Hyperparathyroïdie primaire

Michel Mourad MD, PhDService de chirurgie et transplantation abdominale

UCL Saint‐Luc

Plan

• Définition et incidence• Aspects cliniques• Aspects diagnostiques• Traitement chirurgical

• Suivi

Définition

Ensemble des manifestations cliniques,  biologiques et anatomiques résultant de 

l’hypersécrétion de parathormone (PTH)  par tumeur ou hyperplasie des 

parathyroïdes.  

Incidence

• Affection fréquente (↑ âge):Incidence annuelle:

1/1000 sujets masculins >65 ans2‐3/1000 sujets féminins > 65 ans

• Souvent peu symptomatique• Etiologie: Adénome solitaire

85%

Hyperplasie diffuse 15%

Carcinome

<1%

Est‐ce qu’il s’agit d’une  hyperparathyroïdie?

Diagnostic de HPTP

• Hypercalcémie vraie (Calcium ionisé)Concentration en albumine

(alb 1 g/dl,…Ca 0,8 mg/dl)

Exclure déficit concomitant en Vit D

• Taux normal ou élevé

en PTH 1‐84

• Calciurie normale ou élevée > 150mg/24h00(sinon exclure hypercalcémie hypocaciurique familiale)

Diagnostic de HPTP

• Hypophosphorémie

• Acidose hyperchlorémique

• ↑ 1,25(OH)2 

vit D3

• ↑marqueurs du remodelage osseux(ostéocalcine, phosphatase alcaline osseuse,…)

• ↑ AMPc urinaire

Diagnostic différentiel:1.

Hypercalcémie hypocalciurique familiale

Défect  génétique et inactivation partielle du récepteur au calcium‐

dans les parathyroïdes (PTH ↑

et hypercalcémie)‐

dans les reins (↓↓ calciurie)clairance calcium

Ca U x Creat Pclairance créatinine

Ca P x Creat U

2.

Diurétiques thiazidiques (↓ excrétion urin de calcium)

ou de lithium (↑ PTH et ↓

calciurie)

Diagnostic de HPTP

= <0,01

Les autres causes d’hypercalcémie →

taux bas en PTH 1‐84 < 20 pg/ml

Les formes héréditaires

NEM 1(pancréas, adénome hypophysaire,…)

NEM 2a (CMT, Phéo)

HPTP familiale isolée

HPTP néonatale

« JawTumor Syndrome

»

Diagnostic de HPTP

Hyperpara ou NEM FamilialesSujet < 30 ansSignes fonctionnelles de polyadénomatoseSi hyperplasie à l’histologie

Les conséquences physiopathologiques

Ceux liés aux mouvement du Ca et phosphore‐

Atteinte osseuse : ostéolyse diffuse

‐

Atteinte rénale :  ‐ Polyurie

‐

précipitations calciques

Ceux liés à l’action ionique du CaHypercalcémie ⇒ hypoexcitabilité

neuromusculaire 

Est‐elle symptomatique ou  compliquée?

Manifestations cliniques

• Douleurs osseuses, musculaires

• Polydipsie, polyurie, nycturie

• Fatigue anormale, faiblesse musculaire

• Anorexie, douleurs abdominales,  amaigrissement, constipation

• Perte de mémoire, troubles de la concentration, anxiété, dépression

• Prurit

Lithiaserénale(20%)

Ostéopénie(Z score < ‐2 dans 25% des cas)

HTA

Cardiopathie: ‐

Calcifications coronaires

‐

Calcifications myocardiques

‐

Calcifications valvulaires

‐

HVG 

Complications:

Symptômes dans lSymptômes dans l

’’hyperparathyrohyperparathyroïïdie primairedie primaire

O.H. Clark et al., J.Bone Min. Res., 1991O.H. Clark et al., J.Bone Min. Res., 1991

bonebonefracturefracture

osteopeniaosteopenia‐‐porosisporosis

pruritispruritis

kidneykidneystonesstones

wt. losswt. loss

consticonsti‐‐pationpation

memorymemorylossloss

polyuriapolyuria

jointjointpainpain

nocturianocturia

psych.psych.symp.symp.

bonebonepainpain

muscul.muscul.weaknessweakness

fatiguefatigue

19 patients Ca < 10,5 mg/dl

56 patients Ca 10,5 ‐11,5 mg/dl

28 patients Ca > 11,5 mg/dl

8080

7070

6060

5050

4040

3030

2020

1010

00

% of p

atients repo

rtingsym

ptom

s% of p

atients repo

rtingsym

ptom

s

asymptomaticasymptomatic

Symptômes de l

’hyperparathyroïdie primaire

SSéérie de rie de 50 patients avec HPP op50 patients avec HPP opéérréée e àà

St Luc (2001St Luc (2001‐‐2004)2004)

Fl. Bosly, M. Mourad, D. Maiter, 2005Fl. Bosly, M. Mourad, D. Maiter, 2005

Constipation

Aucunsymptome Prurit

AnorexieN+, vomiss.

Neuro-psyDouleursostéo-art.

FatiguePolyuriepolydipsie

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Prop

ortio

n de

s patie

nts HPP

 (%)

9

22222929

3434

5656 5858

71717676

0

5

10

15

20

25

Hyperparathyroïdie primaire:  score symptomatique globalProp

ortion

 des patients HPP

 (%)

0 1 2 3 4 5 6 7

Score total symptomatiqueScore total symptomatique

Avant parathyroïdectomien=50

Fl. Bosly, M. Mourad, D. Maiter, 2005

9

3,5

0

5

10

15

20

25

Prop

ortio

n de

s patie

nts HPP

 (%)

0 1 2 3 4 5 6 7

6 à 12 mois après parathyroïdectomie

n=42

Hyperparathyroïdie primaire:  score symptomatique global

50 patients avec HPP op50 patients avec HPP opéérréée e àà

St Luc (2001St Luc (2001‐‐2004)2004)

Fl. Bosly, M. Mourad, D. Maiter, 2005

Score symptomatiqueScore symptomatique

24

2,1

0

1

2

3

4

5

Pré-PTX Post-PTX

Effets

de la parathyroïdectomie sur les symptômes

Score symptom

atique

 moyen

(maxim

um 7)

- 1.4 ± 0.3

******

42 patients avec HPP op42 patients avec HPP opéérréée e àà

St Luc (2001St Luc (2001‐‐2004)2004)

Fl. Bosly, M. Mourad, D. Maiter, 2005Fl. Bosly, M. Mourad, D. Maiter, 2005

3.5

2.1

LL’’hyperparathyrohyperparathyroïïdie totalement asymptomatique est rare  (<10%) die totalement asymptomatique est rare  (<10%) 

Les symptômes sont partiellement rLes symptômes sont partiellement rééversibles aprversibles aprèès chirurgies chirurgie

Effets de la parathyroïdectomie dans l

’HPPasymptomatique modérée

Etude prospective randomisée

chirurgie vs surveillance chez53 patients avec HPP modérée et asymptomatique

PTX

No PTX

P

(n = 23)

(n = 25)

DMO

colonne 1.2% / an 0.5% / an NS

hanche 0.4% / an 0.4% / an*

col fémoral 0.3% / an 0.6% / an*

«

Quality of life

»

≡ sociabilité*

(SF‐36) 

≡ fonction émotionnelle*(SCL‐90R) fonction physique problèmes physiques NS

≡ énergie NS

≡ perception de  NSl’état de santé

≡ anxiété*

D.S. Rao et al., JCEM, 2004, 89 : 5415‐5422

Effets

de la parathyroïdectomie sur

la DMO

11 44 77 1010 11 44 77 1010

Years of followYears of follow‐‐upup Years of followYears of follow‐‐upup

S. Silverberg et al., NEJM, 1999, 341 : 1249S. Silverberg et al., NEJM, 1999, 341 : 1249

chirurgie

abstention

chirurgie

abstention

Manifestations cliniques

La grande majorité

des patients avec  HPP (> 90%) sont symptomatiques et  certains de ces symptômes régressent  après chirurgie curative

Faut‐il localiser la ou  les glandes atteintes ?

• Exploration cervicale bilatérale• Bilan préopératoire de localisation 

pas requis

Chirurgie de l’HPTP

• Performance des examens de localisationEchographie

ScintigraphieCT, Co régistration, IRM, 

• Approches chirurgicales moins invasivesEndoscopiques

Vidéo‐assitéesCiblées unilatérales

• Dosage intra opératoire de la PTH

Prise en charge actuelle

Localisation des glandes parathyroïdes

• 74% des parathyroïdes 

supérieures se projettent 

en arrière du lobe moyen 

de la thyroïde

• 54% des parathyroïdes 

inférieures se projettent 

sous le lobe thyroïdien

Sémiologie relative aux  examens de localisation

Adénome parathyroïdien: (31 pts)• Forme/Taille: 

Ovale le plus souvent, 0.7‐4.1 +‐6.5 cm

• Echogénicité: Hypoéchogène(27/31) (87%)‐

Isoéchogène (4/31) (13%)

• Architecture interne:Solide homogène (23/31) (74%)‐

hétérogène: (6/31) (19%)Kystique: (2/31) ( 6%)

• Interface:75% quand l’adénome présente un contact avec 

thyroïde

Séméiologie échographique

Aspects échographiques dynamiques

et Doppler  Couleur

• Mobiliser le cou du patient pour dégager un  éventuel adénome rétro‐trachéal

• Déglutition: l’adénome se mobilise dans 100%  des cas ><adénopathie

• Vascularisation– Modérément à richement vascularisé

(53%)

– Faiblement vascularisé

(21%)– Non vascularisé

(26%)

Exploration thyroïdienne associée

Scintigraphie à

visée parathyroïdienne

• Explore la région cervicale et le médiastin• Double isotope:

99mTc‐

MIBI123I

• Plans:‐

Coronal‐

Transversal

‐

Sagittal (profil)

Soustraction

Double isotope 

Augmentation de la sensibilité

et de la spécificité

du test

Adenome 

parathyroïdie

n?

123 I

1h 2h

MIBI dyn 15 min

Double IsotopeDouble Isotope

Corona l

99mTc‐

MIBI

123I

Transversal

Double IsotopeDouble Isotope

99mTc‐

MIBI

123I

Technique de soustractionTechnique de soustraction

3.    Soustraction 

Vue  C = A ‐

B

1.

99mTc‐

MIBI vue de face

Vue  A

A

Vue B

2.    123Ivue de face

B

C

Structure derrière le lobe droit au MIBI Adénome par inf droit?

Nodule froid fixant le MIBI à gauche          Cancer thyroïdien?

Carcinome papillaire à gaucheAdénome para à droite

99mTc ‐

MIBI

Coronal Sagittal

Crosse aortique

Localisation ectopique

Co‐registration / Fusion d’images

99mTc‐MIBI SPECT and CT Scan

Les abords  chirurgicaux

Minimally Invasive Video‐Assisted Parathyroidectomy (MIVAP)

Mourad et al. SurgicalEndoscopy

2001

Minimal Invasive Video‐ AssistedParathyroidectomy( MIVAP )

• Central or lateral  incision

• No ports• Gasless• Simple instrumentation

Mourad et al. Surgical Endoscopy

2001

Parathyroïdectomie ciblée

• Esthétique• Dissection limitée• Impact sur la douleur post opératoire• Pas d’hypocalcémie post opératoire• Chirurgie «

ambulatoire

»

Entrainement chirurgicalLocalisation pré

opératoire

Dosage intra opératoire de la PTH

Avantages des approches chirurgicales limitées

Intervention sous hypnose

DOSAGE INTRA‐OPERATOIRE DE  LA PARATHORMONE

PTH: Courte demi‐vie: 3‐5 min

Décroissance 10‐20‐30 min 

= guérison

Critère de guérison

= règle des 50%?

• Détermination des temps de prélèvement et  analyse de la variation de PTH / ligne de base 

• Guide intra‐opératoire dans la  parathyroïdectomie ?

Objectifs primaires

• IO‐PTHStandardisation?Utilité?

• Examenspré‐op de localisation

Concordance Echo‐Scinti?

• Relation IO‐PTH et récidive?

Objectifssecondaires

HPTH Iaires ‐

Patients

• Avril 2001        Octobre 2007• 180 patients• Monitoring Intra‐opératoire PTH 

(Io‐PTH)• Suivimédian : 38 mois

• Intra‐opératoire:(PTH)

Induction de l’anesthésieIncisionAblation de l’adénome10, 20, 30 minutes aprèsLe résultat dicte l’extension de la chirurgie

• Post‐opératoire: ( Calcémie, PTH…)

Jours 1, 10Terme du suivi

Méthodologie suivie

0

25

50

75

100

125

Induction Incision Ablation 10' 20' 30'

Varia

tion

de P

TH en

%

Courbe moyenne après ablation jugée "complète"Exemple d’ablation jugée complète

0

25

50

75

100

125

150

175

200

Induction Incision Ablation 10' 20' 30'

Va

ria

tio

n d

e P

TH

(%

)Courbe moyenne des profils après ablation jugée

"incomplète"Exemple d’ablation jugée incomplète

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

<25 entre25 et

49

entre50 et

74

entre75 et

99

entre100 et

124

entre125 et

149

entre150 et174

entre175 et

199

>200

Variation de PTH(%)

% d

e P

HPTP: Io-PTH 10’

82,4% des patients PTH inf 50%

HPTP: IO‐PTH 20’

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

<25 entre 25et 49

entre 50et 74

entre 75et 99

entre100 et

124

entre125 et

149

entre150 et174

entre175 et

199

>200

Variation de PTH (%)

% d

e P

89,7% des patients PTH inf 50%

HPTP: IO‐PTH 30’

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

< 25 entre25 et

49

entre50 et

74

entre75 et

99

entre100 et

124

entre125 et

149

entre150 et174

entre175 et

199

>200

Variation de PTH (%)

% d

e P

94% des patients PTH inf 50% 6% des patients gardentune PTH > 50%

= 11 Patients11 Patients

• Insuffisante PTH:  11 cas

Chirurgie prolongée:4 : ablation 2ablation 2ee

lléésionsion

7 : pas de lésion retrouvée

Calcémie normale au terme du  suivi

RESULTATS

‐I‐

• significative PTH :  169 cas( Fin de l’intervention)

RESULTATS:  ‐II‐

159 guéris ( 95.2 % )

8 hypercalcémies au terme du suivi (4.8%)1 Sarcoïdose, 1 Cancer

HPTH IairesHPTH Iaires EXAMENS DE LOCALISATIONEXAMENS DE LOCALISATION

et dosage IOet dosage IO--PTHPTH

HPTP

• Scintiréaliséedans91,7%des cas• Echo réaliséedans82,2%des cas

Echo + Scinti: 80,5%

Examensréalisés par équipesdifférentes

HPTP

• Concordance de côté

Echo‐Scinti:63%

• Concordance Echo et per‐op:60,8%

• Concordance Scinti et per‐op:74,5%

HPTPEcho/Scinti 80,5%

n = 145

HPTH IairesEcho/Scinti 80,5%

n=145

HPTH IairesEcho/Scinti 80,5%

n=145

Concordance 63%n=92

Concordance 63%n=92

Discordance 37%n=53

HPTH IairesEcho/Scinti 80,5%

n = 145

HPTH IairesEcho/Scinti 80,5%

n = 145

Concordance 63%n=92

Concordance 63%n=92

Discordance 37%n=53

Seuil de 50% atteint95,6%n=88

Seuil de 50% non atteint4,4%n=4

IO‐PTH

HPTH IairesEcho/Scinti 80,5%

n = 145

HPTH IairesEcho/Scinti 80,5%

n = 145

Concordance 63%n=92

Concordance 63%n=92

Discordance 37%n=53

Seuil atteint95,6%n=88

Seuil non atteint4,3%n=4

Seuil atteint92,5% n=49

Seuil non atteint7,5%n=4

2e

Ablation

IO‐PTH IO‐PTH

HPTH IairesEcho/Scinti 80,5%

n = 145

HPTH IairesEcho/Scinti 80,5%

n = 145

Concordance 63%n=92

Concordance 63%n=92

Discordance 37%n=53

Seuil atteint95,6%n=88

Seuil non atteint4,3%n=4

Seuil atteint92,5%

n=49

Seuil non atteint7,5%n=4

Récidive 5,7%

n=5Récidive 0

n=0Récidive 6,1%

n=3Récidive 0

n=0

22ee

AblationAblation

IO‐PTH IO‐PTH

Aucun facteur prédictif retrouvé

• Guide la parathyroïdectomie

• Exploration unilatérale ciblée(approche mini‐invasive, récidive)

(succès ≥

95%)

• Pas du 100%

Conclusions: IO-PTH

Ligne de base, < 100

?Les pics de sécrétion ?Variabilité

½

vie ?

PTH intacte ? 

CONCLUSIONS 

La scintigraphie

+ Echo doiventtoujours faire partie

du

bilan

de l’HPTP

Lascintigraphieestl’examen

le plus

performant

pour la localisation des

adénomesparathyroïdiens

Chirurgieunilatéraleciblée

En cas de discordance entre scinti

et echo, le  dosage IO‐PTH est hautement indiqué

(lésions multiglandulaires)

En cas de concordance entre scinti

et echo,  le dosage IO‐PTH est conseillé

L’

IO‐PTH ne remplace jamais le jugement  clinique du chirurgien, il le complète !

2 positive tests:•Scintigraphy•US or CT

2 positive tests:•Scintigraphy•US or CT

Primary

hyperparathyroidism

Lack

of

preoperativelocalisation

Lack

of

preoperativelocalisation

One

positive test

Minimally

invasiveSurgery

Minimally

invasiveSurgery

Minimally

invasiveSurgery

ConventionalSurgery

ConventionalSurgery

Video−assistedFocusedsurgeryVideo−assistedFocusedsurgery

Video−assistedFocusedsurgery

Lateral

or CentralapproachesLateral

or Centralapproaches

IO−PTHIO−PTH IO−PTH

PrevioussurgeryPrevioussurgery

Primaryhyperparathyroidism

Large goiterLarge goiterFamilyhistory

OrMEN

Minimally

invasiveSurgery, neuromonitoring

Minimally

invasiveSurgery, neuromonitoring

ConventionalSurgery

ConventionalSurgery

ConventionalSurgery

FocusedapproachFocusedapproachCentral 

approacheCentral 

approacheCentral 

approache

IO−PTHIO−PTH IO−PTH

Suivi

Guérison / persistance / récidiveCalcémie (PTH, Vit D)

Régression des manifestations cliniques6 à 12 mois,…

Récupération de la masse osseuseostéodensitométrie

à

1 an,…