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Embolie pulmonaire

Docteur E. MICHEL-RECHLaboratoire d’explorations cardio-vasculaires

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Embolie pulmonaire

Définition: oblitérationbrusque, partielle ou totale, del’artère pulmonaire ou de l’unede ses branches par un élémentanormal circulant dans le sang infarctus pulmonaire.

Élément anormal:caillot sg +++, embole gazeux,graisseux, amniotique, tissulaireou microbien.

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Docteur E. MICHEL-RECH Laboratoire d’explorations cardio-vasculaires

E.P.: physiopathologie surf. de circulation artérielle pulmonaire:

O2 du sg hypoxie + dyspnée résistance vasc. pulmonaire

secondaire des pressions dans le VD:dilatation du VD et de l’ODdéfaillance VD choc cardiogéniquetroubles du rythme: syncope, mort subite

Effets sur la fonction VG: remplissage diast.Libération de facteurs vaso-actifs vasoconst.

pulmonaire et réaction bronchospastique

Docteur E. MICHEL-RECH Laboratoire d’explorations cardio-vasculaires

Facteurs de risque

Ce sont ceux de la thrombose veineuse:Altération pariétale: cathéter, séquelles de thromboses…Troubles de l’hémostase: hémopathies malignes, troubles de

la coagulation …

Ralentissement circulatoire: chirurgie et traumatisme, ins.card. et/ou resp, maladies neurologiques, immobilisation, âge,grossesse, contraception et traitement hormonal substitutif de laménopause, atcd de MVTE…

Toujours penser au cancer

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Diagnostic des E.P.3 tableaux cliniques:

Embolie pulmonairemassive

Petites ou moyennesembolies

Microemboliesmultiples

Rechercher une TVP

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Diagnostic clinique des E.P.

Douleur thoraciqueToux, dyspnée, hémoptysieAngoisse, tachycardie, hypoTACyanoseFièvreSignes de TVP des membres inférieursFrottement pleural, crépitants

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E.P.: examens complémentairesExamens de dépistage:

GDS: hypoxie avec souvent hypocapnieÉlectrocardiogrammeRadiographie du thoraxÉchocardiographie: ETT ou ETOÉchographie veineuse

Examens de confirmation:Scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusionScanner spiralé ou l’ARMAngiographie pulmonaire

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E.P.: électrocardiogramme

Parfois normal Tachycardie Aspect « S1 Q3 T3 » Bloc branche D Surcharge VD Troubles de la

repolarisation Troubles du rythme

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E.P.: radiographie thoracique Bandes d’atélectasies Épanchement pleural Élévation d’un

hémidiaphragme Hyperclarté d’une plage

pulmonaire Amputation artère

pulmonaire Dilatation de l’OD Δ≠: pneumonie,

ins.card., pneumothorax

Opac.

Opac

Épanch.Élév. diaph.

Opac

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E.P.: échographie veineuse Relation +++ entre TVP et EP ⇒ découverte d’une

TVP chez un patient suspect d’EP suffit pour retenirle ∆.

Caillot flottant dans une veine des MI Sensibilité et spécificité bonnes

Thrombose récente VFS

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E.P.: rôle de l’échocardiographie

Diagnostic du cœurpulmonaire aigu

Diagnostic de l’HTApulmonaire

Intérêt de l’ETOContrôle de la

thérapeutiqueValeur pronostique

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Écho: ∆ de l’HTA pulmonaire

PAPS sur l’ins. tricuspide

PAP sur l’ins. pulmonaire

Rq: une HTAP majeurecontre-indique l’angiopulmonaire conventionnelle

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E.P.: scintigraphie de ventilation-perfusion A longtemps été la pierre angulaire du diagnostic Injection d’un traceur radioactif (albumine marquée au technétium) +

inhalation gaz radioactif Limites: % élevé (50-70%) de scinti non diagnostiques (patients âgés,

épanchements pleuraux, ins. card)

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E.P.: angioscanner hélicoïdal et ARM

Mise en évidence d’une lacunevasculaire liée à la présence duthrombus

Spécificité de 90 à 95% Sensibilité 70% Sensibilité et spécificité au

niveau des artères pulmonairessegmentaires et sous-segmentaires

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E.P.: angiographie pulmonaireStandard diagnostique

mais invasif, coûteux et nondénué de risque (mortalité =0,5%)

Injection d’un produit decontraste iodé dans l’AP

Défaut de remplissageendoluminal

Permet de quantifierl’importance de l’EP (indexde Miller) Embolies segmentaires

inférieures

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Embolie pulmonaire massiveDéfinition: oblitération

d’une artère pulmonaireproximale et éventuellementd’une cavité droite du cœur

Clinique: Douleur thoracique avec

dyspnée aiguë Lipothymies, syncope,

arrêt cardio-circulatoire Tachycardie, hypoTA Tachypnée, cyanose,

sueurs…

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Embolie pulmonaire massive Explorations:

Écho. cœur: dilatationcav. D, parx embol

ECG: S1Q3T3GDS: hypoxie avec

hypocapnieScintigraphie vent-

perfusionAngio ou scanner

diagnostic de certitudeAngioscanner

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E.P. de taille petite ou moyenne

Définition: elle oblitère uneartère segmentaire entraînantun infarctus pulmonaire

Clinique: Douleur thoracique et

essoufflement Hémoptysies, frottement

pleural et crépitants Fièvre fréquente et peu

élevée

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E.P. de taille petite ou moyenne

Explorations:Radio du thoraxScinti ventilation-

perfusionÉcho veineuseGDS:

N ou hypoxie-hypocapniehyperleucocytose au

stade précoce

Scinti.ventilation

Scinti. perfusion

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Microembolies multiplesDéfinition: pluie de

petits embols qui vaoblitérer le lit capillairedu poumon

Clinique: entraîne uneHTAPDyspnée d’effortAngor, lipothymies ou

syncopes sur effortminime

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Microembolies multiplesExplorations:

ECG: s. d’hypertrophiecavités droites

Echo: dilatation VD;mesure des pressions

Rx pulm: dilatation AP,hypovasc périph despoumons

Scinti: tjrs anormaleGDS: hypoxie au repos

ou seulement à effort

Docteur E. MICHEL-RECH Laboratoire d’explorations cardio-vasculaires

E.P.: évolution et pronosticPronostic: fonction de l’imp. de l’obstruction vasc. et

de l’état cardio-pulmonaire antérieurmortalité faible quand obstruction vasc.< 50%mortalité imp (15-25%) dans EP massive surtout

quand cardiopathie ou ins. resp. préalables

Evolution:disparition des symptômesrisque de récidive faible (5-10%) si bien traitéeà long terme cœur-pulm. chronique (rare)

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E.P.: stratégie thérapeutique

Traitement préventif des TVPMesures générales: opiacés, O2, réanimationTraitement anticoagulantCompression élastiqueTraitement thrombolytiqueEmbolectomie chirurgicale ou instrumentaleInterruption de la veine cave inférieure

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E.P.: interruption de la VCI

Indications:CI ou inefficacité des anticoagulantsrécidive d’EP avérée sous ttt efficaceembolectomie chirurg. pour EP aiguëaprès E.P grave chez les patients ayant

une HTAP

Matériel: filtre cave temp. ou définitif

Risque: TVP à 2 ans

F. de Greenfield

F. de Chuter

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Embolie pulmonaire:conclusion

Atteinte fréquente et encore sous-estiméeGravité variable: asymptomatique mortelleDifficultés du diagnostic y penser !Gradation dans les examens

complémentaires: penser au coût !Intérêt +++ de la prévention