HEMOSTASE - COAGULATION©a-IADE/L-école-d-Infirmiers... · Peut raccourcir TCA , partiellement...

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HEMOSTASE - COAGULATION

Dr Fialon Chu de Bordeaux

ROLE DE L ’HEMOSTASE

Le sang a un état liquide dans la circulation

L’hémostase a pour but de maintenir de l'intégritéde cet état par un ensemble de processus physiologiquesqui assurent:• la prévention des saignements spontanés et l'arrêt des

hémorragies en cas de brèche vasculaire en modifiant le sang pourqu’il devienne solide au niveau de cette plaie vasculaire

• La prévention des thromboses par le maintien du sang à l’étatfluide dans l’ensemble de la circulation générale

PURPURA PETECHIAL

PURPURA FULMINANS

Hémorragies

- traumatiques

-Chirurgie

-spontanées

Thromboses

MECANISME DE L ’HEMOSTASE

Il existe un équilibre entre :

les facteurs pro coagulant: plaquettes,fibrinogène, facteurs de la coagulation

et les inhibiteurs de la coagulation


Trois étapes, intriquées les unes dans les autres :

- L ’Hémostase primaire : 5 à 10 Mn

aboutit à la formation d’un caillot plaquettaire

- La Coagulation plasmatique: 20 Mn

consolidation en caillot fibrino plaquettaire

- La Fibrinolyse : 24 à 48 heures

destruction du caillot; restitution ad intégrum du vaiseau


Les Trois étapes sont intriquées les unes dans les autres :

In vivo, ces mécanismes sont activés et interviennent simultanément.

Elles inter-réagissent entre elles et comportent de nombreux activateurs et inhibiteurs en commun.

Cette séparation en 3 étapes est donc artificielle, mais nécessaire pour faciliter la compréhension des faits physiologiques

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PLAN DU COURS

Hémostase primaire - Facteurs impliqués

- Physiologie

- Exploration

Coagulation - Facteurs impliqués

- Physiologie

- Exploration

Fibrinolyse - La plasmine

- Exploration

L ’HEMOSTASE PRIMAIRE

Interaction des plaquettes avec la paroi vasculaire lésée :

arrêt du saignement par obturation de la brèche vasculaire

par un caillot plaquettaire (thrombus blanc) en 4 à 10 min

Contraction et rétraction de la paroi vasculaire lésée

Formation du caillot plaquettaire hémostatique

Elle permettra ensuite l’étape suivante: activation de la coagulation plasmatique localisée à la surface de l'agrégat plaquettaire

Facteurs impliqués dans

l’hémostase primaire

La paroi vasculaire (capillaires…)

Monocouche de cellules endothéliales sur une membrane

basale qui la sépare du sous-endothélium (collagène et

réticuline)

Les plaquettes

Récepteurs membranaires: glycoprotéines (GP Ib, GPIIbIIIa)

Les facteurs de la coagulation• Le facteur Willebrand synthétisé par les cellules endothéliales

(facteur VIIIvWF) (adhésion plaquettaire)

• Le fibrinogène synthétisé par le foie (agrégation plaquettaire)

La paroi vasculaire normale

Adventice

Média: Sous Endothélium

Collagène

Cellule musculaire lisse

Intima: Endothélium

Hématie

plaquette

PHYSIOLOGIE DE L’HEMOSTASE PRIMAIRE

Réaction vasculaire

Adhésion des plaquettes

Activation plaquettaire

Agrégation plaquettaire

La paroi vasculaire: blessure

Adventice

Média: Sous Endothélium

Collagène

Cellule musculaire lisse

Intima: Endothélium

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PHYSIOLOGIE DE

L’HEMOSTASE

PRIMAIRE

Réaction vasculaire

Vasoconstriction réflexe en amont, immédiate et transitoire qui

• limite l’hémorragie

• favorise la turbulence sanguine locale

et donc les contacts entre les plaquettes,

les facteurs de la coagulation et la paroi

Adhésion des

plaquettes

Lésion de la paroi mise à nu du sous-endothélium thrombogène

adhésion des plaquettes au collagène

par l’intermédiaire du Facteur Willebrand (VIIIvWF) qui se fixe aux:

Plaquettes par leur récepteur membranaire Gp Ib

Fibres de collagènes du sous endothélium

Fibres de collagène

SOUS ENDOTHELIUM

GP Ib

Adhésion des plaquettes au sous

endothélium

Plaquette

Fibres de collagène

SOUS ENDOTHELIUM

GP Ib

Adhésion des plaquettes au sous

endothélium

Plaquette


Activation plaquettaire

• Modification morphologique : les plaquettes deviennentémettent des pseudopodes et s'étalent.

• Sécrétion du contenu des granules (Calcium, ADP, ATP, sérotonine)

• Meilleure exposition des récepteurs ( glycoprotéines de surface)


Agrégation plaquettaire

Médiée par la fixation du fibrinogène au complexe

GPIIb-IIIa établissant un pont entre 2 plaquettes

adjacentes

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Agrégation des plaquettes entre elles

GP IIb IIIaGP IIb IIIa

GP IIb IIIaGP IIb IIIa

GP IIb IIIa

GP IIb IIIa


GP IIb IIIa GP IIb IIIa

GP IIb IIIa

GP IIb IIIa

GP IIb IIIa

GP IIb IIIa


• L’agrégation des plaquettes aboutit à la formation d’un caillot plaquettaire qui obture les brèches vasculaires.

Méthodes d ’exploration

de l’hémostase primaire

Interrogatoire

Prise d’anti agrégant

Traitement anti agrégant au long cours

dans les derniers jours

exemple Acide acétyl salicylique (aspirine)

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Méthodes d ’exploration

de l’hémostase primaire

Temps de saignement : Test global moins utilisé

Méthode d’Ivy (incision avant-bras pression: 40 mm de Hg

Numération plaquettairePrélevée sur un tube à EDTA pour prévenir la formation d’agrégats

< 150 G/L : thrombopénie (sévère si < 20G/L)

Exploration fonctionnelle: adhésion Test d’occlusion in vitro : test au PFA 100

Exploration fonctionnelle: agrégation

Exploration des facteurs plasmatiquesTemps de Céphaline Activé TCA

Dosage du Facteur Willebrand

2° étape

Coagulation plasmatique

- Facteurs impliqués

- Physiologie

- Exploration

COAGULATION PLASMATIQUE

Transformation du fibrinogène soluble en fibrine insoluble qui consolide le thrombus plaquettaire en formant le thrombus fibrino-plaquettaire (thrombus rouge)

Déclenchée par une lésion vasculaire

contact avec le sous-endothélium (phase plasmatique)

- Génération d’une enzyme : la thrombine

- Formation de fibrine (Fibrinoformation)

FACTEURS IMPLIQUES

DANS LA COAGULATION

Vitamino-K dépendant

I Fibrinogène NON

II Prothrombine OUI

V Proaccélérine NON

VII Proconvertine OUI

VIII Facteur anti-hémophilique A NON

IX Facteur anti-hémophilique B OUI

X Facteur Stuart OUI

XI Facteur Rosenthal NON

XII Facteur Hageman NON

XIII Facteur de stabilisation de la fibrine NON

FACTEURS IMPLIQUES

DANS LA COAGULATION

Tous les facteurs de la coagulation sont synthétisés par le foie sauf Facteur VIII

Facteurs vitamino-K dépendants

La vitamine K intervient au stade terminal de la synthèse

des Facteurs II, VII, IX et X

Certains facteurs sont consommés pendant la coagulation (CIVD)

Fibrinogène (Facteur I), V, VIII et II

PHYSIOLOGIE DE LA COAGULATION

Génération de la thrombine

FXII FXIIa

FXI FXIa

FIX FIXa

Ca2+

FVIIIa

Pl

FXI FXIa

FIX FIXa

Ca2+

FVIIIa

Pl

Voie intrinsèqueVoie intrinsèque

FX FXa

Ca2+

FVa

Pl

FX FXa

Ca2+

FVa

Pl

Ca2+

FVa

Pl

Prothrombinase

FIIFII FIIaFIIa

FibrinogèneFibrinogène FibrineFibrine

Facteur tissulaire

+ phospholipides

FVII

FVIIa

FX

Voie extrinsèqueVoie extrinsèque

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Surfaces des

plaquettes activées

Les facteurs de la coagulation doivent se fixer sur des surfaces lipidiques pour être actifs

La coagulation

va rester un

phénomène

local et ne peut

s’étendre de

manière

disséminée dans

la circulation

Plaquettes

Surfaces des


Les facteurs de la coagulation doivent se fixer sur des surfarces lipidiques pour être actifs

La coagulation

va rester un

phénomène

local et ne peut

s’étendre de

manière

disséminée dans

la circulation

Plaquettes

Surfaces des


Débris cellulaires


La coagulation

va rester un

phénomène

local et ne peut

s’étendre de

manière

disséminée dans

la circulation

Plaquettes

Surfaces des


Débris cellulaires


La coagulation

va rester un

phénomène

local et ne peut

s’étendre de

manière

disséminée dans

la circulation

Plaquettes

FACTEURS IMPLIQUES

DANS LA COAGULATION

Les facteurs de la coagulation doivent être activés

pour être fonctionnels

Les facteurs activés sont désignés par la lettre a

II IIa (Prothrombine Thrombine)

Cette activation se fait après fixation sur de surfaces lipidiques et après dégradation partielle

L’activation nécessite du Calcium comme co facteur

FACTEURS IMPLIQUES

DANS LA COAGULATION

Pour toutes les étapes le calcium sert à fixer le facteur de la coagulation sur les membranes lipidiques

Les différents facteurs de la coagulation sont activés les uns après les autres « en cascade » et vont activer le facteur suivant

Il y a deux voies différentes d’initiation de la coagulationIntrinsèque ou endogèneExtrinsèque ou exogène

puis une voie commune

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FACTEURS IMPLIQUES

DANS LA COAGULATION

Le dernier facteur de la coagulation la thrombine ( Facteur II ) une fois activé en facteur IIa va dégrader les chaînes de fibrinogène en fragment les monomères de fibrine

Les monomères de fibrine vont spontanément se lier les uns aux autres pour donner le réseau ou caillot de fibrine d’abord soluble puis insoluble



FXII FXIIa

FXI FXIa

FIX FIXa

Ca2+

FVIIIa

Pl

FXI FXIa

FIX FIXa

Ca2+

FVIIIa

Pl


FX FXa

Ca2+

FVa

Pl

FX FXa

Ca2+

FVa

Pl

Ca2+

FVa

Pl

Prothrombinase

FIIFII FIIaFIIa


Facteur tissulaire

+ phospholipides

FVII

FVIIa

FX


II

IIa

Fibrinogène

Fibrine soluble

Fibrine insoluble

Le caillot Fibrineux

FIBRINOFORMATION PHYSIOLOGIE DE LA COAGULATION

Les inhibiteurs de la coagulation

KHPM

Prékallicréine kallicréine

FXII FXIIa

FXI FXIa

FIX FIXa

Ca2+

FVIIIa

Pl

FXI FXIa

FIX FIXa

Ca2+

FVIIIa

Pl


Complexe Tenase ou

complexe act ivateur du

facteur X

FX FXa

Ca2+

FVa

Pl

FX FXa

Ca2+

FVa

Pl

Ca2+

FVa

Pl

Prothrombinase

FIIFII FIIaFIIa


Facteur tissulaire

+ phospholipides

FVII

FVIIa

FX


Antithrombine

(AT3)

-



KHPM


FXII FXIIa

FXI FXIa

FIX FIXa

Ca2+

FVIIIa

Pl

FXI FXIa

FIX FIXa

Ca2+

FVIIIa

Pl


Complexe Tenase ou


facteur X

FX FXa

Ca2+

FVa

Pl

FX FXa

Ca2+

FVa

Pl

Ca2+

FVa

Pl

Prothrombinase

FIIFII FIIaFIIa


Facteur tissulaire

+ phospholipides

FVII

FVIIa

FX


Antithrombine-

-

--

Antithrombine

Antithrombine

Antithrombine



KHPM


FXII FXIIa

FXI FXIa

FIX FIXa

Ca2+

FVIIIa

Pl

FXI FXIa

FIX FIXa

Ca2+

FVIIIa

Pl


Complexe Tenase ou


facteur X

FX FXa

Ca2+

FVa

Pl

FX FXa

Ca2+

FVa

Pl

Ca2+

FVa

Pl

Prothrombinase

FIIFII FIIaFIIa


Facteur tissulaire

+ phospholipides

FVII

FVIIa

FX


AT 3

Protéine C

protéine S

AT 3

AT 3

AT 3

-

-

--

-

-

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KHPM


FXII FXIIa

FXI FXIa

FIX FIXa

Ca2+

FVIIIa

Pl

FXI FXIa

FIX FIXa

Ca2+

FVIIIa

Pl


Complexe Tenase ou


facteur X

FX FXa

Ca2+

FVa

Pl

FX FXa

Ca2+

FVa

Pl

Ca2+

FVa

Pl

Prothrombinase

FIIFII FIIaFIIa


Facteur tissulaire

+ phospholipides

FVII

FVIIa

FX


TCA

EXPLORATION DE LA COAGULATION

Le temps de Céphaline activée (TCA)

Explore les facteurs XII, XI, IX, VIII, V, II et le Fibrinogène

Normalement entre 30 et 40 secondes (selon le réactif)

Exprimé par rapport à un témoin

Sous héparine : 1,5 à 3 fois le témoin

SURVEILLANCE DES TRAITEMENTS PAR HEPARINE ++++

(phlébite, embolie pulmonaire…)


Exemples :

Patient sans héparine

TCA patient sec :: 35

TCA témoin sec :: 31

ratio- (0,7 -1,2 ) :: 1,1

Patient sous héparine

TCA patient sec :: 76

TCA témoin sec :: 31

ratio (1,3 -2,5 ) :: 2,5


Taux de prothrombine (TP)Converti en pourcentage d ’activité par rapport à un pool de plasmas normaux de référence, qui correspond à 100%

Il explore les Facteurs VII, X, V, II et le fibrinogène

Il est exprimé en % et sous forme standardisée : INR (Ration International Normalisé)SURVEILLANCE DES TRAITEMENTS PAR AVK(Utilisés en relais de l ’héparine)



KHPM


FXII FXIIa

FXI FXIa

FIX FIXa

Ca2+

FVIIIa

Pl

FXI FXIa

FIX FIXa

Ca2+

FVIIIa

Pl


Complexe Tenase ou


facteur X

FX FXa

Ca2+

FVa

Pl

FX FXa

Ca2+

FVa

Pl

Ca2+

FVa

Pl

Prothrombinase

FIIFII FIIaFIIa


Facteur tissulaire

+ phospholipides

FVII

FVIIa

FX


TP


TP normal entre 80 et 100%Sous AVK :

TP entre 25 à 35 %Remplacé par l’INR : entre 2 et 3,5

Exemples :

Patient normalTaux Prothrombine : 94 % INR : 1

Patient ayant un traitement par AVK Taux Prothrombine : 30 % INR : 2,70

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Dosage du Fibrinogène

Le taux normal de fibrinogène est de 2 à 4 g/l.

- Augmente au cours des états infectieux et inflammatoires

- Diminue dans les défauts de synthèse ou lorsqu'il est

utilisé en excès au cours d'une coagulopathie

de consommation (CIVD)


Dosages spécifiques des facteurs de coagulation

Résultats exprimés en pourcentage d’activité

par rapport à un témoin normal

taux normal : 40 à 100 %

Utilisés dans les déficits en certains facteurs de coagulation

(hémophilie : déficits en facteurs VIII ou IX)

Non conformités

Erreur de patient

Volume insuffisant

Caillot

(Hémolyse)

Qualité du prélèvement


Attention à la qualité des prélèvements des tubes d’hémostase



KHPM


FXII FXIIa

FXI FXIa

FIX FIXa

Ca2+

FVIIIa

Pl

FXI FXIa

FIX FIXa

Ca2+

FVIIIa

Pl


Complexe Tenase ou


facteur X

FX FXa

Ca2+

FVa

Pl

FX FXa

Ca2+

FVa

Pl

Ca2+

FVa

Pl

Prothrombinase

FIIFII FIIaFIIa


Facteur tissulaire

+ phospholipides

FVII

FVIIa

FX


TCA


Attention à la qualité des prélèvements des tubes d’hémostase

Ordre des tubes, éviter le 1° tube Éviter les prélèvements difficiles avec effraction

vasculaires Apport d’activateur de la coagulation modifiant la durée du TCA

Agitation rapide Remplissage correcte du tube

Modification de l’inhibition du Calcium par le citrate

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Acheminement rapideDurés de vie des facteurs de coagulation brève

Ne pas faire de souillure par héparineAllongement du TCaAttention aux rinçage des chambres implantables

Pas de dispositifs intermédiaires de recueilPeut raccourcir TCA , partiellement coagulé

Prélèvement des tubes de coagulation

Tube TP (tube citraté)Tube verre ou plastique

Volume de vide déterminéPrésence d’un volume déterminé d’anticoagulant citrate

( chélateur de calcium )Prélèvement franc sur sang veineux, aspiration complète grâceau videAgitation par retournement :mélange le citrate et le sangTempérature de conservation: température ambiante (pas à +4° C)Durée de Transport

moins de 6 heures demi vie faible du facteur VMoins de 2 heures pour traitement par héparine ! ! !

Le bon prélèvement

Les renseignements cliniques

Pathologies modifiant la coagulationInsuffisance hépatique

Maladie de système

Maladie hémorragique congénitale Willebrand

Traitement anticoagulantNature , dose, heure et jour dernière administration,

modification récente

Contexte Urgence ?, bilan entrée, pré opératoire

Modalités de prélèvementPréleveur, nom téléphone unité

Difficultés de prélèvement, heure

2° étape

La fibrinolyse

- Facteurs impliqués

- Physiologie

- Exploration

FIBRINOLYSE

• Phase de cicatrisation : dissolution du thrombus

fibrinoplaquettaire conduisant à la réparation

ad integrum du vaisseau lésé (24 à 48H)

Génération d’une enzyme de dégradation: la plasmine

Dégradation de la fibrine

• S’accompagne d’une réparation tissulaire

Plasmine Plasminogène

PDF: Produit de dégradation de

la fibrine

Avtivateur du

Plasminogène

Caillot de

fibrine

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FIBRINOLYSE

Activateurs • Transforment le plaminogène en plasmine• Activateur Tissulaire du Plasminogène

fibrinolytiquePhysiologique :TPARecombinant ACTILYSE ® , METALYSE ® ,RAPILYSIN ®

• Urokinase• Streptokinase

Inhibiteurs• Acide tranexamique EXACYL , SPOTOF• Aprotinine TRASYLOL

FIBRINOLYSE

Rôle de la PlasmineElle dégrade la fibrine et le fibrinogène

génère des fragments

PDF produits de dégradation de la FibrineD-Dimères- Solubles et emportés dans courant vasculaire- pouvant être dosés dans le plasma

A forte concentration dégrade les deux Co facteurs de la coagulation plasmatique

Facteur VFacteur VIIIcPeut induire un risque hémorragique lié au déficit acquis en fibrinogène, facteurs V et VIII

COAGULATION

Thrombine

FibrinogèneCaillot de

Fibrine

PDF

plasmatiques

PDF

D Dimères

Plasmatiques

Plasmine PlasmineFIBRINOLYSE FIBRINOLYSE

primitive réactionelle

EXPLORATION DE LA FIBRINOLYSE

Dosage des D-Dimères

Le taux augmente chaque fois que la fibrine subit l’action de la plasmine

Si positif suivi des CIVD

Si négatif : diagnostic par exclusion de thrombose veineuse ou d’embolie pulmonaire

Conclusions

En cas de blessure vasculaire et au

terme des trois étapes que sont :

- L ’Hémostase primaire :

- La Coagulation plasmatique:

- La Fibrinolyse

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En cas de blessure vasculaire et au

terme des trois étapes que sont :

- L ’Hémostase primaire :

- La Coagulation plasmatique:

- La Fibrinolyse

L’hémorragie est arrêtée

Le vaisseau est reconstitué à l’identique

En l’absence de lésions ou d’effraction

vasculaire

En l’absence de lésions ou d’effraction

vasculaire

L’hémostase maintient le sang à l’état fluide dansla circulation et prévient la survenue de thrombose:

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