HEPATITES FULMINANTES

DESC Réanimation Médicale – dec 05

G.P. PAGEAUX

Hépato-gastroentérologie et Transplantation

CAS CLINIQUE

Femme 32 ans, 2 enfants

Asthénie MT

Ictère, examen clinique normal

Tests biologiques

ASAT 1280 UI/l (< 37), ALAT 2150 UI/l (< 37)

GGT 250 (<35), Phosphatases alcalines 180 (< 160)

Bilirubine totale 190 µmol/l /conjuguée 130 µmol/l

TP 40 %, Créatinine 70 µmol/l

CAS CLINIQUE

J1 ASAT 1500, ALAT 2700

Bilirubine totale 220 µmol/l

TP 35 %, V 40 %

Ag Hbs- Ac HBc-

Ac HBs+ Ac HCV-

Ac HAV IgM +

CAS CLINIQUE

J3 somnolence++

TP 15 %, V 15 %

Inscrire liste d’attente de TxH

J2 Astérixis, somnolence

TP 22 %, V 28 %

Hepatology, mai 2005

HEPATITES FUMINANTES

DEFINITION

PRISE EN CHARGE INITIALE

Ce qu’il faut faire

Ce qu’il ne faut pas faire

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

TRAITEMENT

DEFINITIONS

• Hépatite aiguë grave : Hépatite aiguë nécrosante

entraînant une insuffisance hépatocellulaire TP < 50 %

• Hépatite fulminante : encéphalopathie hépatique

quelqu’en soit le stade dans un délai de 15 j après

l’apparition de l’ictère

• Hépatite subfulminante = délai de 15 à 90 j

Pronostic avant TH < 15 % survie

Pronostic depuis TH > 60 % survie

PRISE EN CHARGE INITIALE

Ce qu’il faut faire :

• Se rapprocher d’un centre TH

• Eliminer hépatopathie chronique

• Débuter diagnostic étiologique

• Mettre en place surveillance biologiqueoTP, facteur V

oGlycémie, fonction rénale

o Gaz du sang

o Lactates

PRISE EN CHARGE INITIALE

Ce qu’il ne faut pas faire :

• Attendre pour joindre centre TH

« the too late referal »

• Corriger troubles de coagulation

• Médicaments qui interfèrent ou qui aggravent

oBenzodiazépines

o Anti-émétiques

o Paracétamol

o Antiépileptiques

Bernuau et al. J Hepatol 2004

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Intoxication ParacetamolHépatites médicamenteusesHépatites toxiques : amanitesHépatites virales

A, B, EHerpès

Hépatites auto-immunesMaladie de WilsonSyndrome de Budd-ChiariFoie hypoxiqueStéatose aiguë gravidique/HELLP

Indéterminée

70 - 75 %

10 %

15 – 20 %

TRAITEMENTS

Hypertension intra-crânienne et œdème cérébral

Infection

Hémorragie digestive

Hémodynamique / Insuffisance rénale

Dilemne

Régénération hépatique possible : TH inutile

Mortalité si on attend trop : TH trop tardive

Registre européen de TH

Survie 5 ans : 60 %

Liste de super-urgence

TRANSPLANTATION HEPATIQUE

Critères de Clichy

Encéphalopathie hépatique

+ Facteur V < 20 % si âge < 30 ans

Facteur V < 30 % si âge < 30 ans

Etablis à partir cohorte 115 pts avec hépatite

fulminante B

Bernuau et al. Hepatology 1986

Bismuth et al. Ann Surg 1995

TRANSPLANTATION HEPATIQUE

TRANSPLANTATION HEPATIQUE

Critères du Kings College

Paracetamol

pH < 7,30 après réanimation

ou

encéphalolopathie III

créatine > 300 µmol/l

INR > 3,5O’Grady et al. Gastroenterology 1989

TRANSPLANTATION HEPATIQUE

Critères du Kings College

Non-Paracetamol

INR > 6,7 quelle que soit encéphalopathie

ou

étiologie : médicamenteuse ou indéterminée

âge < 10 ou > 40 ans

intervalle ictère - EH > 7 j

bilirubine > 300 µmol/l

INR > 3,5

Au-3

O’Grady et al. Gastroenterology 1989

Alternatives

TH hétérotopique auxiliaire

TH donneur vivant

L’avenir

Foie bioartificiel

Système MARS

Tx hépatocytes

TRANSPLANTATION HEPATIQUE

Chenard.Neu et al. Hepatology 1996

Marcos et al. Transplantation 2000

Rust et al. Liver Transplant 2000