Particularités de l’épaule de l’enfant

Franck LAUNAY Hôpital Timone Enfants, Marseille

DIU Pathologie Locomotrice liée aux sports

Conclusions

L’épaule douloureuse de l’enfant et de l’enfant sportif:

¤ Très rare

¤ Etiologies: - Tumeurs - Traumas

Aphorismes de base ¤ Pas de parallélisme : intensité douleur - gravité lésion

¤ Après 7 jours, une étiologie traumatique doit systématiquement être remise en cause

¤ Toute douleur > 7 jours justifie une radiographie standard de la zone douloureuse

¤ Toute douleur > 21 jours impose: -  Une scintigraphie en cas de siège imprécis -  Une IRM sur zone douloureuse en cas de douleur

élective

Attention au diagnostic fourre-tout chez l’enfant (tendinopathie, hématome profond, déchirure…)

Exostoses

Rarement visibles à l’examen clinique mais palpables

Sébastien 12 ans, chute au foot

1 mois 6 mois J0

Kyste essentiel

9 mois Post op J 30 2 ans

Kyste anévrysmal

Quelle que soit la nature de la tumeur, la fracture ne modifie pas

L’évolution tumorale sur un mode péjoratif

Particularités de l’os pédiatrique

Cartilage de croissance à chaque extrémité permettant la croissance en longueur de l’os

CC

Diaphyse souple

D

E Epiphyse à chaque extrémité entourée de cartilage

M

Périoste permettant la croissance en épaisseur

Métaphyse

L’os pédiatrique fracturé consolide en formant un cal périosté (consolidation per primam chez l’adulte)

périoste

Avantages

Résorption Apposition

convexe concave

Déformation post fracturaire Remodelage par résorption - apposition

Avantages

Consolidation osseuse

Répercussions vasculaires Stimulation du cartilage de croissance

Hypercroissance

Consolidation avec raccourcissement volontaire

Avantages

Risque de lésion du cartilage de croissance

Risque de trouble de croissance définitif EPIPHYSIODESE

Trouble d’axe évolutif et/ou inégalité de longueur

Inconvénients

Profiter au maximum: ¤ des capacités de remodelage ¤ des capacités d’hypercroissance

Pour mettre en œuvre le TRT le moins agressif possible, ménageant au max:

¤ le cartilage de croissance ¤ le périoste

Traitement: objectifs

Epaule et poignet (remodelage): Traitement orthopédique +++ Coude: Traitement chirurgical +++

DIFFERENTS DE L’ADULTE

- Statut biomécanique différent

- Évolution marquée par la croissance

15% des fractures de l’enfant

Fractures autour de l’épaule

- Points faibles

- Cartilages de croissance

- Os métaphysaire

- Points forts

-  Appareil musculo tendineux

-  Eléments capsulo ligamentaires

Statut biomécanique de l’épaule de l’enfant

Activité intense - cartilage de croissance proximal :

80% de la croissance humérale - Périoste huméral épais et actif

- Environnement musculaire riche

Grandes possibilités de remodelage

Croissance de l’épaule

Obstétrical

Maltraitance

AVP+++

Sports+++

Fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus 5% des fractures de l’enfant

Nerf radial

EXAMEN NEUROVASCULAIRE +++

Nerf axillaire

Tableau clinique

Physe: Salter-Harris

Type I < 5 ans

Type II > 12 ans

Type I et Type II +++

Fragment métaphysaire médial

Radiographies

Angulation - Déplacement

Metaphyse: Neer 5 – 12 ans +++

Grade I Grade II Grade III Grade IV

Radiographies

¤ 80% de la croissance globale

¤ Périoste épais

¤ Os non portant

REMODELAGE +++

Traitement orthopédique +++

Traitement

¤ Traction osseuse

Réduction des fractures proximales: Traction + Abduction + Flexion

Mais: Difficile (périoste, biceps, capsule)

Méthodes non chirurgicales

¤ Echarpe-Contre écharpe ¤ Plâtre pendant ¤ Plâtre thoracobrachial ¤ Attelle moulée ¤ Attelle articulée

¤ Brochage percutané (infection, lésion nerf axillaire)

¤ Agrafes - Vis (arrêt de croissance)

Méthodes chirurgicales

¤ ECMES +++

Humerus varus + diminution de l’abduction: rare

3 cm de chevauchement physes ouvertes

60° d’angulation

Manipulation: pas de meilleur résultat final

Limite

MAIS

Indications opératoires limitées

¤ Mobilisation précoce nécessaire

¤ >60° ou pas de contact osseux chez l’adolescent

¤ Tolérance psychologique, problèmes scolaires

¤ Contre-indications au traitement orthopédique - Fractures ouvertes - Fractures du rachis - Lésion vasculaire - Polytrauma - Lésion thoracique

Indications opératoires

Garçon de 13 ans

4 mois

Résultat final identique avec un traitement orthopédique

Karim 11 ans chute de vélo

M 1 M 5

¤ Premier os à s’ossifier

¤ 2 noyaux d’ossification secondaires

¤ Physe interne -80% de la croissance -fermeture vers 20 ans

¤ Structures ligamentaires puissantes

¤ Faiblesse des cartilages de croissance

Fractures de la clavicule

¤ 80 % des cas ¤ Complications exceptionnelles ¤ Diagnostic différentiel: pseudarthrose congénitale ¤ Traitement conservateur +++

J 0 J 21

Fractures diaphysaires de la clavicule

Résultat fonctionnel toujours bon.

Résultat esthétique parfois discutable

Pseudarthrose congénitale de la clavicule

¤ Rare < 5% lésions claviculaires ¤ Décollement épiphysaire le plus souvent ¤ A déplacement antérieur ou postérieur

Lésion de l’extrémité interne de la clavicule

Lésion de l’extrémité interne de la clavicule à déplacement antérieur

Recherche de complications vasculo nerveuses (dép. postérieur)

Diagnostic : scanner +++

Réduction urgente si déplacement post.

Lésion de l’extrémité interne de la clavicule à déplacement postérieur

¤ 10 à 15 % des lésions

¤ Souvent des décollements épiphysaires

¤ Déchirure du fourreau périosté

Lésion de l’extrémité externe de la clavicule

Pas de disjonction acromio-claviculaire chez l’enfant

 Réduction à ciel ouvert , brochage et suture du fourreau périosté

Traitement chirurgical

LOÏC 10ans Chute de vélo

Lea 12 ans Chute de vélo

droit gauche

7 noyaux d’ossification secondaires ¤ Pointe acromion ¤ Bord spinal acromion ¤ Coracoïde ¤ Glène

Pièges diagnostics fréquents

Omoplate

¤ Rares ¤ Traumatismes violents ¤ Traitement orthopédique +++

Fractures de l’omoplate

Garçon 14 ans, douleurs post-traumatiques après trauma au rugby

Fracture ostéochondrale

de la glène

Luxation de l’épaule

¤ Volontaire - 8 ans en moyenne - Uni voire multidirectionnelle - Indolore au début (douleurs si lésion à force de luxation) - Evolution spontanément favorable (sauf si lésion chronique) - TRT: un peu de kiné + responsabiliser l’enfant

¤ Involontaire - Après 12 ans - Pas de spécificité pédiatrique - Difficulté à obtenir radiologie avec injection

Sport et Enfant

Bénéfice physique

Bénéfice psychologique

Rôle socialisateur

Contraintes supra-physiologiques

¤ Epiphyses ¤ Cartilages de croissance ¤ Structures capsulo-ligamentaires

Parents Entraîneurs Intensité Age