HTA en 2015

Bernadette FALLER

Trois-Epis 7 novembre 2015

EMC Cardiologie

HTA - 2015

• Epidémiologie

• Définitions

• Diagnostic

• Etiologies

• Retentissement

• Traitement

– Modalités

– Bénéfices

HTA - EPIDEMIOLOGIE

HTA – 2015

• Maladie chronique la plus fréquente

• 2012 : En France : – 12 millions sujets traités pour HTA

– 50 % HTA sont controlées

• 2012 : dans le Monde : OMS– HTA : 1 adulte / 3

– Diabète : 1 adulte /10 soit 350 Millions individus

– Obésité : 1,6 milliards adultes + 20 millions enfants

– Mortalité CV : 17 millions pour 36 millions de décès

HTA – EPIDEMIOLOGIE

ENQUETE FRANCE - CNAM 2006

HTA - DEFINITIONS

HTA - DEFINITION

HTA – DEFINITIONS

PA CHIFFRES

Optimale < 120 / 80

Normale 120 – 129 / 80 - 84

Normale « Haute » 130 – 139 / 85 - 89

HTA Grade 1 140 – 159 / 90 - 99

Grade 2 160 – 179 / 100 - 109

Grade 3 > 180 / 110

HTA systolique isolée

Pulsée

140 / < 90

PAs - PAd

HTA – DEFINITIONS

• HTA résistante : ~ 9 %– TA > 160/100 au cabinet et > 135/85 en AMT – MAPA jour

– Sous tri-thérapie dont au moins 1 diurétique

voire quadri-thérapie dont anti-aldostérone

• HTA « blouse blanche » : 10 – 15 %

• HTA « masquée » : HTA normale au cabinet mais apparition de

complications CV témoin de l’existence d’une HTA

Mesures en dehors de environnement médical : valeur la + importante pour décision thérapeutique

HTA - DIAGNOSTIC

HTA – 2015 – DIAGNOSTIC - 1

• PA > 140/90

• Patient diabétique – MRC : 130 – 139 / < 90

• Patient + 80 ans : > 150 / 90

• Mesures PA

– Au cabinet médical

– En dehors du cabinet, au repos : AMT - MAPA

• Toujours après quelques minutes de repos

Pression Artérielle : mesure au cabinet

- 1ère consultation- Mesure aux 2 bras : diff signif 20 mmHg- position couchée – debout

- Recalibrer l’appareil 1 – 2 fois par an

- Privilégier appareils électroniques

- Répétition mesures (3 en 3 – 6 mois) avant début traitement sauf si TA > 180/110

- Après initiation traitement : 1 Cs / mois jusqu’à 6 mois

Pression Artérielle : auto - mesure

MODALITES : REGLE des 3x 3 : position assise :

- 3 mesures matin, entre lever et petit déjeuner

- 3 mesures le soir entre dîner et coucher

- 3 jours de suite

APPAREILS VALIDES

- liste AFSSAPS sur automesure.com

- coût : 60 -100 €

EVITER APPAREIL POIGNET

Pression Artérielle : MAPA

- COMMENT : technique :

- prise de TA toutes les 20 min, jour + nuit- brassard adapté- feuille de renseignements activités

- RESULTATS :- nb minimal de mesures : 50- cible : 130/80 : 24h

135/85 : jour120/70 : nuit (dipper : PA systo 10% nuit)

- POURQUOI : indications

- confirmation diagnostic HTA si chiffres limites- confirmation équilibre TA- recherche pics HTA / hypo-tension- non dipper : diabétique et HTA secondaires

FRCV indépendant

HTA – 2015 – DIAGNOSTIC - 2

• Examen clinique initial

– Classique dont recherche OMI

– Obésité, signes de Cushing : vergetures, buffalo-neck

• Bilan initial :

– Biologique : • créatinine + DFG

• Electrolytes dont K

• Glycémie + Albuminurie de bas grade si diabète

• Lipides

– ECG

HTA - ETIOLOGIE

HTA - ETIOLOGIES

• ESSENTIELLE : 95 %

• SECONDAIRES : 5 %

– SAOS

– Néphropathies

– Surrénales : Cushing – Conn – hyperplasie bilatérale

– Artères rénales

• Sténoses athéromateuses

• Fibro-dysplasies

HTA - ETIOLOGIES

RECHERCHE D’HTA SECONDAIRE EN CAS D’ :

• Éléments d’orientation

• HTA d’emblée sévère à 180 / 110

• HTA Résistante

• Patient âgé de moins de 30 ans

HTA - RETENTISSEMENT

HTA - RETENTISSEMENT

• Relation linéaire entre niveau de PA et risques CV

• HTA :

– X 9 risque AVC

– X 2,5 risque de Coronaropathie

– X 2,5 risque AOMI

• En France :

- 2e cause de mortalité après les cancers

- 2008 : 29 % de mortalité totale liée à causes CV

• Mortalité CV double pour chaque de 20 / 10 mmHg

• 2mmHg PAs 7 % de mortalité coronarienne

10 % risque AVC

HTA – 2015 - RETENTISSEMENT

In Safar M, EMC 2013

HTA – 2015 : MORTALITE MONDE

In Données OMS - Safar M, EMC 2013

HTA – PRISE EN CHARGE

HTA 2015 – PRISE EN CHARGE

Diagnostic

Consultation d’annonce informer sur :

• risques HTA : AVC – IDM – anévrisme – IC – IRC

• HTA = Facteur MODIFIABLE

• Bénéfices du traitement = réversibilité des risques

• Fixer les objectifs

• Etablir un plan de soins

HTA – 2015 - PRISE EN CHARGE

• Non médicamenteuse

• Médicamenteuse

• Invasive

– Angioplastie d’une artère rénale

– Dénervation rénale

– Stimulation vagale par activation baro-réflexe

Réduction morbi-mortalité prouvée non recommandée

HTA – TRAITEMENT MEDICAMENTEUX

HTA – 2015 – TRAITEMENT MEDICAMENTEUX

PLACE DES DIFFERENTES CLASSES ANTI-HYPERTENSEURS -France 2010

HTA – 2015 – TRAITEMENT MEDICAMENTEUX

NOMBRE DE CLASSES D’ANTI-HYPERTENSEUR - France 2010

SFHTA -REVUE DU PRATICIEN N°60, 2010

HTA : TRAITEMENTHAS – ESC –ESH

• IEC – ARAII :

– même efficacité - différences : toux – coût

– Toujours chez diabétique dès que Albuminurie

• APRES 4 SEMAINES

– doses ou bi-thérapie

– Peu voire pas d’intérêt à remplacer un médicament par un autre sauf si intolérance car pas de hiérarchie entre les 5 classes thérapeutiques en 1ere intention

• Si TRI-THERAPIE : doit comporter un diurétique

– Thiazidique

– Mieux : 12,5 mg Thiazidique + 5mg amiloride (étude Pathway NEJM 2015)

bon contrôle TA

risque hypo-K – risque intolérance au G et diabète 2

– Anti-aldostérone

HTA – DIURETIQUES

• Définition : natriurèse par inhibition de réabsorption tubulaire

• Mécanisme action :

– Négativation de balance sodée

– Vasodilatation (thiazidique)

• Efficacité :

– Prouvée en prévention cardio-vasculaire primaire : AVC, IDM, IC

– Normalisent 50 % HTA essentielles légères à modérées

• Place : 1ere – 2e – 3e ????

– Devraient reprendre 1ère place dans HTA au XXIe siècle : A Fournier 2010

– Association IEC / diurétiques, ARAII/diurétiques : place de choix pour toute néphropathie protéinurique

– Pour ANAES, BSH, JNC-7 :

• Diurétiques : 1ère intention

• Synergie avec autres classes

HTA - DIURETIQUES QUELS DIURETIQUES ?

DIURETIQUES ANSE THIAZIDIQUES

Niveau action Branche ascendante anse de Henlé

TCD

Réabsorption du Na 20 % 4%

efficacité ++++

Non pour DFG < 30 ml/m

Rebond anti-Napost-diurétique

+++ 0

Durée action 4H per os 12 – 24 H

administration X prises (jusqu’à 3/j)Avant dose unitaire

1 prise / jour

Dans HTA NON OUI

HTA – DIURETIQUESEffets indésirables

• Hyper-uricémie

• Insulino-resistance

• Troubles lipidiques

• Etude Accomplish :

– 11506 patients

– HTA systolique, haut risque CV

– Association IEC /inhibiteur calcique > IEC/diurétique :

19 % RR morbi-mortalité indpdt niveau TA

• A Fournier, EMC

meilleure protection vasculaire : diurétiques + ARA II

HTA – Traitement invasif : DENERVATION RENALE - 1

• Mécanisme : déstruction par radio-fréquence fibres nerveuses

sympathique dans tronc artères rénales

• Indication : HTA résistante quadri-thérapie dont spironolactone

• Sélection patients :– DFG > 45 ml/mn

– Tronc artère rénale : au moins 20 mm long – 4 mm Ø– Pas antécédent angioplastie rénale

• Résultats ( études Simplicity 1 – 2)– Effet retardé – effet max à 3 mois

– PAs 25 – 32 mmHG - PAd 11 – 12 mmHG

– 85 % patients PAs de + 10 mmHG

– 39 % ont PAs < 140

HTA – Traitement invasif : DENERVATION RENALE - 2

• Complications court terme (Simplicity) : 3,5 %– Douleurs intenses lors procédure

– 1 cas dissection a rénale

– 3 cas de pseudo-anévrisme fémoral

• Conclusion : expérience encore limitée– Peu de patients (simpicity 1+2 : 156 pts)

– Peu suivi long cours

– Difficulté de bien définir HTA résistante et donc de bien poser indication

BAROSTIMULATION ?

• Stimulation du glomus carotidien diminution tonus S et stimulation tonus para S

• Électrode dans sinus carotidien reliée à générateur implantable

• Test chez 30 pts ds 6 centres Europe- Canada (ESH – Milan 2013)

• Pas>140 sous + 3 anti-HTA

• à 3-6 mois : Systo 26 mmHg, diasto 3O

• Barostim + efficace que dénervation

HTA – 2015 : BENEFICES DU TRAITEMENT

In Safar M, EMC 2013

CONCLUSION

• HTA :

– facteur de risque CV + fort que tabac et cholestérol

– facteur réversible

• Nombreux progrès dans thérapeutiques

• PENSER efficacité – efficience – effets indésirables –observance – qualité de vie

ET POURTANT

• 50 % des patients interrompraient leur traitement après 1 an

• 50 % patients non équilibrés