IMAGERIE DE L’EMBOLIE PULMONAIRE

Question n° 135Objectifs: .diagnostiquer une thrombose veineuse profonde

et une embolie pulmonaire.identifier les situations d’urgence et

planifier leur prise en charge.argumenter l’attitude thérapeutique

et planifier le suivi du patient

I. DEFINITION ET PROBLEMATIQUE

- Migration dans le système artériel pulmonaire d’un caillot responsable d’une oblitération brutale totale ou partielle d’une ou de plusieurs artères pulmonaires.

- Notion de maladie thrombo-embolique : le foyer de thrombose siège le plus souvent dans une veine des membres inférieurs.

- Imagerie de l’embolie = exploration des artères pulmonaires + recherche du foyer emboligène dans les veines périphériques.

Les enjeux- Diagnostic précoce: c’est une urgence +++

- Gravité de l’embolie pulmonaire +++ soit à la phase initiale (10% de décès) soit par les récidives si le diagnostic n’a pas été fait (25% de décès).

- Mise en route d’un traitement précoce.

- Eviter les récidives +++

II. RAPPEL ANATOMIQUE

Quel est le trajet de la sonde depuis le point de ponction?

III. IMAGERIE DE L’EMBOLIE PULMONAIRE AIGUE

1. Les moyens - La radiographie thoracique- La scintigraphie pulmonaire- L’angiographie pulmonaire- Le scanner spiralé- L’exploration des veines des membres inférieurs- L’IRM :pas encore validée

2. La radiographie du thorax- Peu contributive pour le diagnostic mais indispensable

(diagnostic différentiel)- Normale dans 10 à 20% des cas de PA- Triade de Westermark (rare):

- Elévation de la coupole- Hyperclarté localisée- Augmentation de taille du hile

- Autres signes- Epanchement pleural- Infarctus pulmonaire (tardif : 24 à 48 H)

3. L’angiographie pulmonaire

- Examen de référence pour le diagnostic et pour quantifier l’obstruction (indice de Miller)

- KT sélectif des AP droite et gauche et de leurs branches.- Signes : - Lacune endo-luminale

- Arrêt cupuliforme du produit de contraste

Avantages :- Permet une bonne analyse des artères périphériques sous-

segmentaires

- Permet prise des pressions art pulmonaires

Inconvénients :- Méthode invasive et risquée chez les patients ayant un état

cardio-pulmonaire instable

- Difficulté d’interprétation sur les artères sous-segmentaires des bases et para-cardiaques

4. Le scanner spiralé- Principes : Montrer directement le caillot en obtenant une

opacification maximum des artères pulmonaires pendant les coupes

- Nécessite une technique très rigoureuse +++ : voie veineuse de bonne qualité, épaisseur de coupes très fine (1 à 2 mm), débit d’injection suffisant (supérieur à 3 cc/sec), bon choix du délai entre le début d’injection et le départ des coupes +++

- Utilisation actuelle du scanner multi-coupes +++ permettant l’exploration de l’ensemble du thorax avec des coupes très fines en 10 sec

Signes directs :- Lacune(hypodensité) centrale ou

marginale se raccordant à angle aigu à la paroi vasculaire.

- Obstruction complète avec augmentation de volume de l’AP obstruée

- Image en rail (thrombus flottant): artére parallèle au plan de coupe

Signes indirects :- Infarctus pulmonaire

- Hypodensité lobaire ou segmentaire (hypovascularisation)

Topographie des embols

• 25% dans les grosses branches(APD-APG-Br lob)

• 45% dans les branches segmentaires

• 30% dans les branches sous-segmentaires ou plus petites ( 10% ESS isolée)

• 90% au niveau des bases plus souvent à droite

• 15% unilatéraux

Signes de gravité

• Signes d’insuffisance cardiaque droite

- Hypertrophie du VD

- Refoulement du septum inter-ventriculaire

- Dilatation des AP

• Possibilité de quantifier l’embolie

Avantages :- Non invasif, disponible en urgence - Exploration non seulement des vaisseaux mais également

du parenchyme pulmonaire et du médiastin (diagnostic différentiel)

Inconvénients :- Analyse insuffisante des artères sous-segmentaires mais de

moins en moins vrai depuis le scanner multi-coupes +++

Causes d’échecs :1/ Liées au patient :

- Temps de circulation très lent chez insuffisant cardiaque adapter le délai d’injection

- Patient très dyspnéique : artéfacts de mouvements respiratoires empêchant une bonne analyse des petits vaisseaux (même problème avec l’angiographie)

2/ Liées à une mauvaise technique ou une mauvaise interprétation

3/ Piéges: gglions hilaires,artéfacts cinétiques(pseudo-defects dus à la respiration),artéfacts de flux(dus à la concentration du produit ds VCI).

5. Exploration des veines des membres inférieurs

- Echo-doppler veineux des membres inférieurs : examen ayant actuellement remplacé la phlébographie des MI- Non invasif, rapide- Fiable +++ chez les patients symptomatiques (100%)- Sensibilité plus faible chez les patients asymptomatiques (60%) car

réseau jambier plus difficile à explorer- 80% des EP sont secondaires à phlébite des mbres inférieurs

- Phlébographie:plus d’indication en premiére intention - Rôle du scanner pour dépister les thrombus veineux : - Intéressant car à la suite du scanner thoracique

- Reste à valider car augmente l’irradiation

IV. INDICATIONS

- Très discutées

- Tiennent compte :- des signes cliniques,de la radiographie thoracique,du

dosage des D-dimères- des possibilités techniques locales- des performances diagnostiques de chaque technique

- de l’expérience des cliniciens

- Approche moderne : Rôle +++ du scanner spiralé et de l’écho-doppler veineux des membres inférieurs devant toute suspicion clinique d’embolie pulmonaire

- Approche plus conventionnelle : la scintigraphie de ventilation -perfusion garde sa place en particulier si la radiographie thoracique est normale et en l’absence d’antécédents cardio-respiratoires importants

- Place de l’angiographie : de moins en moins pratiquée- Si scanner spiralé et EDV négatif en cas de forte suspicion

clinique - Si pas de scanner spiralé disponible

IMAGERIE DE L’EMBOLIE PULMONAIRE CHRONIQUE

I. DEFINITION ET PROBLEMATIQUE– Obstruction pulmonaire artérielle chronique par des

caillots résiduels avec retentissement sur la fonction ventriculaire droite (cœur pulmonaire chronique post-embolique)

– Enjeux :– Diagnostic précoce +++ devant des symptômes non spécifiques

(dyspnée)

– Possibilités thérapeutiques chirurgicales à un stade précoce

II. IMAGERIE

– Angiographie pulmonaire

– Scanner spiralé

– Scintigraphie pulmonaire ?

1. Angiographie pulmonaire– Exploration hémodynamique de la circulation

pulmonaire +++ (HTAP)– Injections sélectives avec débits réduits si HTAP

élevée

• Signes :• Dilatation des AP proximales

• Irrégularités du calibre des A. périphériques• Caillots récents

• Réduction asymétrique de la vascularisation périphérique avec alternance de zones avasculaires (occlusion artérielle) et hypervasculaire (redistribution)

2. Scanner spiralé• Examen essentiel meilleure analyse

des caillots que l ’angiographie : intérêt +++ pour traitement chirurgical

• Anomalies des AP proximales• Dilatation AP centrales

• Embols marginaux dans les lumières vasculaires +++

• Irrégularités pariétales

• Rétrécissement luminal alternant avec dilatation

• Anomalies des AP distales (segmentaires et sous-segmentaires)

• Vx de petite taille

• Variation brutale de D (caillots organisés)

• Alternance de vx de petite taille alternant avec vx de gros calibre

• Anomalies de densité du parenchyme• Perfusion en mosaïque : alternance de zones hypo- et hyperdenses

• Séquelles d ’infarctus

Mosaique: les vx sont de plus groscalibre ds les zones hyperdensesque ds les zones hypodenses

• Anomalies cardiaques

- hypertrophie VD

- dilatation OD

• Dilatations des artères bronchiques

CONCLUSION

• Role essentiel du couple scanner-échodoppler veineux des membres infèrieurs

• Pas de stratégie unique pour le diagnostic d’EPA

• Les indications tiennent compte de la gravité clinique,des résultats de l’EDV, de la situation du patient (USI,Cardiologie,Pneumologie…),du plateau technique et des habitudes…