Spondylarthropathies axiales : pour une optimisation de la ...

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Revue Marocaine de Rhumatologie

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La spondylarthropathie (SpA) dans sa forme axiale est une maladie rhumatismale chronique touchant principalement le rachis et les articulations sacro-iliaques. En l’absence de traitement étiologique de la SpA, la stratégie thérapeutique est avant tout symptomatique. Les objectifs des traitements sont le contrôle des poussées inflammatoires de la maladie, la lutte contre les douleurs, l’enraidissement et le maintien de la capacité fonctionnelle [1].

Contrairement à la polyarthrite rhumatoïde, les options thérapeutiques sont peu nombreuses. À côté des antalgiques, recommandés à tous les stades en fonction de l’intensité de la douleur, et des anti TNF α qui ont prouvé leur efficacité pour le traitement des manifestations axiales de la SpA, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) demeurent le traitement de première intention de cette pathologie à prédominance axiale [1]. Les DMARDs (Disease Modifying Anti

Spondylarthropathies axiales : pour une optimisation de la prise en charge des patients traités par AINS.Axial spondyloarthritis : for an optimization of the management of patients treated with NSAIDs.

Linda IchchouService de rhumatologie, faculté de médecine et de pharmacie, Université Mohamed I, Oujda - Maroc.

Rev Mar Rhum 2013; 23: 24-9

Correspondance à adresser à : L. Ichchou Email : [email protected]

RésuméLes anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) constituent la pierre angulaire du traitement des spondylarthropathies (SpA) axiale.

La bonne et rapide réponse des symptômes aux AINS ainsi que la récidive dans un court délai après l’arrêt du traitement, sont des éléments diagnostiques positifs de SpA.

L’optimisation de la prise en charge des patients traités par ces médicaments passe par la recherche, pour chaque patient, de la bonne molécule, aussi bien en termes d’efficacité que de tolérance. Il faut également apprendre au patient à faire varier la dose quotidienne de son AINS en fonction de l’intensité des symptômes. Les principaux effets indésirables de ces médicaments doivent être connus tout particulièrement chez ces patients, en raison du caractère souvent chronique de la prise et des comorbidités liées à la SpA axiale.

Les connaissances exposées dans cet article concernant, l’efficacité des AINS, les facteurs de risque et les comorbidités cardiovasculaires, rénales et digestives chez les patients souffrant de SpA axiale, permettent, dans le cadre d’une stratégie décisionnelle thérapeutique, de mieux apprécier de façon individuelle le rapport bénéfice/risque des AINS.

Mots clés : Spondylarthrite axiale ; AINS ; comorbidités ; optimisation.

AbstractNon steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) remain the first line drug treatment for axial spondyloarthritis (SpA).

The effective and rapid response of symptoms to NSAIDs as well as relapse in a short time after cessation of treatment, are positive diagnostic elements of SpA.

Optimizing the management of patients treated with these drugs requires a research, for each patient, for the right molecule, both in terms of efficacy and safety. It is also necessary to teach to the patient to vary the daily dose of NSAIDs according to the severity of symptoms. The most common side effects of these medicines must be known, especially in these patients, because of the often chronic taking and the comorbidities associated with SpA.

General knowledge outlined in this article concerning the effectiveness of NSAIDs, the risk factors and the cardiovascular, renal and digestive comorbidities in patients suffering from axial SpA, allow within the framework of a therapeutic decisional strategy, to better appreciate the individual benefit/risk ratio of prescription of NSAIDs.

Key words : axial spondyloarthritis; NSAIDs; comorbidities ; optimization.

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Spondylarthropathies axiales : pour une optimisation de la prise en charge des patients traités par AINS

Rheumatic Drugs) eux, ne font pas partie de sa prise en charge [1]. La place centrale des AINS dans le traitement de la SpA est confirmée par l’ensemble des recommandations marocaines et internationales [2-5]. Toutefois, et au regard de leur problèmes de tolérance et de leur éventuel effet structural, effet qui serait lié à une prise au long cours du traitement et qui est actuellement débattu, l’optimisation d’un tel traitement s’impose. Cette optimisation passe par la recherche, pour chaque patient, de la bonne molécule, aussi bien en termes d’efficacité que de tolérance. Les principaux effets indésirables de ces médicaments doivent également être connus en raison du caractère souvent chronique de la prise et des comorbidités liées à la SpA [6].

Quelle est l’efficacité des AINS dans les SpA axiales ? Quand et comment les prescrire en pratique ? Quelles comorbidités prendre en compte lors de leur prescription ? Quel bilan systématique ? Quelle conduite à tenir en cas de bonne réponse aux AINS et en cas d’échec thérapeutique ? Les connaissances exposées dans cet article visent à répondre à ces questions importantes concernant l’optimisation de la prise en charge des patients atteints de SpA et traités par AINS, en s’appuyant sur les recommandations de la Société Marocaine de Rhumatologie (SMR) ; de la Haute Autorité de Santé (HAS) ainsi que celles de l’ASAS (Assessment of SpondylArthritis international Society / EULAR (European League Against Rheumatism) (ligue européenne de lutte contre le rhumatisme) [2-4].

Quelle est l’eFFiCACité Des AiNs DANs les spA AxiAles ? La définition des critères de réponses a permis d’harmoniser les différentes publications sur les traitements disponibles des SpA, en particulier les AINS et les anti-TNFα. Actuellement, le critère de réponse le plus accessible en routine consiste en l’évaluation du Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI), indice composite d’activité de la maladie qui évalue la douleur axiale, périphérique et enthésopathique, la fatigue et la raideur matinale (Voir Tableau 1) [7,8]. La réponse au traitement, en pratique ou dans les essais, s’appuie principalement sur la variation de ce BASDAI, d’au moins 20 mm sur 100 ou d’au moins 50 % de sa valeur initiale. D’autres critères de réponse ont été introduits ; notamment les critères de réponse de l’ASAS (Voir Tableau 2) et en particulier l’ASAS 20 développés initialement à partir des essais AINS [9]. L’Ankylosing

Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS) a quant à lui

été développé tout récemment [10]. Contrairement au

BASDAI, cet indice d’activité tient compte de paramètres

biologiques d’inflammation (Voir Tableau 3). Il permet de

définir de façon fiable les niveaux d’activité de la maladie,

Veuillez mettre une croix dans la case de chaque question correspondant à votre état de santé au cours de la semaine passée.

1) Comment jugez-vous globalement l’importance de votre état d’apathie/de fatigue ?

Nulle Très marquée

2) Comment jugez-vous globalement l’importance des douleurs de nuque, du dos ou de la hanche dont vous avez souffert ?


3) Comment jugez-vous globalement l’importance des douleurs/tuméfactions ressenties dans d’autres endroits que la nuque, le dos ou la hanche ?


4) Comment jugez-vous globalement l’importance des douleurs ressenties à des endroits sensibles au toucher ou à la pression ?


5) Comment jugez-vous globalement l’importance. De votre raideur matinale, après votre réveil ?


6) Quelle a été la durée moyenne de votre raideur matinale, après votre réveil ?

Minutes 0 30 60 90 120

Tableau 1 : Le “Bath ankylosing spondylitis disease activity index” (BASDAI).

Critères de réponse ASAS

•Amélioration≥20% et ≥10 unités dans au moins 3 des 4 domaines :

•Évaluationglobalepatient;•Douleur;•Fonction;•Inflammation

• Absence de détérioration du 4ème domaine, la détérioration étant définie par une aggravation ≥20% et ≥10 U.

Tableau 2 : Les critères de réponse ASAS

Critères de réponse ASDAS

1) Douleur axiale totale

2) EVA par le patient

3) Douleur/gonflement périphérique

4) Durée de la raideur matinale

5) C-reactive protein (CRP) en mg/l (ou VS en mm)

Variation de l’ASDAS entre deux mesures :≥ 1,1 : amélioration de faible importance≥ 2,0 : amélioration importante

Tableau 3 : Les critères de réponse ASDAS

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puis, à partir de variation de ces niveaux d’activité, des critères de réponse à l’instar des réponses de l’EULAR dans la polyarthrite rhumatoïde [9,10].

L’efficacité et la rapidité de réponse aux AINS sont reconnues comme critère de classification diagnostique de la maladie selon B. Amor [11] et selon les nouveaux critères ASAS/EULAR [3]. De nombreux essais randomisés en double insu comparant différents AINS au placebo ont démontré l’efficacité de ces médicaments sur la douleur, la raideur, la durée du dérouillage matinal, l’incapacité fonctionnelle et l’activité de la maladie dans les spondylarthrites à prédominance axiale [12,13]. De nombreuses études montrent en effet que ces médicaments sont habituellement rapidement efficaces dans plus de 70 % des cas sur la lombalgie inflammatoire au début de la maladie. Si l’AINS est arrêté, une rechute douloureuse est toutefois observée en moins de 48 heures. Signalons également que les données d’efficacité disponibles ne permettent pas de privilégier une molécule par rapport aux autres y compris au regard de leur sélectivité vis-à-vis de la cyclo-oxygénase.

Les donnés de la littérature concernant l’efficacité structurale des AINS sont controversées [14]. La COX-2 intervenant dans les processus d’ossification hétérotopique, il est logique de penser que des inhibiteurs de cette enzyme altèrent des phénomènes d’ossification, tels que les syndesmophytes. Cette question a des répercussions pratiques majeures : faut-il prescrire un AINS en continu dans la SpA axiale, ou seulement lors des poussées symptomatiques de la maladie ? Des études récentes plaident en faveur d’un effet strucural des AINS en continu [15-17]. Wanders et al [16] dans un essai contrôlé randomisé d’une durée de 2 ans, ont ainsi montré que la progression radiographique a été significativement ralentie chez les patients sous AINS en continu par rapport à ceux qui prenaient des AINS à la demande. Ces résultats suggèrent une efficacité structurale du traitement mais ils demandent à être confirmés. Ils soulèvent également le problème du maintien d’un traitement continu par AINS chez des patients devenus asymptomatiques. Les résultats de cette étude concordent avec ceux d’une étude récente [17] qui suggèrent que les AINS pourraient avoir un effet « modificateur » sur l’évolution de la maladie et semblent retarder la formation d’os nouveau chez les sujets atteints de SpA à prédominance axiale. Signalons enfin que malgré leur efficacité, les AINS ne sont pas toujours suffisants pour contrôler la maladie ; 25% des patients ne répondraient pas aux AINS, ce qui constitue un facteur de mauvais pronostic [18].

QuAND et CoMMeNt les pResCRiRe ?

Un traitement par AINS donné en continu dans une SpA n’est pas recommandé par la HAS [4]. Dans ces cas là, une réévaluation thérapeutique serait nécessaire. Le traitement par AINS est limité à la période symptomatique. Lors des phases douloureuses, il est recommandé de débuter par un AINS per os en recherchant la dose minimale efficace, sans dépasser la dose maximale définie par l’AMM avec, si possible, la prise le soir d’une forme à délitement prolongé permettant de couvrir toute la phase inflammatoire nocturne et matinale. En cas d’échec, après quelques jours de traitement, il convient de faire l’essai d’un autre AINS. Au moins 3 AINS doivent être essayés successivement avant de conclure à l’échec des AINS. Pour certains praticiens, la phenylbutazone peut être essayée ; pour d’autres sa toxicité hématologique et néphrologique (HTA, œdème) en limite l’utilisation.

Si l’administration prolongée d’AINS à une dose élevée est nécessaire, il est recommandé de lui associer un gastroprotecteur efficace inhibiteur de la pompe à protons IPP ou misoprostol prescrits hors AMM. Il convient de rappeler que ce traitement préventif n’est recommandé par l’Afssaps que dans les situations suivantes :

• âge supérieur à 65 ans ;

• antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal, compliqué

FMCL. Ichchou

Règles d’utilisation des AINS

•Rechercherlesfacteursderisqueassociés

•Évaluerlescomorbiditésettenircompteduterrain

•Respecterindicationsetposologie:dosela+faible/durée+courte

•NeJAMAISassocier2AINS,Alternerentre2AINS:oui

•Seméfierdel’Acideacétylsalicyliquefaibledose

•ToujoursrespecterlesCI

•AssocierunIPP(ouutiliserunCOXIB)

•Éviterlesantiacides

•Seméfierdesco-prescriptionsIECdiurétiques

•NepasassocierauxAVK

Règles à respecter (+++)

•Choixadaptéàl’horairedessymptômes+++

•Expliquer+++etinformerlepatientsurletraitementetsonsuivi

•Autogestionparlepatient

Cas particuliers, bons à savoir•MICIavecSpA:niAINS,niCOXIB

•Infectionouinflammationcutanée=pasd’AINScarrisquedecellulite

•COXIB+AVK=risquehémorragique

Tableau 4 : Les règles d’utilisation des AINS

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ou non compliqué. Dans ce cas une infection à Helicobacter pylori doit être recherchée et traitée ;

•association d’antiagrégant plaquettaire, notammentd’aspirine à faible dose et de clopidogrel, et/ou de corticoïdes et/ou d’anticoagulant. Ces associations doivent de principe être évitées.

Le choix de l’AINS se fait en fonction de son profil de sécurité d’emploi et des facteurs de risque individuels du patient. Avant de prescrire un AINS chez un patient atteint de SpA, il faut respecter les contre-indications, les précautions d’emploi et prendre en compte le risque d’interaction médicamenteuse (Tableau 4).

Quelles CoMoRbiDités AssoCiées à lA spA AxiAle pReNDRe eN CoMpte ?

Pour apprécier au mieux le rapport bénéfice/risque de la prescription de l’AINS, chez un patient souffrant d’une SpA à prédominance axiale, il est crucial de prendre en compte, entre autres, les facteurs de risque et les comorbidités essentiellement cardiovasculaires, rénales et digestives de chaque patient.

Tous les AINS, à l’exception peut-être du Naproxène, augmentent modérément le risque cardiovasculaire. Ceci doit être particulièrement pris en compte chez les patients atteints de SpA où on objective une surmortalité essentiellement d’origine cardiovasculaire [19]. Le mode de vie, les thérapeutiques utilisées, notamment les AINS prescrits de façon plus prolongée, le génotype et

l’ambiance inflammatoire étant responsables chez ces patients d’un risque cardiovasculaire majoré [19].

Leur évaluation chez ces patients est recommandée avant de démarrer le traitement par AINS et au cours de leur suivi. Ceci nécessite une surveillance cardiologique adaptée et une alliance opportune du rhumatologue et du cardiologue. À côté des atteintes cardiaques classiques, la surveillance doit également porter, avant la prescription, sur l’évaluation et le traitement des facteurs de risques conventionnels qui sont résumés dans le tableau 5.

Concernant les comorbidités rénales, environ 5 à 10% d’atteinte rénale lié à la SpA ont été rapportés. Plusieurs circonstances de découverte sont possibles. L’étude de Braun [20] a montré que la mortalité par atteinte rénale est plus importante chez les spondylarthritiques que dans la population témoin. Si elle est recherchée systématiquement, l’atteinte rénale est plus fréquente qu’elle n’était estimée antérieurement. Les causes les plus fréquentes sont l’amylose rénale AA et la glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA ou maladie de Berger, en dehors des néphropathies interstitielles chroniques avec ou sans nécrose papillaire liées aux traitements antalgiques et anti-inflammatoires prolongés [21]. Leur dépistage actif est donc capital pour mettre en place les mesures thérapeutiques adaptées, et limiter leurs conséquences et une évolution défavorable vers l’insuffisance rénale.

Les comorbidités digestives sont les plus connues des comorbidités liées à la SpA. La toxicité digestive de ces molécules est maintenant largement admise [22]. Elles représentent de l’ordre de 20 à 40% de problèmes digestifs sévères dont le risque augmente avec la durée et la dose du traitement. L’ulcère gastro-duodénal (UGD) représente ainsi la complication la plus redoutable des AINS, d’autant plus qu’il peut se compliquer de perforation et/ou

Facteurs de risque (pas d’action possible)

•Âge

•Sexe

•Antécédentsfamiliaux

Facteurs de risque (prévention possible)

•Tabac

•HTA

•Diabète

•Dyslipidémie

•Sédentarité/obésité

•Hyperuricémie

Points importants à connaitre

•Avanttouteprescriptiond’AINSpouruneSpA,ilfautrechercherles facteurs de risque cardiovasculaires.

•Lespatientssouffrantdespondylarthropathiesontplusexposésaux pathologies cardiovasculaires que la population générale.

Tableau 5 : Facteurs de risque cardiovasculaire

Facteurs de risque de complications digestives graves

•Sujetâgé:âge>60ans

•Antécédentd’UGDoud’hémorragiedigestivehaute

•AINS:posologieélevéeouprescriptionconcomitantsdedeuxAINS

•Coprescriptiond’aspirine,d’AVK,d’antiagrégantplaquettaire:majoration du risque d’hémorragie digestive

•Coprescriptiondecorticoïdes

•Affectioninflammatoire

•Prised’alcool

Tableau 6 : Facteurs de risque de complications digestives graves

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FMC

de saignement. On rapporte également jusqu’à 60% de comorbidités digestives banales à type d’épigastralgies, pyrosis, ballonnements abdominaux, flatulences, nausées et vomissements, diarrhée. Ces troubles mineures ne sont pas des contre- indications aux AINS et ne constituent pas des signes annonciateurs d’une complication digestive grave. Il faut également souligner qu’aucune forme ni voie d’administration systémiques ne met à l’abri de telles complications. Ces effets indésirables sont un peu moins fréquents chez les patients traités par un coxib en comparaison à ceux traités par un AINS classique, mais leur prévalence reste non négligeable [23]. En effet, les IPP, associés aux AINS classiques, réduisent autant le risque d’ulcère endoscopique ou d’ulcère symptomatique que l’utilisation des coxibs. Cependant, il importe de chercher les facteurs de risque avant la prescription d’AINS afin de réduire le risque d’UGD (tableau 6).

Quel bilAN systéMAtiQue ?

Selon les recommandations de la HAS, avant de prescrire un traitement par AINS, on se doit de faire de façon systématique, d’une part, un examen clinique qui comprend, entre autres, une mesure de la pression artérielle ainsi que la recherche d’œdèmes des membres inférieures et des symptômes digestifs et, d’autre part, un examen paraclinique qui doit comprendre un hémogramme, un bilan rénal et un bilan hépatique. Un électrocardiogramme et une échographie transthoracique sont le plus souvent effectués à la demande des rhumatologues, en présence d’un point d’appel clinique.

Que FAiRe eN CAs De boNNe RépoNse Aux AiNs ?

En l’absence de preuve commune d’un effet structural des AINS dans la SpA et compte tenu de leurs problèmes de tolérance au long cours, leur utilisation à la demande en première intention est toujours conseillée, en évaluant les risques individuels pour optimiser la prescription. Les traitements au long cours d’AINS dans les SpA ne sont plus licites. Toutefois, ces médicaments peuvent être prescrits en continu seulement chez les malades aux symptômes persistants à condition d’une réévaluation régulière du rapport bénéfice/risque d’un tel traitement.

Quelle CoNDuite à teNiR eN CAs D’éCheC théRApeutiQue ?

Deux types de recommandations sont disponibles. Les recommandations de la SMR, de la SFR et de la HAS sont très strictes et préconisent que l’échec du traitement

symptomatique de première intention ne doit être envisagé qu’après l’utilisation de façon successive de 3 AINS à posologie maximale ou tolérée sur une période totale d’au moins 3 mois [4]. Les autres recommandations européennes de l’ASAS préconisent, quant à elles, une utilisation de deux AINS de façon successive sur une durée de 4 semaines (Recommandation N°5) avant de conclure à un échec thérapeutique [3]. Comme cela a déjà été souligné auparavant, il n’y a pas d’argument pour privilégier une molécule par rapport à une autre, mais compte tenu des différences de sensibilité individuelles, il est recommandé de changer d’AINS en cas d’inefficacité ou d’intolérance. La diminution ou même l’arrêt d’un traitement par AINS est envisageable en cas d’échec ou en particulier chez les patients à risque digestif ou cardio-vasculaire. Un traitement par anti-TNFα doit alors être envisagé.

CoNClusioN

Les AINS sont le traitement de première intention de la SpA axiale. L’optimisation de la prise en charge des patients traités par ces médicaments passe par la recherche, pour chaque patient, de la bonne molécule, aussi bien en termes d’efficacité que de tolérance. La prescription d’un AINS doit également tenir compte du ‘’profil’’ digestif et rénal du patient mais aussi de l’évaluation personnalisée du risque cardiovasculaire. La sensibilisation aussi bien du patient et des praticiens concernés aux principaux effets

L. Ichchou

points forts :

• En l’absence de traitement étiologique de la Spa, la stratégie thérapeutique est avant tout symptomatique.

• La place centrale des AINS dans le traitement de la SpA est confirmée par l’ensemble des recommandations marocaines et internationales.

• L’optimisation de traitement par AINS s’impose et passe par la recherche, pour chaque patient, de la bonne molécule, aussi bien en termes d’efficacité que de tolérance.

• L’éventuel effet structural des AINS au cours de la SpA serait lié à une prise au long cours du traitement et est actuellement débattu.

• Les principaux effets indésirables des AINS doivent être connus en raison du caractère souvent chronique de la prise et des comorbidités liées à la SpA.

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indésirables et aux comorbidités liées à la SpA s’avère nécessaire. Si ces médicaments doivent être utilisés de façon continue ou s’il y a une contre indication ou un échappement thérapeutique, dés lors, une réadaptation thérapeutique stratégique doit être réalisée et la biothérapie par anti-TNFα doit être envisagée.

DéClARAtioN D’iNtéRêt

L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêt.

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