Hypothermie Accidentelle Mythes et Réalités Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012.

Hypothermie Accidentelle

Mythes et Réalités

Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012

Sommaire

Etude de cas Définitions et chiffres clés Pathophysiologie de l’hypotherme Victimes d’avalanches et noyés Qui réanimer? Mythes et doutes Prise en charge HUG International Hypothermia Registry Take home messages


Etude de cas

22 octobre 2012

Femme 65 ans disparue, lettre suicide

Retrouvée entre neige/ruisseau, gasping

7:000:00

Pompiers

ACR

RCP

7:15

SMUR asystolie T°

28°C intub, adré total

8mg iv/trachéal

(inefficace) isolation

couverture survie.

7:30

Arrivée HUG T° rect

22°C asystolie

pH (T° non corrigée)

6.94, pCO2 6.3 pO2

65.5 BE-20 Lact 6.7

Bic 9.7 K+ 3.0

9:45

CEC 4°/h -> defi 120J à 30°

efficace. Stop 16:05 à 35°,

ad SIC 4jrs avec OAP,

vasoplégie,

confusion/agitation.

12:05

4:50 MCE MANUEL!

??? 2h20

Marie Meyer – J-L Waeber

Définitions et chiffres clés

22 octobre 2012

Hypothermie °C (non traumatique)

(Danzl et al 1989)

Sévère< 28°C

Modérée32°C 28°C

Légère35°C 32°C

Grades de l’Hypothermie et symptomes


Grades de l’hypothermie d’après AKOR SRK, 1998


22 octobre 2012

Records: 15.2°C enfant Nozaki. 1986 N Engl J Med 13.7°C adulteGilbert. 2000 Lancet

4°C singeLewis FJ. 1957 J Appl Physiol

1°C rats Smith AU. 1959 Ann NY Acad Sci

20 min ACR à 18-20°CTreasure T. 1984 Ann R Coll Surg Engl

Aucune séquelle neuro à long terme. 40 min: aucune séquelle neuro à court terme.



22 octobre 2012

HUG chiffres selon code dossier «hypothermie»: 42 patients 1997-2012 <32° moy: 3/an 14 décès sur 42 : survie 2/3

« Survival after accidental hypothermia and prolonged cardiac arrest is rare […] however, long term survival rates without sequela of 47% is higher than previously reported. » Walpoth et al (1997) NEJM


Pathophysiologie de l’hypotherme

22 octobre 2012

Gestion du pH selon la température: théories de l’alpha-stat et pH-stat

Troubles de la coagulation specifiques à l’hypothermie


PathophysiologieThéories de l’alpha stat/pH stat

22 octobre 2012

Effets de la T° sur pH/solubilité des gaz pH neutre selon T°C pH neutre = Rapport [H+]/ [OH-]

constant

Baisse T°C = Changement pH sans changement de l’acidité

Baisse T°C = Augmentation solubilité CO2 (quantité tot. CO2 identique)

Alpha-stat/pH-stat étudié pour hypothermie induite en chir cardiaque

Davis: pH de neutralité (1958) On the importance of being ionized. Archives of Biochemistry and Biophysics

pH 7.65 7.60 7.55 7.50 7.44 7.40

T°C 20 23 27 30 33 37

PCO2 kPa 2.5 2.9 3.4 3.8 4.6 5.3


Pathophysiologie:Théorie de l’alpha stat

22 octobre 2012

Poïkilothermes « sang froid »

Objectif: maintenir pH 7.4, pCO2 5kPa /40mmHg sur échantillons NON corrigés à la T°

pH neutre = Rapport [H+]/ [OH-] constant

Ionisation du groupe imidazole de l’histidine inchangé selon T° (degré de dissociation alpha constant) = forme inchangée des protéines = fonctionnement optimal

Imidazole alpha constant, nécessite contenu en CO2 maintenu constant

Alcalose respiratoire relative

Prod C02 diminué en hypothermie, augmentation de la ventilation peu/pas nécessaire.

Autorégulation du DSC préservée


Pathophysiologie:Théorie de l’alpha stat

22 octobre 2012Marie Meyer – J-L Waeber

Ils ont opté pour alpha-stat…

Norvège: Kofstad (1996) Blood gases and hypothermia: some theoretical and practical considerations.

Scan J of Clin and Lab Invest Suppl.

UK: Royal College of Anesthetists , 2003 (email perso à auteur Bisson (2006) Correcting arterial blood gases for

temperature: is it clinically significant? Nursing in Crit Care.

The Hypothermia after Cardiac Arrest Group: (2002) Mild therapeutic

hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. NEJM.

Pathophysiologie:Théorie du pH stat


Hibernation

Objectif: pH stable à 7.4, PCO2 à 5 kPa « réels », corrigés à la T°

Acidose respiratoire

Hypoventilation pour augmentation PCO2

Avantage théorique: pousse courbe dissoc. O2 Gche->Dte: meilleure oxygénation tissulaire

pH de neutralité non conservé, fonctionnement enzymatique?

Effet prouvé: (avantage/désavantage): vasodilatation augmente DSC

DSC x 2, risque œdème cérébral, embolisation

Pathophysiologie:Conclusion Alpha Stat / pH Stat


Pas encore de littérature solide pour choisir pH stat / alpha stat Aziz,Meduoye (2010) Is pH-stat or alpha-stat the best technique to follow in patients undergoing deep hypothermic circulatory arrest? Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery: conclusion: meilleur métabo cerebrovasculaire avec pH stat c/o l’enfant, alpha stat c/o adulte

«Logique scientifique» opte pour alpha stat pour l’adulte hypotherme

Chir Cardio-Vasc, SI- HUG utilisent alpha stat

Importance de suivre le même modèle

Pathophysiologie:Troubles de la coagulation


Etudes sur modèle porcins: Martini (2009) coagulopathy by hypothermia and

acidosis:mechanisms of thrombin generation and fibrinogen availability. Trauma.

Martini (2007) The effects of hypothermia on fibrinogen metabolism and coagulation function in swine. Metabolism Clinical and Experimental.

Etude sang humain in-vitro Meng (2003) The effect of temperature and pH on the

activity of factor VIIa: Implications for the efficacy of high-dose factor VIIa in hypoothermic and acidotic patients. Trauma.

Baisse T°C = Baisse production

Option thérapeutique:Substitution en facteur VIIa et Fibrinogène

Plaquettes:Quantité idem avec baisse T°CDiminution du fonctionnement par baisse de production de thromboxane B2, T°C dépendante.

Victimes d’avalanches

22 octobre 2012

Poids neige: poudre 160kg/m3 (sumo) compact 480kg/m3 (3

sumos)Ta

rge

t fo

r re

scu

e

Asphyxie lenteAsphyxie rapide

Tra

uma

Strapazzon (2012) Electrical heart activity recorded during prolonged avalanche burial. Circulation

Hypothermie (perte 0.7-9°/h)


Victimes d’avalanches

22 octobre 2012Marie Meyer – J-L Waeber

Noyades

22 octobre 2012

Eau 2°C: -0.35°C/min (32°C en 14min, 28°C 25min)

Immersion ou submersion

Asphyxie avant hypothermie?

Rescue death


Qui réanimer ?

22 octobre 2012

REA NON REA

K+ < 12 mmol/L (avalanches)

ACR observé

Avalanchés > 35 min et/ou < 32 °C:

ECG: FV ou Asystole + VA non obstruées

Lésions létales évidentes

Asphyxie prouvée avant hypothermie


Schaller MD, Fischer A and Perret CH (1990) Hyperkalemia. A prognostic factor during acute severe hypothermia. JAMA

Mythes et doutes


T°C minimale de réanimation inconnue Temps maximal en ACR hypothermique sans séquelles

neurologiques inconnu Valeurs de laboratoire pronostique (survie / non survie ) hormis K+,

non validés Vitesse de réchauffement en CEC ou ECMO optimale inconnue

(0.5,1,4,8°C/H)

Prise en charge HUG


Exclure lésions létales

Evaluation hémodynamique (probable inefficacité des médicaments à visée cardio-vasc < 30°), Rotem, gazo non corrigée à la T (alpha stat)

Activité cardiaque «perfusion rythm» : Respecter bradycardie et bradypnée extrême, manipulation du patient «comme du cristal» réchauffement externe: Bair hugger(total body)/IFT, limiter shivering si pas sédaté

Si ACR: Alarme ECMO (protocole en cours) vs CEC (4 ECMO dispo, 2 Opera/2 Ped )Ruttmann E, Mair P (2007) Prolonged extracorporeal membrane oxygenation-assisted support provides improved survival in hypothermic patients with cardio circulatory arrest. J Thorac Cardiovasc Surg

Exemple de protocole de prise en charge


International hypothermia registry


Pays participants

ObjectifsRecenser les hypothermes <32°Evaluer les traitements selon centresEfficacité des traitementsOutcome

30 cas pour cette 1ère année

DéfisConvaincre comités d’éthique (locaux et régionaux)Motivation des centres pour enregistrement cas

22 octobre 2012

International hypothermia registry


PREHOSPITAL SECTION HOSPITAL SECTION OUTCOME SECTION

Accident Features

Medical Features

Type of accident

Type of rescue

Temperature

Patient evaluation

On site treatments

Pre-rewarming management

Rewarming data

Intensive care after rewarming

Patient evaluation

Treatment

Laboratory data

Rewarming technique

Laboratory data

Post rewarming complications

Glasgow outcome scale/ quality of life

Neurological evaluation

Complication Follow-up

https://www.hypothermia-registry.org

Take home messages


Si ACR, T°<32 et pas de CI formelles à la rea: Go for it! (les morts resteront morts)

Suggérer (précocement) ECMO (ev.CEC) pour hypothermes en ACR

Gazo: Suivre alpha stat (ne pas corriger T°/inscrire 37° au gazomètre )

Faire des ROTEM, sinon substituer fibrinogène et novoseven si hémorragie


.

Merci

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