HISTOIRE DE VANESSA M…

*10 ans- Fontainebleau

*  « aurait eu un gros foie »

*anorexie-douleurs abdominales

*hépatomégalie monstrueuse

*transaminases 1.5xN

*ALPHAFOETOPROTEINE:700 000u/ml

*AgHBs+, AcHBc+, Ag HBe -, Anti HBe +

FAMILLE M…

Ag HBs + Ac HBs – Ac HBc +

Ag HBs – Ac HBs + Ac HBc +

HEPATITE CHRONIQUE B CHEZ L’ENFANTTraits principaux

• Transmission intra-familiale• Pas ou peu de signes cliniques• Pas de parallélisme bio / histo• Risque principal:

HEPATOCARCINOME

HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANTEvolution naturellePhase replicative

• Clinique: asymptomatiquehépato et/ou splénomégalie

• Biologie: transaminases +/- élevéesAg HBe +, ADN HBV +

• Histologie: bénigne 85% des cas

HEPATITE CHRONIQUE B CHEZ L’ENFANTHistologie du foie (292 enf, TGP>N)

(Bortolotti et al, J Pediatr 1986)

Hépatite Enfants %

Persistante 102 34Lobulaire 14 5Active modérée 127 43Active sévère 39 13Cirrhose 10 3

HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANTEvolution naturelle

Phase non replicative

• Clinique: asymptomatique• Biologie: transaminases normales

ADN HBV - (sauf PCR)AgHBe -, Ac anti HBe

+ Ac anti HBs tardif• Histologie: séquelles (HCP,

fibrose, cirrhose)

HEPATITES B CHRONIQUES Particularités chez l’enfant (1)

• La phase de réplication active est d’autant plus brève que la maladie est sévère

• L’évolution vers la cirrhose se fait en règle dès les premières années

• Il est très rare d’observer une évolution cirrhogène au moment de la séro-conversion e / anti e

HEPATITES B CHRONIQUES Particularités chez l’enfant (2)

• La cirrhose est une forme d’extinction de l’activité de la maladie

• Les réactivations sont exceptionnelles en dehors d’un traitement immunosuppresseur

• Les signes histologiques de cirrhose peuvent disparaître avec le temps

HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANTComplications

• Glomérulonéphrites

• Surinfection D (delta)

• Cirrhose

• Carcinome hépatocellulaire

HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANTGlomérulonéphrites

• Protéinurie +/- syndrome néphrotique• Histologie: GN extra-membraneuse• Dépôts d’AgHBe• Normalisation spontanée de la protéinurie

(moy: 30 mois)// à la séroconversion e

• # 2% insuffisance rénale• IFN?? Lamivudine????

HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANTHépatocarcinome

• 32 / 1623 enfants suivis pour hépatite chronique B

• Mère Ag HBs +: 70-100%• Le plus jeune: 3 ans• Série de Taïwan:

Cirrhose: 96 Pas de cirrhose: 39

• Ag HBe -: 82/116

HEPATITES CHRONIQUES B CHEZ L ’ENFANTTraitements

TYPE interféron lamivudine

DOSE 6MU/m2 3 mg/kg/j3/sem s/c per os

DUREE 6 mois 1 an ou +

Séro-conversione/anti e :

traités 28% 22%contrôles 14% 13%

Effets secondaires modérés mutants

TRAITEMENT DES HEPATITES CHRONIQUES B

Justification chez l’enfant

• HATER L’ARRET DE LA REPLICATION DANS LES FORMES LES PLUS GRAVES

• N’ELIMINE PAS L’ADN HBV DU FOIE

Hépatite chronique B de l ’enfant. Evolutions comparées avec et sans traitement par l ’interféron (Bortolotti et al , Gut 2000)

HEPATITES CHRONIQUES B DE L’ENFANT

•« Drug therapy is usually not recommended for children…. »

LIAW YF and CHU CM, Hepatitis B virus infection, Seminar, Lancet, 373;2009:582-92

HEPATITES CHRONIQUES B DE L’ENFANT(très rares) Indications du traitement antiviral

• Traitement immunosuppresseur /chimiothérapie chez un porteur chronique

Lamivudine• Traitement d’une glomérulopathie sévère

IFN• Prévention de la réinfection post transplantation

Lamivudine• Hépatite histologiquement sévère n’évoluant pas

spontanément vers la séroconversion e/anti eIFN

Hépatite chronique B chez l’enfantAttitude pratique (1)

Enfants

• Adoptés venant de zones d’endémie

• Familles originaires de zones d’endémie

• Porteur du virus B dans la famille

• Fortuit…

Hépatite chronique B chez l’enfantAttitude pratique (1)

(virus D <0)

Transaminases >3N <3N <2N(>6mois)

Réplication + + -(>6mois)

Biopsie +/- - -

Traitement +/- - -

Hépatite chronique B chez l’enfantAttitude pratique (2)

• Enquête familiale et vaccination

• Dépistage de l’hépatocarcinome:tous les six moisalpha foeto protéineéchographie du foie

Hépatite chronique B chez l’enfantConclusion

• Peu ou pas de symptômes

• Gravité histologique en général modérée

• Risque majeur: hépatocarcinome

• Efficacité incertaine des traitements

• PREVENTION+++

Vaccination contre l ’hépatite B chez l ’enfantEfficacité et résultats à 10 ans en zone de faible

endémie(Zanetti et coll, Lancet 2005)

•En Italie•Vaccination obligatoire nourrisson ou à 12 ans depuis 1991*Hépatite aiguë B dans la population des 15-24 ans:

1990 2003 17/100.000 <1/100.000

HEPATITE C CHEZ L ’ENFANTModes de contamination

•Transfusion

•Périnatale

HEPATITE CHRONIQUE C POST-TRANS Histologie du foie Enfants / Adultes

(Garcia-Monzon et al , 1998)

Score de Scheuer Enfants Adultes p

Inflammation 0,6 3,2 <0,001

Fibrose 0,5 2,6 <0,001

Score global 1, 1 5,8 <0,001

Maladie modérée (%) 100 44sévère (%) 0 56

HEPATITE CHRONIQUE C POST TRANSFUSIONNELLE CHEZ L ’ENFANT

Avenir à long terme Vogt et al (NEJM 1999)458 enfants CEC avant 199167 anti VHC+Recul: 12-27 ans (m: 20)

30 ARN VHC<0guéris spontanément

TGP N

37 ARN VHC >0

TGP Fibrose

N >N NON OUI 36 1 14 3

HEPATITE CHRONIQUE C POST TRANSFUSIONNELLE CHEZ L ’ENFANT

Avenir à long terme (2)

Casiraghi et al (Hepatology 2004)31 nouveau-nés minitransfusion18 anti VHC+Recul: 30 ans

2 ARN VHC<0guéris spontanément

TGP N

16 ARN VHC >0

TGP Fibrose (/6)

< 1.5 N >1.5N 0-1 3-4 14 2 9 2

• ARN sérique du VHC positif après 1 mois

• Anticorps sériques anti-VHC positifs après 18 mois

TRANSMISSION DU VHC DE LA MERE A SON ENFANT

Critères de contamination de l ’enfant

TRANSMISSION DU VHC DE LA MERE A SON ENFANT

Présentation clinique

• #100% asymptomatique

• Découverte fortuite ou d’examen de principe

TRANSMISSION DU VHC DE LA MERE A SON ENFANT

Evolution à moyen terme(114 enfants contaminés ; hôpital Bicêtre; 2-18 ans)

ARN VHC ALAT ENFANTS

< 0 N 20

> 0 N 36

> 0 1-2 x N 42

> 0 > 2 x N 16

Amel, mère anti VHC+, PCR+, VIH-

0

2

4

6

8

10

12

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

AGE (mois)

Tra

nsa

min

ases

AL

AT

(x

N)

+ - + + - - --ARN-VHC

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

1 2 3 4 5 6 7 8 9

AGE (années)

TR

AN

SA

MIN

AS

ES

AL

AT

(u

i/l)

ARN VHC: + + + + + +

OUR… Za.. Mère PCR+ anti VHC+ VIH-

Transmission du virus de l'hépatite C de la mère à son enfantEvolution des transaminases chez l'enfant (94 porteurs chroniques;Bicêtre 93-05)

0

20

40

60

80

100

120

140

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

AGE (années)

Méd

ian

e d

es A

LA

T (

UI/L

)

HEPATITE C CHEZ L’ENFANTHistopathologie (Goodman et al, Hepatology 2008)

121 enfants (94 mère-enfant)Âge moyen: 10 ansIMC > 95%: 1 sur 4ALAT normale: 1 sur 3

Inflammation (Ishak) Fibrose (métavir) 0-1 2-4

4.7 / 18 114 enf 7 enf 11-16 ans tous obèses

HEPATITE CHRONIQUE C CHEZ L ’ENFANTTraitement par interféron et ribavirine

1IFN2b (3MU/m²3xsem) 118/ 36% 84%+ Riba (15 mg/kg/j 2 prises) 64

2PEG IFN (1,5µg/kgx1/sem) 62/ 47% 100%+ Riba (15 mg/kg/j 2 prises) 25

Enfants/ Réponse durable* tr.verticale Génotype

1 2 ou 3

*Transaminases normales et ARN VHC <0 6 mois après l’arrêt du traitement1: Gonzalès-Peralta et coll Hepatology 2005 2: Wirth et coll Hepatology 2005

Hépatite chronique C chez l ’enfantEffets secondaires du traitement

• Clinique• Pseudo-grippe 80%• Troubles digestifs 30%• Perte de poids 15-

25%• Alopécie 15-

25%• Modification

de l ’humeur 15-25%

• Dépression 13%

• BiologieBiologie• Neutropénie

55%• Ac anti thyroïde 15%• Insuffisance

thyroïdienne permanente 3/180

• Diabète sucré 2/180

• Anémie < 10 g/dl 12/180

Diminution des doses: 5-30% Arrêt du traitement: 1-7%

TRANSMISSION PERINATALE DU VIRUS CConclusion

• Guérison spontanée espérée dans 20% des cas jusqu’à 2-3 ans

• Ne parler d ’hépatite chronique qu’après 2-3 ans

• Bénignité à court, moyen (et long?) terme dans la (quasi) totalité des cas

• Efficacité du traitement # adultes MAIS effets secondaires

TRANSMISSION PERINATALE DU VIRUS CAttitude pratique

*Mère: anti VHC +, ARN VHC+*Preuve de la contamination: ARN + > 1 mois ou antiVHC + > 18 m*A 2 ans: sérologie VHC, ARN VHC, Transaminases ALAT

Sérologie + Sérologie +ARN <0 ARN >0ALAT: N ALAT variable

Guérison? Porteur chronique

Surveiller ARN VHC Génotype ; ALAT 1 / an1 / an pendant 3 ans Si très élevées: histologie

discuter traitement après 5 ans dépister pré diabète et thyroïde Alpha foeto protéine