Noyade – Electrisation - Hypothermie · 2019. 2. 19. · •Pneumothorax •Pneumomédiastin...
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Hypothermie Noyade
Electrisation
DU « Soins infirmiers en réanimation et urgences vitales »
Dr Vibol CHHOR
Réanimation polyvalente
Fondation Hôpital Saint Joseph
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ELECTRISATION
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Définition
• Electrisation = passage d’un courant électrique dans le corps
• Electrocution = électrisation responsable du décès
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Epidémiologie
• 5% hospitalisations en centre de brûlés
• 3-15% mortalité
• 200 morts/an dont 10-20 par foudre
• Electrisation à basse tension (< 1000V) : 55%• Accident domestique• Enfants +++
• Electrisation à haute tension (> 1000V) : 45%• Accident du travail• Jeune adulte
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Principes physiques
• Tension U (Volts V)
• Intensité I (Ampères A)
• Résistance R (Ohms )
• Temps de contact avec courant t (Secondes s)
• Chaleur produite E (Joules J)
• Loi d’Ohm : U=RI
• Loi de Joule : E=RI²t
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Intensité• « L’intensité tue » -> importance des lésions
organiques proportionnelle à l’intensité
• Responsable de contraction musculaire et sidération nerveuse
• Pour un courant alternatif à 50Hz :
1-2
Seuil perception
5
Douleur
10
Contraction soutenue réversible
30
Risque d’arythmieventriculaire
> 30
Tétanisation diaphragmatique
Intensité(mA)
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Tension
• « Volts qui brûlent »
• Si tension, dégagement de chaleur
• Electrisation de « bas voltage » (< 1000 V)• Risque cardio-vasculaire instantané et discrètes brûlures
• Electrisation de « haut voltage » (> 1000 V)• Lésions tissulaires et viscérales profondes• Risque de syndrome des loges et rhabdomyolyse
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Types de courant électrique
• Courant domestique basse tension (monophasée 220 V / triphasée 380 V)
• Courant haute tension dans l’industrie/transport (>1000 V)
• Foudre (107-108 V / intensité 10000-25000 A)
• Résistances corporelles • os > graisse > tendons > peau > muscles > sang > nerf
• Trajet électrique suivant les axes vasculo-nerveux ++
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Gravité
• Intensité
• Tension
• Type de courant (alternatif > continu)
• Trajet corporel
• Durée du contact
• Résistance corporelle
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Tableaux cliniques
• Secousse musculaire brève, isolée
• Tétanisation musculaire, sans PC • Faible intensité : effet projection car prédomine sur
les muscles extenseurs• Forte intensité : effet collage car prédomine sur les
muscles fléchisseurs
• PC brève ± mouvements épileptiformes
• Etat de mort apparente Gravité
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Atteinte cardio-vasculaire
• ACR• FV• Asystolie si foudroiement• Anoxique si tétanie diaphragmatique / atteinte bulbaire
• Lésions myocardiques• Spasme coronarien• IDM
• Troubles du rythme ou de la conduction• TV, arythmies polymorphes• Bloc de branche, QT
• Lésions vasculaires• Thromboses veineuses• Rupture de la paroi artérielle• Spasme vasculaire
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Atteinte neurologique / musculaire
• Perte de connaissance immédiate
• Déficits moteurs et dysesthésies
• Dépolarisation de la fibre musculaire -> nécrose musculaire
• Inflammation musculaire -> œdème et risque de syndrome des loges
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Autres atteintes aiguës
• Rénale (3-15%)• Syndrome des loges
• Hypovolémie
• Respiratoire• Pneumothorax
• Pneumomédiastin
• Digestive• Ulcérations
• Perforations
• Cutanée• Aspect en feuille de fougères
(figures de Lichtenberg)
• Lésions tympaniques (blast)
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Atteintes secondaires
• Neurologiques• Douleur de désafférentation
• Neuropathie sensitivo-motrice
• Ophtalmologiques• acuité visuelle (atteinte centrale occipitale)
• Choriorétinite, cataracte
• Psychiatriques• Etat de stress post-traumatique
• Mort fœtale (liquide amniotique conducteur +++)
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Types de lésions
• Brûlures électrothermiques internes profondes (effet Joule) = recherche point d’entrée et de sortie
• Point d'entrée = zone de nécrose centrale marbrée ou blanchâtre, légèrement déprimée, cartonnée, insensible et ne saignant pas à la scarification
• Point de sortie = petite zone bien limitée de nécrose blanche ou grise, formant une petite ulcération
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Type de lésions
• Arc électrique = en l’absence de contact direct environ 2-3cm/10000V
• Brûlures limités de profondeur variable sans passage courant à travers le corps
• Flash électrique = amorçage entre 2 conducteurs responsable d’un éclair dégageant de la chaleur (ex : court-circuit)
• Dégagement de chaleur (200 à 20000°C)• Brûlures cutanées • Risque oculaire• Risque d’inflammation secondaire des vêtements
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Type de lésions
• Fulguration• > 1.000.000V et > 10.000A• Gravité clinique variable
• Commotion
• ACR
• Lésions de blast par explosion liée à la foudre (perforation tympanique, hémorragies de viscères creux, fractures)
• Lésions oculaires (cataracte, lésion cornéenne ou rétinienne)
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Signes potentiels de gravité
• Modifications ECG
• Accrochage à la source > 1 sec
• Sensation de passage électrique
• Suspicion de trajet intra-cardiaque
• Notion de perte de connaissance
• Source > 1000V
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Conduite à tenir initiale
• Prévenir le SURACCIDENT ++• Dégagement rapide après coupure du courant ++• Prévenir le traumatisme secondaire à la chute après la
coupure de courant si victime agrippée• Appeler les personnels compétents pour couper le courant
(surtout si haute tension)
• Se renseigner sur durée d’exposition et nature du courant
• Recherche point d’entrée et de sortie
• Évaluation / protection des zones brûlées par champs stériles
• ECG ++
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Conduite à tenir si foudroiement
• Risque de foudroiement si orage persiste
• Règle des 30-30 (↑ risque en début/fin orage)• Mise à l’abri dans les 30 secondes après 1er tonnerre
• Rester à l’abri dans les 30 minutes après dernier tonnerre/foudre
• Abri• Bas situé, relié à la terre
• Pas d’objet en l’air ou de téléphone
• Pas de pointe métallique
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Conduite à tenir si basse tension
• Transport médicalisé et hospitalisation en USC si signes neurologiques, PC initiale, anomalies ECG
• Retour à domicile si pas de signes neurologiques, pas de signes ECG, pas d’augmentation de la troponine, pas de lésion cutanée
• Si absence de lésions cutanées : SAU
• Si lésions cutanées : réanimation des brûlés
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Conduite à tenir si haute tension
• Prise en charge = polytraumatisé + brûlés
• Règle des 9 de Wallace (sous-estimation de la gravité car lésions profondes associées ++)
• Table de Lund et Browder
• Remplissage vasculaire
• Analgésie
• Gestes de décompression chirurgicale (aponévrotomie, fasciotomie)
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Cas particulier : TASER
• « Thomas A Swift Electronic Rifle »
• Arme à létalité réduite à impulsion électrique
• Décharge électrique • 50.000 V
• 2mA
• impulsions rapides en courant alternatif (11ms)
• Pendant 5 secondes maximum
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• Actions :• Peu d’énergie
• Tétanisation musculaire douloureuse
• Pas de rupture des fibres musculaires striées squelettiques et cardiaques
• Effets sur les tissus : surtout superficiels car haute fréquence
• Conversion énergie électrique en thermique : brûlures superficielles
• Conséquences liées à la chute +++
Cas particulier : TASER
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HYPOTHERMIE
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Définition
• Température corporelle < 35°C
• Homme = homéotherme (≠ poïkilotherme)• Maintien température centrale autour de 37°C
• Indépendant du milieu ambiant
• Minimum le matin (7h00-9h00) et maximum le soir (17h00-19h00)
• Thermorégulation = adaptation du bilan thermique entre production et pertes de chaleur
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Température
• Température centrale ≥ périphérique (cutanée)
• Buccale
• Rectale
• Œsophagienne
• Tympanique
• Vésicale
-> Différence entre centrale et périphérique reflet de l’enveloppe cutanée
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Thermolyse• Pertes de chaleur cutanée (90%)
Radiation (50%) : entre 2 surfaces par radiations électromagnétiques
-> Ondes infrarouges
Convection (15%) : entre surface et fluide en mouvement -> Vent, eau…
Conduction (3%) : directe entre 2 surfaces avec corps en appui
Evaporation (22%) : sudation, perspiration (diffusion eau des couches superficielles peau -> extérieur)
• Pertes de chaleur par évaporation respiratoire (10%)
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Thermogenèse
• Repos = Thermogenèse chimique (tissulaire) • Foie
• Cœur
• Cerveau
• Glandes endocrines
• Muscles squelettiques
• Effort = Thermogenèse musculaire
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Voies de signalisation
• Thermorécepteurs • Périphériques superficiels (peau)• Centraux sensibles à la température du sang (aire préoptique,
organes intra-abdominaux, moelle épinière)
• Voies afférentes (fibres A / C -> faisceau spino-thalamique)
• Centre régulateur : Hypothalamus• Antérieur (thermolyse)• Postérieur (thermogenèse)
• Action sur les organes• Muscles• Système sympathique• Système thyroïdien
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Réponse au chaud et au froid
CHAUD FROID
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Transport de la chaleur
• Sang = agent de transfert de la chaleur entre noyau et écorce
• Circulation cutanée = échangeur thermique
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Etiologies
• Augmentation des pertes de chaleur• Environnementales : immersion, avalanche, période hivernale
(précaires, alcool, personnes à mobilité réduite)• Atteinte dermatologique grave (brûlures, syndrome de Lyell…)• Iatrogènes (solutés froids, transfusion massive)
• Diminution de la production de chaleur• Hypoglycémies• Malnutrition, déficit carentiel• Pathologies endocriniennes : hypopituitarisme,
hypothyroidie, hypocorticisme
• Augmentation de la sensibilité au froid• Diabétiques, neuropathies périphériques• Intoxication médicamenteuse
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Physiopathologie cardio-vasculaire
• Hyperactivité sympathique initiale• Augmentation de la VO2
• Diminution du débit cardiaque• Vasoconstriction périphérique• Hypovolémie• Bradycardie• Diminution de l’inotropisme
• Hypotension secondaire• Hypotension artérielle par fuite capillaire et polyurie• Diminution du débit cardiaque
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Electrocardiogramme• Bradycardie sinusale
• Onde J d’Osborn : élévation convexe de la jonction entre le complexe QRS et le segment QT
• Troubles du rythme • Fibrillation ventriculaire si < 30°C• Asystolie
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Conséquences cardio-vasculaires
• Collapsus de réchauffement (« after-drop »)• Recirculation du sang froid circulant en périphérie
• Eviter manœuvres pouvant augmenter l’excitabilité ventriculaire (< 30°C)
• Pose KT en cave supérieur, Swan-Ganz, sonde gastrique, sonde thermique oesophagienne
• Respecter la bradycardie
• Cardiotropes souvent peu efficaces en cas d’hypothermie (atropine, anti-arythmiques, amines)
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Conséquences respiratoires
• Excitation sympathique -> FR
• Puis progressive de la FR jusqu’à l’arrêt respiratoire -> hypoventilation alvéolaire
• Œdème pulmonaire • activité ciliaire épithélium bronchique
• capacité réabsorption épithélium alvéolaire
• Lésion barrière alvéolo-capillaire lors du réchauffement
![Page 40: Noyade – Electrisation - Hypothermie · 2019. 2. 19. · •Pneumothorax •Pneumomédiastin •Digestive •Ulcérations •Perforations •Cutanée •Aspect en feuille de fougères](https://reader031.fdocuments.fr/reader031/viewer/2022012002/609b0d692695a37de370bff0/html5/thumbnails/40.jpg)
Conséquences neurologiques
• progressive de l’état de conscience
• Etat hypertonique et réactif -> coma aréactif
• Ralentissement des ondes EEG -> EEG plat
• Mydriase bilatérale sans valeur pronostique
![Page 41: Noyade – Electrisation - Hypothermie · 2019. 2. 19. · •Pneumothorax •Pneumomédiastin •Digestive •Ulcérations •Perforations •Cutanée •Aspect en feuille de fougères](https://reader031.fdocuments.fr/reader031/viewer/2022012002/609b0d692695a37de370bff0/html5/thumbnails/41.jpg)
Conséquences métaboliques
• « Alcalose » théorique • Théorie « alpha-stat » -> analyse GdS non corrigé à 37°C
• Théorie « pH-stat » -> analyse GdS corrigé par température réelle du patient
• Plutôt théorie « alpha-stat »• Maintien de l’autorégulation cérébrale
• Troubles de l’hémostase ( activité enzymatique à basse température)
• Primaire ++
• Secondaire
![Page 42: Noyade – Electrisation - Hypothermie · 2019. 2. 19. · •Pneumothorax •Pneumomédiastin •Digestive •Ulcérations •Perforations •Cutanée •Aspect en feuille de fougères](https://reader031.fdocuments.fr/reader031/viewer/2022012002/609b0d692695a37de370bff0/html5/thumbnails/42.jpg)
CliniqueHypothermie
légère (32-35°C)
Hypothermie modérée (28-32°C)
Hypothermie sévère
(24-28°C)
Hypothermie profonde(< 24°C)
Neurologique • Baisse de la vigilance
• Dysarthrie• Frisson
• Etat stuporeux
• Hypertonie• Arrêt du
frisson
• Coma• Trismus• Mydriase
aréactive
• Coma aréactif
Respiratoire • Polypnée • Bradypnée • Bradypnée • Apnée
Cardiovasculaire • Tachycardie• HTA
• Tachycardie• HTA
• Bradycardie • Hypotension
• Bradycardie• Asystolie
![Page 43: Noyade – Electrisation - Hypothermie · 2019. 2. 19. · •Pneumothorax •Pneumomédiastin •Digestive •Ulcérations •Perforations •Cutanée •Aspect en feuille de fougères](https://reader031.fdocuments.fr/reader031/viewer/2022012002/609b0d692695a37de370bff0/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: Noyade – Electrisation - Hypothermie · 2019. 2. 19. · •Pneumothorax •Pneumomédiastin •Digestive •Ulcérations •Perforations •Cutanée •Aspect en feuille de fougères](https://reader031.fdocuments.fr/reader031/viewer/2022012002/609b0d692695a37de370bff0/html5/thumbnails/44.jpg)
![Page 45: Noyade – Electrisation - Hypothermie · 2019. 2. 19. · •Pneumothorax •Pneumomédiastin •Digestive •Ulcérations •Perforations •Cutanée •Aspect en feuille de fougères](https://reader031.fdocuments.fr/reader031/viewer/2022012002/609b0d692695a37de370bff0/html5/thumbnails/45.jpg)
Où mesurer la température ?
• Sonde naso-pharyngée (éviter oesophagien)
• Sonde urinaire ou rectale
• Mesure tympanique • Peu fiable en pré-hospitalier (ambiance froide)
• Peu fiable en cas d’ACR (absence de circulation carotidienne)
![Page 46: Noyade – Electrisation - Hypothermie · 2019. 2. 19. · •Pneumothorax •Pneumomédiastin •Digestive •Ulcérations •Perforations •Cutanée •Aspect en feuille de fougères](https://reader031.fdocuments.fr/reader031/viewer/2022012002/609b0d692695a37de370bff0/html5/thumbnails/46.jpg)
Prise en charge pré-hospitalière
Briot et al. Réanimation 2010
Si < 32°C : transfert à l’hôpital pour réchauffement
Si > 32°C : RCP standard
![Page 47: Noyade – Electrisation - Hypothermie · 2019. 2. 19. · •Pneumothorax •Pneumomédiastin •Digestive •Ulcérations •Perforations •Cutanée •Aspect en feuille de fougères](https://reader031.fdocuments.fr/reader031/viewer/2022012002/609b0d692695a37de370bff0/html5/thumbnails/47.jpg)
Stratégie hospitalière (< 32°C)
Briot et al. Réanimation 2010
![Page 48: Noyade – Electrisation - Hypothermie · 2019. 2. 19. · •Pneumothorax •Pneumomédiastin •Digestive •Ulcérations •Perforations •Cutanée •Aspect en feuille de fougères](https://reader031.fdocuments.fr/reader031/viewer/2022012002/609b0d692695a37de370bff0/html5/thumbnails/48.jpg)
Si activité cardiaque :• Retirer les vêtements humides
• Réchauffement non invasif• Couverture à air pulsé• Perfusions réchauffés (réchauffeur-transfuseur, Fluido®)• Privilégier le réchauffement du tronc (plutôt que les
membres) pour limiter recirculation de sang froid périphérique (risque d’after-drop)
• Stress minimal• Respecter la bradycardie • Limiter les tuyaux et la mobilisation du patient• Risque d’after drop et de FV
![Page 49: Noyade – Electrisation - Hypothermie · 2019. 2. 19. · •Pneumothorax •Pneumomédiastin •Digestive •Ulcérations •Perforations •Cutanée •Aspect en feuille de fougères](https://reader031.fdocuments.fr/reader031/viewer/2022012002/609b0d692695a37de370bff0/html5/thumbnails/49.jpg)
Stratégie de réchauffement
• Si > 1°C/heure : efficace ++
• Si < 0,5°C/heure• Envisager CEC +++ (contrôle hémodynamique associé)
• Ou dialyse péritonéale ou EER
![Page 50: Noyade – Electrisation - Hypothermie · 2019. 2. 19. · •Pneumothorax •Pneumomédiastin •Digestive •Ulcérations •Perforations •Cutanée •Aspect en feuille de fougères](https://reader031.fdocuments.fr/reader031/viewer/2022012002/609b0d692695a37de370bff0/html5/thumbnails/50.jpg)
Si ACR :
• CEC artério-veineuse +++ (ou ECLS)
• Fémoro-fémorale avec reperfusion fémorale
• Maintien d’un gradient < 10°C entre température ECLS et patient
• Durée du réchauffement : 2 heures environ
![Page 51: Noyade – Electrisation - Hypothermie · 2019. 2. 19. · •Pneumothorax •Pneumomédiastin •Digestive •Ulcérations •Perforations •Cutanée •Aspect en feuille de fougères](https://reader031.fdocuments.fr/reader031/viewer/2022012002/609b0d692695a37de370bff0/html5/thumbnails/51.jpg)
Matériel CEC
• Une pompe
• Un oxygénateur
• Des canules
• Un circuit
• Un réchauffeur
• Un mélangeur Air/02
![Page 52: Noyade – Electrisation - Hypothermie · 2019. 2. 19. · •Pneumothorax •Pneumomédiastin •Digestive •Ulcérations •Perforations •Cutanée •Aspect en feuille de fougères](https://reader031.fdocuments.fr/reader031/viewer/2022012002/609b0d692695a37de370bff0/html5/thumbnails/52.jpg)
Pompe
• Centrifuge
• Délivre un débit continu de
0,5 à 9L/min selon
• la vitesse de rotation
• la pression d’amont (précharge)
• la taille des canules
• la pression d’aval dans la canule
de réinjection (en théorie mais
très rarement en pratique)
![Page 53: Noyade – Electrisation - Hypothermie · 2019. 2. 19. · •Pneumothorax •Pneumomédiastin •Digestive •Ulcérations •Perforations •Cutanée •Aspect en feuille de fougères](https://reader031.fdocuments.fr/reader031/viewer/2022012002/609b0d692695a37de370bff0/html5/thumbnails/53.jpg)
Mélangeur = Sechrist
• Flux continu d’air etd’oxygène dans desproportions modulables
• Réglage de la FiO2
• Réglage d’un débit degaz : le balayage
![Page 54: Noyade – Electrisation - Hypothermie · 2019. 2. 19. · •Pneumothorax •Pneumomédiastin •Digestive •Ulcérations •Perforations •Cutanée •Aspect en feuille de fougères](https://reader031.fdocuments.fr/reader031/viewer/2022012002/609b0d692695a37de370bff0/html5/thumbnails/54.jpg)
Oxygénateur• Echanges gazeux
• Oxygénation : FiO2• Décarboxylation : balayage
• Oxygénateur à membranereproduisant le principe dediffusion
• Durée de vie = 15 – 21 jours
![Page 55: Noyade – Electrisation - Hypothermie · 2019. 2. 19. · •Pneumothorax •Pneumomédiastin •Digestive •Ulcérations •Perforations •Cutanée •Aspect en feuille de fougères](https://reader031.fdocuments.fr/reader031/viewer/2022012002/609b0d692695a37de370bff0/html5/thumbnails/55.jpg)
Réchauffeur
• Intégré sur le circuit pourmoduler la température
• Echanges thermiques parconvection entre le milieusanguin et le réseau d'eaudu réchauffeur
![Page 56: Noyade – Electrisation - Hypothermie · 2019. 2. 19. · •Pneumothorax •Pneumomédiastin •Digestive •Ulcérations •Perforations •Cutanée •Aspect en feuille de fougères](https://reader031.fdocuments.fr/reader031/viewer/2022012002/609b0d692695a37de370bff0/html5/thumbnails/56.jpg)
Types d’abord
• Percutané :• Pose en chambre
• Sous échographie
• Chirurgical :• Nécessite un chirurgien
ou formation chirurgicale
• Risque hémorragique
![Page 57: Noyade – Electrisation - Hypothermie · 2019. 2. 19. · •Pneumothorax •Pneumomédiastin •Digestive •Ulcérations •Perforations •Cutanée •Aspect en feuille de fougères](https://reader031.fdocuments.fr/reader031/viewer/2022012002/609b0d692695a37de370bff0/html5/thumbnails/57.jpg)
Canule de reperfusion
Canule artérielle
Canule veineuse
![Page 58: Noyade – Electrisation - Hypothermie · 2019. 2. 19. · •Pneumothorax •Pneumomédiastin •Digestive •Ulcérations •Perforations •Cutanée •Aspect en feuille de fougères](https://reader031.fdocuments.fr/reader031/viewer/2022012002/609b0d692695a37de370bff0/html5/thumbnails/58.jpg)
Complications : OAP
• Peut survenir après reprise d'uneactivité cardiaque
• Altération contractilité myocardique
• Compétition avec le flux rétrograde ducircuit
• Pas de vidange des cavités cardiaques
• But : décharger les cavitésgauches
• CPIA
• Impella® (assistance ventriculaire gauche)
• Septotomie atriale
• CEC centrale
![Page 59: Noyade – Electrisation - Hypothermie · 2019. 2. 19. · •Pneumothorax •Pneumomédiastin •Digestive •Ulcérations •Perforations •Cutanée •Aspect en feuille de fougères](https://reader031.fdocuments.fr/reader031/viewer/2022012002/609b0d692695a37de370bff0/html5/thumbnails/59.jpg)
Complications : syndrome Arlequin• Après reprise d’une activité cardiaque• Flux compétitif entre l’ECLS et le flux éjecté par le
VG• Perfusion du TABC assurée par le cœur natif et le
sang éjecté mal oxygéné (si poumonspathologiques)
• Risque d’hypoxémie du territoire carotidien droit etsous-clavier droit
• Surveillance ++• NIRS cérébrale• SpO2 et GdS en radial droit
![Page 60: Noyade – Electrisation - Hypothermie · 2019. 2. 19. · •Pneumothorax •Pneumomédiastin •Digestive •Ulcérations •Perforations •Cutanée •Aspect en feuille de fougères](https://reader031.fdocuments.fr/reader031/viewer/2022012002/609b0d692695a37de370bff0/html5/thumbnails/60.jpg)
Traitement
• Améliorer l’oxygénation pulmonaire
• PEP• FiO2
• Diminuer l’activité cardiaque
• Bêta-bloquants• Hypothermie
• Augmenter la décharge du cœur
• Augmenter le débit d’ECLS• ECLS centrale
![Page 61: Noyade – Electrisation - Hypothermie · 2019. 2. 19. · •Pneumothorax •Pneumomédiastin •Digestive •Ulcérations •Perforations •Cutanée •Aspect en feuille de fougères](https://reader031.fdocuments.fr/reader031/viewer/2022012002/609b0d692695a37de370bff0/html5/thumbnails/61.jpg)
NOYADE
![Page 62: Noyade – Electrisation - Hypothermie · 2019. 2. 19. · •Pneumothorax •Pneumomédiastin •Digestive •Ulcérations •Perforations •Cutanée •Aspect en feuille de fougères](https://reader031.fdocuments.fr/reader031/viewer/2022012002/609b0d692695a37de370bff0/html5/thumbnails/62.jpg)
Définition
• Noyade = processus entraînant une atteinte respiratoire primaire par immersion ou submersion dans un milieu liquide
• Drowning = décès (« noyé »)• Near-drowning = survie (« quasi-noyé »)
• Noyade primaire asphyxique (90%)
• Noyade secondaire syncopale (10%) = Hydrocution• Neurologiques (épilepsie, hypoglycémie, AVC)• Cardio-vasculaires (SCA, BAV)• Syncope rhino-pharyngo-laryngé (inhalation d’eau)• Allergies
![Page 63: Noyade – Electrisation - Hypothermie · 2019. 2. 19. · •Pneumothorax •Pneumomédiastin •Digestive •Ulcérations •Perforations •Cutanée •Aspect en feuille de fougères](https://reader031.fdocuments.fr/reader031/viewer/2022012002/609b0d692695a37de370bff0/html5/thumbnails/63.jpg)
Etude « Noyades 2015 »
![Page 64: Noyade – Electrisation - Hypothermie · 2019. 2. 19. · •Pneumothorax •Pneumomédiastin •Digestive •Ulcérations •Perforations •Cutanée •Aspect en feuille de fougères](https://reader031.fdocuments.fr/reader031/viewer/2022012002/609b0d692695a37de370bff0/html5/thumbnails/64.jpg)
Etude « Noyades 2015 »
![Page 65: Noyade – Electrisation - Hypothermie · 2019. 2. 19. · •Pneumothorax •Pneumomédiastin •Digestive •Ulcérations •Perforations •Cutanée •Aspect en feuille de fougères](https://reader031.fdocuments.fr/reader031/viewer/2022012002/609b0d692695a37de370bff0/html5/thumbnails/65.jpg)
Etude « Noyades 2015 »
![Page 66: Noyade – Electrisation - Hypothermie · 2019. 2. 19. · •Pneumothorax •Pneumomédiastin •Digestive •Ulcérations •Perforations •Cutanée •Aspect en feuille de fougères](https://reader031.fdocuments.fr/reader031/viewer/2022012002/609b0d692695a37de370bff0/html5/thumbnails/66.jpg)
Pronostic : algorithme de Szpilman
0% 0,6% 5,2% 19,4% 44% 93%
Mortalité
![Page 67: Noyade – Electrisation - Hypothermie · 2019. 2. 19. · •Pneumothorax •Pneumomédiastin •Digestive •Ulcérations •Perforations •Cutanée •Aspect en feuille de fougères](https://reader031.fdocuments.fr/reader031/viewer/2022012002/609b0d692695a37de370bff0/html5/thumbnails/67.jpg)
Atteinte pulmonaire1. Apnée et laryngospasme
-> Hypoxie
2. Déglutition réflexe avec remplissage d’eau dans l’estomac
3. Inhalation pulmonaire secondaire d’eau • Altération des GdS (1-2ml d’eau/kg suffisant)• Œdème alvéolaire -> shunt pulmonaire• Altération du surfactant -> atélectasies
-> Hypoxie +++ et hypercapnie
< 10% noyade « sèche »?
![Page 68: Noyade – Electrisation - Hypothermie · 2019. 2. 19. · •Pneumothorax •Pneumomédiastin •Digestive •Ulcérations •Perforations •Cutanée •Aspect en feuille de fougères](https://reader031.fdocuments.fr/reader031/viewer/2022012002/609b0d692695a37de370bff0/html5/thumbnails/68.jpg)
Différence eau douce / mer
• Si eau douce (hypotonique = 0g NaCl/L) :• Atteinte alvéolaire et du surfactant
• Réabsorption d’eau secondaire -> hypervolémie et hémolyse
• Si eau salée (hypertonique > 33g NaCl/L) :• Moins de lésion alvéolaire directe
• Fuite plasmatique extra-vasculaire -> hypovolémie et inondation alvéolaire
![Page 69: Noyade – Electrisation - Hypothermie · 2019. 2. 19. · •Pneumothorax •Pneumomédiastin •Digestive •Ulcérations •Perforations •Cutanée •Aspect en feuille de fougères](https://reader031.fdocuments.fr/reader031/viewer/2022012002/609b0d692695a37de370bff0/html5/thumbnails/69.jpg)
Atteinte cardio-vasculaire
• Immersion / inhalation d’eau• Redistribution sang MI vers thorax -> retour veineux
• Mise en tension des cardiomyocytes -> relargage peptides natriurétiques -> diurèse et perméabilité vasculaire
• Transfert liquidien du secteur vasculaire vers le secteur interstitiel pulmonaire
-> Hypovolémie (hypervolémie initiale si eau douce compensée par hyperdiurèse)
![Page 70: Noyade – Electrisation - Hypothermie · 2019. 2. 19. · •Pneumothorax •Pneumomédiastin •Digestive •Ulcérations •Perforations •Cutanée •Aspect en feuille de fougères](https://reader031.fdocuments.fr/reader031/viewer/2022012002/609b0d692695a37de370bff0/html5/thumbnails/70.jpg)
Anomalies ECG
• Ischémie myocardique
• Troubles de la conduction : QT
• Troubles de la repolarisation ventriculaire (ST)
• Troubles du rythme (bigéminisme, FV)
![Page 71: Noyade – Electrisation - Hypothermie · 2019. 2. 19. · •Pneumothorax •Pneumomédiastin •Digestive •Ulcérations •Perforations •Cutanée •Aspect en feuille de fougères](https://reader031.fdocuments.fr/reader031/viewer/2022012002/609b0d692695a37de370bff0/html5/thumbnails/71.jpg)
Atteinte métabolique
• Acidose métabolique
• Hypokaliémie• Hyperdiurèse et
hyperkaliurèse
• Hémodilution
• Insuffisance rénale aiguë
• Hyponatrémie• Eau douce
• Hypernatrémie• Eau salée
• Hémoconcentration
![Page 72: Noyade – Electrisation - Hypothermie · 2019. 2. 19. · •Pneumothorax •Pneumomédiastin •Digestive •Ulcérations •Perforations •Cutanée •Aspect en feuille de fougères](https://reader031.fdocuments.fr/reader031/viewer/2022012002/609b0d692695a37de370bff0/html5/thumbnails/72.jpg)
Clinique
Aqua-stress = Eau intra-
gastrique, pas d’inhalation
Petite hypoxie = inhalation
légère
Grande hypoxie = inhalation importante
Anoxique= ACR
Respiratoire • Tachypnée• Normal ?
• Cyanose• Polypnée• Toux
• Cyanose• Bradypnée,
pauses
• Apnée
Neurologique • Angoisse• Agitation• Normal ?
• Agitation• Normal ?
• Coma aréactif• Confusion
• Coma aréactif
Cardiovasculaire • Tachycardie• Normal ?
• Tachycardie• Normal ?
• Hypotension• Normal ?
• Bradycardie• Asystolie
![Page 73: Noyade – Electrisation - Hypothermie · 2019. 2. 19. · •Pneumothorax •Pneumomédiastin •Digestive •Ulcérations •Perforations •Cutanée •Aspect en feuille de fougères](https://reader031.fdocuments.fr/reader031/viewer/2022012002/609b0d692695a37de370bff0/html5/thumbnails/73.jpg)
![Page 74: Noyade – Electrisation - Hypothermie · 2019. 2. 19. · •Pneumothorax •Pneumomédiastin •Digestive •Ulcérations •Perforations •Cutanée •Aspect en feuille de fougères](https://reader031.fdocuments.fr/reader031/viewer/2022012002/609b0d692695a37de370bff0/html5/thumbnails/74.jpg)
![Page 75: Noyade – Electrisation - Hypothermie · 2019. 2. 19. · •Pneumothorax •Pneumomédiastin •Digestive •Ulcérations •Perforations •Cutanée •Aspect en feuille de fougères](https://reader031.fdocuments.fr/reader031/viewer/2022012002/609b0d692695a37de370bff0/html5/thumbnails/75.jpg)
Et HYPOTHERMIE…
![Page 76: Noyade – Electrisation - Hypothermie · 2019. 2. 19. · •Pneumothorax •Pneumomédiastin •Digestive •Ulcérations •Perforations •Cutanée •Aspect en feuille de fougères](https://reader031.fdocuments.fr/reader031/viewer/2022012002/609b0d692695a37de370bff0/html5/thumbnails/76.jpg)
Prise en charge pré-hospitalière
• Extraction du milieu liquide• Idéalement en position horizontale (limiter levée de la contention
hydrostatique des MI -> collapsus d’extraction)• Maintien de l’axe tête-cou-tronc selon circonstances (falaise,
plongeon…)
• Oxygénation +++• Débuter par 5 insufflations en cas d’ACR• Oxygénothérapie• Libération VAS
• Vidange de l’estomac par SNG si VAS protégées• Pas de Heimlich…
![Page 77: Noyade – Electrisation - Hypothermie · 2019. 2. 19. · •Pneumothorax •Pneumomédiastin •Digestive •Ulcérations •Perforations •Cutanée •Aspect en feuille de fougères](https://reader031.fdocuments.fr/reader031/viewer/2022012002/609b0d692695a37de370bff0/html5/thumbnails/77.jpg)
Michelet et al. SFAR 2013
![Page 78: Noyade – Electrisation - Hypothermie · 2019. 2. 19. · •Pneumothorax •Pneumomédiastin •Digestive •Ulcérations •Perforations •Cutanée •Aspect en feuille de fougères](https://reader031.fdocuments.fr/reader031/viewer/2022012002/609b0d692695a37de370bff0/html5/thumbnails/78.jpg)
Transfert en milieu hospitalier
• TOUS LES MALADES +++
• Surveillance initiale au SAU
• Ou hospitalisation en USI/Réanimation
![Page 79: Noyade – Electrisation - Hypothermie · 2019. 2. 19. · •Pneumothorax •Pneumomédiastin •Digestive •Ulcérations •Perforations •Cutanée •Aspect en feuille de fougères](https://reader031.fdocuments.fr/reader031/viewer/2022012002/609b0d692695a37de370bff0/html5/thumbnails/79.jpg)
Qui laisser sortir ?
• Patients conscients (GCS ≥ 13)
• Auscultation pulmonaire normale
• SpO2 > 95% en air ambiant
• Stable pendant 4-6h
• Si inhalation de liquide : dégradation parfois retardée (>24h) par OAP lésionnel
![Page 80: Noyade – Electrisation - Hypothermie · 2019. 2. 19. · •Pneumothorax •Pneumomédiastin •Digestive •Ulcérations •Perforations •Cutanée •Aspect en feuille de fougères](https://reader031.fdocuments.fr/reader031/viewer/2022012002/609b0d692695a37de370bff0/html5/thumbnails/80.jpg)
Bilan des patients hospitalisés
• Biologie standard
• RP
• Aspiration bronchique – ECBC – hémocultures
• TDM rachis cervical
• ECG
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Prise en charge hospitalière
• Symptomatique +++
• Hémodynamique : choc…
• Respiratoire• Si conscient : VNI• Si inconscient : IOT et VM
• Cérébrale : HTIC…
• Correction de l’hypothermie
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Si ACR :
• CEC artério-veineuse +++ (ou ECLS)
• Fémoro-fémorale avec reperfusion fémorale
• Maintien d’un gradient < 10°C entre température ECLS et patient
• Durée du réchauffement : 2 heures environ
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Conclusion
• Potentiellement grave avec risque d’aggravation secondaire
• N’oubliez pas les traumatismes associées +++
• Préférez centre spécialisé• Prise en charge des brûlures
• Possibilité d’ECLS