HYPOTHERMIE Louise NGUYEN Samu 94 05/02/08. Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94 ATTENTION Le...
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Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94
HYPOTHERMIEHYPOTHERMIE
Louise NGUYEN
Samu 94
05/02/08
Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94
ATTENTIONATTENTION
Le diaporama que vous consultez a été réalisé par un interne / résident en médecine générale du SAMU 94,
encadré par un médecin senior.
Il ne constitue ni une procédure de service, ni une recommandation médicale.
Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94
- Femme de 71 ans
- retrouvée à terre dans son appartement
- durée ???
- ATCD : HTA , dyslipidémie
- Traitement : Détensiel®, Tahor®
Cas CliniqueCas Clinique
Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94
Cas Clinique (1)Cas Clinique (1)
GCS = 11 ( Y3 V3 M5 )
T° tympanique : 27,4° C
Glycémie capillaire : 8,1 mmol/l
TA : 90/30 mmHg symétrique FC : 50/min
FR : 12/min SpO2 : 98% sous O2 6l/min
Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94
Cas Clinique (2)Cas Clinique (2)
Téguments glacés, peau sèche et cyanosée, pas de frissons mais quelques trémulations
Sur le plan neurologique: – troubles de la vigilance, dysarthrie – hypertonie musculaire, abolition des ROT– pupilles intermédiaires réactives symétriques
Examen cardio-pulmonaire sans particularité
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Bilan complémentaireBilan complémentaire
ECG : – RSR, bradycardie 50/min, – Onde J d’Osborn V2 V3 DII, QT allongé
Iono sg : - Na 132 mmol/l - K 5,5 mmol/l - Urée: 17,9 µmol/l
GDS: pH 7, 40 PaCO2 42 mmHg Bicarbonates 26 mmo/l
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Prise en charge initialePrise en charge initiale
Perfusion de cristalloïdes réchauffées
Couverture chauffante à air pulsée
Surveillance hémodynamique, ECG, conscience
Un épisode d’AC/FA de courte durée
Transfert en réanimation médicale
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Définition hypothermieDéfinition hypothermie
Température centrale < 35°C :
exposition organisme au froid
mécanismes de thermorégulation dépassés
4 niveaux d’hypothermie :
légère: 32°C < T° < 35°C
modérée: 28°C < T° < 32°C
sévère: T° < 28°C
profonde : T° < 20°CMantz J and Al. Conférences d’actualisation 1997
Tsuei BJ ; Injury 2004
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ThermorégulationThermorégulation
Hypothalamus : fixe la température centrale
- antérieure : s’oppose au réchauffement
- postérieure : siège des réponses au froid : vasoconstriction ( stimulation sympathique) et frissons ( voies motrices extrapyramidales)
Equilibre entre thermogenèse et thermolyse
Mantz J and Al. Conférences d’actualisation 1997
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Conséquences de l’hypothermieConséquences de l’hypothermie
CardiovasculairesSystème nerveux centralRespiratoireMétaboliqueHématologique
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CardiovasculaireCardiovasculaire Hypothermies légères - Tachycardie, - Vasoconstriction - Débit Cardiaque et Pression Artérielle élevés
Hypothermie modérée à sévère: - vasodilatation,
- Baisse du Débit Cardiaque et de la PA - ECG: - bradycardie sinusale, jonctionnelle puis ventriculaire - allongement PR et QT avec élargissement QRS - Onde J d’Osborn ( D2; V2V3) - hyperexcitabilité auriculaire et ventriculaire =>
RISQUE DE Fibrillation Ventriculaire ++++
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Autres conséquencesAutres conséquences Neuro: - diminution DSC ( somnolence, confusion) - effet protecteur vis à vis ischémie cérébrale
(hypothermie modérée)
Respiratoire: - diminution ventilation alvéolaire - diminution libération O2 de l’Hb niveau tissulaire - baisse activité mucociliare, inhibition réflexe de toux
Métabolique : - acidose métabolique ( production lactates ) - hyperglycémie - diminution filtration glomérulaire - thrombopénie, thrombopathie
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Signes cliniques (1)Signes cliniques (1)
Hypothermie légère:
- conscience conservée
- frissons, horripilation, téguments froids
- tachycardie, PA élevée
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Signes cliniques (2)Signes cliniques (2)
Hypothermie modérée:
- téguments livides, glacés, peau sèche et cyanosée
- pas de frissons mais trémulations
- hypertonie , tb de la vigilance, myosis, abolition ROT et RPM
- ECG: bradycardie sinusale, allongement PR et QT, onde J d’Osborn, TDR ( FA, FV++++)
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Onde J d’OsbornOnde J d’Osborn
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Signes cliniques (3)Signes cliniques (3)
Hypothermie sévère:
- coma….. Apnée
- ECG: QRS large avec risque de FV+++++
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Le polytraumatiséLe polytraumatisé
Immobilisation provoquée par le traumatisme
Existence d’un traumatisme crânien
Imprégnation alcoolique fréquente
Prise en charge médicale :– Examen clinique– Remplissage vasculaire– Anesthésie générale
Intêret pronostique
Jurkovitch and Al. J Trauma 1987
Rousseau and Al. Ann Fr Anesth Rean 1997
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Monitorage de la température (1)Monitorage de la température (1)
La déperdition thermique affecte les différents territoires de manière inhomogène
2 types de mesures : – continue : sondes thermiques– discontinue :
Thermomètres à dilatation de liquide Thermomètres chimiques … Thermomètres électroniques
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Monitorage de la température (2)Monitorage de la température (2)
Sites de mesures de la température :
– Les meilleurs : œsophage, nasopharynx, artère pulmonaire.
– Les moins bons : Rectum, vessie, aisselle
– Tympan : bon compromis sécurité-efficacité
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Stratégie thérapeutique (1)Stratégie thérapeutique (1) Réchauffement externe passif et actif: - couverture chauffante - matelas à circulation d’air chaud - phénomène d’AFTERDROP
Réchauffement interne: - insufflation d’air réchauffé - dialyse péritonéale , hémodialyse - solutés réchauffés - CEC / ECMO thérapeutique
Si FV : MCE continu jusqu’à T° autorisant le CEE ou le temps d’accéder à une CEC
Danzl and Al. NEJM 1994
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Présence d’un pouls fémoral ?
oui non
T° > 32°C T° < 32°C Débuter MCE
CEC disponible ?
Réchauffement passifExterne
Instabilité hémodynEchec réchauffement
externe passif
Réchauffement actifinterne seul ou en
association avec un rechauffement externe
du tronc
oui non
Réchauffer jusqu’àAu moins 32°C
ou RACSou arrêt de la RCP
Durant la RCPutiliser toutesles méthodesdisponibles
(actif int et ext)
Danzl, N Engl J Med,1994
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LittératureLittérature Hypothermie sévère à 26°C chez un homme de 32 ans : Mcullough and Al. Am Fam Physician 2004 - ECG : FV - MCE + réchauffement externe et interne actif jusqu’à T 32,5°C
pour CEE
Hypothermie modérée à 33°C chez une femme de 77 ans Shadwan and Al. Heart and Lung 2001 - ECG : bradycardie sinusale, allongement QT, ondes Jd’Osborn - perfusion solutés réchauffés + couverture chauffante
Hypothermie sévère à 24,6°C chez une femme de 44 ans + IMVBernhard and Al. International Journal of Cardiology 2004 - ECG : FA , bradycardie, onde J Osborn, QT allongé - réchauffement interne actif
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ConclusionConclusion Risque majeur : d’une fibrillation ventriculaire +++
Correction lente car risque de AFTERDROP
CEC / ECMO thérapeutique : réchauffement hypothermie sévère
Remplissage prudent ( ICG)
Prescription médicamenteuse limitée
Rôle protecteur de l’hypothermie modérée neurologique
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Danzl and Al ; Accidental Hypothermia. NEJM 1995 Danzl and Al ; Acciental Hypothermia. NEJM 1994 Mantz and Al ; Hypothermie accidentelle. Conférencesd’actualisation et
SFAR 1997 Chollet-Xémard and AL ; Prévention de l’hypothermie en préhospitalier. Lettre
à la rédaction Marsigny ; Hypothermie accidentelle. Médecine d’urgence: Carli, Riou,
Télion 2004 ( 806-813) Mcullough and Al. Diagnosis and treatment of hypothermia. Am Fam
Physician 2004 Shadwan and Al. Electrocardiographic changes in hypothermia. Heart and
Lung 2001 Bernhard and Al.; Atrial fibrillationand prominent J waves in critical
hypothermia. International Journal of Cardiology 2004 Gregory and Al ; Comparison of three methods of rewarming from
hypothermia : advantages of extracorporeal blood warming. Journal of Trauma-Injury Infection and critical Care 1991