Imagerie des atteintes axiales du rachis dans la spondylarthrite

ankylosante (SPA)

R Bazeli, F Thévenin, G Lenczner, ER Bazeli, F Thévenin, G Lenczner, E

Pluot, J Rousseau, A Feydy, JL Drapé

Spondylarthrite ankylosante (SPA)

“Tête de chapitre” des spondylarthropathies

SpondylarthropathiesSpondylarthropathiesSpondylarthropathiesSpondylarthropathiesSpondylarthropathiesSpondylarthropathiesSpondylarthropathiesSpondylarthropathies

SPASPA AutresAutres

PsoriasisPsoriasis

Entérocolopathies

inflammatoires

chroniques

Entérocolopathies

inflammatoires

chroniques

Spondylarthropathies

indifférenciées

Spondylarthropathies

indifférenciées

SPA : Physiopathologie

Enthésite• Lésion élémentaire• Enthèse : zone

d’insertion des tendons, ligaments, capsules et fascias dans l’os

SynoviteAtteinte secondaire enraison des contactsintimes entre la synovialeet les structures capsulo-ligamentairesfascias dans l’os ligamentaires

OstéiteRéactionnelle

SPA : Physiopathologie

Lésions actives Lésions actives Inflammation (Enthésite et

synovite)

Inflammation (Enthésite et

synovite)ŒdèmeŒdème

Lésions de destructionLésions de destruction ErosionErosion

Lésions chroniques

Lésions chroniques

Lésions de réparationLésions de réparation

ScléroseSclérose

SyndesmophyteSyndesmophyte

AnkyloseAnkylose

SPA : Physiopathologie

Inflammation Inflammation Réaction Réaction Inflammation (enthésite et

synovite)

Inflammation (enthésite et

synovite)

Érosion osseuseÉrosion osseuse

Réaction osseuse de réparation

Réaction osseuse de réparation

SPA : Clinique

Atteinte axiale

• Rachis et des

Atteinteperiphérique

• Grosses • Rachis et des articulations sacro-iliaques

• Atteinte préférentielle

• Grosses articulations

• Asymétrique

SPA : Diagnostic

Plusieurs critères diagnostiques basés sur des signes cliniques et radiologiques

Amor ESSG New York ASASAmor ESSG (European

Spondylathropathy StudyGroup)

New York modifié

ASAS(Assessment of Spondylarthritis

International Society)

Sacro-iliite IRM ou

radiographique

Existence, sur une radiographie, au moins, d’une sacro-iliite de grade 2 bilatérale ou 3

unilatérale

Imagerie du rachis dans la SPA

Radiographies Standard

Radiographies Standard IRMIRM

Radiographies standards

Inflammation non visible

Retard d’apparition des anomalies

(parfois de plusieurs années)

Radiographies standards : sémiologie

• Erosion des coins et mise au carré des vertèbres (spondylite de Romanus)

• Erosion des plateaux ( spondylodiscited’Anderson)

• Syndesmophyte• Ankylose

Corps vertébral

• Ankylose

• Pincement de l’interligne• Ankylose

Arc postérieur

• Calcification ou ossification des disquesDisque

SPA. Erosion du coin antéro-supérieur des plateaux vertébraux du rachis cervical (a) et lombaire (b). Notez le début de formation d’un syndesmophyte au niveau de L4.

SPA ancienne. Ankylose partielle du rachis dorsal avec des ponts osseux antérieurs. Notez laprésence des syndesmophytes (flèches)

Atteinte du rachis lombaire et cervical chez le même patient avec ankylose des corpsvertébraux (flèches) et des articulations inter apophysaires postérieures (flèches creuses).L’atteinte rachidienne de SPA débute souvent à la charnière dorso-lombaire pour progresserensuite au rachis lombaire. Le rachis cervical est souvent touché en dernier.

Même patient. Ankylose bilatérale des articulations sacro-iliaques.Les interlignes ne sont plus visibles.

SPA. Autre exemple d’ankylose du rachis

Rx standards : valeur diagnostique

Très faible sensibilitéTrès faible sensibilité

Des érosions ou des syndesmophytes ne Des érosions ou des syndesmophytes ne Des érosions ou des syndesmophytes ne sont visibles que dans 5 -10% des cas de SPA anciennes

Des érosions ou des syndesmophytes ne sont visibles que dans 5 -10% des cas de SPA anciennes

IRM : Indication

Pas de consensus mais de plus en plus pratiquéPas de consensus mais de plus en plus pratiqué

Intérêt principal : Recherche de l’inflammation Intérêt principal : Recherche de l’inflammation Intérêt principal : Recherche de l’inflammation surtout si radiographies normalesIntérêt principal : Recherche de l’inflammation surtout si radiographies normales

Indiqué avant mise sous anti -TNFIndiqué avant mise sous anti -TNF

Fait désormais partie des critères diagnostiques de SPA (Critères ASAS 2009)Fait désormais partie des critères diagnostiques de SPA (Critères ASAS 2009)

IRM : Technique

Deux séquencesDeux séquences

T1T1

STIRSTIREn sagittal, réalisée en deuxsegments : de C1 à T10 et deT10 à S2

En sagittal, réalisée en deuxsegments : de C1 à T10 et deT10 à S2

Pas d’amélioration de

sensibilité avec injection

Pas d’amélioration de

sensibilité avec injectionPas d’injectionPas d’injection

IRM : Sémiologie

Inflammation à Inflammation à

Lésions actives Lésions actives == InflammationInflammation

Inflammation à l’IRM

Inflammation à l’IRM == Hypersignal T2Hypersignal T2

coins vertébraux

coins vertébraux plateauxplateaux DisqueDisque Arc

postérieurArc

postérieur

Parties molles rétro-épineuses

Parties molles rétro-épineuses

Lésions actives : Sémiologie IRM

• En hypersignal T2, hyposignal T1

Œdème osseux Œdème osseux

La séquence STIR est plus sensible que laT1 dans la détection de l’œdème. Ainsitoutes les plages d’œdème ne sont pasvisible en T1, d’où la nécessité de laréalisation des séquences en T2 STIR

Lésions chroniques : Sémiologie IRM

• Rupture corticale avec images arrondies en hyposignal T1 aux contours netsErosion Erosion

• Plage d’ hypersignal T1Dégénérescence graisseuse

Dégénérescence graisseuse

• Osseuse parallèle aux plateauxSyndesmophyteSyndesmophyte

• Disparition de l’interligne en T1AnkyloseAnkylose

• Hypersignal graisseux en T1Ossification des disques

Ossification des disques

Toutes ces anomalies sont mieux visibles en T1Toutes ces anomalies sont mieux visibles en T1

IRM du rachis, Séquences sagittales en SE T1 (a) et T2 STIR (b).SPA ancienne. Ankylose des articulations inter apophysaires postérieures cervicales etdorsales (flèches) , visibles notamment sur la séquence T1. Absence d’inflammation en T2 STIR.

a b

a b

IRM des sacro-iliaques chez le même patient, Séquences sagittales en SE T1 (a) et T2 STIR (b).Ankylose des articulations sacro-iliaques sans signe d’inflammation sur la séquence T2 STIR.

a b

Spondylo-discite d’Anderson chez un homme de 42 ans avec SPA.

IRM du rachis, Séquence sagittale T2 STIR (a,b) et SE T1 (c). Discite inflammatoire L5-S1avec érosion profonde du bord antéro-inférieur de L5, entourée d’un œdème massif du corpsde L5. Notez l’absence d’atteinte en miroir de S1 (contrairement aux spondylo-discitesinfectieuses) ainsi que l’enthésite inter-épineuse étendue (flèche).Une biopsie disco-vertébrale a été pratiquée, démontrant son caractère aseptique.

a b c

IRM du rachis, Séquence sagittale en T2 STIR.SPA avec atteinte thoracique diffuse des articulations costo-vertébrales (a) et costo-transversaires (b). Une anomalie de signal de l’extrémité des côtes doit faire penser à uneatteinte de ces articulations. Cette atteinte sera toujours à rechercher car elle entraîne unebaisse des fonctions respiratoires pouvant aller jusqu’à une insuffisance respiratoirerestrictive.

Pédicules : flèches creuses. Côtes : flèches Apophyses transverses : chevrons

ba

Même patient, Séquence coronale T2 STIR. Atteinte des articulations costo-vertébrales (a) etcosto-transversaires (b).La séquence coronale augmenterait la sensibilité de détection de l’atteinte du rachisthoracique selon certains auteurs. En pratique, avec une certaine expérience, la séquencesagittale suffit pour faire le diagnostic.

Pédicules : flèches creuses. Côtes : flèches Apophyses transverses : chevrons

Même patient, Séquence sagittale T1.

Ankylose antérieure (flèche) et postérieure

(flèches creuses) des corps vertébraux.(flèches creuses) des corps vertébraux.

Notez l’ossification du disque ( ) avec présence

du même signal que celui de la moelle osseuse au

sein du disque. L’ossification du disque signe

l’ankylose.

IRM du rachis, Séquence sagittale T2 STIR.

Spondylite de Romanus correspondant à l’enthésite

de l’insertion des fibres de Sharpey de l’annulus

fibrosus. L’œdème osseux, visible uniquement à

l’IRM, existe longtemps avant l’apparition des

anomalies radiologiques (érosions et par la suite

mise au carré des vertèbres).mise au carré des vertèbres).

IRM du rachis, Séquence sagittale

T2 STIR (a) et SE T1 (b).

SPA sévère active. Erosions

osseuses multiples (flèches) du coin

antérieur, postérieur et le bord latéral

des plateaux vertébraux, visibles

sous forme d’interruption corticale

en T1 Ces érosions sont également

a b

en T1 Ces érosions sont également

bien visibles en T2 lorsqu’elles sont

actives et donc bordées par l’œdème

osseux. (flèches creuses).

Ces érosions correspondent à

l’enthésite d’insertion des fibres

périphériques de l’annulus fibrosus

(fibres de Sharpey).

IRM du rachis, Séquence sagittale T2 STIR.

Même patient. Enthésite de l’insertion des

ligaments inter-épineux et supra-épineux avec

œdème osseux des épineuses et des ligaments, enœdème osseux des épineuses et des ligaments, en

hypersignal T2. (flèches)

IRM du rachis, Séquence

sagittale T1.

Remaniements chroniques de

spondylite de Romanus avec

érosion et dégénérescence

graisseuse des coins vertébraux

(flèches) et du bord latéral des

plateaux (flèches creuses).plateaux (flèches creuses).

Dans la SPA, l’atteinte

prédomine à la charnière

thoraco-lombaire.

IRM du rachis, Séquence sagittale T1.

Coupe para sagittal chez le même patient

montrant les syndesmophytes avec la

dégénérescence graisseuse. (flèches)

IRM du rachis, Séquence sagittale STIR.

Absence d’anomalie de signal

inflammatoire des plateaux vertébraux ni

des éléments postérieurs chez un homme

de 32 ans, HLA B27+, présentant des

dorsalgies inflammatoires.

La sensibilité de l’IRM n’étant que de

70%, une IRM normale n’élimine pas le70%, une IRM normale n’élimine pas le

diagnostic de SPA.

IRM du rachis. Séquence sagittale T2 STIR (a,b,c) et SE T1 (d). Atteinte

inflammatoire du pédicule gauche de T9, en hypersignal T2. (flèche)

Absence de lésion chronique visible en T1.

a b c d

IRM du rachis. Séquence sagittale T2 STIR (a et b) et SE T1 (c et d).

Lésions multiples inflammatoires et anciennes

a b c d

IRM du rachis. Séquence sagittale T2 STIR (a et b) et SE T1 (c).

Lésions multiples inflammatoires et anciennes

a b c

d

Séquence sagittale T2 STIR (a et b) et SE

T1 (c) sur le rachis et coronal T2 STIR

sur les sacro-iliaques (d).

Lésions rachidiennes multiples

inflammatoires (flèches) en hypersignal

T2 et chroniques (flèches creuses) sous

forme de la dégénérescence graisseuse

des enthèses visible en T1.

Sacroiliite bilatérale (d).a b c

SPA : Rx standard et Suivi

La modification des anomalies radiologiques est lente : Intérêt limité dans le suivi.La modification des anomalies radiologiques est lente : Intérêt limité dans le suivi.

Plusieurs méthodes de « scoring » radiologique ont été Plusieurs méthodes de « scoring » radiologique ont été Plusieurs méthodes de « scoring » radiologique ont été proposées afin de pouvoir quantifier les changements dans des lésions chroniques.

Plusieurs méthodes de « scoring » radiologique ont été proposées afin de pouvoir quantifier les changements dans des lésions chroniques.

Ces méthodes ne font pas la différence entre des lésions de destruction et de réparation. Ainsi elles ne sont pas idéales pour l’évaluation de l’efficacité des traitements.

Ces méthodes ne font pas la différence entre des lésions de destruction et de réparation. Ainsi elles ne sont pas idéales pour l’évaluation de l’efficacité des traitements.

Suivi de SPA : Complication

Fracture Rachidienne

• Complication à rechercher systématiquement• Survient sur un rachis ankylosé• Trait de fracture passant par le disque et l’arc • Trait de fracture passant par le disque et l’arc

postérieur• Fracture instable avec risque majeur de

complication neurologique• Œdème osseux si fracture récente• Aspect de pseudarthrose si fracture ancienne

Fracture rachidienne ancienne (flèches) avec pseudarthrose. Séquence T1 (a) et T2 STIR (b). Reconstruction

sagittal au scanner (c). Il s’agit d’une fracture ancienne car sur la séquence T2 STIR, l’œdème discal et

osseux est peu important autour du foyer de fracture. L’ostéocondensation des plateaux donne un aspect de

discopathie dégénérative qui contraste avec l’ankylose (flèches creuses) des segments adjacents.

a b c

Suivi de SPA : Efficacité du traitement

Pas de recommandation publiéePas de recommandation publiée

Intérêt démontré de l’IRM dans l’évaluation del’inflammation chez des patients soustraitement par anti -TNF

Intérêt démontré de l’IRM dans l’évaluation del’inflammation chez des patients soustraitement par anti -TNF

Pratiquer une IRM du rachis et des articulations sacro-iliaquesPratiquer une IRM du rachis et des articulations sacro-iliaques

Patient de 58 ans avec spondylarthrite ankylosante sous Remicade. Déformation durachis, secondaire à l’ankylose, bien visible en T1. La séquence STIR (non démontrée) n’atrouvé aucune anomalie de signal hyper T2, en faveur d’une bonne réponse au traitement.

Imagerie du rachis dans la SPA : Messages à retenir

Radiographies : apparition tardive des lésions parrapport à l’IRM, souvent normales au début, visualisentles lésions chroniques structurales

Radiographies : apparition tardive des lésions parrapport à l’IRM, souvent normales au début, visualisentles lésions chroniques structurales

Place de l’IRM : diagnostic précoce, suivi du traitementPlace de l’IRM : diagnostic précoce, suivi du traitement

Protocole de l’IRM : T1 et STIR Protocole de l’IRM : T1 et STIR