IL FAUT METTRE EN HYPOTHERMIE TOUS LES

ARRÊTS CARDIAQUES RECUPERES

Julie casoetto; Mattéo Miquet

Des Anesthésie-Réanimation. Saint-Etienne

Desc Réanimation médicale Grenoble Mai 2006

Physiopathologie

La diminution de 1°c abaisse de 7% la consommation de glucose et d’O2

L’hypothermie diminue l’apoptose :

- inhibition de la caspase

- amélioration du fonctionnement mitochondriale

- inhibition de la cascade neuroexitatrice

Ischémie

Pompe Na-K ATPase

Efflux de NA et afflux de Ca++

glutamate

Afflux de Ca++

hypothermie

Ischémie-reperfusion

TNFalpha IL-1

Activation leucocytaire

Phagocytose et enzymes cytotoxiques

Dommages cellulaires

hypothermie

Ischémie- reperfusion

Radicaux libres

Péroxydation (lipidique, proteique..)

Mort cellulaire

hypothermie

Ischémie

Altération de la barrière hémato-encéphalique

Œdème cérébral

Mort cellulaire

hypothermie

Ischémie - reperfusion

Altération membranaire

Acidose intracellulaire

Processus de destruction

hypothermie

Important : ces perturbations perdurent >48H

Intérêt majeur d’une thérapeutique précoce

Physiopathologie

Certaine région du cerveau ont une température 2 à 3° > température corporelle

L’hypothermie permet d’assurer au moins la normothermie à l’ensemble du cerveau

Thermo dispersion

Hypothermie vs normothermie

• 2 Etudes multicentriques randomisées controlées en simple aveugle

• Hypothermie modérée entre 32-34°C pendant 12-24h

• Arrêt cardio-circulatoire chez l’adulte : – Avec rythme initial de FV ou TV– Arrivée des 1ers secours entre 5 et 15 min– Durée du collapsus<60 min– Etat comateux persistant– Exclusion des états de choc (PAS<90

mmHg,PAM<60mmHg) et hypoxie sévère (SpO2<85%)– Exclusion des comas d’autres étiologies

• Pronostic neurologique (catégories de performance cérébrale)

Treatement of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with

induced hypothermia

• 4 centres à Melbourne de Sept 1996 à Juin 1999

• 77 patients• Hypothermie précoce dès le transport

en ambulance avec température cible de 33° pendant 12h via pack de glace

• 1er Critère : survie avec bon devenir neurologique (normal ou incapacité minime ou modérée)

Bernard et al NEJM 2002

49% 26%

P=0,046

OR 5,2595% IC 1,47-18,76P=0,011

Défaillance cardiaque 5 4

Mort cérébrale 1 1

Bernard et al NEJM 2002

Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome

after cardiac arrest• 9 centres 5 pays européens 275 patients

de Mars 1996-Juillet 2000• Hypothermie instaurée plus tardivement

(105 min) entre 32-34°C pendant 24h via air pulsé puis réchauffement passif

• Critères : – Devenir neurologique favorable à 6 mois

(catégories de performance cérébrale de Pittsburgh)

– Taux de mortalité à 6 mois– Taux de complications les 7 1ers jours

(infections, TdR…)

Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group.NEJM 2002

Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group.NEJM 2002

Il faut traiter 6 patients pour prévenir 1 mauvaise évolution neurologiqueIl faut traiter 7 patients pour prévenir 1 décès

Prévention des effets secondaires

• Effets cardiovasculaires– Arythmies : Monitorage thermique+++– Hypotension : remplissage, amines

• Infections : – ↑ si hypothermie>48-72h, – = si Hypothermie < 24h

Schwab Stroke 2001 vs Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group.NEJM 2002

• Coagulopathie : Pool plaquettaire, PFC si gestes• Hyperglycémie, insulinorésistance

Van den Berghe NEJM 2001

• Hypo Ph, hypo K, hypo Mg• Frissons ↑VO2 de 40 à 100%

Sédation, opiacés, curares

Correction tbles métaboliques

From evidence to clinical practice: effective implementation of therapeutic hypothermia to

improve patient outcome after cardiac arrest

• Etude rétrospective • 109 patients aucun critère d’exclusion• Hypothermie 33°C pendant 24h vs

normothermie• Résultats :

- Patients FV, TV : 86 patientsBon pronostic neuro : 55,8% vs 25,6% p=0,004Etat de choc (31 patients) : 29,4% vs 0% p=0,027

- Asystolie : décès 20/23 Oddo Crit Care Med 2006

Conclusion

I) Guidelines européens : «The new guidelines recommend that this cooling treatement (therapeutic hypothermia) is used for some patients admitted to intensive care units after cardiac arrest. » Oxford, 25 novembre 2005; European Resuscitation Council

II) Guidelines américains : « cardiac arrest should be cooled to 32°C to 34°C for 12 to 24 hours when the initial rhythm was VF. Cooling to 32°C to 34°C for 12 to 24 hours may be considered for cardiac arrest from any other rhythm . »

Circulation 2005

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