Imagerie medicale : imagerie de l abdomen · densitométrique sur l’abdomen et le pelvis. Cette...

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Chapitre 51 Coloscopie virtuelle S. FICARELLI et F. PILLEUL Le cancer colorectal (CCR) est le troisième cancer le plus fré- quent après celui du sein et de la prostate, et la deuxième cause de mortalité par cancer après celui du poumon. Compte tenu de ces données épidémiologiques, le dépistage du cancer colorectal est devenu un enjeu de santé publique, fondé sur la coloscopie, examen de référence pour détecter les lésions cancéreuses et précancéreuses de la paroi colique. Toutefois, depuis une quinzaine d’années, la coloscopie virtuelle est apparue et s’annonce comme une technique de plus en plus performante pour l’exploration du côlon. Lorsqu’elle est réalisée par des équipes entraînées, la coloscopie virtuelle présente de bons taux de détection des polypes coliques. Cette méthode requiert des techniques de réalisation précises et la maîtrise d’une sémiologie propre, qui justifient une formation adap- tée à la fois des radiologues et des manipulateurs. Même si ses indi- cations sont encore assez restreintes, son coût et son caractère peu invasif la présentent comme une alternative valable dans la stratégie de dépistage du cancer colorectal. RADIO-ANATOMIE [1] La vue endoluminale du côlon sur les reconstructions 3D d’un examen de coloscopie virtuelle est tout à fait comparable à l’aspect observé lors d’une coloscopie optique. Ainsi les haustrations coli- ques séparées par des sillons transversaux de même que les bande- lettes musculaires longitudinales (tæniæ coli) qui parcourent le côlon sont-elles facilement identifiables. Les différents segments coliques, présentant chacun des particu- larités anatomiques, sont également reconnaissables. Le cæcum correspond à un cul-de-sac d’aspect assez large et est le siège de l’orifice appendiculaire (Figure 51-1) qui se présente sous la forme d’une petite fossette située au point de convergence des trois ban- delettes longitudinales, quelques centimètres sous l’orifice iléocæ- cal. Ce dernier est fermé par la valvule de Bauhin dont l’apparence est variable, de forme proéminente dite papillaire ou plus plane, avec une petite dépression centrale de forme alors dite labiale (Figures 51-2 et 51-3). Le côlon ascendant est large et triangulaire avec moins d’une dizaine d’haustrations. La lumière du côlon trans- verse apparaît encore plus nettement triangulaire avec de nombreu- ses haustrations (Figure 51-4). La forme du côlon descendant rap- Figure 51-1 Orifice appendiculaire situé à proximité de la val- vule (de forme assez plane).

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  • Chapitre 51

    Coloscopie virtuelleS. FICARELLI et F. PILLEUL

    Le cancer colorectal (CCR) est le troisième cancer le plus fré-quent après celui du sein et de la prostate, et la deuxième cause demortalité par cancer après celui du poumon. Compte tenu de cesdonnées épidémiologiques, le dépistage du cancer colorectal estdevenu un enjeu de santé publique, fondé sur la coloscopie, examende référence pour détecter les lésions cancéreuses et précancéreusesde la paroi colique. Toutefois, depuis une quinzaine d’années, lacoloscopie virtuelle est apparue et s’annonce comme une techniquede plus en plus performante pour l’exploration du côlon.Lorsqu’elle est réalisée par des équipes entraînées, la coloscopievirtuelle présente de bons taux de détection des polypes coliques.Cette méthode requiert des techniques de réalisation précises et lamaîtrise d’une sémiologie propre, qui justifient une formation adap-tée à la fois des radiologues et des manipulateurs. Même si ses indi-cations sont encore assez restreintes, son coût et son caractère peuinvasif la présentent comme une alternative valable dans la stratégiede dépistage du cancer colorectal.

    RADIO-ANATOMIE [1]

    La vue endoluminale du côlon sur les reconstructions 3D d’unexamen de coloscopie virtuelle est tout à fait comparable à l’aspectobservé lors d’une coloscopie optique. Ainsi les haustrations coli-ques séparées par des sillons transversaux de même que les bande-lettes musculaires longitudinales (tæniæ coli) qui parcourent lecôlon sont-elles facilement identifiables.

    Les différents segments coliques, présentant chacun des particu-larités anatomiques, sont également reconnaissables. Le cæcumcorrespond à un cul-de-sac d’aspect assez large et est le siège del’orifice appendiculaire (Figure 51-1) qui se présente sous la formed’une petite fossette située au point de convergence des trois ban-

    delettes longitudinales, quelques centimètres sous l’orifice iléocæ-cal. Ce dernier est fermé par la valvule de Bauhin dont l’apparenceest variable, de forme proéminente dite papillaire ou plus plane,avec une petite dépression centrale de forme alors dite labiale(Figures 51-2 et 51-3). Le côlon ascendant est large et triangulaireavec moins d’une dizaine d’haustrations. La lumière du côlon trans-verse apparaît encore plus nettement triangulaire avec de nombreu-ses haustrations (Figure 51-4). La forme du côlon descendant rap-

    Figure 51-1 Orifice appendiculaire situé à proximité de la val-vule (de forme assez plane).

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    pelle celle d’un tube cylindrique avec des bosselures et des sillonspeu marqués. Enfin, le côlon sigmoïde se caractérise par sa formenettement circulaire, sans haustration (Figure 51-5).

    La forme du cadre colique est toutefois variable selon le degréd’insufflation et la position du patient au cours de l’examen, lessegments mobiles et notamment le sigmoïde pouvant se déplacerentre les acquisitions en décubitus et procubitus.

    La longueur totale du côlon varie habituellement de 1,45 à1,65 m, mais peut être supérieure dans le cas du dolichocôlon.

    TECHNIQUE

    PRÉPARATION COLIQUE

    La préparation est indispensable pour réaliser un examen de qua-lité, et l’obtention d’un côlon propre facilite la distension gazeusedu cadre colique.

    Figure 51-2 Valvule de Bauhin de forme labiale.

    Figure 51-3 Valvule de Bauhin de forme papillaire. a) Vue 3D.b) Vue 2D témoignant de l’absence d’épaississement suspect de cettevalvule.

    Fig. 51-3a

    Fig. 51-3b

    Figure 51-4 Anatomie normale du côlon transverse.

    Figure 51-5 Anatomie normale du côlon sigmoïde.

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    Les patients doivent suivre certaines règles durant les 48 heuresprécédant la TDM, tout en conservant une activité normale. Dèsl’avant-veille de l’examen, il est recommandé de suivre un régimepauvre en résidus (sans graisse, sans fruits et légumes), puis laveille au soir une diète liquide. La préparation médicamenteuse sefait à l’aide de laxatifs osmotiques et stimulants à type de phosphatede sodium sous forme de solution buvable à diluer, associés à descomprimés de bisacodyl.

    L’administration de produits de contraste, qui vont se mélangeraux selles résiduelles, permet de distinguer celles-ci de vrais poly-pes. Ce tagging se fait à l’aide de baryte fluide pour le marquagedes selles solides et de produit iodé hydrosoluble pour le marquagedes résidus liquides.

    Le jour de l’examen, la préparation se termine par un supposi-toire de bisacodyl une heure avant la TDM.

    RÉALISATION DE L’EXAMEN

    Le contraste spontané entre le gaz (air, ou, de préférence, CO2)et la paroi colique est suffisant pour obtenir une bonne analysepariétale du côlon, l’injection de produit de contraste iodé n’estdonc pas utile pour réaliser une coloscopie virtuelle.

    Avant d’installer le patient dans le scanner, il est souhaitable delui administrer un antispasmodique per os afin de réduire les spas-mes et les douleurs.

    L’examen débute par la mise en place d’une sonde rectale à bal-lonnet reliée par une tubulure à un insufflateur automatique de CO2ou à une poire manuelle d’insufflation d’air qui permet de distendrele cadre colique. La qualité de cette distension gazeuse est contrôléepar topogramme (Figure 51-6) avant d’effectuer l’acquisition tomo-densitométrique sur l’abdomen et le pelvis. Cette opération (topo-gramme et acquisition) est réalisée en décubitus, puis en procubitus.

    L’utilisation d’un insufflateur automatique de CO2 apporte duconfort au patient (absorption rapide du CO2 par la muqueuse coli-que) et une meilleure sécurité en contrôlant la pression du gaz insuf-flé. Lors d’une insufflation manuelle, seules les douleurs du patientguident l’opérateur quant à la quantité d’air à administrer.

    La durée de l’examen est courte, avec un temps « sur table »n’excédant généralement pas 10 minutes.

    Certains paramètres d’acquisition tels que la collimation et lepitch conditionnent la sensibilité de détection des polypes [2] ;selon la Société européenne de radiologie gastro-intestinale et abdo-minale (ESGAR) [3], il est donc recommandé d’utiliser une colli-mation inférieure à 3 mm.

    INTERPRÉTATION

    Lecture

    L’interprétation repose sur l’analyse complémentaire des ima-ges 2D et 3D, ce qui permet d’améliorer la sensibilité de l’exa-men [4, 5]. Le choix de débuter par l’une ou l’autre de ces ana-lyses appartient au lecteur selon son habitude ; l’approchepremière en 3D semble toutefois la plus adaptée [6]. L’explora-tion débute généralement par l’examen du rectum et se poursuitpar un cheminement dans la lumière colique jusqu’au bas fondcæcal. Dans un second temps, une analyse par un cheminementdans le sens inverse doit également être réalisée afin d’exploreravec certitude la totalité de la paroi, notamment de part et d’autredes haustrations coliques. La difficulté à regarder derrière leshaustrations lors de la visualisation tridimensionnelle, inconvé-nient commun à la coloscopie optique, peut également être pal-liée par de nouvelles méthodes de visualisation comme la projec-tion de cube déplié [6] et les expositions de dissection virtuelle[7, 8] (Figure 51-7).

    Lorsqu’une anomalie est détectée en 3D, celle-ci doit toujoursêtre analysée sur les vues MPR en 2D pour être caractérisée defaçon fiable.

    Une attention particulière doit être apportée aux zones maldéplissées par l’insufflation et à celles présentant des résidusnotamment liquides (Figure 51-8).

    L’exploration extracolique de la cavité abdominopelvienne,même limitée par l’absence d’injection iodée, fait partie de l’inter-prétation, permettant ainsi le dépistage d’autres pathologies.

    Outils d’aide au diagnostic

    Les systèmes de détection appelés CAD (computer aided diagno-sis) sont des outils permettant une sélection automatique des ano-malies compatibles avec des polypes. Leur mode d’utilisation (en« premier lecteur » ou « deuxième lecteur ») et leur validité ne sontpas clairement établis, ces systèmes restent toutefois susceptiblesd’optimiser le temps d’interprétation des lecteurs entraînés etd’améliorer la performance des lecteurs peu expérimentés.

    Formation médicale

    Dans la perspective d’une intégration future de la coloscopie vir-tuelle dans la stratégie de dépistage du cancer colorectal, il apparaîtnécessaire de garantir l’efficacité diagnostique et la reproductibilitéde cet examen ; cela implique, entre autres, une formation adaptée

    Figure 51-6 Topogramme en décubitus. Distension gazeuse satis-faisante du cadre colique. Figure 51-7 Vue endoluminale de type dissection virtuelle.

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    des radiologues, qui doit comporter un apprentissage à la fois théo-rique et pratique (entraînement préalable sur un nombre minimal decas cliniques).

    INDICATIONS

    PLACE DE LA COLOSCOPIE VIRTUELLE DANS LE DÉPISTAGE DU CANCER COLORECTAL

    La place de la coloscopie virtuelle dans le cadre du dépistage ducolorectal est encore assez limitée car les indications actuellementadmises par la Haute Autorité de santé (HAS) [9] sont réduites auxcas de coloscopie incomplète (liés à la tortuosité du côlon ou à laprésence d’une tumeur infranchissable) et aux contre-indications del’endoscopie digestive basse.

    En revanche, si après une information complète, une personne àrisque de cancer colorectal refuse la coloscopie optique, il semblelicite de lui proposer une alternative performante qu’elle pourraitaccepter, telle que la coloscopie virtuelle. Il est alors nécessaired’informer clairement la personne sur cet examen et notamment surla possibilité de devoir le compléter par une résection endoscopiquesi des polypes sont diagnostiqués et sur la supériorité de la colo-scopie conventionnelle pour la détection des lésions planes.

    La coloscopie virtuelle peut être réalisée chez l’adulte à tout âge ;toutefois, chez les personnes âgées, notamment au-delà de 75 ans,il peut s’avérer difficile d’obtenir un côlon propre avec les prépara-tions habituelles. Des alternatives telles que le coloscanner à l’eaupeuvent alors être envisagées.

    La coloscopie virtuelle est contre-indiquée chez les patients pré-sentant une suspicion de perforation colique ou une maladie coliquesévère (sigmoïdite diverticulaire, mégacôlon toxique, colite infec-tieuse sévère), chez les patients ne pouvant supporter la préparationcolique (déséquilibre hydro-électrolytique majeur, par exemple) oumédicalement instables ainsi que chez les patients ayant bénéficiéd’une chirurgie colorectale récente.

    Le coloscanner n’a pas sa place dans l’exploration des maladiesinflammatoires, telles que la rectocolite ulcérohémorragique et lamaladie de Crohn.

    PERFORMANCES DE LA COLOSCOPIE VIRTUELLE

    La multiplicité des facteurs qui conditionnent cet examen (typesde préparation du patient, d’acquisition des images et de lecture)rend complexe l’évaluation des performances diagnostiques de la

    méthode. Les résultats publiés sont très hétérogènes, les valeurs desensibilité pouvant varier de 55 à 94 p. 100 pour les lésions supé-rieures à 10 mm et de 39 à 89 p. 100 pour celles de 6 à 10 mm [10,11]. Malgré l’hétérogénéité notoire des résultats [12], une méta-analyse fondée sur une trentaine d’études met en évidence une per-formance globalement raisonnable de la technique, avec une sensi-bilité par patient évaluée à 82 p. 100 pour les lésions de plus de10 mm et 63 p. 100 pour celles de 6 à 10 mm [13]. Les études lesplus récentes avancent des résultats encore meilleurs, une sensibi-lité à 90 p. 100 et une spécificité à 86 p. 100 [14].

    PATHOLOGIE

    DIVERTICULES

    Les diverticules sont les anomalies de la paroi colique les plusfréquemment observées, ils correspondent à des hernies de lamuqueuse et de la sous-muqueuse à travers la musculeuse coliqueet se présentent en imagerie 3D sous forme de petites déhiscencesarrondies dans la paroi (Figure 51-9). Il est parfois difficile de dif-férencier une image de déhiscence d’une surélévation polypoïde surles vues endoscopiques, et l’analyse en 2D permet alors de faire

    Figure 51-8 Polype de 7 mmdu côlon droit, baignantdans un résidu liquide mar-qué au produit de con-traste. Le polype apparaît ennégatif sur la vue MPR (a) etest mal visible en 3D (b) (flè-che).

    Fig. 51-8a Fig. 51-8b

    Figure 51-9 Vue 3D de diverticules coliques.

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  • COLOSCOPIE VIRTUELLE 843

    cette distinction. En 3D, la visibilité de la base de la lésion arrondiesur toute sa circonférence oriente également vers un diverticule ; leslimites d’un polype sont au contraire souvent incomplètes.

    POLYPES

    Anatomopathologie

    Pour l’anatomopathologiste, le terme de polype est un termemacroscopique qui désigne toute lésion en relief sur la muqueusedigestive. Les polypes se distinguent par leur nature épithéliale ounon épithéliale. Les polypes épithéliaux (Tableau 51-I) incluent lesadénomes, les polypes hamartomateux et les polypes hyperplasiques.

    La détection des adénomes est fondamentale, car ils correspon-dent à des lésions dysplasiques susceptibles d’évoluer versd’authentiques tumeurs invasives ; c’est ce qu’on appelle laséquence « adénome-adénocarcinome ». Il est estimé que 60 à80 p. 100 des cancers colorectaux se développent à partir d’unpolype adénomateux [15]. Ce risque de transformation maligne estdéterminé par le degré de dysplasie, l’architecture (Tableau 51-II),la taille et la durée d’évolution de l’adénome. Les adénomes villeux

    sont ceux qui présentent le plus fort risque de dégénérescence. Enmoyenne, la transformation d’un adénome en adénocarcinomes’effectue en une dizaine d’années.

    Le mode d’implantation sur la paroi, sessile ou pédiculé, n’influepas sur une potentielle transformation maligne. Les adénomes plansconstituent une entité à part, présentant un risque important detransformation maligne (même si leur architecture est toujourstubuleuse).

    Les polypes hamartomateux peuvent être isolés ou s’intégrerdans le cadre d’une polypose ; ils sont susceptibles de présenter deslésions de dysplasie, et leur existence est associée à un risque accrude cancer colorectal.

    Les polypes hyperplasiques sont sessiles, souvent multiples, depetite taille, et se localisent préférentiellement dans le rectum. Ceslésions ne présentent aucun risque de transformation maligne.

    Sémiologie radiologique

    Le diagnostic positif de polype repose sur l’analyse de la densité,de la forme et de la mobilité de l’anomalie décelée.

    La densité d’un polype est tissulaire, mais il est parfois difficilede faire une mesure précise de la densité sur des lésions de petitetaille et c’est donc surtout la mise en évidence du caractère trèshomogène de la lésion polypoïde qui oriente le diagnostic. Lespolypes ne sont bien sûr pas marqués par les produits de contrasteutilisés pour le tagging des selles ; cependant, il ne faut pas mécon-naître un authentique polype tapissé par de la baryte.

    La forme des polypes varie selon leur caractère sessile ou pédiculé(Figure 51-10), mais leurs contours sont toujours réguliers, harmo-nieux et bien définis. Leur forme, globalement arrondie ou ovalaire,peut légèrement se modifier (en particulier lorsque le polype estpédiculé) entre les acquisitions en décubitus et procubitus selon quele polype pend dans la lumière ou est tassé sur lui-même en positiondéclive (Figure 51-11). Les polypes plans, correspondant à des suré-lévations plus larges que hautes, sont difficiles à détecter.

    Par définition, un polype est fixé à la paroi et n’est donc pasmobile, il est donc important de vérifier sa fixité en comparant lesdeux acquisitions et en situant exactement l’anomalie sur la paroi(repérage du polype sur les vues MPR en procubitus et décubitus etanalyse sur les vues 3D de sa position précise en s’aidant de l’envi-ronnement, notamment des haustrations adjacentes ou d’une ano-malie de voisinage telle qu’un diverticule). Ce repérage sur la paroipermet de s’affranchir des variations de position des segments coli-ques mobiles qui peuvent prêter à confusion. Seuls les polypespédiculés qui présentent un pied très long constituent une excep-tion, devenant alors potentiellement mobiles.

    Tableau 51-I Classification des polypes épithéliaux.

    Polypes épithéliaux néoplasiquesAdénomes

    Polypes épithéliaux non néoplasiquesPolypes hamartomateux

    – polypes juvéniles– polypes de Peutz-Jeghers

    Polypes hyperplasiques

    Tableau 51-II Caractéristiques des adénomes.

    Mode d’implantationSessilePédiculéPlan

    Architecture (1)

    Tubuleux (80 p. 100)Villeux (5 p. 100)Tubulovilleux (15 p. 100)

    Degré de dysplasie (1)

    Bas gradeHaut grade

    (1) Caractéristiques jouant un rôle dans le risque de dégénérescence.

    Figure 51-10 Polype pédiculé.Polype de forme ovalaire auxcontours bien définis en vue endo-luminale (a) et de densité tissu-laire en vue MPR (b).

    Fig. 51-10a Fig. 51-10b

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    Conduite à tenir après la détection de polypes

    D’après le consensus de l’ESGAR, il est actuellement admis qu’iln’est pas nécessaire de signaler les polypes inférieurs à 5 mm [3].En revanche, les polypes de plus de 10 mm doivent faire l’objetd’une polypectomie car 10 à 25 p. 100 de ces lésions présentent unedysplasie de haut grade ou une malignité [16]. Pour les polypes de6 à 9 mm, la conduite à tenir n’est pas clairement définie : certaineséquipes proposent un contrôle par coloscopie virtuelle à 3 ans alorsque d’autres préfèrent réaliser une coloscopie avec polypectomie.Cette dernière attitude est retenue par l’American College of Gas-troenterology [17]. Lorsque trois polypes ou plus sont découverts,une coloscopie est recommandée, quelle que soit leur taille.

    ADÉNOCARCINOME

    Les différents aspects du cancer du côlon habituellement décritsen TDM en vue axiale 2D sont retrouvés en mode 3D. Ainsi leslésions polypoïdes bourgeonnantes faisant saillie dans la lumièresont-elles facilement détectées, compte tenu de leur volume(Figure 51-12). Les lésions sténosantes peuvent en revanche êtreméconnues en 3D car il est possible de les confondre avec de sim-ples spasmes. Aussi, même si l’on choisit de faire une analyse prin-cipale tridimensionnelle, est-il toujours indispensable de vérifier lesvues MPR qui sont supérieures pour détecter une sténose typique(« en trognon de pomme ») ou un épaississement pariétal(Figure 51-13).

    Figure 51-11 Polype sessile.Polype changeant de forme entreles vues en procubitus (a) et endécubitus (b).

    Fig. 51-11a Fig. 51-11b

    Figure 51-12 Adénocarcinome du sig-moïde facilement caractérisable en 2D(a) et 3D (b).

    Fig. 51-12a Fig. 51-12b

    Figure 51-13 Sténose tumorale du sig-moïde. Aspect typique sur une coupe axialeMPR (a) et plus difficilement détectable en3D (b).

    Fig. 51-13a Fig. 51-13b

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    Chapitre 51 – Coloscopie virtuelle. S. FICARELLI et F. PILLEULRADIO-ANATOMIETECHNIQUEINDICATIONSPATHOLOGIEDIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS ET PIÈGESBIBLIOGRAPHIE

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