Hemato

APLASIESeule la BOM peut poser ce

diagnostic : moëlle désertique• Idiopathique• Secondaire :

- médicaments(chloramphénicol...)

- toxique (benzène, ecstasy)- constitutionnelle (FANCONI...),- hépatite virale,- grossesse

DYSMYÉLOPOÏÈSEL’analyse du myélogramme

est habituellement suffisantepour le diagnostic :

• Mégaloblastose carentielle :carence en Vit. B12, en folate,certains médicaments (cf 313)

• Myélodysplasies (intérêt ducaryotype médullaire) : anémieréfractaire (AR); AR avec excès deblastes ; AR sidéroblastiqueidiopathique acquise ; syndromemyélo-monocytaire chronique

MYÉLOFIBROSESeule la BOM peut poser

ce diagnostic : fibroseréticulinique voire

mutilante (collagène) • Isolée• Associée à :

- envahissement (surtout tricholeucocyte,LAM 7...)

- myélodysplasie- stade final de syndrome

myéloprolifératif

CAUSES COMPLEXES• Syndrome d’activation

macrophagique : au seind’une moëlle richemacrophages ↑ ethémophagocytose.- lymphomes T- histiocytoses- infections virales

• Infections :- tuberculose- leishmaniose- toxoplasmose disséminée

Orientation diagnostique devant une

PANCYTOPÉNIEH O E C H S T I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U

MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT JUIN 1999

Dr O. TOURNILHACService d’Hématologie Clinique

Hôtel Dieu C.H.R.U. de Clermont-Ferrand

HoechstInternat 67

PANCYTOPÉNIE

• Anémie : Hb < 13 g/dl ( ) ou < 12 g/dl ( )• Leuconeutropénie : leucocytes < 4 G/l et PNN < 1,8 G/l• Thrombopénie : plaquettes < 150 G/l

APPRÉCIER LA GRAVITÉ IMMÉDIATE• Tolérance de l’anémie : tachycardie,

lipothymies, douleurs angineuses• Risque hémorragique : corrélé au taux de

plaquettes et à l’importance des signescutanéomuqueux (purpura profus, bulleshémorragiques buccales, hémorragies au FO)

• Risque infectieux : corrélé à profondeur etdurée de la neutropénie (important si< 0,5 G/l, majeur si < 0,1 G/l) : température,foyer infectieux, hémodynamique

PANCYTOPÉNIE CENTRALE PANCYTOPÉNIE PÉRIPHÉRIQUE

Au myélogramme, moëlle richeet normale

• Hypersplénisme +++ : toutesplénomégalie peut →hypersplénisme ; hépatopathiecirrhotique +++

• Maladie auto-immune :hémolyse et thrombopénieautoimmune, neutropénie(isolée ou associée à uneaffection systémique : lupus ++)

• Microangiopathiethrombotique

ÉLÉMENTS D’ORIENTATION CLINICO-BIOLOGIQUES• Rapidité d’installation (hémogrammes antérieurs)• Médicaments, alcoolisme, hépatopathie connue• Cytotoxique (radiothérapie, chimiothérapie récente, autre)

pour hémopathie, cancer• Adénopathie, hépatomégalie, splénomégalie +++• Signes d’hépatopathie (ascite, œdèmes, insuffisance

hépatique, hypertension portale)• Examen attentif de l’hémogramme : VGM, cellules anormales,

déformation GR, anomalies des polynucléaires(hyposegmentés, dégranulés), taux de réticulocytes

• Bilan d’hémolyse si anémie régénérative, bilan hépatique,bilan d’hémostase (CIVD ?)

• Électrophorèse des protides (pic ?, hypo ou hyper gamma)

MYÉLOGRAMME• Frottis de richesse normale ou augmenté

→ interprétation possible• Frottis hémodilué (artéfact) → refaire le

myélogramme• Frottis de richesse diminué voire désertique

→ BOM• Aspiration impossible (suspect de

myélofibrose) → BOM→ dans certains cas on ajoute : caryotype,

immunophénotypage médullaire (à prévoir avant de faire le geste !)

MYÉLOGRAMME pas systématique si : • Hépatopathie probable (faire fibroscopie

gastrique, écho-doppler hépatique)• traitement cytotoxique (pancytopénie prévisible)• anémie nettement régénérative (hémolytique

auto-immune)

BIOPSIE OSTÉO-MÉDULLAIRE(BOM)

indiquée :

• En cas d’échecs du myélogramme • D’emblée en cas de suspicion de

lymphome, de maladie de HODGKIN,d’hémopathies lymphoïdechronique, de métastase

→ c’est le seul examen permettantd’apprécier avec certitude larichesse du tissu médullaire

RECHERCHER LA CAUSE

ENVAHISSEMENTLa nature de l’envahissement est déterminée par l’analyse

du myélogramme. La BOM est parfois nécessaire*.

• Leucémie aiguë (LAL, LAM)• Lymphome non hodgkinien*• Maladie de HODGKIN*• Hémopathie lymphoïde “chronique”* :

leucémie à tricholeucocytes, SLVL,Maladie de WALDENSTRÖM, LLC

• Métastase médullaire de tumeur solide*• Myélome

CORVASAL® 2 mg CORVASAL® 4 mg Angor Donneur direct d’EDRF/NOMOLSIDOMINE


ANÉMIEH O E C H S T I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U




Apprécier en premier lieu la richesse du frottis

Syndrome inflammatoireInsuffisance rénale

Chimiothérapie récenteHyperthyroïdie,Panhypopituitarisme

Alcoolisme

Médicaments responsablesd’A. mégaloblastiques cf 313

Penser à hémodilution• Physiologique• Iatrogène• Pathologique

HoechstInternat 68

ANÉMIE (A)Hb < 13 g/dl ( ) ou < 12 g/dl ( )

Réticulocytes ↑

Anémie normo oumacrocytairerégénérative

- Hémolyse (→ haptoglobine,LDH, bilirubine, COOMBS direct)

- Saignement aigu récent- Régénération anémie centrale

Anémies sidéroblastiquesacquises :• ARSIA (myélodysplasie), • Isoniazide, chloramphénicol,• Déficit en vitamine B1,

en cuivre

MYÉLOGRAMME

A. microcytaireVGM < 80→ Ferritine

A. normocytaireVGM 80-100

→ Réticulocytes

A. macrocytaireVGM > 100

→ Réticulocytes

ou

ou

Anémie inflammatoire

Thalassémies

Myélogramme avec Perls

Anémie ferriprive↓↓

• Compléter le bilan martial : fer sérique (FS), transferrine(TF), coefficient de saturation transferrine (CS)

• Bilan inflammatoire : CRP, fibrine• Si suspicion : électrophorèse Hb (EpHb)

Penser aussi à :• Hyperthyroïdie• Saturnisme

Réticulocytes ↓↓Anémie normocytaire

arégénérative

Réticulocytes ↓↓Anémie macrocytaire

arégénérative

FROTTIS MÉDULLAIRE DE RICHESSE NORMALE OU AUGMENTÉE• Dysmyélopoïèse

- Mégaloblastose (habituellement A mac, mais exceptions possibles) :carence en vit. B12, carence en folates

- Myélodysplasies +++ : anémie réfractaire (AR), AR avec excès de blastes(AREB), AR sidéroblastique idiopathique acquise (ARSIA), syndrome 5q-,leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC)

• Envahissement médullaire : leucémies aiguës, myélome, métastase,lymphome → biopsie ostéo-médullaire (BOM) parfois nécessaire

• Absence d’érythroblaste : érythroblastopénie : infection virale (parvovirusB19 sur hémolyse chronique ou sujet immunodéprimé), auto-immune

FROTTIS MÉDULLAIRE HÉMODILUÉ

Artéfact : refairemyélogramme

FROTTIS MÉDULLAIRE PAUVRE

→ BOM indispensable pour lediagnostic d’aplasie médullaire,

mais retrouvant parfois : envahissement, dysmyélopoïèse...

ASPIRATION MÉDULLAIRE DIFFICILE VOIRE

IMPOSSIBLE→ BOM indispensable pour

le diagnostic de myélofibroseisolée ou associée à un envahissement


- Tolérance ?- Rapidité d’installation ?

(NFS antérieures)

FerritineN

VGM

• FS ↓↓ , CS N,+ syndromeinflammatoire

• FS N ou ↑EpHb ⊕

• FS N ou ↑


THROMBOPÉNIEH O E C H S T I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U




• Envahissement par des cellules anormales : - Leucémie aiguë : LAL, LAM (cytochimie,

immunophénotypage, caryotype)- Lymphome (BOM)- Métastase (BOM)- Myélome- Hémopathie lymphoïde chronique : L. à tricholeucocytes,

M. de WALDENSTRÖM, LLC (immunophénotypage ± BOM)• Trouble de maturation : dysmyélopoïèse

- Mégaloblastose : carence vitaminique (B12, folates)et certains médicaments

- Myélodysplasies• Hypoplasie mégacaryocytaire ou globale :

- Aplasie médullaire débutante (BOM +++)- Certains toxiques (estrogènes, chlorothiazide, alcool,

tolbutamide) peuvent donner T. centrale isolée- T. constitutionnelles (MAY HEGGLIN, WISCOTT ALDRICH)

THROMBOPÉNIES PÉRIPHÉRIQUES

• Rechercher en premier : - CIVD, insuffisance hépatique (bilan d’hémostase +++)- Microangiopathie thrombotique (shizocytes, AH mécanique, fièvre, insuffisance rénale, signes neurologiques) - Hypersplénisme- Héparine (TIH) = • type 1 : précoce (< 5ème jour) modérées et bénignes,

• type 2 : tardives (> 5ème jour) graves (thromboses et hémorragies) - Autres médicaments : - Purpura post transfusionnel (allo-immun), 5 -15 j après transfusion

(≠ des thrombopénies par dilution lors des transfusions massives de GR)- Paludisme (si voyage)

• Si négatif ⇒ évoquer : purpura thrombopénique autoimmun :- Parfois associé :

. infection (virale ++) : sérologies HIV, CMV, MNI test (+/- sérologie EBV), voire sérologies rubéole, hépatites, toxoplasmose

. maladie auto-immune (lupus, AHAI (EVANS), HASHIMOTO...) → anticorps FAN antiphospholipides,anti–thyroïdiens, COOMBS direct (réticulocytes, haptoglobine)

. syndrome lymphoprolifératif (LLC) - Souvent isolé : PTAI idiopathique (diagnostic d’élimination)

→ recherche non systématique d’Ac antiplaquettes : preuve du mécanisme immunologique• A part : T. périphérique et grossesse

- T. gestationelle (> 70 G/l, fin de grossesse et bilan négatif)- PTAI : déclenché ou aggravé par la grossesse- HELLP syndrome (MAT + cytolyse hépatique + prééclampsie)

• Rare : T périphériques isolées constitutionnelles

HoechstInternat 69

MÉGACARYOCYTES ?

Diminution ou absence Présence ou augmentation

THROMBOPÉNIEPlaquettes < 150 G/l

MYÉLOGRAMME

ÉVALUER LE RISQUE DE COMPLICATIONS HÉMORRAGIQUES GRAVES

(H. cérébroméningée, autres H viscérales)

• Selon le chiffre des plaquettes (sans parallélisme absolu) et la clinique : - risque possible si < 50 G/l et/ou purpura cutané- risque majeur si < 20 G/l et/ou caractère extensif du purpura,

bulles hémorragiques buccales, hémorragies rétiniennes (FO)• Examens cliniques répétés• Terrain : HTA, âge > 60 ans, lésion viscérale pouvant saigner

ÉLÉMENTS D’ORIENTATION

• Interrogatoire : prises médicamenteuses, hémogrammesantérieurs, voyages, histoire familiale

• Examen clinique : syndrome tumoral • Contrôle du frottis sanguin (sur lame) recherchant : absence

d’amas plaquettaires, syndrome mononucléosique, cellulesanormales, schizocytes

• Hémostase : TP, TCA, fibrine ± D-Dimères et PDF : CIVD ?• Éliminer fausse thrombopénie (EDTA)

THROMBOPÉNIES CENTRALES

Analyse du myélogramme,± biopsie ostéomédullaire (BOM), ± caryotype, immunophénotypage

quinine, quinidine, sulfamides,thiazidiques, digitaliques,pénicillines, dipyridamole, sels d’or, acide valproïque,

alphaméthyldopa (...)



THROMBOCYTOSEH O E C H S T I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U


Dr J.N. MUNCKService d’HématologieInstitut Gustave Roussy

Villejuif

HoechstInternat 70


Splénomégalie, hyperleucocytose avec myélémie,basophilie, ↓ phosphatases alcalines leucocytaires,chromosome Philadelphie

Splénomégalie, plaquettose modeste, augmentation du volumeglobulaire

Thrombocytose rare

Splénomégalie modérée, anomalies plaquettairesmorphologiques et fonctionnelles, mégacaryocytose majeure

COMPLICATIONS POSSIBLES : . thromboses veineuses superficielles et profondes. infarctus cérébraux, mésentériques. accidents ischémiques

TRAITEMENTS CYTORÉDUCTEURS : hydroxycarbamide,busulfan, pipobroman

SYNDROME MYÉLOPROLIFÉRATIF ? THROMBOCYTOSE SECONDAIRE. le plus souvent modérée. peu ou pas pathogène

THROMBOCYTOSEAugmentation permanente du chiffre de

plaquettes circulantes > 500 x 109 / l

Thrombocytose transitoire aprèshémorragie, hémolyse, hypoplasiemédullaire, thrombopénie,splénectomie

Processus infectieux aigu ouchronique

Cancer ou lymphome

Injections répétées de vincristine

Accompagnant une hyposidérémie

Myélogramme, biopsie médullaire, caryotype, volume globulaire

LEUCÉMIE MYÉLOÏDE CHRONIQUE

MALADIE DE VAQUEZ

SPLÉNOMÉGALIE MYÉLOÏDE

THROMBOCYTÉMIE ESSENTIELLE

PARASITOSES

• HEo habituellement < 1,5 G/l et terrainatopique

• Affections respiratoires : asthme, rhinite,syndrome de WIDAL, aspergillose BPallergique

• Affections cutanéo-muqueuses : eczémaet urticaire atopique, conjonctivite

• Médicaments (allergie +++) : HEo isoléeou associée à manifestations cutanée,respiratoire, hépatique, etc.

⇒ Carbamazépime, allopurinol, aspirine,AINS, antibiotiques (b-lactamines,vancomycine, sulfamides,rifampicine…), amphotéricine B,phénothiazines, tricycliques, sels d’or

• Toxiques rares : L-Tryptophane(myalgies)

INTERROGATOIRE• Médicaments +++, allergie, atopie• Voyages, habitudes alimentaires

EXAMEN CLINIQUE• Fièvre, AEG, sueurs• Prurit, HSM, adénopathies• Signes respiratoires

SÉJOUR HORS MÉTROPOLE• HEo massive en phase d’invasion,

courbe de LAVIER :- Bilharzioses (intestinale, urogénitale,

artérioveineuse, génitale et rectale) → œufs (urines, selles) : biopsie rectale,cystoscopie, sérologie

- Filarioses :. F. lymphatiques → frottis/goutte épaisse

(nocturne), sérologie. Onchocercose → biopsie cutanée

exsangue, sérologie. Loase → frottis/goutte épaisse (diurne),

sérologie• HEo massive et persistante :

- Anguilluloses → larves/selles + culture(sérologie)

• HEo modérée : botriocéphalose, anisakiase,

(HEo non isolée)• Néoplasies :

- Maladie de Hodgkin, lymphomes T, Sézary,Mycosis fungoïde

- Leucémies aiguës (LAM4 avec anomalie du 16, LAL)- Cancers solides (bronche, estomac, rein,

surrénales, thyroïde, foie, pancréas)• Maladies systémiques : angéite de CHURG et

STRAUSS, fasciite à éosinophiles (M. de SHULMANN),périartérite noueuse, lupus, PR, M. de BEHÇET,polymyosite, dermatomyosite…

• Autres maladies, “appareil par appareil” :- respiratoires : M. de CARRINGTON (pneumopathie

chronique à éosinophiles)- cutanées : pemphigoïde bulleuse- digestives : gastro-entérite à éosinophiles, M. de

CROHN, rectocolite hémorragique- certains déficit immunitaires constitutionnels

(WISKOTT ALDRICH)

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES• Niveau d’éosinophilie et profil évolutif (persistant, cyclique, courbe de LAVIER)• Parasitologie des selles : à répéter• Sérologies (fréquence des réactions croisées)• IgE totales (↑ si parasite ou allergie)

≥ 0,5 G/l sur hémogrammesrépétés (N < 0,25)


HYPERÉOSINOPHILIEH O E C H S T I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U




HoechstInternat 71

HYPERÉOSINOPHILIE BILAN ÉTIOLOGIQUE

HEo ALLERGIQUE/TOXIQUE(Helminthes +++)

AUTRES CAUSES

PAS DE SÉJOUR HORS MÉTROPOLE• HEo massive en phase d’invasion, courbe

de LAVIER :- Douve du foie → sérologie, œufs/selles (après 3 mois)- Ascaridiose → œufs/selles (après 3 mois), sérologie

• HEo massive et persistante : - Trichinose → sérologie, biopsie muscle (larves

enkystées)- Toxoxarose → sérologie- Hypodermose-myase- Rupture de kyste hydatique → sérologie

• HEo modérée : oxyuriose, tæniase, hydatidose(massive en cas de rupture de kyste), echinoccocose,trichocéphalose…

PAS DE CAUSE RETROUVÉE → SYNDROME HYPERÉOSINOPHILIQUE ?

• Impose bilan étiologique approfondi et recherche de manifestations (gravité potentielle) :- cardiaques : insuffisance cardiaque (infiltration, nécrose puis fibrose endomyocardique),

complications thrombo-emboliques- pulmonaires : insuffisance respiratoire (infiltrats puis fibrose pulmonaire)- neurologiques : AVC, neuropathie périphérique, encéphalopathie- digestives : diarrhée, douleurs abdominales

• Définition : HEo > 1,5 G/l, depuis> 6 mois, d’origine inconnue avecretentissement viscéral

• Évolution : - soit vers syndrome myéloprolifératif

voire leucémie aiguë- soit évolution sur un mode “allergique”


Orientation diagnostique devant un

ALLONGEMENT du TEMPS de CÉPHALINE KAOLIN ou ACTIVÉ (TCK, TCA)H O E C H S T I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U




HoechstInternat 72a

ALLONGEMENT DU TCA

ANTICOAGULANT CIRCULANT (ACC)

• Anti-WILLEBRAND (TS ↑ )• Anti-VIII, IX, XI, XII (TS, TT, TP Nx)• Anti-prothrombinase (ACC lupique),

anti-V, X, II (TP ↓ )• Anti-thrombine (TT ↑ )

TP

TP NORMAL

TS AUGMENTÉ• Maladie de

WILLEBRAND VIII et IX normaux• Déficit en XI

(Maladie deROSENTHAL)

• Déficit en XII

↓ du VIII ou ↓ IX• Hémophilie

A ou B

↓ isolée d’un cofacteur

• Amylose etdéficit en X

• Déficit en V• Déficit en II

Fg et facteur V normaux, ↓ II, ↓ VII+X• Hypovitaminose K

(nouveau-né, ictèrerétentionnel)

• Traitement AVK• Intoxication par

chlorphacinone (mortaux rats)

TS NORMAL

TR AUGMENTÉ TR NORMAL• Héparine non

fractionnée

TT NORMAL TT AUGMENTÉ

TP ABAISSÉ

CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE

• Découverte fortuite +++• Syndrome hémorragique : récent ? familial ?

avec hémarthroses ? cutanéo-muqueux ?• Thromboses• Traitement en cours

NON CORRIGÉ parPLASMA TÉMOIN

CORRIGÉ parPLASMA TÉMOIN

• Taux de plaquettes• Cofacteurs (II, V, VII+X)• Fibrinogène (Fg)• Temps de thrombine (TT)• Temps de reptilase (TR)

Fg et cofacteurs normaux

• Dysfibrinogénémie(congénitale ouacquise)

• Inhibiteur de phasefinale de coagulation(ex : IgM monoclonale)

↓ isolée du Fg• Traitement

fibrinolytique• Fibrinogénolyse

primitive• Déficit congénital

en I

↓ globale des cofacteurs et du Fg • CIVD• Insuffisance

hépatique• Syndrome

d’activationmacrophagique

Contact TCA Thromboplastines tissulaires TPXII XIIa VII

XI XIa TB-VIIaIX IXa

VIIIaX Xa

VaII IIa TT

Fibrinogène Fibrine


72b

Orientation diagnostique devant un

ALLONGEMENT DU TEMPS DE SAIGNEMENTH O E C H S T I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U




TS normal < 8TS entre 8 et 10 ⇒ à contrôlerTS > 10 mn (MÉTHODE IVY)

HoechstInternat 72b

PLAQUETTES < 150 G/l *= THROMBOPÉNIE (cf 69)

PLAQUETTES NORMALES PLAQUETTES AUGMENTÉES= THROMBOCYTOSE


• Interrogatoire• Examen clinique• NFS

• TP, TCA, fibrine• Facteur WILLEBRAND

• Facteur VIII

NORMAUX

THROMBOPATHIES ACQUISES• Thrombocytoses réactionnelles• Syndromes myéloprolifératifs • Médicaments antiagrégants plaquettaires : aspirine, AINS,

PLAVIX®, TICLID®, CÉBUTID®, dypiramidole, b-lactamines àfortes doses, macromolécules (ELOHES®)

• Insuffisance rénale• Myélodysplasies• Dysglobulinémies (myélome, WALDENSTRÖM)• Anémie importante (Hb < 8 g/dl)

THROMBOPATHIES CONSTITUTIONNELLES• Étude des fonctions plaquettaires : rétraction

du caillot, agrégation induite par ADP, collagène,ristocétine, adrénaline ..., glycoprotéinesplaquettaire en cytométrie de flux

• Enquête familiale MALADIE DE WILLEBRAND

• Thrombasthénie de GLANZMANN (déficit en Gp IIb/IIIa)• Dystrophie thrombocytaire de BERNARD et SOULIER

(déficit en Gp Ib) • Pseudo-maladie de WILLEBRAND

• Pathologie des granules plaquettaires (Maladie dupool vide δ, plaquettes grises)

• Déficit en cyclooxygénase

* Attention : une thrombopénie modérée (> 50 G/l) ne peutexpliquer à elle seule un syndrome hémorragique et un allongement

significatif du TS → rechercher une thrombopathie associéeTAD : transmission autosomique dominante TAR : transmission autosomique récessive

Type 1 Type 2A Type 2B Type 3

TS ↑ ↑ ↑ ↑TCA N ou ↑ N ou ↑ N ou ↑ ↑↑↑vWAg ↓ ↓ N ou ↓ (-)vWRCo ↓ ↓↓↓ ↓↓ (-)Agrégation ristocétine (-) (-) ↑ (-)VIII N ou ↓ N ou ↓ N ou ↓ ↓↓↓Électrophorèse Résultats variables selon les sous-typesDDAVP efficace efficace (+/-) contre-indiqué inefficaceType de déficit, quantitatif qualitatif qualitatif quantitatiffréquence partiel, 80 % 10 % 5 % 1-3 %et transmission TAD TAD TAD TAD

72a


SPLENOMEGALIEH O E C H S T I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U



Villejuif

HoechstInternat 73


SPLÉNOMÉGALIE

NFS ANORMALEORIENTATION CLINIQUE

Contextefamilial

• Anémie hémolytique. Sphérocytose. Thalassémie. Drépanocytose. Enzymopathie

• Surcharge lipidique. Gaucher. Niemann-Pick

Fièvre

positives

• Septicémie àpyogènes

• Typhoïde• Leptospirose• Brucellose

négatives

• Endocarditelente(échocardio)

• Brucellose(sérologie)

• Tuberculose(PBH)

• Viroses (HIV,EBV)

• Parasitoses :paludisme,leishmaniose

• Hémopathies

HÉMOCULTURES

Hypertension portale(HTP)

(ascite, OMI, CVC, VO)

• HTP connue ou attendue. Cirrhose. Hémochromatose, Wilson. Sarcoïdose. Bilharziose

• HTP isolée. Maladie veino-occlusive. Budd Chiari. Thrombose, sténose ou

compression de la veineporte et/ou splénique

Adénopathies

• Viroses (HIV, EBV). LLC ou leucémie

prolymphocytaire. LNH, Hodgkin. Tricholeucocytes. Waldenström

• Anémie hémolytique• Autres anomalies : myélogramme et/ou

BOM et/ou caryotype. Syndromes lymphoprolifératifs. Syndromes myéloprolifératifs

.. Splénomégalie myéloïde

.. LMC

.. Vaquez

.. Thrombocytémie essentielle. LAM, LAL

Si bilan étiologique négatif, évoquer :• Tumeur splénique isolée (kyste hydatique, lymphome,

angiosarcome…)• Splénomégalie “idiopathique” tropicale (endémie

palustre)

Retentissement hématologique ?(Hypersplénisme)

DIAGNOSTIC. Toute perception clinique est pathologique. Sinon, diagnostic par échographie et/ou TDM

TRAITEMENT

• Selon stades de BINET : - Stade A : abstention (ou chlorambucil si progression rapide de la leucocytose)- Stade B : mini-CHOP ou abstention- Stade C : chimiothérapie séquentielle = mini-CHOP (après échographie cardiaque) :

(cyclophosphamide, adriamycine, vincristine, prednisone) • Autres traitements : - Fludarabine : en 1ère ligne ou en cas d’échec du mini-CHOP

- Splénectomie (surtout si très grosse rate) ou radiothérapie splénique- Allopurinol, hyperhydratation alcaline (surtout lors de la chimiothérapie), transfusions- AHAI ou PTI : corticothérapie- Complications infectieuses répétées et sévères liées à l’hypoγ : Ig intraveineuses mensuelles- Sujets jeunes : intensification thérapeutique + auto ou allogreffe de moëlle

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIELCOMPLICATIONS

LEUCÉMIE LYMPHOÏDE CHRONIQUEDiagnostic, évolution, pronostic, principes du traitement

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Villejuif

HoechstInternat 305

ALTÉRATION DE L’ÉTAT GÉNÉRALTERRAIN > 60 ANS

SYNDROME TUMORAL polyadénopathie symétrique ± (hépato)splénomégalie

DÉCOUVERTE FORTUITE NFS systématique : hyperlymphocytose

COMPLICATIONSinfectieuse, autoimmune

ÉLÉMENTS DU DIAGNOSTIC de LLC de phénotype B

HÉMOGRAMME• Hyperleucocytose, avec hyperlymphocytose

(> 5 G/l)• Petits lymphocytes mûrs d’aspect normal,

ombres nucléaires fréquentes• Autres lignées très souvent respectées au

moment du diagnostic

MYÉLOGRAMMEEnvahissement (> 30 %)

IMMUNOPHÉNOTYPAGE• Examen des lymphocytes (sang ou moëlle) • Phénotype B (CD19 +, Ig de membrane +),

CD5+ , CD23+, faible densité d’expressiondes Ig de membrane (IgM, ou IgM etIgD > IgG > IgA)

AUTRES• Syndrome tumoral, cliché du thorax, échographie abdominale• BOM (non indispensable) : architecture de la prolifération• Electrophorèse : recherche pic monoclonal (5-10%) et

hypoglobulinémie au dosage pondéral des Ig• Test de COOMBS direct, bilan d’hémolyse• Caryotype sur sang ou moëlle

• Hématologiques :- insuffisance médullaire (anémie, thrombopénie, neutropénie)- anémie hémolytique auto-immune (notamment après fludarabine) et

thrombopénie autoimmune- survenue d’une hémopathie lymphoïde agressive : LNH de haute

malignité (syndrome de RICHTER), expansion de prolymphocytes- progression du syndrome tumoral : compression, déformation du cou,

hypersplénisme, localisations viscérales spécifiques• Infectieuses : zona, bronchopneumopathies• Autres : cancers ++ (tumeurs solides), hyperuricémie, iatrogènes

“hyperlymphocytose” + aspect cytologique et si besoinl’immunophénotypage permettront d’éliminer :

• Les blastes d’une leucémie aiguë• Les syndromes mononucléosiques (cf 182) et les autres lymphocytoses

polyclonales réactionnelles : coqueluche, Maladie de CARL SMITH

• Lymphocytoses monoclonales B : phase leucémique des lymphomes nonHodgkiniens (folliculaires, à cellules du manteau, à grandes cellules),WALDENSTRÖM, leucémie à tricholeucocytes et leucémie prolymphocytaire B

• Lymphocytoses monoclonales T : Syndrome de SEZARY, ATLL(leucémie/lymphome liée au virus HTLV1), leucémie prolymphocytaire T

LASILIX® FAIBLE 20 mg LASILIX® 40 mg comprimés INSUFFISANCE CARDIAQUE,FUROSÉMIDE

D I U R É T I Q U E D E L ’ A N S E HYPERTENSION ARTÉRIELLE

PRONOSTIC

• Classification de Binet : 5 aires : cervicale, axillaire,inguinale (que l’atteinte soit uni ou bilatérale), foie et rate- Stade A : < 3 aires (médiane de survie > 10 ans)- Stade B : ≥ 3 aires (5-7 ans)- Stade C : Hb < 10 et/ou plaq. < 100 G/l (2-5 ans)

• Sont aussi de mauvais pronostic : envahissementmédullaire diffus (BOM), anomalies cytogénétiquesdont trisomie 21, temps de doublement de laleucocytose < 12 mois

LEUCÉMIE MYÉLOÏDE CHRONIQUEDiagnostic, évolution, pronostic




Villejuif

HoechstInternat 306

LMC EN PHASE CHRONIQUE : PRINCIPALES INDICATIONS DU TRAITEMENT DE FOND

• 40-60 ans et donneur familial HLA compatible : essayer interféron INFα (± ARA-C SC ±HYDRÉA au début) → évaluation à 6 - 9 mois :- efficacité = diminution voire disparition du Ph → poursuivre INF (maintenance)- pas d’efficacité : allogreffe de moëlle (AGMO)

• < 40 ans et donneur familial : AGMO dans la première année suivant le diagnostic• < 50 ans sans donneur familial : essayer INFα → si pas d’efficacité : rechercher donneur

pour AGMO non apparenté (rarement envisagé après 50 ans)• > 60 ans : HYDREA® en continu, discuter INFα si l’état général le permet

MESURES SYMPTOMATIQUEShydratation et allopurinol

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIELÉVOLUTION

LMC = syndrome myéloprolifératifprédominant sur la lignée granuleuse ;anomalie de la cellule souche totipotente :présence d’un chromosome de Philadelphie

ASTHÉNIE DÉCOUVERTE FORTUITE NFS systématique +++ :

- hyperleucocytose avec myélémie - thrombocytose isolée (femme jeune)

COMPLICATIONSRarement : transformation d’emblée

SPLÉNOMÉGALIEPesanteur abdominale

ÉLÉMENTS DU DIAGNOSTIC de LMC (EN PHASE CHRONIQUE)

HÉMOGRAMME• Hyperleucocytose : 50-300 G/l avec polynucléose

(30-50%), myélémie (myélocytes et métamyélocytes +++,mais promyélocytes < 10%, myéloblastes et blastes < 5%,basophilie et éosinophilie très fréquentes

• ± Anémie modérée, normocytaire, arégénérative• ± Thrombocytose

MYÉLOGRAMME• Frottis riche, hyperplasie granuleuse• Intérêt de l’examen :

→ aspirer de la moëlle pour le caryotype→ confirmer la phase chronique : ni hiatus,

ni blocage de maturation, (blastes < 10%,blastes et promyélocytes < 20%)

CYTOGÉNÉTIQUECaryotype médullaire :

chromosome de Philadelphie (Ph)t(9;22)(q34;q11) et/ou RT-PCR :présence d’un transcrit Abl-bcr sur sang ou moëlle

AUTRES• Hyperuricémie• Phosphatases alcalines

leucocytaires : abaissées• Biopsie médullaire (non

systématique ++) : aspect desyndrome myéloprolifératif

• Médiane de survie 3 à 6 ans• Transformation “inéluctable” en leucémie aiguë 1/3 lymphoblastique, 2/3 non lymphoblastique :

- parfois après phase d’accélération- altération de l’état général, adénopathies, fièvre, sueurs, douleurs osseuses, anémie, thrombopénie

profonde, autres anomalies du caryotype, blastes moëlle > 30%- survie médiane = 3 mois

• Autres complications : infections, hémorragies (thrombopathie), thromboses artérielle ou veineuse,hyperuricémie (goutte, insuffisance rénale, colique néphrétique), infarctus splénique, hématome souscapsulaire voire rupture de la rate, infarctus osseux , leucostase pulmonaire et cérébrale, infiltrationviscérale par cellules leucémiques (transformations) : nodules cutanés, infiltrats pulmonaires.

En l’absence de t(9;22) (ou d’Abl-bcr) :• Leucémie myélomonocytaire chronique

(monocytose > à 1 G/l)• Splénomégalie myéloïde : érythroblastémie, poïkilocytose,

dacryocytes, grosse rate, myélofibrose à la BOM• LMC atypique : (Ph-, Abl-bcr-) • VAQUEZ et thrombocytémie essentielle ont parfois

hyperleucocytose et myélémie modérées• Réaction leucémoïde (infections)

FACTEURS DE MAUVAIS PRONOSTIC• Âge > 60 ans• Rate > 10 cm sous le rebord costal• Blastes > 3% sang ; > 5% moëlle• Basophilie > 7% sang ; > 3% moëlle• Hyperplaquettose > 700 G/l• Autres :

- rémission de courte durée- autres anomalies du caryotype- éosinophilie > 15%- non réponse à l’interféron

TRAITEMENT



LEUCÉMIE AIGUËSDiagnostic, évolution




Villejuif

HoechstInternat 307



Prolifération de cellules immatureslymphoblastiques ou myéloblastiques

Valeur pronostique decertaines anomalies

But : obtention de la rémission complète (RC) puis maintien

INSUFFISANCE MÉDULLAIRE

CYTOLOGIE + CYTOCHIMIE= TYPAGE

IMMUNOPHÉNOTYPAGE CARYOTYPE BILAN GENERALBILAN ÉTIOLOGIQUE

OBTENTION DE LA R : moins de 5 % de blastes, plus de 103 PN et 105 plaquettes• Chimiothérapie cytotoxiqu :

- Anthracyclines/Ara-C si LAM- Vincristine, anthracyclines, prednisone, cyclophosphamide si LAL

• Réanimation hématologique : isolement, prévention de la lyse cellulaire,transfusions, antibiotiques, antifongiques, antiviraux ...

MAINTIEN DE LA RC• LAM : entretien < 1 an - Discussion allogreffe en 1ère RC• LAL : prophylaxie neuro-méningée + chimiothérapie d’entretien pendant 2 à 3 ans

Enfant : allogreffe en 2ème RC après rechuteAdulte : discussion de l’allogreffe en 1ère RC

BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE

TRAITEMENT

MYÉLOGRAMME SYNDROME TUMORAL

• Trisomie 21• Bloom• Fanconi • Radiations• Benzène• Chimiothérapies

(alkylants)• Myélodysplasies

• Signes de lyse : hyperuricémie,insuffisance rénale

• Signes de leucostase :insuffisance respiratoire,priapisme

• Recherche de CIVD (LAM M3)• Dosage du lysozyme (M4 et M5 :

risque de tubulopathie)• Sérologie HTLV1 (si LAL T)• Bilan infectieux• Groupes sanguins

• Si doute diagnostique entreLAL et LAM ou LAbiphénotypique

• Précise si LAL T(20 %), Bmature ou B précoce (CD10ou Calla ⊕ ou Θ)

• Anémie : céphalées, pâleur, asthénie, dyspnée d’effort• Thrombopénie : purpura, hémorragie• Granulopénie : infections bactériennes ou fongiques

• Adénopathies + hépato-splénomégalie (LAL surtout)• Infiltrations cutanée, gingivale, osseuse, testiculaire,

méningée ou des nerfs crâniens• Hyperleucocytose avec blastes circulants (inconstante)

LAMg 7 types en fonction de la

différenciatio :• M1M : peu différenciée

avec granulations• M3 : promyélocytes• M4 : myélo-monocytaire• M5 : monoblastique• M6 : érythroleucémie• M7 : mégacaryoblastique

LAL3 types :• L1 (enfant)• L2 (adulte)• L3 : rare, proche

du BURKITT

Survie à 5 ans :stades I et II : 90 %

stade IIIA : 70 %stades IIIB et IV : 50 %

BIOPSIE GANGLIONNAIRE

• Destruction de l’architecture ganglionnaire• Cellules de STERNBERG

• Immunophénotypage (si doute avec LNH) : CD 15⊕ , CD 30⊕ , EMA -• 4 sous-types histologiques (LUKES-RYE) :

1 - prédominance lymphocytaire 3 - cellularité mixte2 - scléronodulaire 4 - déplétion lymphocytaire

MALADIE DE HODGKIN

BILAN D’EXTENSION





HoechstInternat 308 MALADIE DE HODGKIN

Diagnostic, classification internationale à visée pronostique, évolution, principes du traitement

ADÉNOPATHIES• Superficielles, surtout cervicales/sus-claviculaires• Profondes : scanner thoraco-abdominal

SIGNES GÉNÉRAUX

• Amaigrissement, fièvre• Sueurs nocturnes, prurit• Syndrome inflammatoire biologique• Lymphopénie, hyperéosinophilie• Hyperleucocytose à PNN

IMAGERIE • Cliché du thorax• Scanner thoraco-abdomino-pelvien• Lymphographie bipédieuse si

scanner négatif

COMPLICATIONS• Infections• Stérilité• Néoplasie secondaire• Cardiopathie• Fibrose pulmonaire• Neuropathie…

CLINIQUE• Aires ganglionnaires• Examen ORL (WALDEYER)• Hépato-splénomégalie• Signes généraux• Terrain (âge, sexe, ATCD)• Schéma daté

BIOLOGIE• LDH et ß2 microglobulinémie• Bilan hépatique (cholestase)• Calcémie (atteinte osseuse)• Protéinurie (syndrome néphrotique rare)• Sérologie VIH• Électrophorèse des protéines

AUTRES(selon le contexte)

• PBH si cholestase• Clichés du squelette et scintigraphie

osseuse si douleurs ou hypercalcémie

HISTOLOGIE• Biopsie médullaire

en crète iliaque

CLASSIFICATION INTERNATIONALE DE ANN ARBOR

- Stade I : une seule aire atteinte - Stade II : ≥ 2 aires, du même coté du diaphragme - Stade III : de part et d’autre du diaphragme : III1 : limité : rate et aires cœliaques et pédicule

hépatique,III2 : étendu : aires latéro-aortiques, iliaques,

mésentérique (± III1)- Stade IV : atteinte viscérale (dissémination) - E : atteinte viscérale de contiguité, dans territoire standard d’irradiation (≠ stade IV)- B : fièvre (> 38°C et > 15 jours) et/ou sueurs nocturnes et/ou perte de poids > 10%

en < 6 mois- A : aucun des signes- X (ou “Bulky”) : forte masse médiastinale (rapport Ø masse / Ø thorax au niveau D5-D6

sur RP de face > 0,35) ou masse ganglionnaire Ø > 10 cm • Autres critères de mauvais pronostic : syndrome inflammatoire, stade b (versus stade a),

homme, âge > 50 ans, sous types histologiques n° 3 et n°4, ↑ ß2 microglobuline, ↑ LDH

AVANT TRAITEMENT• Évaluation de la fonction cardiaque• Prélèvement de sperme

TRAITEMENT

• Adapté au stade :- stade I : chimiothérapie (CT) + radiothérapie (RT) ou

RT seule (stade IA)- stade II : CT + RT- stade III A : CT + RT- stades IIIB et IV : CT

• CT : protocoles MOPP, ABVD, ABVP, MOPP/ABV hybride ...• RT : mantelet (M), lombosplénique (LS), pelvis (P), Y inversé

(LS + P)• Si mauvaise réponse : protocoles de rattrapage et autogreffe



MALADIE DE VAQUEZDiagnostic, évolution, traitement





HoechstInternat 309



• Ht > 50% et Hb >17 g/dl ( )• Ht > 45% et Hb >16 g/dl ( )

DÉCOUVERTE FORTUITEsur NFS systématique

HÉMOGRAMME

• VP normal• VGT > 36 ml/kg ( ) ou 32 ml/kg ( ) ou > 125 % du VGT théorique

VOLUME GLOBULAIRE TOTAL (VGT)et VOLUME PLASMATIQUE (VP)

• Age, splénomégalie, (prurit à l’eau et intensité des phénomènes cliniques : évocateurs mais non spécifiques)• Hyperleucocytose à PNN et myélémie (modérée), thrombocytose parfois discrète, éosinophilie, basophilie• Biopsie médullaire : hyperplasie myéloïde, grands mégacaryocytes en amas, recherche de myélofibrose• Caryotype médullaire : anomalies non spécifiques (20 %) (13q-, 20q-, trisomie 8,9…), pas de chromosome de Philadelphie• Vit B12 ↑ ; PALL ↑ (phosphatases alcalines leucocytaires), en l’absence de fièvre ou d’infection• Erythropoïétine (EPO) ↓↓• Pousse spontanée des progéniteurs (BFU-E, CFU-E) à partir du sang ou de la moëlle, en l’absence d’EPO (maladie de la

cellule souche hématopoiétique, échappant à la régulation)

POLYGLOBULIE

POLYGLOBULIE ABSOLUE

POLYGLOBULIE PRIMITIVE

ÉLIMINER une pseudoglobulie microcytaire(↑ des GR mais ↓ VGM)

= thalassémie hétérozygote

ÉLIMINER une polyglobulie relative(VGT normal, ↓ VP)

• Hémoconcentration• Déshydratation

ÉLIMINER une polyglobulie secondaire→ examens systématiques : gazométrie artérielle

(±EFR), échographie (±TDM abdominale)• Hypoxie tissulaire :- insuffisance respiratoire chronique- cardiopathies congénitales- tabagisme, habitat en altitude- hémoglobine hyperaffine, déficit en 2-3 DPG

• Sécrétion inappropriée d’EPO :- cancer du rein, polykystose- hépatocarcinome- hémangiome cervelet (rare)

SIGNES FONCTIONNELS• Signes d’hyperviscosité

- vertiges, céphalées- acouphènes, phosphènes

• Prurit à l’eau chaude

COMPLICATION VASCULAIRE• Thrombose• Hémorragie

MALADIE DE VAQUEZ

PEARSON= critères proposés par le groupe Britannique (1996)Vaquez = [A1+A2+A3 ou A4] ou [A1+A2+2B]

TRAITEMENT

COMPLICATIONS• Risque vasculaire : thromboses veineuses profondes et

superficielles, thromboses artérielles (AVC) et hémorragies• Risque métabolique : hyperuricémie (goutte, néphropathie

uratique)• Transformation hématologique de très mauvais pronostic :

- Myélodysplasie (état préleucémique)- Leucémie aiguë (non lymphoblastique) (risque ↑↑

si traitement par alkylants ou P32)- Myélofibrose avec métaplasie érythromyéloïde de la rate :

énorme rate, hémodilution, insuffisance cardiaque, ascite,compression vasculaire, cachexie

• Autres complications : ulcère gastroduodénal, HTA

• En urgence : saignées si Ht > 57% et/ou signes d’hyperviscosité• But du traitement de fond : prévenir les complications vasculaires

et métaboliques → tenir compte du terrain, de l’âge et du risque de transformation hématologique

• 3 situations :- sujets âgés, vasculaires, difficiles à suivre : Phosphore 32

(effet rémanent)- sujets très jeunes : saignées seules (→ carence martiale

→ freine l’érythropoièse)- autres cas : chimiothérapie par HYDREA® ou VERCYTE®

• Dans tous les cas : bonne hydratation, allopurinol, attention aux antiagrégants plaquettaires (↑↑ risque hémorragique)

ÉLIMINER une érythrocytose(= souvent pré-Vaquez)

A1 : ↑ VGT > 125 % théoriqueA2 : Abscence de cause de

PG secondaireA3 : Splénomégalie palpableA4 : Marqueurs de clonalité

(ex : anomaliecytogénétique)

B1 : Plaquettes > 400 G/lB2 : Polynucléaires

neutrophiles > 10 G/lB3 : Splénomégalie

échographiqueB4 : Pousse spontanée

des BFU-E ou ↓ EPO

THALASSÉMIEPhysiopathologie et diagnostic





HoechstInternat 310a

• Déficit de 1 ou 2 gènes b de la globine :- b° = absence totale de synthèse par l’allèle b° :

. délétion du gène

. mutation ponctuelle sur un exon (codon stop, décalage du cadre de lectureinsertion, délétion) ou sur la jonction intron/exon empêchant l’épissage

- b+ = défaut partiel de synthèse :. diminution de transcription des mRNA. anomalie de maturation des mRNA

• Conséquences :- défaut de synthèse de l’Hb → Microcytose- ↑↑ synthèse de la chaîne α homologue- ↑ synthèse des chaînes “non α” : δ et γ (compensatrice)

• Déficit de 1, 2, 3 ou 4 gènes de globine α• Habituellement par délétion• Conséquences :

- défaut de synthèse de l’Hb → Microcytose- ↑↑ synthèse des chaînes b ou γ homologues- pas de ↑ synthèse compensatrice

HOMOZYGOTESb°/b° ou b+/b+ ou double hétérozygotes : b°/b+

• ↓↓ (b+ thalassémie) ou absence totale (b° thalassémie) de chaîne b• excès de chaîne α → précipitation de α4 dans les GR et les

érythroblastes : inclusions et altération de membranehémolyse périphérique + hémolyse intramédullaire → anémie ; érythropoïèse stimulée mais inefficace

HÉTÉROZYGOTESb°/b ou b+/b

• ↓ de chaîne b (b+ thalassémie)• excès moindre de chaîne α

⇒ élimination par protéolyseHémolyse modérée IV

ß-THALASSÉMIE (de gravité) MAJEURE = Maladie de COOLEY (90-95% des homozygotes)

• Anémie microcytaire hypochrome Hb < 7 g/dl, signesd’hémolyse, aniso-poïkilocytose +++, érythroblastémie

• Dépendance transfusionnelle +++• Faciès mongoloïde, crâne en tour, épaississement

voûte crânienne, en poil de brosse ; SM ; décès≤ 20 ans

ß-THALASSÉMIE (de gravité) INTERMÉDIAIRE

(résulte de formes homozygotes atténuées)(5-10 % des homozygotes)

• Anémie microcytaire hypochrome :7–9 g/dl, aniso-poïkilocytose

• Pas de dépendance transfusionnelle• Croissance et puberté ± normales,

A. bien tolérée, SM, anomaliesmorphologiques possibles

ß-THALASSÉMIE (de gravité) MINEURE

• Pseudo-polyglobulie microcytaire hypochrome, aniso-poïkilocytose• Hb :10-13 g/dl, • Clinique : splénomégalie possible

• Thalassémies : déficitsautosomaux récessifs de synthèsed’une classe (α ou b) de chaîne deglobine : affections hétérogènes

• Électrophorèse del’hémoglobine normale :- HbA (α2 b2) : 97 %- HbA2 (α2 δ2) : 2 %- HbF (α2 γ2) : ≤ 1% (majoritaire à

la naissance)• Origine génomique :

- 1 gène b, δ, γ par chromosome 11- 2 gènes α par chromosome 16

ß-THALASSÉMIE α-THALASSÉMIE

GÉNOTYPES

GÉNOTYPES

PHÉNOTYPESPHÉNOTYPES

(= gravité)

1 gène délété (-α/αα )

2 gènes délétés (-α/-α) trans ou (--/αα ) cis

3 gènes délétés (--/-α)

HbA → HbH

4 gènes délétés (--/--)

HbA → HbBart

α-thalassémiesilencieuse

NFS normale,ou microcytosesans anémie

Clinique (-)

→ Hb Bart (γ4)1-2% à la

naissance, puisélectrophorèse

normale(⇒ biologiemoléculaire)

→ Hb Bart (γ4)5-10% à la

naissance, puisélectrophorèse

normale(⇒ biologiemoléculaire)

→ HbH (b4) : 10-30% ;HbA : 70% ; Hb Bart

(γ4) présente

→ Hb Bart (γ4) :90% ; HbF :

10%

α-thalassémie (de gravité) mineurePseudo-polyglobuliemicrocytairehypochrome, Hb : 10-13 g/dl

Clinique : RAS

Hémoglobinose H (gravité intermédiaire)

Anémie microcytairehypochrome, Hb : 9-11 g/dl et corps de HEINZ,hémolyse, dépendancetransfusionnelle (+/-)

Clinique : idem bthal. intermédiaire

Hydrops fœtalis(gravité majeure)Léthale in utéro,anasarque fœtale

HbA2 : N ou ↑ (5-10%) ; HbA = 0 (ß° thal.) ou ↓↓ HbA(ß+ thal.) ; ↑↑ HbF (30-90%) HbA2 : ↑ (4-7%) (augmentation parfois masquée par une carence en fer)

PHÉNOTYPES


310b

Facteurs favorisants

• Hypoxie (dès SaO2 < 95%)• Hyperthermie• Acidose• Déshydratation

CRISE VASO-OCCLUSIVE(↓ déformabilité)

→ Ischémie ± nécrose tissulaire

• Infarctus osseux• Infarctus splénique• Détresse respiratoire (“acute chest syndrom”)• Priapisme• Accident vasculaire cérébral

DRÉPANOCYTOSEPhysiopathologie et diagnostic





HoechstInternat 310b

SYNDROMES DRÉPANOCYTAIRES MAJEURS (SDM)

• Maladies génétiques liées à la présence d’unehémoglobine anormale : l’Hbs

• Mutation ponctuelle du gène b remplaçant l’acide aminén°6 :

6 Glu → 6 ValHbA (α2b2) → HbS α2b2 [6Val]

• Principales hémoglobinopathies entraînant un SDM :- hémoglobinose S/S (homozygotes)- hémoglobinose S/C (doubles hétérozygotes)- hémoglobinose S/b thal (doubles hétérozygotes)

NB : trait drépanocytaire ; hétérozygotes A/S :asymptomatique, sauf dans certaines circonstances (HbS Antilles, grossesse, anesthésie générale...)

DIAGNOSTIC

• En cas de drépanocytose SS :- hémogramme : anémie normocytaire (Hb entre 7 et 9 g/dl),

régénérative avec au frottis sanguin présence d’hématiesfalciformes. Hyperleucocytose à PN et thrombocytoseassociées fréquentes

- électrophorèse de l’Hb : bande de migration anormale :HbS : 77-96% ; HbA : 0%, HbA2 : 2-4 % ; HbF : 2-20%(tracé normal : cf tableau)

- test de falciformation : permet de confirmer la nature “S”drépanocytaire de la bande anormale

• Autres cas : importance de l’anémie et VGM variables,intérêt de l’iso-électrofocalisation de l’Hb :

PRÉSENCE d’HbS

HbS SOLUBLE

HbS POLYMÉRISÉE

FALCIFORMATION des HÉMATIES

• Myocardiopathieischémique

• Fibrose pulmonaire, HTAP• Hyposplénisme• Néphropathie, hépatopathie

• Ulcères cutanés• Lithiase biliaire• Arthrose (coxarthrose ...)• Hémochromatose• Rétinopathie

COMPLICATIONS INFECTIEUSES• Post transfusionnelles (HIV, hépatites B et C)• Infections à pyogènes :

- pneumopathie : pneumocoque +++, mycoplasme- ostéites (salmonelles)- méningites (méningocoque, Haemophilus)- septicémies

SÉQUELLES

HÉMOLYSE(↑ fragilité)

• Anémie hémolytique chronique • Épisodes d’anémie aiguë :

- séquestration splénique aiguë (enfance → rate fonctionnelle)

- infection parvovirus B19

Hb (g/dl) VGM Électrophorèse HbA A2 F S C

Normal 12-16 80-100 97-98 2 <1 0 0S/S 7-9 80-100 0 2-4 2-20 77-96 0S/C 10-12 75-80 0 0 <5 50 45S/ßthal 7-9 80-100 0 4-6 5-15 55-90 0A/S 12-16 80-100 0 55-60 <2 40-45 0(trait)


310a

ANÉMIES HÉMOLYTIQUES AUTO-IMMUNESÉtiologie, diagnostic, traitement


VOIR MENTIONS LÉGALES AU VERSO JUIN 1999



HoechstInternat 311

SECONDAIRES (50%)• Hémopathies lymphoïdes : LLC notamment après fludarabine, LNH, notamment du type T…• Maladies auto-immunes : lupus, PR, RCH, HASHIMOTO...• Médicaments : α méthyldopa (10 à 30% TCD + IgG sans hémolyse) et plus rarement

procaïnamide, L-Dopa, cimétidine…• Tumeurs solides : kystes de l’ovaire• Déficits immunitaires : surtout primitifs (déficit en IgA, hypogammaglobulinémie)• Infections : moins fréquent que AAC froids

CHRONIQUES• Idiopathiques : maladie des

agglutinines froides (MAF) • Hémopathies lymphoïdes :

WALDENSTRÖM, LLC, LNH, ou secondaires à d’autrespathologies (cirrhose)

ÉTUDE IMMUNOLOGIQUE= détermination de l’auto Ac (AAC) : - Typage du TCD

- Élution- Étude du sérum

ÉLIMINER• Allo-Ac : incompatibilité

sanguine fœto-maternelleet transfusion récente

• Ac anti-médicament : AH immuno-allergique

AHAI à TCD = 5%

-

AHAI à AAC CHAUD (80%)AAC de type IgG : - TCD de type IgG ou IgG + complément

- Élution : spécificité anti Rhésus (en général)- Non agglutinants

AHAI à AAC FROID (20%)AAC de type IgM : - TCD : complément (en général)

- Élution : spécificité anti (I, i)- Présence d’agglutinines froides titre > 1/32

TEST DE COOMBSDIRECT (TCD)

ANÉMIE HÉMOLYTIQUE AUTO-IMMUNE

AUTRES ANÉMIES HÉMOLYTIQUES

• Corpusculaires - constitutionnelles :

. sphérocytose, elliptocytose

. hémoglobinopathies (drépanocytose,thalassémie Hb instable)

. enzymopathies : déficit en G6PD,déficit en pyruvate kinase

- acquises : hémoglobinurie paroxystiquenocturne

• Extracorpusculaires- acquises :

. mécaniques : valvulopathies,microangiopathie thrombotique, CEC...

. toxiques : métaux, venins, champignons

. infectieuses : paludisme, septicémiesBG-, C. perfrigens

- constitutionnelles : WILSON

ANÉMIE HÉMOLYTIQUE (AH) : 2 tableaux

• Hémolyse subaiguë ou chronique :extravasculaire +++ (tissulaire) : anémie chronique+ ictère + splénomégalie.

• Hémolyse aiguë : intravasculaire +++ : souvent maltolérée, douleurs lombaires, état de choc possible, risqued’insuffisance rénale aiguë et de CIVD→ L’anémie est régénérative : normo ou macrocytaire

+ hyperréticulocytose, polychromatophilie,érythroblastose, polynucléose, myélémie, voire thrombocytose

→ Signes biochimiques : haptoglobine ↓↓ , bilirubine libre ↑, LDH ↑, fer sérique ↑, et si hémolyse IV aiguë(Hbémie, Hburie), IV chronique (hémosidérinurie)

BILAN ÉTIOLOGIQUE BILAN ÉTIOLOGIQUE

POSITIF(Ac fixés sur les GR)

NÉGATIF

TRAITEMENT

AGGLUTININES FROIDESÉviter exposition au froid +++

• Infectieuses : rémission spontanée• MAF : corticothérapie et splénectomie

inefficaces, chlorambucil• Folates per os

IDIOPATHIQUE (50%) AIGUËS• Infections aiguës virales : MNI ,

primo infection CMV, hépatites,oreillons, HIV....

• Infections aiguës bactériennes :mycoplasmes, listéria,légionelles...

AHAI SECONDAIRES→ Traiter l’étiologie :chimiothérapie d’unehémopathie ; arrêt de

l’α méthyldopa, ablationd’une tumeur solide....

Corticothérapie (CT)1 mg/kg/j :

évaluation à 3 semaines

Efficace + 2 à 3 g Hb/dl/sem, disparitiondes signes d’hémolyse

Splénectomie (discutée, CI avant6 ans), PNEUMOVAX®, Péni. G

Échec

Poursuivre CT jusqu’à Hb normalepuis décroissance très lente et arrêt

Alternatives : immunosuppresseurs(Endoxan), androgènes (Danazol),

Ig polyvalentes IV.Échec

Efficace 50%

AHAI CHRONIQUE IDIOPATHIQUE à AAC chaud



ANÉMIE PAR CARENCE MARTIALEÉtiologie, physiologie, diagnostic, traitement avec la posologie du traitement martialH O E C H S T I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U




HoechstInternat 312

ANÉMIE MICROCYTAIRE

Effondrée < 15 µg/l ( ), < 20 µg/l ( )

Compléter bilan martial Autres cas• Hb < 13 g/dl ( ) ou < 12 g/dl ( )• Microcytaire : VGM < 80 µ3 • ↓ Fer sérique

• ↓ coefficient de saturationde la transferrine

• ↑ transferrine

FERRITINÉMIE Noneffondrée

AUTRES ANÉMIES MICROCYTAIRES

• Hyposidérémiques : - anémies inflammatoires- atransferrinémie congénitale

• Normo ou hypersidérémiques : - thalassémies- anémies sidéroblastiques acquises :

ARSIA (myélodysplasie) ; - intoxication (isoniazide, cyclosérine,

chloramphénicol)- intoxication par le plomb- hyperthyroïdie- déficit en vitamine B1- déficit en cuivre

CLINIQUE• Terrain : âge, sexe• ATCD familiaux de cancer colorectal, gastrectomie, hématémèse,

mæléna, rectorragie, douleur abdominale, trouble du transit (récent +++)• ATCD gynécologiques : grossesses, contraception, règles (durée,

abondance) saignements en dehors des règles (Diu).• Amaigrissement, altération de l’état général• Prise médicamenteuse (aspirine, AINS, anticoagulants)• Autres : dons de sang fréquents

PARACLINIQUEEn fonction du contexte +++

• Examen gynécologique• Fibroscopie et/ou coloscopie• Bilan de malabsorption

PERTES EXCESSIVES• Saignement “distillant” : +++

- Digestif : œsophage (VO, RGO) ; estomac (gastrite, ulcère, cancer) ; grêle (tumeur, MECKEL, CROHN) ; colon, rectum (cancer, RCH, hémorroïdes) ; ampullomewatérien ; parasites ; angiodysplasies ; maladie de RENDU-OSLER.

- Gynécologique : hyperménorrhées par insuffisance lutéale, fibrome et cancer de l’utérus (col, endomètre), DIU

- Pulmonaire : hémosidérose, hémorragies intra-alvéolaires (lupus, GOODPASTURE)• Hémosidérinurie : hémolyses chroniques IV (hémoglobinurie paroxystique nocturne)• Dons de sang répétés, autospoliation (Syndrome de LASTHÉNIE DE FERJOL), hémodialyse

APPORTS INSUFFISANTS

• Diète : régimes aberrants, végétaliens, anorexie mentale• Malabsorption : achlorydrie, maladie cœliaque,

gastrectomie, pica• ↑ des besoins : grossesses (++ répétées, rapprochées)

allaitement, nourrisson

PRINCIPES DU TRAITEMENT

TRAITEMENT ÉTIOLOGIQUE

TRAITEMENT MARTIAL• Sels ferreux solubles per os :

- 150 à 200 mg de Fer métal en 3 prises par jour- 1 à 2 h avant le repas (si intolérance : prendre au

repas mais absorption moindre)- 3 mois pleines doses, 3 mois à 1/2 dose, jusqu’à

normalisation de la ferritine (réserves reconstituées)

PRÉVENTIONSupplémentation (grossesse,

allaitement, nourrisson)

TRANSFUSIONSExceptionnellement indiquées

SURVEILLANCE

➀ 7 à 12 j : crise réticulocytaire➁ 6 à 8 sem : Hb puis VGM normaux➂ Entre 3 et 6 moi : ferritine normale

TORENTAL® LP 400 mg TORENTAL® 100 mg/5 ml solution injectable TORENTAL® 300 mg/15 ml solution injectable

A R T É R I O P A T H I E D E S M E M B R E S I N F É R I E U R SPENTOXIFYLLINE

BILAN ÉTIOLOGIQUE

ANÉMIE FERRIPRIVE

AUTRES ASPECTS• Myélodysplasies +++ : Anémie réfractaire (AR), AR avec excès de

blastes (AREB), AR sidéroblastique idiopathique acquise (ARSIA),syndrome 5q-, leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC)

• Envahissement médullaire : leucémies aiguës, myélome, métastase,lymphome → Biopsie ostéo-médullaire (BOM) parfois nécessaire

• Érythroblastopénies : infection virale, (parvovirus B19 sur hémolysechronique ou sujet immunodéprimé), auto-immune

• Aplasie médullaire : BOM indispensable pour le diagnostic• Myélofibrose : aspiration médullaire difficile → BOM indispensable

ANÉMIES MACROCYTAIRES DE L’ADULTEPhysiopathologie, étiologie, diagnostic et traitement





HoechstInternat 313

ANÉMIE MACROCYTAIRE

MALADIE DE BIERMER

• Rechercher glossite de HUNTER et troubles neurologiques(sclérose combinée de la moëlle)

• Fibroscopie : gastrite atrophique fundique (biopsie)• Biologie : Ac anti-facteur intrinsèque et anti-paroi gastrique• Test de SCHILLING si doute• Recherche de maladies auto-immunes associées

• Vitamine B12 IM : 1000 µg/j pdt 10 jours puis 1000 µg/mois à vie + traitement martial le 1er mois

• Surveillance : fibroscopie gastrique tous les 2 ans (risque d’adénocarcinome)

AUTRES CAUSES

• Gastrectomie totale• Maladie de CROHN

• Résection iléale• Pancréatite chronique• Maladie d’IMERSLUND

• Maladie de WHIPPLE

• Botriocéphale• Anse borgne

MÉGALOBLASTOSE→ Carence(s) vitaminique(s)

• VGM souvent > 120 µ3 ± pancytopénie• Hémolyse (avortement intramédullaire) :

↓ haptoglobine, ↑ LDH et bilirubine

CARENCE EN FOLATES↓↓ folates sériques, B12 normale

• Carence d’apport : alcoolique dénutri,alimentation parentérale

• Malabsorption jéjunale : maladiecœliaque, sprue, lymphome, résection

• Besoins accrus : grossesse, croissance,cancers, infections, hémolyse

CARENCE EN VITAMINE B12↓↓ Vit B12 sérique, folates normaux

• Acide folique (SPÉCIAFOLDINE® : 1 cp/j)• Pas d’acide folinique,sauf si malabsorption

sévère et traitements antifoliques

RÉTICULOCYTES

MYÉLOGRAMME (AVANT tout traitement)

AUGMENTATION (> 100G/l) ⇒ Anémie régénératrice• Hyperhémolyse• Anémie aiguë hémorragique• Réparation d’une anémie centrale

PAS D’AUGMENTATION⇒ Anémie arégénérative

PAS de myélogramme si diagnostic ÉVIDENT

• Éthylisme chronique• Médicaments :

- anti-foliques : méthotrexate, triméthoprime, pyrimétamine,triamtérène, hydantoïnes, barbituriques, primidone

- anti-cobalamines : colchicine, néomycine, metformine - autres cytotoxiques : thioguanine, 5 FU, hydroxyurée,

azathioprine, mercaptopurine, aracytine- antiviraux : AZT++, ganciclovir

• Hypothyroïdie (et hypopituitarisme)

TRAITEMENT

TRAITEMENT

CARENCES D’APPORT• Régimes végétariens

stricts

MALABSORPTION

• Hb < 13 g/dl ( ) ou < 12 g/dl ( )• Macrocytaire : VGM > 100 µ3

EURELIX® 6 mg LP GélulesPIRETANIDE

à libération prolongéehypertension artérielle

DIURÉTIQUE DE L’ANSE

EURELIX® 6 mg LP GélulesPIRETANIDE

à libération prolongéehypertension artérielle

DIURÉTIQUE DE L’ANSE

DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE

EN FONCTION Du contexte

• Aciclovir IV : herpès, mucites• Fungizone IV : si fièvre persistante, surtout si

neutropénie prolongée > 10 j• Discuter : facteurs de croissance

hématopoïétiques : (G-CSF, GM-CSF) si gravitéclinique et si la granulopénie se prolonge

TRAITEMENT

NFS

Leucopénie et neutropénie isolées (sauf dans certains casou s’associent une anémie et/ou une thrombopéniemodérées témoignant d’une atteinte plus primitive)

AGRANULOCYTOSES IATROGÉNIQUESÉtiologie, diagnostic, traitement





HoechstInternat 314

ÉLIMINER

• Leucémie aiguë (LAM3)• Myélodysplasies• Si moëlle pauvre : BOM , recherchant aplasie• Neutropénies des infections sévères• Neutropénies auto-immunes• etc...

AGRANULOCYTOSE ACCIDENTELLE

• Réduction du nombre des polynucléairesneutrophiles circulants :- imprévisible- isolée- profonde : < 500/mm3- acquise lors d’une prise médicamenteuse- en général aiguë et transitoire

SYNDROME INFECTIEUX

SURVEILLANCE DE TRAITEMENTS “À RISQUE”

clozapine, sels d’or, anti-thyroïdiens

CLINIQUE

Absence de syndrome tumoral,complication infectieuse, notion

de prise médicamenteuse

MYÉLOGRAMME

Réduction isolée (en principe) des précurseurs granuleux,soit totale, soit limitée aux éléments les plus mûrs (aspect de“blocage” de maturation souvent au stade promyélocyte) ;

réaction lymphoplasmocytaire ; élimine les diagnosticsdifférentiels, mais si doute : refaire l’examen 48 h plus tard

MÉCANISME TOXIQUE (T)Dose dépendant, survenue plus

progressive, prise prolongée

MÉCANISME IMMUNO-ALLERGIQUE (I)Temps de latence : 8-15 j (si 1ère prise) à qques h. (si réadministration),

non dose dépendant, survenue brutale et réparation rapide

PsychotropesPhénothiazines (T)TricycliquesClozapine (I)L-DopaAnticonvulsantsCarbamazépinePrimidone

Hydantoïnes (I)DiurétiquesThiazidiquesAntithyroïdiens de

synthèse (I)AntalgiquesAnti-inflammatoiresNoramidopyrine (I)

D-pénicillamineLévamisole (I)Sels d’or (T)AINS : pyrazolés+++(phénylbutazone) etindométacineIbuprofène (I)Colchicine

HypoglycémiantsTolbutamideChlorpropamideAnti-infectieuxß-lactaminesSulfamidesChloramphénicolGriséofulvine

Amiodaquine (T)IsoniazideAntihistaminiquesProméthazineCimétidineRanitidineDivers : Captopril,Ticlopidine, Quinidine

ARRÊT DU (DES) MÉDICAMENT(S)

RESPONSABLE(S) MESURES GÉNÉRALES

• Hospitalisation, isolement en chambre seule (secteur d’isolementsi possible)

• Hygiène et asepsie rigoureuse, bavette, blouse, surchaussures• Bains de bouche répétés (Hextril-fungizone)• Surveillance (température +++, orifices, respi, coproculture

quantitative)

EN CAS DE FIÈVRE

• Prélèvements multiples (hémocultures, ECBU) ; RP• Antibiothérapie IV immédiate à large spectre, active

en priorité sur les B. G- (dont entérobactéries etpyocyanique) par ex : Ceftazidine + Amikacine

• Si fièvre persitante à 48H : élargir sur les C.G+ :Vancomycine

COAGULATION INTRAVASCULAIRE DISSÉMINÉEÉtiologie et diagnostic





HoechstInternat 315

4 grands modes d’activation pathologique de la coagulation :• libération intraveineuse de thromboplastines

tissulaires• lésions endothéliales vasculaires• présence dans la circulation d’enzymes

protéolytiques• réaction antigène anticorpsFacteurs aggravant :• choc (absence de dilution des facteurs activés)• insuffisance hépato-cellulaire• saignement (perte des facteurs)

SYNDROME HEMORRAGIQUE

• Purpura cutanéomuqueux • Ecchymoses, épistaxis• Métrorragies, hématurie• Saignements en nappe (points de ponction)

MANIFESTATIONS THROMBOTIQUESMICROCIRCULATOIRES

• Ischémie périphérique, acrocyanose voire gangrène des extrémités• Manifestations neurologiques déficitaires, coma• Insuffisance rénale aiguë• Détresse respiratoire aiguë, œdème pulmonaire lésionnel

FORMES CHRONIQUES

• Symptomatologie limitée, • Ecchymoses, • Manifestations thrombo-emboliques

DIAGNOSTIC

BIOLOGIECLINIQUE

Voie intrinsèque :lésion endothéliale++ex : sepsis

Consommation des facteurs dela coagulation et des plaquettes Microthrombus diffus

Hémolyse mécanique(surtout lors des cancers

métastasés)

Production de grandes quantités de thrombine (IIa)qui active ses substrats (I, V, VIII, XI, XIII, ATIII)

Sous l’action de la plasmine → produits dedégradation : PDF et D-dimères, d’activité

anti-coagulanteEchec de l’hémostaseet saignement

Occlusion vasculairemicrocirculation+++)

tous organes

Voie extrinsèque :libération de thromboplastinestissulaires++ex : rétention fœtus mort

Activationde la coagulation

Fibrinolyse secondaire

D-dimère : produits de dégradation “spécifiques” de la fibrine stabilisée PD : produits de dégradation de la fibrine et du fibrinogène

Schizocytes

Diagnostic FibrinolyseprimitiveCIVDValeurs

normales

PlaquettesTPTCATTVIIIVVII + XIIFibrinogèneAntithrombine IIIPDFD-DimètresComplexes solubles(test à l’éthanol)Temps de lysedes euglobulines

150-400.G/I70-120%23-35 sec15-20 sec70-120%70-120%70-120%70-120%2-4 g/l70-120%< 5-10 mg/labsents

absents

> 3 heures

dim.dim.augm.augm.dim.++dim.++dim.+/-dim.dim.++dim.augm.augm.++

présents

N (ou dim.)

Ndim.augm.augm.dim.+/-dim.+/-dim.+/-dim.+/-dim.+++Naugm.+++augm. +/-

absents

dim.++.

CAUSES OBSTÉTRICALES

• Rétention fœtus mort• Hématome rétroplacentaire• Embolie amniotique• Toxémie gravidique• Eclampsie • Môle hydatiforme

CANCERS• Cancers solides, surtout

métastasés : prostate, pancréas,poumon, estomac, colon,utérus

• Leucémies aiguës surtoutmyéloïdes, (LAM3+++, LAM4 et5++) et lors de l’induction dutraitement (lyse tumorale)

INFECTIONS• Septicémies (bacilles Gram -

et coques Gram +), C. perfringens,

• Purpura fulminans, • Accès pernicieux palustre

(P. falciparum),• Rickettsioses, • Fièvres hémorragiques virales

TRAUMATISMES• Polytraumatismes • Fractures des os longs • Embolie graisseuse • Crush syndrome • Rhabdomyolyse • Brûlures• Chirurgie abdomino-pelvienne

surtout carcinologique

AUTRES• Pancréatite aiguë, • Insuffisance hépatique aiguë,• Coup de chaleur, • Hémolyse aiguë intravasculaire(accident transfusionnel),

• Thrombopénie à l’héparine, • Hémangiome géant (Kasabach

Meritt), • Morsure de serpent, • Circulation extracorporelle • Microangiopathie thrombotique

DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE

AMAREL®

D.N.I.D.GLIMEPIRIDE Dose initiale : 1mg par jour

1cp/j pour une régulation glycémiquesur 24 heures

1 concentré érythrocytaire élève l’hémoglobine de 1g/dl

TRANSFUSION de SANG et de PRODUITS DÉRIVÉS du SANGBases immunologiques et indications





HoechstInternat 316

CONCENTRÉS ÉRYTHROCYTAIRES PLAQUETTES

AUTRES PRODUITS DÉRIVÉS DU SANG

PARTICULARITÉS DE CERTAINS PRODUITS

n GROUPE SANGUINS ET ANTICORPS ANTI-GR• Système ABO → groupe sanguin et tissulaire (Ag sur les GR et de nombreux tissus)

→ Ac naturels (et réguliers) : - produits spontanément lors de la rencontre avec un Ag AB de l’environnement, flore intestinale- présence systématique (Ac réguliers). sujets A : présence d’anti-B . sujets AB : ni anti-A ni anti-B : “receveurs universels”. sujets B : présence d’anti-A . sujets O : présence d’anti-A et d’anti-B : “donneurs universels”

• Systèmes Rhésus, KELL, DUFFY, KIDD, MNSs → groupes sanguins stricts (Ag sur les GR) le système Rhésus comprend 5 Ag : D (“Rhésus”), C, c, E, e ; le système KELL l’Ag K→ Ac immuns (et irréguliers)- produits seulement si allo-immunisation par des GR étrangers (transfusion incompatible, grossesse)- ne sont pas présents chez tous les individus (Ac irréguliers)- fréquence variable selon les groupes (immunogénicité variable, Ag D très immunogène)

• A part : Ac immuns hémolysants anti-A et/ou anti-B de certains sujets O, le sang de ces sujets,“donneurs universels dangereux”, ne peut être transfusé qu’à des sujets O.

n RÈGLES DE COMPATIBILITÉ➀ Ne pas transfuser certains Ag que le receveur ne possède pas et contre lesquels il possède

des Ac naturels ou qui sont très immunogènes :⇒ sang isogroupe (ABO), iso-Rhésus (D)⇒ si urgence + problème de disponibilité : sang (ABO) “compatible”

➁ Si présence d’un Ac irrégulier : test de compatibilité : ⇒ sélection d’un sang phénotypé et compatibilisé

➂ Le sang O d’un “donneur universel dangereux” ne sera transfusé qu’à un receveur O ➃ Chez les polytransfusés ⇒ intérêt d’emblée d’un sang phénotypé

n PRÉCAUTIONS AVANT TOUTE TRANSFUSION- 2 déterminations des groupes ABO et Rhésus D- Recherche d’agglutinines irrégulières (Ac irréguliers) (examen effectué < 72 h avant transfusion) et si

RAI+, identification de l’Ac et de sa spécificité.- phénotype souvent élargi à l’ensemble du système Rhésus (D et C, c, E, e) au système KELL (si RAI+,

si femme jeune non ménauposée, si futur polytransfusé) voire à d’autres systèmes (ex : thalassémie)

n INDICATIONS- anémies (A) mal tolérées ou survenant sur un terrain à risque (coronarien)

(la tolérance est d’autant moins bonne que l’anémie est profonde et d’installation rapide)- A chroniques : seuil transfusionnel variable (dépend de chaque malade)- si A bien supportée, accessible à un traitement simple (ex : fer) : transfusion non indiquée

n DEUX TYPES DE PRODUITS• Mélanges de concentrés plaquettaires (MCP) :

- plusieurs donneurs• Concentré plaquettaire d’aphérèse (CPA)

- provient de la cytaphérèse d’un donneur unique- ↓ le risque de transmission virale et d’allo-immunisation

• Posologie : 1 unité pour 7 à 10 kg de poids corporel

n INDICATIONS• Thrombopénies centrales (ex : aplasies post chimiothérapie) :

- en préventif : maintenir un taux de plaquettes > 20 G/l (voire > 50 G/l si CIVD associée) - en curatif (syndrome hémorragique déclaré, ou couvrir geste chirurgical)

• Thrombopénies périphériques immunologiques : transfusion uniquement en cas de syndromehémorragique menaçant (au FO, viscéral)

• Plasma frais congelé : coagulopathie grave (effondrement de tous les facteurs de coagulation),hémorragies aiguës entraînant déficit des facteurs de coagulation, certains déficits isolés rares)

• Albumine 20%, 4%• Fractions coagulantes : KASKADYL* (PPSB), facteur VIII, IX, VON WILLEBRAND, CLOTAGEN*

(fibrinogène), autres facteurs (VII, antithrombine III, etc)• Immunoglobulines polyvalentes (maladies auto-immunes, déficits immunitaires) et spécifiques

(anti-infectieuse, anti-tétanique, anti-rabiques, HBs, etc), prévention allo-immunisation

• Déleucocytés : prévention de allo-immunisation anti-HLA (et ↓↓ transmission CMV)⇒ indispensable chez les polytransfusés ; obligatoire pour tous depuis 1998

• Irradiés : inactivation des Lc T du produit : prévention de la GVH post transfusionnelle⇒ immunodéprimé et transfusions HLA approchantes…

• CMV négatifs : prévention transmission CMV ⇒ patient CMV négatif immunodéprimé (néonatal,déficit immunitaire constitutionnel et allogreffe)

• Phénotypé : pour les CG : par définition respect phénotype Rhésus (D, C, c, E, e) et KELL ; parfoisélargi à d’autres systèmes ; pour les plaquettes : respect du phébotype HLA : ↓ allo–immunisation

• Compatibilité : après test in vitro (sérum patient + GR du produit) : ↓ allo–immunisation• Déplasmatisé : prévention choc anaphylactique si déficit en IgA • Congelé : stockage des groupes rares (ex : plaquettes HPA-1A nég.)

A

O AB

B

STREPTASE® 1 500 000 U.I.STREPTOKINASE Lyophilisat pour usage parentéral

THROMBOLYSE à la phase aiguëde l’infarctus du myocarde

TRANSFUSION DE SANG ET PRODUITS DÉRIVÉS DU SANGMesures de sécurité et accidents circulatoires, immunologiques et infectieux





HoechstInternat 317

ACCIDENTS

Hémolyseaiguë(intravasculaire)

• Début brutal, malaise, céphalées, fièvre, frissons,douleurs lombaires,

• Malade sous anesthésie générale : découverte tardive(hypoTA et saignement en nappe) → choc, puis ictère hémolytique, CIVD et IRA oligo-

anurique• Parfois hémolyse retardée : bonne tolérance initiale

mais transfusion inefficace, signes biologiquesd’hémolyse, avec ou sans ictère

• Frisson, fièvre ou hypothermie, douleurabdominale, vomissements, diarrhée,

→ choc, sans hémolyse, et CIVD

• Malaise intense, sueurs→ choc, sans hémolyse, sans fièvre

Anticorps anti-IgA chez le receveur ayant undéficit complet en IgA (fréquence 1/1000)IgA dans les produits sanguins non déplasmatisés

Endotoxine bactérienne (Bacille Gram-)Contamination accidentelle de la poche : bactériémielors du prélèvement, rupture chaîne du froid, défautde stérilisationPullulation microbienne et libération de l’endotoxinedans la poche

• Thrombopénie profonde survenant 8 jours (entre5-15 jours) à la suite d’une transfusion contenantdes plaquettes (concentré érythrocytaire ouplaquettaire)

Allo-anticorps anti-HPA-1 chez le receveur HPA-1b/b (rare) et donneur exprimant l’antigène HPA-1A.(Plus rarement, incompatibilité pour d’autresantigènes plaquettaires)

• Frissons prolongés, lors de la transfusion (ou dansles 2 heures), hypotension modérée puis fièvre

• Rarement choc, dyspnée, toux voire œdèmepulmonaire lésionnel

• Forme latente : inefficacité des transfusions deplaquettes

Allo-anticorps anti-leucoplaquettaires. anti-HLA . anti-antigènes propres aux plaquettes . anti-antigènes propres aux leucocytesacquis lors de transfusions antérieures ou degrossesses

• Fièvre ; érythème ; altération de la biologiehépatique ; pancytopénie 4 à 30 jours après latransfusion d’un patient à risque

• Dyspnée, toux, turgescence jugulaire, cyanosepuis tableau d’OAP, lors ou dans les suites de latransfusion

• Prurit, urticaire, parfois frissons et fièvre • Rarement bronchospasme et œdème de Quincke

Surcharge circulatoire :- transfusion trop rapide ou trop importante- sujets à risqueTranfert passif d’anticorps du donneur ou transfertd’un antigène contre lequel le le receveur estimmunisé

Cellules immunocompétentes du produit sanguin(donneur) prolifèrent et développent une réactionimmunitaire contre l’hôte immunodéprimé

Incompatibilité érythrocytaire :- Incompatibilité ABO +++ (anticorps naturels)- Donneur universel dangereux- Allo-anticorps immuns (anti-D, c, E, Kell, Fya/b, JKa/b)- Autres allo-anticorps naturels (anti-Lea, Lex)→ entraînant hémolyse :. soit des GR transfusés +++ par anticorps du receveur. soit des GR du receveur par anticorps transfusés. soit des GR transfusés par anticorps transfusés

Choc septique(endotoxinique)

Chocanaphylactique

Syndromefrisson-hyperthermie

Purpura post-transfusionnel

Réaction dugreffon contrel’hôte

Œdème aigudu poumon(hémodynamique)

Autres réactions“allergiques”

Règles de sécurité transfusionnelle (textes officiels) :. identité complète, étiquettage adéquat (attention aux homonymies) . au laboratoire : modalités de groupage (2 déterminations sur 2 prélèvements distincts, 2 méthodes et 2 techniciens différents) ; détermination des phénotypes érythrocytaires ;recherche des anticorps irréguliers (< 72 heures avant transfusion) ; épreuves decompatibilité sur les concentrés sélectionnés ; tenue d’un dossier transfusionnel.

. contrôle ultime au lit du malade : concordance entre groupe du receveur et flacon, etcoïcidence avec carte de groupe, épreuve de Beth-Vincent à l’aide de sérum anti-A et anti-B (vérifiant compatibilité ABO entre le sang du malade et celui du donneur).

Exclure du don de sang les sujets fébriles, ayant une pathologie infectieuse, etcRègles d’asepsie lors du prélèvementStérilisation des pochesRespect de la chaîne du froid : notamment ne pas laisser attendre les CG à températureambiante avant transfusion, respect des délais d’utilisation des produitsPrévenir l’ETS : recherche “ lot contaminé ”→ prévention accidents secondairesPas de dépistage systématique avant transfusionPrévention secondaire, ou en cas de déficit connu : utilisation de produits sanguinsdéplasmatisés ; auto-transfusion en cas d’intervention programméeMesures indiquées principalement chez les patients devant recevoir de multiplestransfusions, notamment plaquettaires (hémopathies, cancers ...). Utilisation de produits sanguins déleucocytés (par filtration) : obligatoire pour tous depuis 1998. De plus pour les transfusions de plaquettes :- utilisation de concentrés plaquettaires d’aphérèse (un seul donneur par transfusion) plutôt

que de pools plaquettaires (plusieurs donneurs par transfusion)- sélection de concentrés plaquettaires HLA-phénotypésPas de dépistage systématique avant transfusion.Prévention secondaire, (dont mères avec notion de thrombopénie materno-fœtale néo-natalepar allo-anticorps anti-HPA-1A) : auto-transfusion, transfusion de donneurs HPA-1b/b. Siurgence : produits déplaquettés et surveillance étroite en post-transfusionnel.

Irradiation des produits sanguins labiles lors des transfusions suivantes :. receveurs immuno-déprimés (leucémie, greffe de moëlle, nouveau-né, transfusion in utéro, maladie de Hodgkin, déficits immunitaires congénitaux)

. produits “HLA-approchants” (le partage d’haplotype(s) HLA peut favoriser la réaction)Transfusions lentes, de faible volume.Chez les sujets à risque : âgés, insuffisance cardiaque, anémie profonde (chronique), troublescompliance ventriculaire (HTA, insuffisance mitrale ...)Exclusion du don de sang de donneurs atopiques (asthme, rhume des foins, eczémaatopique etc.)

PRÉSENTATION PHYSIOPATHOLOGIE PRÉVENTION, MESURES DE SÉCURITÉ

Note : ne sont pas traités ici, d’autres effets secondaires des transfusions, notamment les risques de transmission virale ou parasitaire, d’hémochromatose et la surchage citratée des transfusions massives.

STREPTASE® 1 500 000 U.I.STREPTOKINASE Lyophilisat pour usage parentéral

THROMBOLYSE à la phase aiguëde l’infarctus du myocarde

LA CELLULE CANCÉREUSEAnomalies génétiques (oncogènes et anti-oncogènes),

facteurs de croissance, d’apoptose et de dissémination, incidence pronostiqueH O E C H S T I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U



Villejuif

HoechstInternat 325

ACTIVATION D’ONCOGÈNES CELLULAIRES

CANCER IN SITU

CANCER MÉTASTATIQUE

CANCER INVASIF

ABSENCE DE RECONNAISSANCEPAR LE SYSTÈME IMMUNITAIRE CELLULE MALIGNE

INACTIVATION D’ANTI-ONCOGÈNES CELLULAIRES (facteurs génétiques +++)

VIRUS (HTLV1, EBV, HPV) HELICOBACTER PYLORI FACTEURS CHIMIQUES (tabac) RADIATIONS (UV, ionisantes) FACTEURS GÉNÉTIQUES

• Immunosuppression (HIV, iatrogène, congénitale)

• Sous-expression du complexemajeur d’histocompatibilité

• Absence de sénescence• Diminution des besoins

en facteurs de croissance• Perte de l’inhibition de contact

Respect de lamembrane basale

Franchissement de lamembrane basale

• Destruction des tissus• Migration• Implantation

MÉCANISMES• Translocation

ex : 8:14 = c-myc – IgH14:18 = IgH – bcl29:22 = c-abl – BCR

• Amplificationex : c-myc

• Mutationex : ras = stimulation de p21

• Perte de protéines de régulation

EFFET ACQUIS• Stimulation de la prolifération par :

- augmentation de synthèse de facteurs decroissance (PDGF)

- augmentation de synthèse de récepteurs defacteurs de croissance (EGFR)

- augmentation de synthèse de protéinestransductrices (Tyr-kinases, Ser-kinases, Ras)

- augmentation de synthèse de facteurs detranscription (c-myc)

• Blocage de l’apoptose (ex : Bcl2)

MÉCANISMES• Mutation de gènes

ex : p53, RB1, BCRA1 et 2,MEN, HNPCC

• Délétionex : p53

EFFET PERDU• Freinage de prolifération

ex : RB1

• Sauvegarde du génomeex : p53 = activation si altération de l’ADNHNPCC = cancerscoliques familiaux

• Différenciation cellulaireWT1-1 = T de WILMS

AMAREL®

D.N.I.D.GLIMEPIRIDE Dose initiale : 1mg par jour

1cp/j pour une régulation glycémiquesur 24 heures

Hemato

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