La Spondylarthrite en 100 questions

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ÉDITION 2005
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  • D I T I O N 2 0 0 5

  • INSTITUT DE RHUMATOLOGIEMaxime DOUGADOS, Andr KAHAN, Michel REVELGroupe Hospitalier Cochin, Paris

    Ce fascicule a t ralis par :

    Patricia SERRESOlivia ROYERAssistance Sociale

    Cline PROVOSTDitticienne

    Claudine GICQUEREMaryse MZIREInfirmires

    Martine ROUTIERSecrtaire mdicale

    Anne-Marie MAYOUX-BENHAMOUChristophe HUDRYJanine-Sophie GIRAUDET-LE QUINTRECLaure GOSSECMdecins des Hpitaux de Paris

    Annie CAVECCHIAnne LAMBERTKinsithrapeutes

    Catherine BEDINFranck CHAGNYErgothrapeutes

    Sous la coordination de Maxime Dougados

    Le contenu de cet ouvrage est rdig sous la seule responsabilit de ses auteurs,

    dont il reflte lopinion et lexprience quils ont souhait fairepartager dans une volont dinformation.

    En aucun cas cet ouvrage ne peut se substituer lavis de votre mdecin traitant.

    D I TI O N

    2 0 05

  • Spondylarthrite en 100 questions

    La prise en charge des patients souffrant despondylarthrite ankylosante est en pleinervolution. Si lavnement des anti-inflamma-toires non strodiens a marqu un tournantimportant dans les annes soixante, nous fran-chissons lheure actuelle une autre tapeimportante avec larrive de nouvelles mol-cules, diffrentes des anti-inflammatoires non strodiens et capables non seulementdamliorer les symptmes les plus couram-ment observs (douleur, gne fonctionnelle),mais galement dautres symptmes souventrebelles aux anti-inflammatoires, tels que lafatigue. Surtout, ces nouvelles thrapeutiquessont trs prometteuses car pouvant prvenirles dformations et attitudes vicieuses parfoisobserves.Ces nouvelles thrapeutiques, coteuses etnon dnues de toxicit, ncessitent de savoir

    les indiquer, dtermi-ner quels patients justi-fient dun tel traitement, et de bien les sur-veiller. Ceci a conduit la communaut rhuma-tologique scientifique internationale revoir lesdiffrents problmes poss par cette affection.Tous ces changements nous (membres de lIns-titut de Rhumatologie de lhpital Cochin) ontnaturellement incit revoir cette brochuredinformation. En effet, quand bien mme lesmdecins revisitent leur faon de voir cettemaladie, qui dautre, mieux que le patient lui-mme, peut prendre en charge cette affectionchronique ?Cette brochure ne dispense videmment pas lemdecin des informations verbales quil doit son malade. Au contraire, elle doit tre consi-dre comme un aide-mmoire qui, nous les-prons, suscitera de nouvelles questions.

    3e D

    I T IO N

    1

    Pr Maxime Dougados,Institut de Rhumatologie,

    Groupe hospitalier Cochin, Paris

  • S OM M

    A I RE

    2 Spondylarthrite en 100 questions

    Spondylarthrite et spondylarthropathies

    Quest-ce quun rhumatisme ? 05Comment dfinir la spondylarthrite ? 05Quelle diffrence entre spondylarthrite ankylosanteet pelvispondylite rhumatismale ? 05Quelle diffrence entre spondylarthrite ankylosante et spondylarthropathie ? 06Quest-ce quune arthrite ractionnelle ? 06Quest-ce quun rhumatisme psoriasique ? 07Quest-ce quune entrocolopathie inflammatoire ? 07Quels sont les principaux signes cliniques de la spondylarthrite ? 07

    Diagnostic et volution de la Spondylarthrite

    Comment dcrire au mieux un patient souffrant de spondylarthropathie ? 08Que veut dire atteinte axiale au cours de la spondylarthrite ? 08Quels sont les signes de latteinte des articulations sacro-iliaques ? 09Quels sont les risques de latteinte des articulations sacro-iliaques ? 09Quels sont les signes de latteinte rachidienne ? 10 ct de la survenue nocturne ou matinale de la douleur, existe-t-il dautres caractristiques de linflammation rachidienne ? 10Quels sont les risques de latteinte rachidienne ? 11Quels sont les signes de lankylose rachidienne ? 11Pourquoi lankylose se fait-elle parfois en position normale et parfois en position anormale (attitude vicieuse) ? 12Peut-on prvenir lankylose rachidienne ? 12Comment empcher les attitudes vicieuses de sinstaller ? 13Quels sont les signes de latteinte de la paroi thoracique ? 13Quels sont les risques de latteinte de la paroi thoracique ? 14Quels sont les signes de latteinte articulaire priphrique ? 14Quels sont les risques de latteinte articulaire priphrique ? 15Quest-ce quune enthse ? 15Quels sont les signes de latteinte des enthses ? 15Quels sont les risques de lenthsiopathie ? 16 quoi est due la douleur du talon ? 16Quels sont les signes de la talalgie ? 17Quels sont les signes dune uvite ? 17Quels sont les risques de luvite ? 17Existe-t-il des manifestations cardiaques au cours de la spondylarthrite ? 17Existe-t-il un risque de fracture au cours de la spondylarthrite ? 18Une dminralisation osseuse peut-elle tre associe la spondylarthrite ? 18Quest-ce que lantigne HLA B27 ? 18Question 34

    Question 33Question 32Question 31Question 30Question 29Question 28Question 27Question 26Question 25Question 24Question 23Question 22Question 21Question 20Question 19Question 18

    Question 17Question 16Question 15

    Question 14Question 13Question 12Question 11Question 10Question 9

    Question 8Question 7Question 6Question 5Question 4

    Question 3Question 2Question 1

  • 3Spondylarthrite en 100 questions

    Quel est le rle physiologique de lantigne HLA B27 ? 18Quel est le lien existant entre HLA B27 et spondylarthrite ? 19Si je souffre de spondylarthrite, mes enfants en souffriront-ils ? 19Quen est-il des voies de recherche gntiques de la spondylarthrite ? 19Existe-t-il dautres voies de recherche ? 20Une infection peut-elle tre responsable dune pousse de spondylarthrite ? 20Comment la spondylarthrite volue-t-elle ? 20Existe-t-il des moyens permettant dtablir un pronostic ? 21Quel est le profil type dun patient souffrant de spondylarthrite ? 21Existe-t-il des diffrences entre la spondylarthrite de lhomme et celle de la femme, de lenfant ? 21Existe-t-il un risque particulier de pousse de la maladie en cas de grossesse ? 22Quelle est lesprance de vie dun patient souffrant de spondylarthrite ? 22Quels sont les principaux traitements de la spondylarthrite ? 23Quels sont les moyens permettant de vaincre la douleur ? 23

    Traitement de la Spondylarthrite

    Quest-ce quun mdicament anti-inflammatoire ? 23Quelles sont les indications de ladministration des AINS par voie intraveineuse ? 24Quelles sont les indications de ladministration des AINS par voie intramusculaire ? 24Quelles sont les indications de ladministration percutane des AINS ? 24Quels sont les principaux anti-inflammatoires non strodiens ou AINS ? 25 quel moment de la journe doit-on prendre son traitement anti-inflammatoire non strodien ou AINS ? 25Est-ce que laspirine est un AINS ? 26Peut-on associer plusieurs AINS entre eux ? 26Peut-on prvenir les complications digestives des AINS ? 26Existe-t-il des complications des AINS autres que digestives ? 27Pourquoi la phnylbutazone est-elle souvent considre comme un AINS particulier ? 27Les AINS doivent-ils tre pris de manire systmatique ou seulement en cas de pousse douloureuse ? 27Si je vais bien sous AINS, comment savoir si cela est d leffet du traitement ou bien une accalmie de la maladie ? 28Quelle est la diffrence entre anti-inflammatoires non strodiens (AINS) et coxibs ? 28Quen est-il des effets digestifs et/ou cardio-vasculaires des AINS et notamment des coxibs ? 29Quest-ce que la rducation ? 30 quoi sert le port dun corset dans la spondylarthrite ? 31Comment effectuer la kinsithrapie ? 31Quel est le rle du kinsithrapeute ? 31Quels sont les mouvements privilgier au cours de la spondylarthrite ? 32Pourquoi insiste-t-on sur la rducation respiratoire ? 32Peut-on faire du sport quand on a une spondylarthrite ? 32Comment le mdecin fait-il pour valuer les dformations de la spondylarthrite ? 33Comment le mdecin fait-il pour valuer lactivit de la spondylarthrite ? 33Comment grer une activit professionnelle quand on souffre de spondylarthrite ? 34La cortisone est-elle efficace au cours de la spondylarthrite ? 34Question 74

    Question 73Question 72

    Question 71Question 70Question 69Question 68Question 67Question 66Question 65Question 64

    Question 63Question 62

    Question 61

    Question 60Question 59Question 58Question 57Question 56Question 55

    Question 54Question 53Question 52Question 51Question 50Question 49

    Question 48Question 47Question 46Question 45

    Question 44Question 43Question 42Question 41Question 40Question 39Question 38Question 37Question 36Question 35

  • 4 Spondylarthrite en 100 questions

    Quelles sont les indications des infiltrations de cortisone dans la spondylarthrite ? 34Quappelle-t-on traitement de fond de la spondylarthrite ? 35Quelle est la place des traitements de fond dans la spondylarthrite ? 36Quentend-on par anti-TNF-alpha ? 36Quels sont les principaux risques des traitements anti-TNF ? 37Quels sont les diffrents moyens de traiter une talalgie ? 37En dehors des infiltrations de cortisone, quels sont les autres moyens locaux de traitement dune arthrite priphrique ? 38Comment traiter une atteinte des orteils ? 38Y a-t-il urgence traiter les pisodes duvite ? 38Quand et pourquoi avoir recours la chirurgie au cours de la spondylarthrite ? 39

    Spondylarthrite et mode de vie

    La spondylarthrite peut-elle entraner une fatigue importante, voire une dpression ? 39Doit-on suivre un rgime particulier dans le cadre de la spondylarthrite ? 40Les vaccins peuvent-ils tre administrs au cours de la spondylarthrite ? 40Peut-on tre trait par un srum vaccinal prpar partir de ses selles ? 41Quelle est la place de lhomopathie dans la spondylarthrite ? 41Que penser de lacupuncture, des cures thermales et du traitement par les plantes (phytothrapie) dans la spondylarthrite ? 42Que penser des mdecines parallles ? 42Existe-t-il des associations de malades atteints de spondylarthrite ? 42Quel est le rle de lassistant(e) social(e) ? 43Comment solliciter laide dun(e) assistant(e) social(e) ? 43Quest-ce que la Scurit sociale et quelle est la diffrence entre assur social et ayant-droit ? 43Que veut dire tre pris en charge 100 % lorsque lon a une spondylarthrite ? 44Que sont la CDES et la COTOREP ? 44Que sont la pension dinvalidit, lallocation dadulte handicap, lallocation compensatrice et existe-t-il dautres aides possibles ? 45Est-il possible de bnficier dune aide domicile pour les tches mnagres si lon estatteint de spondylarthrite ? 47Peut-on obtenir quelques avantages sociaux quand on a une spondylarthrite ? 47

    Annexes

    Question 100

    Question 99

    Question 98Question 97Question 96

    Question 95Question 94Question 93Question 92Question 91

    Question 90Question 89Question 88Question 87Question 86

    Question 85

    Question 84Question 83Question 82

    Question 81Question 80Question 79Question 78Question 77Question 76Question 75

  • D I T I O N 2 0 0 5

    5

    Quelle diffrence entrespondylarthriteankylosante et pelvispondylite rhumatismale?

    e sont deux dnominationsdiffrentes dune mme

    affection. tant donn que lin-flammation touche surtout lesarticulations du bassin (pelvis)et les ligaments qui entou-rent les vertbres (spondy-los) plutt que les articula-tions du rachis (arthrite), leterme de pelvispondylite

    dcrit mieux ce qui est observau cours de cette maladie.

    De plus, lankylose est de moins enmoins observe. Cest pourquoi, il ne

    semble pas ncessaire dutiliser cet adjectifankylosante qui suggre, tort, que lvolution natu-relle de la maladie va se faire vers lankylose.

    C

    3

    RETENIR ct de latteinte de lacolonne vertbrale, la plusfrquente, peuvent treobserves dautres manifes-tations comme les arthrites,les tendinites ou mmedes atteintes oculaires.

    Quest-ce quunrhumatisme ?

    n appelle rhumatismes toutes les maladiesqui touchent lappareil locomoteur (cest--

    dire les os, les articulations, les muscles, les tendonset ligaments).Les principaux rhumatismes sont :- quand los est atteint : lostoporose ;

    - quand le cartilage est atteint : larthrose ;- quand le tendon est atteint : la tendinite ;

    - quand la membrane synoviale est atteinte :larthrite.

    O

    1

    OsCartilageTendon (sectionn)Membrane synoviale

    RETENIRLe terme de pelvispon-dylite dcrit mieux la maladie mais est moinssouvent utilis que celui de spondylarthrite. Lankylose est loin dtrefrquemment observedurant lvolution de la maladie.

    Commentdfinir la spondylarthrite ?

    a spondylarthrite est un rhumatisme inflam-matoire touchant essentiellement la colonne

    vertbrale ou rachis (spondylos en grec), mais pou-vant galement entraner des arthrites, ainsi quedes inflammations des tendons et/ou des liga-ments. De plus, des organes diffrents de lappareillocomoteur comme lil peuvent tre atteints.

    L

    2

    Spondylarthrite en 100 questions

    Figure I :Coupe dunearticulation normale

    Figure 1

  • Quest-cequune arthriteractionnelle?

    urant la Premire Guerre mondiale, un mde-cin allemand, le docteur Reiter, et deux

    mdecins franais, les docteurs Fiessinger et Leroy,ont dcrit chez les militaires en campagne uneaffection associant conjonctivite (inflammation delil, rougi comme par du sable dans lil), urtrite(coulement purulent de la verge) et arthrite(inflammation articulaire, surtout des grosses arti-culations des membres infrieurs : genoux, chevil-les). Cette affection a t appele syndrome deFiessinger-Leroy-Reiter ou maladie de Reiter.Surtout, on sest vite rendu compte dune partquelle pouvait tre associe une spondylarthriteet, dautre part (et de manire plus rcente) quecette maladie survenait 2 3 semaines aprs uneinfection gnitale (surtout en cas durtrite ungerme particulier : le Chlamydia), ou digestive (sur-tout en cas de diarrhe aigu secondaire uneinfection particulire). Si le germe responsable delinfection initiale tait depuis longtemps facile retrouver, aucun germe ntait jamais retrouvdans lcoulement de la conjonctivite ou dans lar-ticulation. Cest pourquoi on parlait de ractionarticulaire inflammatoire aseptique (non infec-tieuse) une infection (sigeant en dehors de lar-

    ticulation), do le terme dar-thrite ractionnelle. De

    nombreux travaux derecherche sont en

    cours pour vrifierque le germenest pas en faitdans larticula-tion.

    D

    5

    6 Spondylarthrite en 100 questions

    RETENIRLarthrite ractionnelleregroupe des manifestationscliniques associant conjoncti-vite, urtrite et arthrite appa-raissant 2 3 semaines aprsune infection. Cette maladie seretrouve souvent associe laspondylarthrite. Le plus souvent,elle gurit spontanment enquelques semaines ou moins.Elle peut, toutefois, dans cer-tains cas rares, tre pluschronique ou rcidiver.

    Quelle diffrence entrespondylarthriteankylosante etspondylarthropathie ?

    epuis 1950, les cliniciens ontremarqu que chez un mme

    malade, en mme temps ou des temps successifs, ou biendans la famille dun malade,on rencontrait certainesaffections avec une fr-quence plus grande que nele voudrait le hasard. Cesaffections sont :

    bien entendu la spondylar-thrite ;

    mais galement le rhumatismepsoriasique, larthrite ractionnelle,

    les manifestations articulaires associes des maladies inflammatoires du tube

    digestif comme la maladie de Crohn.

    D

    4

    RETENIRLa spondylarthritepeut tre associe dautres maladies(psoriasis, arthrite rac-tionnelle, maladiesinflammatoires du tubedigestif). Toutes cesaffections ont tregroupes sous leterme de spondylar-thropathie.

  • manifestent par des douleurs abdominales, unediarrhe chronique voluant par pousses, la pr-sence de sang ou de glaires dans les selles. Les pous-ses sont souvent responsables dune perte depoids. Ces affections sont parfois associes desmanifestations articulaires dont la spondylarthrite.

    RETENIRLes entrocolopa-thies inflammatoiressont des maladiesdu tube digestif. Elles peuvent treassocies la spondylarthrite.

    Quels sontles principauxsignes cliniquesde la spondylarthrite?

    l existe trois principaux signes rhumatologi-ques :

    - latteinte axiale ;- latteinte articulaire priphrique ;- latteinte enthsiopathique (inflammation de lin-sertion du tendon dans los) ;Et deux manifestations extra-rhumatologiques :- latteinte gntique ou familiale ;- et les manifestations cliniques extra-articulairesavec notamment latteinte oculaire.

    I

    8

    D I T I O N 2 0 0 5

    Quest-ce quunrhumatismepsoriasique?

    e rhumatisme psoriasique est lexpressionrhumatologique dune maladie appele pso-

    riasis qui touche dabord et le plus souvent lapeau. Le psoriasis cutan est une maladie de peautrs frquente (3 5 % des Franais). Elle se traduitpar des plaques rouges recouvertes de squames detelle sorte que lorsquelles sigent au cuir chevelu,

    elles librent des pellicules dans lescheveux. Lvolution est le plus

    souvent prolonge, mais lesplaques peuvent totale-

    ment disparatre sanslaisser de traces. Chezles patients ayant unpsoriasis cutan, ilexiste des manifesta-tions articulaires ettendineuses qui sob-

    servent avec une plusgrande frquence que

    ne le voudrait le hasard. Ilsagit notamment des spon-

    dylarthropathies. On parle alorsde rhumatisme psoriasique.

    L

    6

    Spondylarthrite en 100 questions 7

    ATTENTIONCe nest pas parceque lon a un psoria-sis cutan et une douleur articulaire outendineuse que lon a unrhumatisme psoriasique.On peut aussi avoir unearthrose, une tendinitebanale ou autre choseencore sans rapport avecle psoriasis.

    Quest-cequune entrocolopathieinflammatoire?

    n appelle entrocolopathie inflammatoiretoute maladie responsable dune inflamma-

    tion du gros intestin (clon) ou de lintestin grle(entro).Les maladies les plus frquentes sont la maladie deCrohn et la rectocolite hmorragique. Elles se

    O

    7

  • Que veutdireatteinte axialeau cours de laspondylarthrite?

    atteinte axiale dsigne toutes les manifesta-tions cliniques en rapport avec une atteinte

    de laxe du corps. En pratique, il sagit de douleursen rapport avec une inflammation des articulations

    sacro-iliaques (articulations situes dans lafesse entre le sacrum et los iliaque),

    une inflammation des ligamentset/ou des articulations des ver-

    tbres, une inflammationdes articulations du thorax(poitrine ou cage thoraci-que).

    L

    10

    8 Spondylarthrite en 100 questions

    RETENIRLatteinte axialepeut se dfinir parlatteinte des articula-tions sacro-iliaques,latteinte des liga-ments et/ou des arti-culations des vert-bres, latteinte desarticulations de lacage thoracique.

    Commentdcrireau mieux unpatientsouffrantspondylarthropathie ?

    n voit, daprs le tableaursumant la fois les affec-

    tions faisant partie du groupedes spondylarthropathies etles signes cliniques des spon-dylarthropathies, quil y adeux manires de dcrireun tel patient : soit dcrire laffection, parexemple spondylarthrite

    ankylosante ; soit dcrire les signes clini-

    ques dont il se plaint, par exem-ple atteinte axiale pure de spondy-

    larthropathie.On voit tout de suite que la deuxime faon

    est plus explicite pour tout le monde (non seulementpour le patient, mais galement pour les mdecinsqui prennent en charge de tels patients).

    SPONDYLARTHROPATHIE MALADIES Spondylarthrite ankylosante Arthrite ractionnelle Rhumatisme psoriasique Entrocolopathies inflammatoires

    SPONDYLARTHROPATHIE MANIFESTATIONS CLINIQUES Manifestations rhumatologiquesA. Atteinte axiale

    - douleurs fessires- douleurs rachidiennes- douleurs de la poitrine

    B. Atteinte articulaire priphrique- arthrite des grosses articulations- doigt ou orteil en saucisse

    C. Enthsiopathie- douleur du talon- autre douleur trs localise sur un tendon

    Terrain gntique- Prsence de lantigne HLA B27- Notions de maladies analogues dans la famille

    Manifestations extra-articulaires- Atteinte oculaire (uvite)- Atteinte cutane (psoriasis)- Atteinte digestive (entrocolopathie)

    O RETENIRDes manifestationscliniques aussi diffrentes que douleurdu talon, douleur de lacage thoracique (poitrine),il rouge, peuvent sob-server au cours de laspondylarthrite. Le traitement et le suivide ces manifestationscliniques sont diffrents.

    9de

  • Quels sontles risques de latteinte des

    articulationssacro-iliaques?

    e principal risque est la douleur. Lvo-

    lution peut se faire verslankylose articulaire, cest--dire quun pont osseux

    unit les deux berges de larti-culation et la fait donc dis-

    paratre.Toutefois, cette ankyloseest le plus souvent labienvenue car les dou-leurs disparaissent et il

    nexiste pas pour autantde gne dans les gestes de la

    vie quotidienne. Cette absencede gne est due au fait que larti-

    culation sacro-iliaque nest pas primordiale au main-tien de la souplesse et des activits physiques.

    L

    12

    D I T I O N 2 0 0 5

    9Spondylarthrite en 100 questions

    RETENIRLatteinte sacro-iliaque, si ellepeut tre douloureuse, nest jamais loriginedun handicap mme si elle volue vers uneankylose.

    Quels sontles signes de latteinte des articulations sacro-iliaques ?

    inflammation de larticulation des sacro-ilia-ques est responsable de douleurs sigeant le

    plus souvent en pleine fesse, pouvant rveiller lanuit et augmenter ds que lon pose le pied terre, un point tel quil sen suit une boiterie.

    L

    11

    Articulationnormale

    Articulationenflamme

    Articulationankylose

    Sacro-iliaque normale

    SIGNALEREn cas de grossesse, il ny a aucun risque,

    ni pour le bb, ni pour lamaman. Par exemple, il ny a pas dindicationparticulire effectuer

    une csarienne.

  • ct de la sur-venue nocturneou matinale de la douleur,existe-t-il dautres caractristiquesde linflammation rachidienne ?

    l est classique de dire que la spondylarthriteest la cause la plus frquemment observe

    de douleurs rachidiennes persistantes chez les jeu-nes adultes. Les signes qui doivent alerter sont lessuivants : un dbut avant lge de 40 ans ;

    un dbut progressif (et non brutal commeon le voit dans le lumbago ou la her-

    nie discale o la douleur survientaprs un effort physique) ;

    la persistance de la douleur pendant plus de 3 mois ; lassociation de cettedouleur une raideurdu dos ; lamlioration de ladouleur aprs exercice ;

    lamlioration specta-culaire de la douleur

    du dos aprs la prise duntraitement par anti-inflamma-

    toire non strodien.

    I

    14

    RETENIRIl existe des caractristi-ques de linflammationrachidienne bien conna-tre. Leur prsence, facile rechercher, permet de nepas faire derreur de diag-nostic en considrant lemal de dos comme tantli un problme mca-nique ou traumatique.

    Quels sontles signes de latteinte rachi

    inflammation, quelle sige surles ligaments qui relient les

    vertbres ou bien au sein des arti-culations situes en arrire desvertbres, est responsable dedouleurs, dimpotence fonc-tionnelle et de diminution dela mobilit du rachis. La dou-leur de la spondylarthrite est

    dite de type inflammatoire,cest--dire quelle est responsa-

    ble de rveils nocturnes et quelleest surtout nette le matin au rveil. Il

    est frquent que les patients ressentent,associe cette douleur, une raideur du dos

    qui va mettre longtemps (plus de 30 minutes, voireplusieurs heures) disparatre.On comprend aisment que dans ces conditions lesgestes de la vie quotidienne (toilette, cuisine,dplacements, etc.) soient perturbs. On parle alorsdimpotence ou de gne fonctionnelle. Dailleurs,

    L

    13

    10 Spondylarthrite en 100 questions

    Rachis normal

    Rachis inflammatoire Rachis ankylos

    ArticulationLigament

    de la vertbre

    RETENIRLinflammationrachidienne se traduit par desdouleurs survenanten fin de nuit ou au rveil, elle est responsabledune raideur du dos qui sestompe dansla journe.

    le mdecin peut noter alors que le malade a perdude sa souplesse rachidienne. Cette douleur se diff-rencie aisment de la douleur due dautres affec-tions dites mcaniques du rachis comme le lum-bago, la hernie discale, larthrose. En effet, dans cesderniers cas, la douleur est surtout nette aprs desexercices physiques et disparat au repos.

    dienne ?

  • essaie de corriger cette position en relevant la tte ; peut sensuivre une ankylose du cou qui va alorsempcher le malade de relever la tte (c). Ici, lagne peut tre trs importante, notamment si lat-titude vicieuse est telle que le patient narrive pas voir en face de lui (d).

    RETENIRLankylose est rarement observe lheure actuelle. Si elle survient malgrtout, il faut tout fairepour que cette ankylose ne se fasse pasen attitude anormale.

    Quels sontles risques de latteinte

    ous avons vu que linflammation du rachispouvait entraner douleur et gne dans les

    gestes de la vie quotidienne. Linflammation peut : soit disparatre sans traitement en ne laissant

    aucune squelle ; soit voluer vers une ankylose,

    cest--dire quune ossificationdes ligaments sobserve len-

    droit o il y avait inflamma-tion, comme si lossificationtait une sorte de cicatrisa-tion de la maladie inflam-matoire ; soit persister avec des

    pousses plus ou moins for-tes, mais sans jamais voluer

    vers lossification.

    N

    15

    D I T I O N 2 0 0 5

    11Spondylarthrite en 100 questions

    RETENIRLes risques de latteinte rachidienne sontdus, dune part linflammation (douleur, raideur),dautre part lankylose (raideur,gne dans lesgestes de la vie courante).

    Quels sontles signes de lankylose rachidienne?

    ankylose est due lossification des ligamentset des articulations entourant les vertbres.

    Elle est responsable dune perte de la souplesserachidienne (raideur). Cette raideur peut se fairedans une position normale ou anormale (attitudevicieuse). Les attitudes anormales les plus souventobserves sont : dabord la perte de la cambrure des reins (le termemdical est perte de la lordose lombaire) (a) ; peut sensuivre une position penche en avant,due une bosse du dos (le terme mdical estcyphose dorsale) (b). Dans ce cas, le patient

    L

    16

    Positionnormale

    (a)

    (b)

    (c)

    (d)

    rachidienne?

  • Peut-on prvenirlankylose rachidienne?

    ette question en sous-entend en fait deux : Peut-on prvenir lossification des ligaments ?

    Peut-on empcher les attitudesvicieuses de sinstaller ?

    Il nest pas vident derpondre la premire

    partie de la question.Toutefois, le nombrede patients ayantune volution dela maladie se fai-sant vers lossifi-cation (lankylose)est de plus en plusrare. En dautres

    termes, on voitmoins dankylose en

    2000 chez des patientsayant commenc leur

    maladie en 1980 quon envoyait en 1950 chez des patients

    ayant dbut leur maladie en 1930. Le traitementanti-inflammatoire non strodien pris depuis lesannes soixante pourrait tre un moyen efficacepour empcher cette ossification dapparatre. Destudes sont en cours pour valuer leffet des anti-TNF sur cette ankylose.

    C

    18

    RETENIRLe traitement anti-inflam-matoire non strodien, prislors des pousses douloureusesde linflammation, pourraitavoir, ct de leffet immdiatsur la douleur, un autre effetfavorable plus long terme, savoir la prvention de lanky-lose. On peut galement esp-rer que les nouveaux traite-ments (anti-TNF) auront ga-lement cet effet.

    Pourquoi lanky-lose se fait-elleparfois en posinormale etparfois en position anormale(attitude vicieuse)?

    n peut avancer lexplication suivante : en casdinflammation, le patient ressent une dou-

    leur ; instinctivement, il prend lattitude qui lui estla plus confortable ; cette attitude est la positionftale (le patient recroquevill sur lui-mme). Los-

    sification va alors se faire en maintenantle patient dans cette position. Cette

    position est surtout prise auxmoments o linflammation est

    son maximum, cest--dire lanuit pendant le sommeil.Cest donc inconsciemmentque le patient se met danscette position.

    O

    17

    12 Spondylarthrite en 100 questions

    RETENIRLa position antalgique (la plusconfortable) en casdinflammation rachidienne est la posi-tion recroquevill sur soi-mme. Le patient en estinconscient car ellese fait pendant lesommeil.

    tion

  • En dehors des dou-leurs inflammatoires

    du dos (dorsalgies), onretient comme signes plus

    spcifiques de latteinte arti-culaire de la paroi thoracique :

    une augmentation des douleurslors des efforts de toux ou dternuement en casdatteinte articulaire ; lexistence de douleurs localises sur la poitrinequi peuvent faire craindre tort une atteinte ducur.Ce dernier diagnostic est facilement cart car ladouleur due la spondylarthrite est trs localise etrveille par la pression dun point prcis de laparoi thoracique comme par exemple lendroit delarticulation manubrio-sternale (Figure).

    D I T I O N 2 0 0 5

    13Spondylarthrite en 100 questions

    Quels sontles signes de latteinte de laparoi thoracique?

    a paroi de la cage thoracique (qui contientnotamment le cur et les poumons) est

    constitue en arrire par la colonne vertbrale, enavant par le sternum, et sur les cts par les ctesqui unissent la colonne vertbrale et le sternum. Ilexiste donc de trs nombreuses articulations quipeuvent tre touches dans la spondylarthrite.

    L

    20

    Figure I :Cage thoracique

    La clavicule

    Le sternum

    Les cartilagescostaux

    Le manubrium

    RETENIRLatteinte de la paroi thoracique peut tre responsable de douleurs trs localises, aggraves par les efforts de toux etdternuement. Ces caractris-tiques les font facilement se diffrencier des douleursde poitrine que lon rencontre au cours des maladies cardiaquescomme linfarctus.

    Commentempcher lesattitudes vicieusesde sinstaller?

    e plus simple est de ne pas se mettre en atti-tude vicieuse. Comme on la vu, cette attitude

    survient de manire inconsciente pendant le som-meil, en cas de pousse inflammatoire. Le seulmoyen logique est surtout de ne pas hsiter pren-

    dre des anti-inflammatoires non stro-diens ds lors quil existe des signes

    cliniques de pousse inflamma-toire (douleur nocturne, rai-

    deur matinale).En plus des mdicaments, ilest essentiel de conserverune bonne position pardes mesures physiquesdiverses. Nous recomman-dons notamment des

    sances de posture pluri-quotidiennes (Annexe 5). Un

    corset peut galement treutile dans certains cas (cf. ques-

    tion n 65).

    L

    19

    RETENIRUn traitement anti-inflammatoire nonstrodien bienadapt, coupl desmoyens physiquessimples, suffit le plussouvent prvenirlankylose et les atti-tudes vicieuses quien rsultent.

  • doigt ou orteil en saucisse, soit dac-tylite).

    14 Spondylarthrite en 100 questions

    Figure I :Coupe dune articulation normale

    Figure 2 :Arthrite

    Figure 1

    OsCartilageTendon (sectionn)Membrane synoviale

    Figure 2

    Tissu synovial

    Scrtionanormalede liquidesynovial(synovite)

    Quels sontles risques de latteinte de laparoi thoracique?

    n cas dankylose des articula-tions de la paroi thoracique,

    les capacits respiratoires peu-vent tre diminues. terme,

    dans des cas exceptionnels,une insuffisance respiratoirepeut survenir. En pratique,on value cette ankylose enmesurant la diffrence deprimtre du thorax (grce

    un simple mtre de coutu-rire) en expiration (aprs avoir

    vid ses poumons) et en inspira-tion (aprs avoir gonfl ses pou-

    mons).

    E

    21

    RETENIRLa kinsithrapierespiratoire estimportante bien suivre ds lors quil y ala moindre suspiciondinstallation duneankylose de la paroithoracique pour viter linsuffisancerespiratoire.

    RETENIRLatteinte articulaire priphrique se manifestepar des arthrites (inflamma-tion de la membrane synoviale qui entoure les articulations), ou par des gonflements touchant toutesles parties dun doigt ou dun orteil. On parle alorsdun doigt ou orteil en saucisse.

    Quels sontles signes de latteinte priphrique?

    atteinte articulaire priphrique se manifestepar des inflammations du tissu qui recouvre

    larticulation appele encore membrane synoviale.La membrane synoviale enflamme scrte alorsanormalement du liquide qui saccumule dans larti-culation (crant un panchement de synovie). Larti-culation est gonfle et douloureuse. Cette inflam-mation peut toucher une seule ou plusieurs articula-tions. Lorsquelle touche toutes les articulations dunmme doigt ou orteil et quen plus il y a inflamma-tion des tendons entourant larticulation, le doigt oulorteil apparat gonfl dans son ensemble et prendlaspect dune saucisse (le terme mdical est soit

    L

    22articulaire

  • Quels sontlessignes de latteintedes enthses?

    inflammation de lenthse va entraner une douleur

    qui aura les caractristiques suivantes : elle est trs localise (situe un point prcis : par exemple le talon) ; elle est rveille par la pres-

    sion (en appuyant avec un doigtsur cette rgion, on rveille la

    douleur) ; elle est augmente la mise sous ten-

    sion du tendon par la contraction ou ltirementdu muscle.

    L

    25

    RETENIRLatteinte de len-thse ou enthsio-pathie est responsa-ble de douleurs trslocalises comme parexemple la douleurdu talon, douleur de la rgion desgenoux, despaules, etc.

    Quest-ce

    enthse est la rgion ana-tomique qui fait la transi-

    tion entre les tendons et lossur lequel sattache le tendon.

    L

    24 RETENIRLenthse, rgionanatomique sesituant lendroito le tendon pn-tre dans los, est lacible privilgiede la spondy-larthrite.

    Quels sontles risques delatteinte priphrique ?

    ouvent, la gne va se limiter une douleur etun gonflement qui vont rgresser soit sponta-

    nment, soit sous leffet du traitement.Deux risques toutefois :En cas datteinte dun doigt ou orteil en saucisse,risque de raideur squellaire (surtout la main),voire de raideur en mauvaise position comme parexemple une rtraction des orteils. Ces attitudesvicieuses peuvent apparatre trs rapidement,

    notamment aux pieds ; Le liquide fabriqu par la mem-

    brane synoviale enflamme peutcontenir des enzymes qui vont

    attaquer le cartilage. Cettelsion du cartilage est appe-le chondropathie. Quandces lsions existent, onparle darthrite destructriceou darthrite rosive. Ces

    lsions cartilagineuses sontresponsables de douleurs

    rsiduelles dites mcaniques(survenant surtout aprs des acti-

    vits physiques) et dimpotencefonctionnelle.

    S

    23

    D I T I O N 2 0 0 5

    Spondylarthrite en 100 questions

    Muscle

    TendonEnthseOs

    Pannussynovial

    Liquidesynovial

    Cartilageagress

    Pannussynovial

    Liquidesynovial

    Cartilageintact

    RETENIRLa douleur et lagne fonctionnellepeuvent tre dues linflammation, maisgalement sesconsquences, savoir : soit les attitu-des vicieuses articu-laires, soit leslsions cartilagi-neuses.

    Arthrite agressive

    15

    articulaire quune enthse?

    Arthrite rgulire

  • les frottements chaque pas, des structures protec-trices lubrifiantes sont interposes entre os et ten-don. Ces structures sappellent des bourses sreuses.Elles permettent au tendon de glisser sans frotte-ment sur los chaque fois que le pied bouge. Cesbourses sreuses sont constitues dune membranequi est voisine de la membrane synoviale des articu-lations et peuvent tre le sige dune inflammationcomme les articulations. On parle alors de bursite. La douleur du dessous du talon (terme mdical :talalgie infrieure) est une enthsiopathie. La douleur en arrire du talon (terme mdical :talalgie postrieure) peut tre due soit uneenthsiopathie, lendroit o le tendon dAchillepntre dans le calcanum (dans ces cas, il y a unedouleur sans gonflement), soit une inflammationdune bourse en avant ou en arrire du tendondAchille (on parle alors de bursite pr- ou rtro-achillenne). La bourse contient du tissu synovial etsert viter les frictions contre le tendon dAchilleavec soit la chaussure en arrire, soit los en avant.

    RETENIRLa douleur dudessous du talonest due une enth-siopathie, la douleuren arrire du talonpeut tre galementdue une enthsio-pathie, mais aussi une inflammationdune boursesreuse.

    quoi estdue la douleur du talon?

    l ny a pas une, mais plusieurs causes la dou-leur du talon. Pour mieux comprendre, tout

    dabord une petite leon danatomie ! Le tendondAchille, qui fixe le muscle du mollet (triceps) surlos du talon (calcanum), est en fait en continuitavec une toile fibreuse solide (aponvrose plan-taire) qui couvre la plante du pied et maintient sonarchitecture. Le tendon dAchille est contre los dutalon dans ses derniers centimtres et, pour viter

    I

    27

    16 Spondylarthrite en 100 questions

    TendondAchille

    Bursites Enthsiopathie

    Aponvrose plantaire

    Quels sontles risques de lenthsiopathie?

    e seul risque (rare) est laprennisation (persistance

    prolonge pendant plusieursmois) de la douleur. Le plus sou-vent, la douleur disparat, soitspontanment, soit sous leffetdu traitement en quelques joursou quelques semaines. Il ny a

    jamais de risque de rupture dutendon.

    L

    26

    RETENIREn cas de dou-leur en rapportavec une enth-siopathie, il fautsavoir que la dou-leur finit pratique-ment toujours parsestomper sanslaisser desquelles.

  • Quels sontles signes dune uvite?

    uvite est une inflamma-tion de la partie antrieure

    de lil. On lappelle encore iri-docyclite car cest une inflam-mation qui peut toucher soitliris, soit les corps ciliaires. Ellese traduit le plus souvent parun il rouge et douloureux

    dans son ensemble et parfoisun flou visuel.

    L

    29

    D I T I O N 2 0 0 5

    17Spondylarthrite en 100 questions

    RETENIREn cas dilrouge, le fait quilexiste une douleuret, au contraire, lefait quil nexiste pasde sensation de sabledoit faire craindreune uvite pluttquune simpleconjonctivite.

    Quels sontles risquesde luvite?

    ien que peu frquentes, lesrcidives sont possibles.

    Elles concernent souvent lemme il. On parle alors dildominant.Linflammation oculaire peutentraner des cicatrices (syn-

    chies) responsables de troublesde la vision.

    B

    30

    RETENIRLuvite ncessite untraitement urgent quipermet dviter lessquelles pouvant setraduire par unebaisse de la vision.

    Existe-t-il desmanifestationscardiaques de la spondylarthrite?

    ui, mais rarement. Il a t dcrit avec une plusgrande frquence que ne le voudrait le

    hasard : dune part, des troubles du rythme des batte-ments du cur (le terme mdical est bloc auri-culo-ventriculaire) ; dautre part, des anomalies de certaines valvesqui sparent le cur des gros vaisseaux et notam-ment de la valve de laorte.

    O

    31

    Quels sontles signes de la talalgie?

    ertaines caractristiques de la douleur dutalon sont trs suggestives du diagnostic de

    spondylarthrite : elle survient le matin au rveil ; elle survient ds les premiers pas (ds la mise enposition debout) ; elle samliore dans la journe ; elle est alterne (cest--dire quelle peut toucherle talon droit puis le talon gauche).

    C

    28

    au cours

  • Quest-ce quelantigneHLA B27?

    our le comprendre, le plus simple (mais gale-ment le plus vrai) est de le comparer au

    groupe sanguin. la surface des globules rougesdu sang, les personnes peuvent tre diffrencies

    en fonction de certaines protines, commepar exemple les protines A, B, O ou

    rhsus. Ainsi, on peut dfinir unepersonne comme tant du

    groupe sanguin A+ ou AB-. Ilexiste galement des protines la surface des globulesblancs du sang que lonappelle HLA (pour HumanLeukocyte Antigen). Il existe

    plusieurs protines : A, B, DRPour chacune dentre elles, il en

    existe plusieurs types : B1, B2Ainsi, la protine B27 est une pro-

    tine du systme HLA.

    P

    34

    RETENIRLantigne HLA B27est une protine quelon trouve tout faitnaturellement lasurface de globulesblancs de certainespersonnes.

    Quel est le rlephysiologiquede lantigne HLA B27?

    uit pour cent des personnesen France sont porteuses de

    lantigne HLA B27. Le rle de cetantigne (ou protine) nest pasclairement tabli. Il pourrait treutile dans la lutte naturellecontre les infections.

    H

    35

    RETENIRLantigne HLAB27 est uneprotine normaleretrouve la surface des cellules normales de personnes normales.

    Une dminrali-sation osseusepeut-elle tre associe la spondylarthrite?

    ui. On peut observer une dimi-nution de la densit osseuse.

    Cette dminralisation pourrait tredue limmobilisation des vertbres(coinces par lossification qui lesentoure), mais galement aux ph-nomnes inflammatoires observs

    dans la spondylarthrite.

    O

    Existe-t-il un risque de fracture au coursde la spondylarthrite?

    ffectivement, ce risqueexiste au rachis et ce pour

    deux raisons : Los des patients souffrant despondylarthrite inflammatoireest probablement plus fragileque celui de la populationgnrale. En cas dossification rachi-

    dienne, le dos est moins soupleet donc plus fragile.

    On peut prendre comme comparai-son le roseau qui plie mais ne se

    rompt pas, alors quun bout de bois raidepeut casser en cas de pression trop importante.

    E

    32

    18 Spondylarthrite en 100 questions

    RETENIREn cas datteinterachidienne impor-tante, il existe effecti-vement un risque defracture quil fautconnatre pour essayerde le prvenir par desmesures physiques,voire mdicamen-teuses.

    NOTRECONSEILUne ostoden-sitomtrie doittre ralise aucours de laspondylar-thrite.

    33

  • RETENIRSil est certain que la spon-dylarthrite a une originefamiliale, le risque de voir sur-venir la maladie chez desenfants de personnes souffrantde spondylarthrite est faible etne doit en aucun cas interfreravec le dsir de grossesse. Il nesert rien de rechercher lanti-gne HLA B27 par une prisede sang dans lentourage

    dun patient souffrantde spondylarthrite.

    Si je souffre despondylarthrite,mes enfants en souffriront-ils?

    es tudes montrent que si vous tes la foismalade (souffrant vous-mme de spondylar-

    thrite) et porteur de lantigne HLA B27, le risquede voir survenir une maladie chez vos enfantsdpend de la transmission de lantigne HLA B27.Ainsi, chez ceux qui seront porteurs de lantigneHLA B27, ce risque sera de lordre de 10 %, alorsque chez ceux qui ne seront pas porteurs de lan-tigne HLA B27, le risque ne sera que de lordrede 2 %.

    L

    37Quen est-il desvoies de recher-che gntique de la spondylarthrite?

    ous venons de voir que si lantigne HLA B27est souvent retrouv chez les patients souf-

    frant de spondylarthrite, il nen reste pas moins vraique la gntique est loin dtre lucide. Plusieursvoies de recherche sont en cours : la protine B27 pourrait interfrer avec le sys-tme inflammatoire ou immunitaire ;

    N

    38

    D I T I O N 2 0 0 5

    19Spondylarthrite en 100 questions

    Quel estle lien existantentre HLA B27 etspondylarthrite?

    l sagit dun lien pure-ment statistique. En

    dautres termes, on retrouvelantigne HLA B27 chez8 % des gens sans spondy-larthrite et chez 60 90 % des personnes souf-frant de spondylarthro-pathie. Toutefois, on ne

    sait pas encore pourquoi nicomment lantigne HLA

    B27 pourrait entraner ou treassoci la spondylarthrite.

    I

    36

    RETENIRLantigne HLAB27 (que lonrecherche en effec-tuant une simple prisede sang) est beaucoupplus frquemmentretrouv au cours de la spondylarthriteque dans la population gnrale.

  • Commentlaspondylarthritevolue-t-elle?

    ous avons vu pour chacune des localisations cli-niques (cf. Questions n 8 30) leurs signes clini-

    ques et leurs risques long terme. Lvolution peut : soit se faire sous forme de pousses inflamma-toires totalement rgressives qui ne saccompa-

    gnent jamais de complications (pas dan-kylose, ni dattitude vicieuse pour

    latteinte axiale, pas datteintecartilagineuse en cas darthrite

    priphrique, pas de troublede la vision en cas duvite).Cest la forme la plus fr-quente ; soit se faire sous forme depousses volutives avec descomplications pour certaines

    localisations ; soit se faire sous forme dune

    maladie inflammatoire chroniquesans priode daccalmie.

    N

    RETENIRToutes les situa-tions peuvent trerencontres. Gnrale-ment, lvolution est leplus souvent bnigne ence sens quun handicapphysique est rarementobserv, mme aprsplusieurs annesdvolution.

    Une infectionpeut-elle treresponsable dune pousse de spondylarthrite?

    out dpend si lon parle despondylarthrite ou de spondy-

    larthropathie. Il est vident quuneinfection particulire peut tre lorigine dune arthrite ractionnelle(cf. Question n 5). Il est beaucoup

    moins vident (ceci na jamais tmontr) quune infection puisse tre

    responsable de la spondylarthrite.

    T

    40

    20 Spondylarthrite en 100 questions

    41

    RETENIRLa spondylar-thrite nest niune maladieinfectieuse, ni une maladiecontagieuse.

    surtout, dautres gnes, diff-rents de HLA B27, pourraient

    intervenir dans la survenuede la spondylarthrite.

    RETENIRNombreux sont lestravaux de rechercheen cours, cherchant mieux connatre lesaspects gntiques de laspondylarthrite. Pour cela,la collaboration despatients et de leur familleest indispensable (enacceptant de rpondre un questionnaire et enacceptant une prisede sang).

    Existe-t-il dautres voiesde recherche?

    lvidence, oui. Nombreux sont les travauxessayant de mettre en vidence un trouble du

    systme immunitaire ou un trouble de la rponseinflammatoire ou un agent infectieux lorigine dela spondylarthrite.

    39

    RETENIRLes quipes derecherche dans lemonde sont trsnombreuses tra-vailler sans relchepour essayer demieux comprendreles mcanismesimpliqus dans laspondylar-thrite.

  • Existe-t-il desdiffrences la spondylarthritede lhomme etcelle de la femme,de lenfant?

    ui. Entre lhomme et la femme, il y a assezpeu de diffrence. La spondylarthrite de la

    femme se manifeste plus souvent par des arthritespriphriques ; le diagnostic de latteinte axiale est

    souvent plus long faire car les radio-graphies sont longtemps norma-

    les. La spondylarthrite chezlenfant nest pas rare puis-

    que 15 20 % des spondy-larthrites dbutent avantlge de 16 ans. La mala-die dbute alors autourde 10-12 ans et toucheprfrentiellement lesarticulations priphri-

    ques (pieds, genoux, han-ches). lge adulte, 40 %

    de ces spondylarthrites res-tent volutives.

    O

    44

    RETENIRAlors que lon pensaitque la spondylarthritetait lapanage de lhomme,les tudes rcentes mon-trent quelle peut aussi toucher la femme.Chez lenfant, latteintearticulaire priphriqueest, de loin, latteinte laplus frquente.

    Existe-t-il des moyens permettantdtablir un pronostic?

    ui, mais aucun nest parfait. Il existe tout auplus des signes cliniques qui, sils sont absents

    au dbut (dans les deux premires annes de lamaladie), sont prdictifs dun bon pronostic

    long terme.Cest ainsi quun patient ayant les

    caractristiques suivantes durant les2 premires annes dvolution desa maladie aura trs probablementune maladie bnigne longterme : dbut de la maladie aprs lge

    de 16 ans ; bonne rponse au traitement anti-

    inflammatoire ; sans atteinte de la hanche ;

    sans arthrite priphrique ; sans lvation de la vitesse de sdimentation au-del de 30 min la premire heure ; sans raideur rachidienne importante.

    O

    42

    D I T I O N 2 0 0 5

    21Spondylarthrite en 100 questions

    RETENIRIl existe descaractristiquesde la maladiequi sont prdictivesdune bonnevolution.

    Quel est le profiltype dunpatientsouffrantde spondylarthrite?

    l est classique de dire que la spondylarthritetouche prfrentiellement lhomme, jeune,

    avec un dbut des symptmes vers 25 ans. En fait,on sait maintenant que la spondylarthrite peuttout aussi bien toucher la femme et quelle peutdbuter ds la petite enfance (on parle alors despondylarthropathie juvnile). Plus rares sont lesspondylarthrites qui dbutent aprs 50 ans. Il sem-

    I

    43

    ble par ailleurs que la spondylarthrite se rencontreplus souvent chez certaines ethnies particulires,notamment les Esquimaux, certains Indiens dAm-rique, alors quelle est rare chez le Noir Africain. Cesdiffrences inter-ethniques semblent sexpliquerpar les diffrences et la frquence de lantigneHLA B27 (exceptionnel chez le Noir, trs frquentchez les Esquimaux). Enfin, il semble que la spondy-larthrite est aussi frquente, mais plus svre danscertaines rgions du monde comme lAfrique duNord, le Sud-Est Asiatique, lAmrique Latine. Cesdiffrences de svrit pourraient tre expliquespar les diffrences de niveau socio-conomique,mais galement de niveau dhygine.

    entre

  • Quelle estlesprance devie dun patientsouffrantde spondylarthrite?

    e caractre bnin de cette affection se traduitle plus souvent par une esprance de vie simi-

    laire celle de la population gnrale. Bien entendu,en cas de maladie svre, et notamment en cas dat-teinte cardiaque ou pulmonaire, lesprance de viepeut alors tre diminue.

    L

    46

    RETENIRLe plus souvent,lesprance de viedun patient souffrant de spondylarthrite estidentique celle dela populationgnrale.

    Existe-t-il un risque parti-culier de pousse de la maladie en cas de grossesse?

    n peut reformuler cette question de deuxfaons :

    Est-ce que la grossesse a des cons-quences sur la spondylarthrite ?

    Est-ce que la spondylar-thrite a des consquences

    sur la grossesse ?

    Grossesse et spondylarthrite :Toutes les tudesmenes dans cedomaine montrentque tout peut sevoir : amlioration de la

    spondylarthrite ; aucun effet ;

    pousse de la mala-die, surtout aprs laccou-

    chement.

    O

    45

    22 Spondylarthrite en 100 questions

    NOTRE CONSEIL Si vous dsirez une gros-sesse, parlez-en votre rhumatologue en luidemandant notammentsi vous devez arrter ou non les mdicaments avant de concevoir lenfant ou bien ds que vous tes enceinte. Si vous tes enceinte, prvenez immdiatement votre rhumatologue. Pour des informations plus dtailles concernant laconduite que nous vousconseillons, se rfrer lannexe 1.

    Spondylarthrite et grossesse :La spondylarthrite na pas deffet sur la grossesse.En dautres termes : il ny a pas plus de strilit chez les femmes ayantune spondylarthrite que dans la population gn-rale ; en cas de grossesse, il ny a pas plus de fausses-cou-ches spontanes ou daccouchements prmaturs.Cependant, certains traitements administrs pourla spondylarthrite peuvent avoir un effet sur lagrossesse.

  • vicieuses, atteinte cartilagineuse, rtraction desorteils, etc.) causs par la maladie. Ils ncessitentune prise en charge thrapeutique particulire.

    RETENIRLes anti-inflamma-toires reprsentent lemoyen essentiel pourcombattre la douleurde la spondylarthrite.Toutefois, dautresmoyens ne sont pas ngliger.

    Quels sontles moyens permettantdevaincre la douleur?

    a douleur observe au cours de la spondylar-thrite est essentiellement due aux phnom-

    nes inflammatoires. Il est donc logique dutiliser enpriorit un traitement anti-inflammatoire. Toute-fois, deux lments ne pas oublier : ct des mdicaments anti-inflammatoires,dautres moyens thrapeutiques base de mdica-ments ou non peuvent tre utiliss ; ct de linflammation, il existe dautres causesde la douleur et notamment les dgts (attitudes

    L

    48 Quest-ce quun mdicament

    n distingue schmatiquement deux types detraitements anti-inflammatoires selon quils

    contiennent ou non de la cortisone. Ceux quicontiennent de la cortisone sont appels anti-inflammatoires strodiens et ceux qui nencontiennent pas, anti-inflammatoires non stro-diens ou AINS dans le jargon mdical. Les AINS sontla plupart du temps utiliss par voie orale. Ils peu-vent tre utiliss par voie transdermique (pom-made), mais jamais par voie intra-articulaire. Lesdrivs corticodes ou anti-inflammatoires stro-diens peuvent tre utiliss en se servant de nom-

    O

    49

    Quels sontles principaux traitements de la spondylarthrite?

    ls sont nombreux. Toutefois, ils ont tous deuxobjectifs essentiels :

    vaincre la douleur et linflammation ; prvenir les ventuelles complica-

    tions : squelles irrversibles tellesque lattitude vicieuse du rachis

    en rapport avec une ankylose,la diminution des capacitsrespiratoires, la rtractiontendineuse et/ou latteintecartilagineuse en cas dar-thrite priphrique, ladiminution de lacuitvisuelle en cas datteinte

    oculaire (uvite).

    I

    47

    D I T I O N 2 0 0 5

    23Spondylarthrite en 100 questions

    RETENIRLes traitementsde la spondylar-thrite sont nom-breux. Deux objectifsessentiels : dune part vaincre ladouleur et linflam-mation, dautre partprvenir les com-plications de lamaladie.

    anti-inflammatoire?

  • Quelles sontlesindications deladministrationpercutane des AINS?

    es AINS sous forme de gel peuvent tre appli-qus sur une surface douloureuse. notre

    connaissance, il ny a jamais eu dtudes scientifi-ques bien menes dans la spondylarthrite, mais ilnest pas illogique de lessayer en cas de douleurlocalise, dautant plus que cette voie nest pas toxi-que. Si cette dcision est prise, il faut avoir lesprit

    L

    52

    Quelles sontlesindications deladministrationdes AINS par voie intramusculaire?

    ci encore, il ny en a gure. Deux l-ments comprendre : le risque

    davoir un effet secondaire digestif li la prise dAINS na rien voir avec sa voiedadministration (par la bouche ou enintramusculaire), mais est li son mca-nisme daction. En dautres termes, le ris-

    que davoir une intolrance digestive estle mme que lAINS soit aval ou inject

    dans la fesse. Lefficacit des AINS est la mmequelle que soit la voie dadministration. Seule larapidit daction diffre (mais seulement de quel-ques heures), ce qui est de peu dintrt au coursde la spondylarthrite. Enfin, dernier lment, etnon des moindres, il existe avec certains AINS un ris-que dinfection ou dintolrance locale (ncrose desmuscles de la fesse aprs injection intramusculairedAINS).

    I

    51

    NOTRECONSEILviter les injectionsintra-musculairesdAINS.

    Quelles sontlesindications deladministrationdes AINS par voie intraveineuse?

    es AINS sont trs bien absor-bs dans le tube digestif.

    Ladministration intraveineuse aune plus grande rapidit dac-tion, mais ceci est de peu, voiredaucun intrt dans la spondy-larthrite.

    L

    50

    24 Spondylarthrite en 100 questions

    breuses voies dadministration, y com-pris la voie intra- (dedans) ou pri-

    ( ct) articulaire (infiltra-tions).

    RETENIRIl y a deux grandsgroupes danti-inflam-matoires, selon quils contiennentou non de la cortisone.Ceux qui nen contiennentpas : les anti-inflammatoi-res non strodiens ou AINS sont les plus utiliss au cours de la spon-dylarthrite.

    NOTRE OPINIONIl ny a habituel-lement pas lieu derecourir linjec-tion intraveineusedAINS (injectiondirecte ou perfu-sion) au cours dela spondylar-thrite.

  • quel momentde la journedoit-on prendreson traitementanti-inflammatoire non strodien ou AINS?

    out dpend de lAINS. Chacun de ces mdica-ments se caractrise par un temps prvisible

    au bout duquel il est habituellement efficace etsurtout par sa dure prvisible daction. Si la duredaction est courte (4 8 heures), il sera ncessairede prendre lAINS plusieurs fois par jour (selon lesconseils de votre mdecin). Si la dure daction estlongue (12 24 heures), une seule prise quoti-dienne pourra tre suffisante. De plus, un mmeAINS dure daction courte peut avoir une duredaction prolonge, grce une forme galniqueparticulire : on parle gnralement de formes libration prolonge.Il est gnralement recommand de prendre sonAINS avec un grand verre deau, au milieu dunrepas.

    T

    54

    NOTRE CONSEILLa nature de lAINS(dure daction) et la symptomatologie traiter (douleur surve-nant la nuit versussurvenant en fin de jour-ne) sont les 2 lments considrer pour dcider de lhoraire deprise de lAINS.

    Quels sontles principauxanti-inflammatoinon strodiens ou AINS?

    ls sont trs nombreux. Lanalyse de la liste(non complte) en annexe 3 vous permettra

    peut-tre de retrouver le vtre. Il y a plusieursfaons de classer les traitements anti-inflammatoi-res non strodiens : soit en fonction de leur composition chimique(on utilise alors des noms trs techniques commeles propioniques, les oxicams ; soit en fonction de leur dure daction ; soit en fonction de leur prsentation (comprims,glules, suppositoires, etc.).

    I

    53

    D I T I O N 2 0 0 5

    25Spondylarthrite en 100 questions

    que la technique dadministration est importante :au moins 3 applications par jour, bien faire pntrerle produit chaque application en dbordant de lazone douloureuse.

    RETENIRCette voiedadministrationne semble pastoxique et pourrait treefficace danscertains cas.

    res

  • Peut-on associerplusieurs AINSentre eux?

    on, car cest dangereux. Par contre, en fonc-tion de lhoraire et de lintensit des douleurs,

    on peut utiliser un mme mdicament posologieet prsentation diffrente. Par exemple, on peututiliser une forme libration prolonge fortedose le soir au coucher et une forme librationrapide moindre dose le matin, voire midi.

    N

    56

    Peut-on prvenir lescomplicationsdigestives des AINS?

    ui et non.Non, en ce sens que lon ne peut actuellement

    pas garantir 100 % labsence de survenue de com-plications digestives.Oui, en ce sens que lon connat les facteurs quifavorisent ces complications et notamment les ulc-res destomac. Ce risque digestif est en effet accen-tu par la prise dalcool et/ou de tabac. Il convientdonc de lviter pendant la dure du traitement.

    O

    57

    Est-ce que laspirine estun AINS?

    aspirine a en fait trois actions diffrentesselon la dose laquelle ce mdicament est

    utilis : petites doses (moins de

    350 mg par jour), laspirinefluidifie le sang (action

    anti-agrgante plaquet-taire) ;

    doses moyennes(de 500 2000 mg),laspirine est antal-gique (lutte contrela douleur) ; doses fortes(plus de 2000 mgpar jour), laspirine

    devient anti-inflam-matoire.

    L

    55

    26 Spondylarthrite en 100 questions

    NOTRE CONSEILQuelle que soit la doseutilise, il faut se rappelerque ce mdicament nest pasanodin et quen particulier ilpeut avoir un effet dangereuxsur lestomac (surtout en cas dassociation un autre traite-ment anti-inflammatoire). Il nefaut donc pas traiter son mal dette, sa gueule de bois ou sonmal de dent par de laspirine sansen aviser son mdecin. Ceci estdautant plus trompeur quenombre de prparations base daspirine sont dispo-nibles sans ordonnance(Annexe 2).

  • Pourquoi la phnylbutazoneest-elle souventconsidre comme un AINS particulier?

    a phnylbutazone at un des tout pre-

    miers AINS utiliss. Ellesest rvle rapide-ment et particulire-ment efficace chezles patients souf-frant de spondylar-thrite ankylosante.Malheureusement,la phnylbutazone

    semble avoir unetoxicit digestive plus

    grande que les autresAINS. Par ailleurs, elle pr-

    sente le risque non spcifiquedanomalies des globules blancs, ris-

    ques heureusement trs rare.

    L

    59

    NOTRE CONSEILLa phnylbutazoneest un AINS particuli-rement efficace au coursde la spondylarthriteankylosante. Sa toxicit digestive faitque lon rserve ce traitement aux patients rsistant aux autresAINS et pour qui un traitement anti-TNF est contre-indiqu.Existe-t-il des

    complicationsdes AINS autresque digestives?

    alheureusement, oui.Bien que moins fr-

    quents, il faut signaler lapossibilit de voir survenir,avec certains AINS, dau-tres problmes : possibi-lit daggraver unehypertension artrielle,possibilit daggraverun asthme, des acci-

    dents allergiques (rup-tions), etc.

    M

    58

    Les AINS doivent-ils trepris de maniresystmatique ou seulementen cas depousse douloureuse?

    a rponse devrait tre oui si la prise quoti-dienne systmatique dAINS tait capable de

    prvenir les complications de la maladie (prven-

    L

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    D I T I O N 2 0 0 5

    27Spondylarthrite en 100 questions

    Lautre facteur qui majore ce risque est le stress(lors dune intervention chirurgicale par exemple).Chez certaines personnes fragiles (ge avanc,antcdents dulcre, priode pri-opratoire), desmdicaments pourront tre proposs. De nouvelles

    molcules AINS agissant sur linflamma-tion articulaire avec un risque diges-

    tif diminu ont t mises aupoint et sont dlivrables sur

    prescription mdicale (lescoxibs). Enfin, ne jamaisoublier que le risque diges-tif est d la prisedAINS. En pratique, celaveut dire quil ne fautjamais dpasser les doses

    prescrites et quil ne semblepas lheure actuelle justifi

    de poursuivre un traitementAINS en dehors des pousses dou-

    loureuses.

    RETENIRSi le risque devoir survenir unecomplication diges-tive lie la prisedAINS ne peut tretotalement cart, ilnen reste pas moinsvrai que certainesmesures simplespermettent de lerduire nota-blement.

    RETENIRLes AINS sont devritables mdica-ments en ce sens quilssont efficaces mais nesont toutefois pasdnus de risques. Ilssont trs utiles dans laspondylarthrite. Ils sontle plus souvent bientolrs sous rservedune surveillancemdicale.

  • Quelle est ladiffrence entreanti-inflamma-toires non strodiens(AINS) etcoxibs?

    l y a une diffrence et il ny en a pas. Pourcela, il faut se rappeler les principales tapes

    de la recherche ayant permis les avances thra-peutiques dans ce domaine : 1960-1970 : dcouverte dune enzyme (au nomtechnique de cyclo-oxygnase) responsable de lin-flammation. Ds lors que cette enzyme a tconnue, on a cherch et russi bloquer, empcher,inhiber son action. Les mdicaments issus de cetterecherche sont appels inhibiteurs de la cyclo-oxy-gnase (ce sont les AINS habituels).

    I

    62

    Si je vais biensous AINS,commentsavoir si cela estd leffetdu traitementou bien une accalmiede la maladie?

    ela nest possible quenfaisant un test darrt du

    traitement. Sil sagit duneaccalmie, la douleur ne rap-parat pas. Sil sagit duneffet d la prise dAINS, ladouleur va trs rapidementrevenir.

    C

    61

    NOTRE CONSEILAprs en avoir dis-cut avec votre mde-cin, en cas daccalmiede votre maladie sous traitement, il estjustifi dessayer de larrter et, en casde rechute larrt,le reprendre.

    28 Spondylarthrite en 100 questions

    tion des rechutes douloureuses, prvention des pi-sodes duvite, prvention de lankylose rachi-dienne, prvention des attitudes vicieuses, etc.).La rponse doit tre non si les AINS sont seule-ment des traitements symptomatiques, cest--dire quils nagissent que sur la douleur ressentie aucours des pousses douloureuses et pas sur le coursvolutif de la maladie. Actuellement, il nexiste pasde donnes scientifiques suffisantes pour rpondre cette question.

    NOTRE OPINION ce jour, il nexiste pas dedonnes scientifiques pourrpondre cette question.tant donn le risque potentieltoxique dune prise dAINS aulong cours et labsence de preuveirrfutable dun effet prventif surlvolution long terme, il nousparat raisonnable de recomman-der de limiter la prise dAINS auxpousses douloureuses. Bienentendu, chaque patient estparticulier et certains peuventncessiter une prise quoti-dienne, continue, sur plu-sieurs annes.

  • Quen est-il deseffets digestifset/ou cardio-vasculaires des AINSetnotammentdes coxibs?

    a toxicit la plus importante des AINS estdigestive avec risque non seulement de sim-

    ples brlures destomac, mais galement de vrita-bles ulcres (trous) dans lestomac. Ces ulcres(trous) peuvent se compliquer dhmorragies, par-fois cataclysmiques, ou de perforation (pritonite).Pour lutter contre ces effets nfastes (qui apparais-sent surtout chez les personnes ges et/ou ayantdes antcdents dulcres) on peut associer desprotecteurs gastriques.Plus rcemment, de nouvelles molcules regrou-pes sous le terme de coxibs, ayant une efficacitsimilaire aux AINS mais avec une moindre toxicitdigestive, ont t dvelopps.Ces molcules rcentes ont t beaucoup mieux va-lues que les AINS dits conventionnels (sur un grandnombre de malades et sur une longue priode). Cestudes ont compar lefficacit, mais aussi la tolrance

    des coxibs par rapport aux AINSdits conventionnels. Elles

    ont confirm la meil-leure tolrance diges-

    tive des coxibs,mais ont permis

    de quantifier latoxicit cardio-vasculaire (ris-que dacci-dent vascu-laire crbral,dinfarctus dumyocarde) de

    toute cetteclasse thrapeu-

    tique (non seule-ment coxibs, mais

    galement les AINSdits conventionnels).

    L

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    D I T I O N 2 0 0 5

    29Spondylarthrite en 100 questions

    RETENIRLes tudes rcentes ont pr-cis que tous les AINS (y com-pris les coxibs) ont un risque car-dio-vasculaire qui semble tre dose-dpendant (plus on en prend plus lerisque est grand) et temps-dpendant(plus longtemps on en prend plus lerisque est grand). Cest pourquoi larecommandation actuelle est que, sipossible, on en prenne la dose laplus faible possible et le moins detemps possible. Toutes ces tudesrcentes ont confirm la meilleuretolrance digestive des coxibspar rapport aux AINS ditsconventionnels.

    Malheureusement, laction delenzyme (la cyclo-oxyg-

    nase) ne se limite pas crer linflammation,

    mais a galementdautres actionscomme par exem-ple de protger laparoi de lestomacet de rguler leflux artriel. Aussi,empcher lactionde la cyclo-oxyg-

    nase revient dimi-nuer linflammation

    (ce qui est bien), maisgalement revient fra-

    giliser lestomac et ds-quilibrer la tension artrielle

    (ce qui nest pas souhaitable). 1990-2000 : dcouverte quen fait il ny a pasquune enzyme, mais deux (cyclo-oxygnase detype I : Cox-I et cyclo-oxygnase de type II : Cox-II).La cyclo-oxygnase de type I est lenzyme qui main-tient lintgrit de la muqueuse gastrique.La cyclo-oxygnase de type II est responsable delinflammation et de la tonicit vasculaire.Les mdicaments empchant de manire slectivela cyclo-oxygnase de type II sont appels coxibs.

    RETENIRLes AINS convention-nels empchent lactiondes 2 enzymes (cyclo-oxy-gnase I et II) alors que lesautres empchent seulementlaction de la cyclo-oxygnasede type II. Ainsi, si on peutsattendre ce que lefficacit des coxibssoit similaire celle des AINSconventionnels, on peut galement sattendre ceque les coxibs aient unetoxicit digestive moin-dre mais une toxicitcardio-vasculaireidentique.

  • 30 Spondylarthrite en 100 questions

    Toutes ces tudes ont montr que la meilleure tol-rance des coxibs apparaissait ds le premier mois detraitement et galement que la mauvaise tolrancecardio-vasculaire commune aux coxibs et aux AINSapparaissait aprs plusieurs mois dutilisation, demanire systmatique et quotidienne.

    attitude vicieuse sest installe de faon irrversi-ble. La radaptation aide alors la personne handi-cape retrouver un maximum dautonomie etdonc sa place dans sa famille et dans son milieusocioprofessionnel.Les moyens utiliss sont divers et dpendent de lanature du handicap, des besoins et de lenvironne-ment.La rducation est utile au dbut de la spondylar-thrite pour au moins deux raisons : dune part elle,est capable damliorer les symptmes des patients(douleur, sensation de raideur, etc.), dautre partelle est probablement capable de prvenir lesdformations de la maladie dues aux attitudesvicieuses. Mais la rducation est galement utileplus tard pour corriger les dformations, voire pourpallier leurs consquences.

    NOTRE CONSEILLa mdecine de rducationutilise diverses mthodes,notamment la kinsithrapie(kinsie = mouvement), lergo-thrapie (ergon = travail) et lappareillage (par exemple llaboration de corsets). Cest doncun travail dquipe au mieux coor-donn par un mdecin rducateur.Il y a toujours une indication la rducation au cours de laspondylarthrite. La question estde savoir comment ladminis-trer (cf. Question n 66).

    Quest-ce que la rducation?

    a rducation et la radaptation fonction-nelle reprsentent une spcialit mdicale

    (encore appele mdecine physique). La rduca-tion a pour but de corriger une dficience dinstal-lation rcente. La radaptation a pour but de limi-ter les consquences dun handicap. Mais quest-cequune dficience ? Quest-ce quun handicap ?Prenons un exemple qui na rien voir avec les rhu-matismes. La presbytie est une dficience : nosyeux nous rendent incapables de voir de prs. Etsi nous aimons lire ou coudre par exemple, noussommes handicaps pour le faire. Lophtalmolo-giste, malgr les progrs de la mdecine, na pas lepouvoir de corriger cette dficience, mais supprimele handicap en prescrivant un appareil appro-pri, cest--dire des lunettes.En dautres termes, aucun traitement ne permetaux yeux de recouvrer une acuit visuelle normale,mais les lunettes rendent la possibilit de faire tou-tes les activits qui ncessitent de bien voir de prs.Reprenons le cas des spondylarthropathies : larducation, associe un traitement mdicamen-teux bien conduit, tend prvenir lankylose articu-laire (par exemple lankylose des petites articula-tions de la paroi thoracique qui compromet lescapacits respiratoires). Quand lankylose ne peuttre vite, la rducation peut au moins permet-tre que les articulations senraidissent en bonneposition, cest--dire dans une position qui ne com-promet pas la fonction. Par exemple, si le cou estenraidi, il faut faire tout ce qui est possible pourquil senraidisse avec la tte droite afin de pouvoircontinuer regarder en face de soi sans peine. Mal-heureusement, lquipe de rducation intervientparfois trop tardivement, cest--dire quand une

    L

    64

  • Quel estle rle du kinsithrapeute?

    e kinsithrapeute na pas un, mais plusieursrles jouer dans la prise en charge des

    patients souffrant de spondylarthrite : Il assure la kinthrapie traditionnelle en sancesindividuelles et sur prescription mdicale o il peutpar exemple traiter une raideur articulaire ; il enseigne au patient le programme de gymnas-tique que celui-ci aura effectuer son domicile ; il adapte ce programme en fonction de ltat cli-nique du patient ; il vrifie que le programme est bien excut ; il participe la prise en charge des patients aucentre de rducation, que ce soit lors des sancesde groupe des patients ou lors de lhospitalisationdun patient particulier.

    L

    67

    Par vous-mme, aprs de simples conseils promul-gus par votre mdecin et/ou une brochure dinfor-mation comme celle-ci. Certaines quipes vantent les mrites de lap-prentissage de la rducation par groupes depatients runis au cours dune mme sance. En cas de problme particulirement svre, ilpeut y avoir indication une hospitalisation en ser-vice de rducation.

    Commenteffectuer la kinsithrapie?

    lusieurs faons : Bien entendu, en

    prsence dun kinsithra-peute qui, sur ordonnancemdicale, peut dunepart amliorer votreraideur, dautre partvous apprendre les mou-vements que vous aurez

    effectuer par vous-mme, enfin vrifier rgu-

    lirement que vous effec-tuez correctement les mouve-

    ments prescrits.

    P

    66

    quoi sertle portdun corsetdansla spondylarthrite?

    n corset peut corri-ger, au moins partiel-

    lement, une dforma-tion quand celle-ci estrductible, parce quilreste une certainesouplesse du rachis. Ilpeut tre indiqupour amliorer lacambrure des reins ou

    pour rduire la cyphosedorsale (dos vot), ou

    encore pour rduire lacyphose dorsale et cervicale

    (dos vot avec projection enavant de la tte et du cou).

    U

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    D I T I O N 2 0 0 5

    31Spondylarthrite en 100 questions

    RETENIRLe corset et/ou un autre appareillagepeuvent tre utiles pourrduire les dformations.Le traitement ncessite un suivi rgulier afin de juger son efficacit et sa tolrance, mais galement pour pouvoirladapter chaquepatient en fonction dela rponse au trai-tement.

    RETENIRKinsithrapie nestpas synonyme dekinsithrapeute. Limplication du patientdans sa prise en chargekinsithrapique est au moins tout aussiimportante que lesconseils mdicaux oules sances dekinsithrapie.

  • Pourquoiinsiste-t-on surla rducation respiratoire?

    ous avons vu quun des ris-ques long terme de lat-

    teinte axiale est la rductionde mobilit, voire lankylosedes articulations du rachis,mais galement des ctes.Cette ankylose de la cagethoracique peut entranerdes difficults ventiler cor-

    rectement les poumons. Cetteankylose peut survenir de

    manire sournoise. Une fois ins-talle, elle sera difficile traiter.

    N

    69

    RETENIRMieux vaut prve-nir que gurir. Mmesi linsuffisance respira-toire par ankylose de lacage thoracique estrarement observe,nous recommandonsdes mouvementspour prvenir cettecomplication.

    Peut-on faire du sportquandon a une spondylarthrite?

    n peut bien videmment faire du sport, maisil ne faut pas le faire dans un esprit de com-

    ptition. Le sport vient en complment dela gymnastique prconise par le

    mdecin et le kinsithrapeute. Lapratique de certains sports peutmme au moins partiellement remplacer la gymnastiqueconseille. Et comme pour tous,le sport entretient le capitalmusculaire, les performances

    cardio-respiratoires, le moral Ilfaut choisir de prfrence des

    sports qui nexposent pas des trau-matismes ou des microtraumatismes,

    au froid et lhumidit.

    O

    70

    NOTRECONSEILFaites du sport en prenant conseilauprs de votremdecin, de votrekinsithrapeuteou dun ergothrapeute.

    Quels sont lesmouvements privilgier au coursde la spondylarthrite ?

    es mouvements sont apprcier au cas par cas.On ne peut suppler ici au mdecin traitant qui

    posera les indications de kinsithrapie en fonctionde ltat clinique du patient. Toutefois, on peut sch-

    matiser plusieurs situations : en labsence de symptmes (douleurs,

    raideur) voquant une atteinte axiale, il ne semble pas y avoir lieu de

    proposer une kinsithrapie syst-matique ; en prsence de symptmes cli-niques, mais sans dformation lexamen clinique et notammentpas de perte de la cambrure des

    reins (cf. Question n 16), deux atti-tudes sont possibles :

    apprendre quelques mouvements effectuer auprs dun kinsithrapeute ;

    ou effectuer soi-mme quelques mouve-ments simples, savoir : dune part sastreindre des postures en hyper-extension du rachis lombaireau moins 20 minutes par jour (en pratique, lire ouregarder la tlvision plat ventre sur le sol dans laposition du sphinx), dautre part maintenir des acti-vits physiques et si possible les activits sportivestelle la natation ; ou effectuer soi-mme des mouvements pluscomplexes tels que ceux proposs dans lannexe 5 ; en prsence de symptmes cliniques avec dfor-mation, il y a lieu de consulter en milieu spcialispour une prise en charge multidisciplinaire (rhuma-tologue, rducateur, kinsithrapeute, etc.).

    C

    68

    32 Spondylarthrite en 100 questions

    RETENIRCertains gestessimples peuventtre utiles pour lepronostic longterme de la ma-ladie sans pourautant tre tropastreignants.

  • Commentle mdecin fait-ilpour valuer lactivit de la spondylarthrite?

    lusieurs paramtres peuvent tre valus parle mdecin :

    la quantit de comprims danti-inflammatoiresconsomms sur une priode donne ; lexistence et/ou le nombre de rveils nocturnesdus la douleur ; la dure de la raideur matinale ; lindice de BASDAI (Bath Ankylosing SpondylitisDisease Activity Index).Lindice de BASDAI est un auto-questionnaire quipermet dvaluer plusieurs domaines de la maladie.Il est compos de 6 questions avec un score totalqui varie de 0 (absence dactivit de la maladie) 10 (activit maximale de la maladie) (annexe 6).Lvaluation de ces paramtres subjectifs est suffi-

    sante en pratique quotidienne.Cependant, si la maladie

    reste active malgr lestraitements proposs

    et quil se discutealors le recours auxanti-TNF-alpha, ilparat justifi deraliser des explo-rations compl-mentaires biologi-ques (prise de

    sang) et dimagerie(Imagerie par Rso-

    nance Magntique ouIRM, chographie, scinti-

    graphie osseuse) pour objec-tiver linflammation.

    P

    72

    D I T I O N 2 0 0 5

    33Spondylarthrite en 100 questions

    RETENIRLa place du malade estprpondrante dans lapprciation de lactivit dela maladie. Plus que le mde-cin, il est le plus mme desavoir si sa maladie est active. Toutefois, lheure actuelle la question suivante se pose :faut-il objectiver ces signesdactivit travers certainsexamens complmentairesds lors quon envisageun traitement anti-

    TNF ?

    La natation est excellente, mais il est recom-mand de se baigner dans une eau tide (tempra-ture > 25 C). Le dos crawl est la nage conseille : ilpermet de mobiliser et de muscler lensemble ducorps, de redresser le dos et, chaque battementde bras, douvrir la cage thoracique et de travaillerla respiration. Par contre la brasse et le crawl nesont pas recommands parce que la position du dosnest pas bonne. Le volley-ball est galement un excellent sportparce quil incite se redresser. Si vous aimez faire du vlo, ne vous privez pas,mais amnagez votre vlo pour ne pas vous teniravec le dos rond. Ne choisissez pas un VTT, mais plu-tt un vlo hollandais et remontez le guidon !

    Commentle mdecin fait-ilpour valuer les dformations de la spondylarthrite?

    n examen est ncessairepour vrifier labsence

    dapparition de dforma-tions rachidiennes et utile

    pour poser les indica-tions du traitementphysique. Cet examen comprendnotamment : lvaluation de lacambrure des reins ;

    lvaluation de lacapacit du thorax sex-

    pandre ; lvaluation de labsence

    de projection de la tte et ducou en avant.

    U

    71

    RETENIRMme si vous allezbien, il est utile deffectuer un examenmdical rgulier qui permettra de dtecter les dformations clini-ques le plus tt possible. La dtection prcoce estle seul garant dunebonne efficacit dutraitement physi-que.

  • Quelles sontles indicationsdes infiltrationsde cortisone dans la spondylarthrite? En cas denthsiopathie ?Cest une trs bonne indication en cas datteintelocalise, persistante. En cas darthrite priphrique ?Cest galement une trs bonne indication, condi-tion de ne pas rpter les infiltrations trop souvent(2 3 par an). En cas datteinte axiale ?Cela peut tre utile quand la douleur est trs locali-se, par exemple une articulation sacro-iliaque

    75

    La cortisoneest-elle efficaceau cours de la spondylarthrite?

    out dpend de ce que lon entend par corti-sone et par spondylarthrite.

    La cortisone peut sadministrer par voie systmi-que ou gnrale (par voie orale, par perfusion, parpiqre intramusculaire) ou par voie locale (infiltra-tion dans les articulations, injection autour de lil,etc.). lvidence, la cortisone est utile pour traiter lespisodes duvite (soit par voie locale, soit par voiesystmique). lvidence, la cortisone, administre par voiegnrale, est efficace sur les arthrites priphriquesobserves au cours des spondylarthropathies. Par contre, la cortisone, administre par voiegnrale, nest que trs peu efficace sur latteinteaxiale de la spondylarthrite.

    T

    74Commentgrerune activit professionnellequand on souffre despondylarthrite?

    e plus souvent, la spondylarthrite permet unevie professionnelle normale quelle que soit la

    nature de cette profession. Toutefois, si la spondylar-thrite semble svre et quelle se dclare avant touteactivit professionnelle, il est prudent denvisagerune orientation professionnelle. Cela ne veut pas direque seuls les mtiers strictement sdentaires serontalors autoriss ! Au contraire, il vaut mieux carter lesprofessions immobilisant longtemps dans une mmeposition. Il faut exclure les travaux de force, ou mmeles mtiers imposant le port de charges lourdes, lestravaux exposant au froid et lhumidit et lesmtiers imposant de longs trajets ou dans des vhicu-les mal suspendus.Quand la spondylarthrite dbute lge adulte alorsque lon a dj une profession, il faut continuer tantque la sant le permet mme si ce nest pas une acti-vit professionnelle parfaitement adapte. On seporte souvent mieux en poursuivant son travail,mme en souffrant (parce quarrter retentit sur lemoral). Par contre, il ne faut pas hsiter faireappel au mdecin du travail, ventuellement par lin-termdiaire dun(e) assistant(e) social(e), car lamna-gement du poste de travail peut apporter un grandsoulagement. Ce nest quen dernier recours que lonenvisage un reclassement professionnel.

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    34 Spondylarthrite en 100 questions

    RETENIRLa spondylar-thrite est compati-ble avec lactivitprofessionnelle. Lorsque cest possible,il faut adapter lacti-vit professionnelle(viter travaux deforce et longstrajets).

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    35Spondylarthrite en 100 questions

    linflammation, que celle-ci se manifeste par la pr-sence darticulations priphriques gonfles ou parune lvation dans le sang de la protine C-ractive(CRP) ou de la vitesse de sdimentation globulaire(VS) (marqueurs de linflammation dans les examenssanguins). Leur effet long terme : lheure actuelle, on ne sait pas (mais on espre que)si les traitements de fond sont capables dinfluencerou non le cours volutif de la maladie.

    Les mdicaments les plus couramment utiliss sont : avant tout la salazosulfasalazine (Annexe 7) ; mais galement les sels dor (Annexe 8) ; et le mthotrexate (Annexe 9).

    Les anti-TNF-alpha se diffrencient des traitements defond usuels dune part par une plus grande rapi-dit daction, dautre part par une meilleure efficacitet, enfin et surtout, par une action nette sur les mani-festations axiales et enthsiopathiques. Ils sont dtail-ls dans lannexe 10.

    NOTRE CONSEILIl est ncessaire de bienconnatre le traitement quivous est prescrit et notammentson dlai daction (ceci afin dviter tout arrt intempestif). Il est galement important de connatre les effets indsirables des traitements afin de participer activement leur surveillance et de rapidement alerter le mde-cin en cas danomalie.

    Quappelle-t-ontraitementde fond de laspondylarthrite?

    l faut diffrencier ici les traitements de fondclassiques actuellement utiliss dans la

    spondylarthrite galement appels traitements action lente et une nouvelle classe mdicamen-teuse appele les anti-TNF-alpha.Pour ce qui est des traitements de fond usuels, ils sediffrencient des anti-inflammatoires non stro-diens par leur dlai daction, leur effet sur linflam-mation et leur effet long terme. Leur dlai daction : linverse des AINS, ces mdicaments nagissentsur linflammation et la douleur quaprs quelquessemaines, voire quelques mois dutilisation. Il estdonc inutile descompter un effet bnfique enquelques jours et ridicule darrter ces traite-ments prmaturment. Leur effet sur linflammation :Les traitements de fond sont capables de rduire

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    et/ou une articulation vertbrale (articulaire pos-trieure, voir question n 13).

    RETENIRNe pas avoirpeur des infiltrations.Elles sont sou-vent trs utilespour passer un cap difficile.

  • Quentend-onpar anti-TNF-alpha?

    es anti-TNF-alpha appartiennent une nou-velle classe thrapeutique. Le TNF qui signi-

    fie Tumor Necrosis Factor est une molcule pro-duite naturellement par lorganisme au cours delinflammation. Le rle des anti-TNF-alpha est de bloquer lac-tion du TNF afin de limiter lintensit et lextensionde la raction inflammatoire au cours des poussesrhumatismales. Ces nouveaux mdicaments exis-tent soit sous forme danticorps dirigs contre leTNF (Rmicade, Humira), soit sous forme dercepteur soluble du TNF (Enbrel). Les anti-TNF-alpha sont issus de la fabricationpar biothrapie, ce qui entrane un prix trs levde ces mdicaments (environ 10000 euros par an). la diffrence des traitements de fond actuelle-ment disponibles, ils ont un dlai daction trsrapide, avec long terme une influence probablesur le cours volutif de la maladie. Ce traitement

    ncessite toutefois une surveil-lance attentive car il est

    galement impliqudans la dfense

    anti-infectieuse etantitumorale(Annexe 10).

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    NOTRE CONSEILSi les traitements de fond classiques sont efficaces et doncindiqus en cas datteinte articu-laire priphrique persistante oudatteinte extra-articulaire svre,ils sont gnralement peu ou pasefficaces en cas datteinte axiale ouenthsiopathique. En revanche, lesanti-TNF-alpha ont une plusgrande efficacit, avec un dlaidaction beaucoup plus court etce quelle que soit la prsen-

    tation clinique.

    Quelle estla place des traitementsde fond dans la spondylarthrite?

    es traitements de fond traditionnels sont indi-qus :

    en cas datteinte articulaire priphrique impor-tante (plusieurs articulations atteintes) et persistan-tes (plusieurs semaines ou mois) malgr un traite-ment AINS ;

    en cas datteinte extra-articulaire svre(par exemple, rcidive trop fr-

    quente dpisodes duvites) ; par contre, ces traitements

    nont en gnral pas oupeu defficacit en casdatteinte axiale ouenthsiopathique de laspondylarthrite.Les nouveaux traite-ments anti-TNF-alphasont efficaces quelleque soit la forme de la

    maladie. Ils ont donc lesmmes indications aux-

    quelles sajoutent les mala-dies avec atteintes axiale et

    enthsiopathique importanteset persistantes.

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    36 Spondylarthrite en 100 questions

    NOTRE AVISLes anti-TNF-alphapeuvent tre prescritsaprs chec des traite-ments de fond traditionnelsdans les atteintes articulairespriphriques ou extra-arti-culaires importantes. En casdatteinte axiale ou enth-siopathique rsistante autraitement anti-inflamma-toire non strodien, lesanti-TNF sont gale-ment indiqus.

  • Quels sontles diffrentsmoyens de traiterune talalgie?

    a talalgie, quelle soit infrieure ou post-rieure (cf. Question n 27), ragit souvent

    bien au repos et ne rsiste quexceptionnelle-ment au temps. En dautres termes, mme quandelle semble trs douloureuse, trs invalidante, ellefinit gnralement par cder compltement etspontanment. Nombreux sont les moyens thra-peutiques spcifiques (en dehors des AINS) :En cas de talalgie infrieure : infiltration ; port dune talonnette permettant dviter lap-pui du talon la marche ;

    exceptionnellement (en cas dat-teinte voluant depuis plus de

    2 ans, rebelle au traitement)peut se discuter une radio-

    thrapie anti-inflamma-toire locale.En cas de talalgie post-rieure : infiltration dunebursite ; exceptionnellement,

    en cas datteinte svreet persistante, une inter-

    vention chirurgicale peuttre envisage.

    Enfin, quelle que soit la localisa-tion, en cas de talalgie rfractaire

    deux infiltrations, un traitement anti-TNF particu-lirement efficace dans cette manifestation peuttre envisag.

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    NOTRE AVISLa talalgie est unemanifestation cliniquele plus souvent bnigne qui ne justifieque de mesures thra-peutiques simples. En cas de symptmesrsistants ces traite-ments, lemploi desanti-TNF peut treenvisag.

    Quels sontles principauxrisques des traitements anti-TNF?

    l en existe deux prin-cipaux :

    Le risque de voir surve-nir une infection. Le risque de voir sur-venir une tumeur.Le risque dinfectionest certain. Linfec-tion qui est le plus redouter est la tuber-

    culose. Aussi, avantdinitier un traitement,

    des prcautions sont prendre (vrifier labsence

    de tuberculose antrieure eneffectuant un test cutan et une

    radiographie de thorax). De mme,durant la priode de traitement, une attention par-ticulire sera porte aux soins corporels (brossagergulier des dents, visites rgulires chez le den-tiste, soins mticuleux des ongles, arrt du traite-ment avant toute intervention chirurgicale, consul-tation rapide en cas de fivre en signalant aumdecin consult la prise danti-TNF).Le risque tumoral est plus hypothtique que relle-ment dmontr. Toutefois, ce jour, il nest pasrecommand dinitier ce traitement chez unmalade ayant eu un cancer dans un pass rcent(moins de 5 ans) et il est recommand de consulterau moindre doute (apparition dun ganglion, dunelsion cutane, etc.).

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    37Spondylarthrite en 100 questions

    NOTRE CONSEILLes anti-TNF sont devrais mdicaments,cest--dire que sils sont lvidence trs efficaces,il nen reste pas moinsquils peuvent tre toxi-ques. Toutefois, il existedes moyens de prveniret/ou de traiter demanire adquate lescomplications de cestraitements.

  • Commenttraiter une atteinte des orteils?

    omme toute atteintearticulaire priphri-

    que. Toutefois, en cas dat-teinte des articulations desorteils, une attitudevicieuse (rtraction desorteils) peut apparatretrs rapidement qui seraalors difficile rduire.

    Le port de semelles adap-tes la dformation du

    pied peut permettre de limi-ter laggravation des dforma-

    tions et de diminuer la douleur.

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    NOTRE CONSEILAlertez votre mdecinle