Le syndrome lymphoprolifératif auto-immun par déficit en...
Transcript of Le syndrome lymphoprolifératif auto-immun par déficit en...
1
Le syndrome lymphoprolifératif auto-immun par déficit en FAS
FasL+
Fas
Fabien TouzotUnité d’Immuno-hématologie pédiatrique,
Hôpital NeckerINSERM U768
Syndrome lymphoprolifératif autoimmun(ALPS, Canale-Smith Syndrome 1967)
• Splénomegalie (hepatomegalie)• Adenopathies
• Autoimmunité• Hyper Ig (G,A)
• Prédisposition aux lymphomes
• Augmentation des lymphocytesDN: CD3+ TCRab+ CD4- CD8-
Lymphoprolifération chronique > 6 mois
bénigne
Autoimmunité
ALPS
Ct
TCR
CD4+CD8
30%
0,4%
Anomalies immunologiques
Caspase-8Caspase-10
FasL+
Fas
FADD
DISC
proCaspase-3
Phase effectrice
Apoptose
Csq fonctionnelle =Défaut apoptose Fas-dpte
In vitroC
RD
2C
RD
1C
RD
3
D.D.
PLAD
DEC
DIC
DTM
NH2
COOH
45
3
Peptide leader
6
5
4
3
2
1
7
8
9
5’
3’
FAS: Famille TNF - receptor
Rôle de FAS: Contrôle des lymphocytes autoréactifs: AICD
TCRTCRMHC
APCAPC
LymphocyteTLymphocyteTautorautorééactifactif
ApoptoseApoptose
ApoptoseApoptose
FasFasFas LFas L
Lymphocyte BLymphocyte Bautorautorééactifactif
ddééfaut faut dd’’apoptose apoptose
DDééficit en Fasficit en Fas
autoimmunitautoimmunitéé
autoanticorpsautoanticorps
MHC
APCAPC
LymphocyteTLymphocyteTautorautorééactifactif
Lymphocyte BLymphocyte Bautorautorééactifactif
TCRTCR
v
ddééfaut faut dd’’apoptose apoptose
Autres défauts de la voie « FAS »
Apoptose
Caspase-8Caspase-10
FasL+
Fas
FADD
DISC
proCaspase-3
Phase effectrice
Défaut en FAS-L« ALPS-FAS-L »
Défaut en CASPASE 8
Défaut en CASPASE 10« ALPS-CAPS »
ALPS-UCritères cliniques et
Biologiques d ’ALPS maisCauses moléculaires
Inconnues
Présentation clinique des patients ALPSporteurs de mutation hétérozygote de FAS
(étude rétrospective sur 90 patients)
Physiopathologie/génétique
Démarche diagnostique (situation clinique fréquente � diagnostic génétique rare)
Traitement
ALPS et autres exemples de maladies monogéniques:Modèles d’étude de l’autoimmunité
Histoire naturelle
LP et autoIn= 23 (25%)
LPn= 62 (69%)
Auto-immunitén= 3 (3.4%)
lymphomen= 2 (2.6%)
Age médian= 3 ans0
10
20
30
Premiers symptômes
Début précoceLymphoprolifération
Auto-immunitéPrédisposition aux lymphomes
Histoire naturelle
0 10 20 30 400
25
50
75
100
âge (années)0 10 20 30 40
0
25
50
75
100
âge (années)
99% des patients développent précocementSplénomégalie chronique volumineuse
Hypersplénisme ++
75% des patients développent une autoimmunité
avant âge de 30 ans
Lymphoprolifération: SM +++, ADP ++ Auto-immunité
Auto-immunité
90 patients : 47 avec autoimmunité
Pas de manifestationautoimmune
Cytopénies autoimmunesN= 47
AIHAITP
Neutropénie auto-immune
1 cytopénie = 36Bicytopénie = 9Tricytopénie= 2
AutresN= 13
Glomérulonéphrite 2Hépatite 3
Vascularite 4Uvéite 1
Alopécie 1Aplasie médullaire 2
Pancréatite chroniqueOstéopénie sévère
5 years 10 years 15 years
Skin rashPolypnea-dyspnea
HypoxiaESP Palsy
Splenomegaly ++Mild hypersplenism
+++ ++
BAL
30 000 cell/ml
Lymphocytosis
65% of lymphocytes
Progressive lymphopeniaProgressive hypogammaglobulinemia
Clinical Case
Atypical lymphoproliferation (1)
x25
10 years 15 years 20 years
Splenomegaly ++
Splenectomy
Acute hepatitis
25 years
Thrombopenia
AnemiaLeuco-neutropenia
CD3
Lymphome
0 10 20 30 40 50 60 700
25
50
75
100
Time (years)
6 patients / 90
Lymphome B à grandes cellulesHodgkin
Age de début 14-50 ans
Risque de Hodgkin: x51Risque LBNH: x14 (Straus et al, 2001)
Histoire naturelle: long terme
0 10 20 30
X
X X
XX X
X
X
X
X
XX
X
Cas index (suivi > 20 ans)
Parents mutés symptomatiques20 30 40 50
XX
XX
X
XX
X
?
???
< 20
LymphoproliférationAuto-immunité
XX
0
10
20
30
Rare cas à début tardif (ou diagnostic tardif ?)
Lymphoprolifération moins marquéeCytopénie autoimmune
Cas 1: AHAI (agglu froides), SM =0Cas 2: AIHA coombs neg, SM+
Cas 3: bicytopénie autoimmune, SM +Cas 4: AIHA, SM +
Cas 5: SM + à ++ isolée
Rare cas début tardif à âge adulte…
Histologiquement…
Adénite réactionnelleHyperplasie des zones T interfolliculaires
« Rosai dorfman »
Biologiquement…
Cytopénie : Auto-immunitéHypersplénisme
hypergammaglobulinémie
0
25
50
75
100
Normal
%
Normal Normal
Plasmatic Igs
Typiquement:Hyper IgGHyper IgA
Hypo ou normo IgM
100 101 102 103 104CD8 APC
100 101 102 103 104CD8 APC
Control(<2%)
ALPS-Ia(1-70%)
TCR+/CD4-/CD8-
Détection de LT Doubles Négatifs (TCRab+ CD4-CD8-)
0.6%
18%
100 101 102 103 104CD8 APC
100 101 102 103 104CD8 APC
CD3+/CD4-/CD8-
5%
19%Lymphocytes T TCR� sont naturellement CD4-CD8- et
peuvent entrainer une surestimation des Ly T
Caractéristiques des ly T DN (TCRab+ CD4-CD8-)
Role and origin-% of DN does not directly correlate
with the severity of the disease
-Hypothesis: Originate from effector CD8+T cells.
Phenotype and function- TCRab (high), CD2+, CD5+, CD27++,CD28+
CD57+, CD31+, CD62L dull, CXCR-5-,HLA DR+; CD45RA+,CD25-
-Very low amount of IL2 and IFNg production-High IL-10 production anergic cells ?
Control
CD
4
CD8
621 36
0C
D4
ALPS
2644 30
0
CD8
Gated on TCR+ cells
679 12
2044 38
17
GrzBP
erfo
rin
343 1
53 813 0
16
Grz
A
GrzB
TCR CD8+ DNTC
Présentation clinique des patients ALPSporteurs de mutation hétérozygote de FAS
(étude rétrospective franco-belge sur 90 patients)
Physiopathologie/génétique
Démarche diagnostique (situation clinique fréquente � diagnostic génétique rare)
Traitement
1/3
2/3
Mutation germinale autosomique dominante
De FAS
CR
D2
CR
D1C
RD
3
D.D.
PLAD
DEC
DIC
DTM
NH2
COOH
Conséquence fonctionnelle: Défaut d’apoptose des lymphocytes
activésin vivo et in vitro
Haplo insuffisance(défaut expression)
Dominance négativeexpression normale (trimères)
1 triplet/8 100% fonctionnel
Génétique: mutation germinale autosomique dominante de FAS: ALPS-FAS
Apo
ptos
is (%
)
Anti-Fas
Controls
PatientsALPS-FAS
m/+
m/+ m/+
m/+
+/+m/+
m/+
m/+
m/+
m/++/+
CR
D2
CR
D1C
RD
3
D.D.
PLAD
DEC
DIC
DTM
NH2
COOH
HaploinsuffisanceFaible pénétrance
(20-30%)
Effet dominant négatif
Pénétrance élevée(> 80%)
2ème facteur?
Génétique: pénétrance incomplète
Description de patients ALPS avec mutations somatiques de FASHolzelova et al, N Engl J Med, sep 2004
ALPS mosaique: ALPS-sFAS
Lymphocytes T totaux
Lymphocytes TDN(>80% sont mutés)
Phénotype clinique: ALPS
CD
4-FI
TC
CD8-APC
TCR
ab-P
E
Augmentation du pourcentagede lymphocytes T DN
Test d’apoptose in vitro normal
Apo
ptos
e
Anti-FAS10ng/ml 100ng/ml
100%
Précurseur Lymphoïde
(10-20%)
Précurseur myéloïde(10-20%)
Ly T SP (10-20%)
C. myéloïdes(10-20%)
Ly T SP (10-20%)
Ly TDN(>80%)
Fas indépendant
Fas dépendant
Cellulesouche
Une affection hématologique bénigne peut résulter d’une mutation somatique d’un gène
Test d’apoptose in vitro n’est pas un bon test diagnostic(TDN meurent en culture)
Pas de corrélation génotype/phénotype
Corrélation génotype/pénétrance
Pas de différence clinique entre ALPS-FAS et ALPS-FAS mosaïques
ALPS-FAS= 80-85%
Physiopathologie/génétique
Présentation clinique des patients ALPSporteurs de mutation hétérozygote de FAS
(étude rétrospective sur 90 patients)
Démarche diagnostique (situation clinique fréquente � diagnostic génétique rare)
traitement
1/ augmentation des lymphocytes TCR DN Tcells
2/ bio-marqueurs: FAS-L- IL10- Vitamine B12
3/ association TDN et bio-marqueurs
0,20
1
2
0,2
2
3030
180
Rao et al Blood 2011
0.20.20.2
Before treatment Under IS treatment0.1
1
10
100
0.20.20.20.2Without treatment Under IS treatment
0
1
2
0.2
2
3030
180
Evolution des marqueurs sous traitement
Démarche diagnostique
Situation clinique compatibleLymphoprolifération chronique
Début précoceAutoimmunité
Histoire familiale
Augmentation des T DN (TCRab )
Dosage du FAS-L et de l’IL10 plasmatiques augmentésVitamine B12 augmentée
Séquence génomique de FAS: ALPS-FAS
Tri des cellules TDN et Séquence de FAS: ALPS mosaique (ALPS-sFAS)
Test d’apoptose in vitro:Ne détecte pas les patients
mosaiques et défaut en FAS-L
Présentation typique
9 mois consultation aux urgences pour fièvre Pâleur cutanéo-muqueuseSplénomégalie en fosse illiaque
Hb 6,1, réticulocytes 300 000Leucocytes 3300, PN 900Plaquettes 164 000Moelle normale, hyperplasie de la lignée rouge, pas de cellules de surcharge
Bilan d’hémolyse: Bilirubine normale, haptoglobine normaleCoombs globulaire négatif
Phénotypage lymphocytaire: 8% de TDNIL10 120 (nl<20) et FAS-L 3 (nl < 0.2) augmentés
FAS sur ADN germinal: WT, mutation somatique
Présentation atypique
Garçon, PTI diagnostiqué à 10 ansPas de syndrome tumoral
Evolution chroniqueRéponse aux immunoglobulineEchec anti-CD20
Splénectomie ?
Phénotypage lymphocytaire: 4% de TDNIL10 37 (nl<20), FAS-L 0.5 (nl < 0.2)
Mutation génomique de FAS (DTM) avec haploinsufficance
tous « limite »
Diagnostic différentiel
T DN, IL-10, FAS-L
augmentés
Lymphoprolifération chronique
autoimmunité
ALPS-FASALPS-sFAS
Fas-LCaspase 10
ALPS-U
Situation fréquentehétérogène
DICVCastelman
Rosai DormanAutres
Physiopathologie/génétique
Présentation clinique des patients ALPSporteurs de mutation hétérozygote de FAS
(étude rétrospective sur 90 patients)
Démarche diagnostique (situation clinique fréquente - diagnostic génétique rare)
Traitement
Traitement
69/88 patients
30 patients splénéctomisés
55 patients: traitement médical(corticoides, 6MP, imurel, cellcept, sirolimus, anti-CD20…)
1 patient: greffe de moelle
Lymphoprolifération : 20%
Autoimmunité : 80%
Arbre décisionnel
AutoimmunitéCytopénie autoimmune
LymphoproliférationHypersplénisme
Inconfort abdominal
Corticoides+ traitement pro-apoptotique
Imurel ou 6MP
Association imurel/6MPOu sirolimus
Anti-CD20
Bolus de cyclophosphamide ?Splénectomie ?
+ traitement pro-apoptotiqueImurel ou 6MP
Association imurel/6MPOu sirolimus
Suivre % TDNFAS-L et IL-10 plasmatiques
Conséquences traitement et maladie
Infection invasive à pneumocoques après splénectomie: 30%17 infections/ 10 patients / 33 splénectomisés
4 décès: première cause de mortalité
0 10 20 30 40 50 60 700
25
50
75
100
Time (years)
Infection post splénectomie n= 4Aplasie médullaire n= 2
Accident thrombotique n= 1Vascularite cérébrale n= 1
Infections invasives à germes encapsulés
age splenect.
(year)
age at infection
(year)
elapsed time from
splenectomy (year)
infectious agent
Ongoing Treatment at
the time of infection
outcome
P3 0.5 2.5 2 (x2) S. Pneumoniae 6 MP alive10.5 10 (x2) NI 6MP alive12.5 12 S. Pneumoniae 6MP alive
P4 3 4.8 1.8 S. Pneumoniae none diedP5 3 14 11 S. Pneumoniae none aliveP6 13 27 14 NI none diedP7 12 35 23 St. Agalactiae none aliveP8 4.5 5.5 1 S. Pneumoniae none alive
11 6.5 S. Pneumoniae none alive27 22.5 (x2) S. Pneumoniae none alive
P9 6 34 28 S. Pneumoniae none diedP10 14 37 23 S. Pneumoniae none aliveP11 14 38 24 S. Pneumoniae none diedP12 2 4 to 6 2 to 4 (x4) S. Pneumoniae none alive
46 44 S. Pneumoniae none alive
Présentation clinique des patients ALPSporteurs de mutation hétérozygote de FAS
(étude rétrospective sur 90 patients)
Physiopathologie/génétique
Démarche diagnostique (situation clinique fréquente � diagnostic génétique rare)
Traitement
ALPS et autres exemples de maladies monogéniques:Modèles d’étude de l’autoimmunité
226 230
7 81 2 3 4 5SP TM6 DD
**
65 11166 112 147 148
168
169-189 190-217 218-225 314- 336
� ��
� *** ** ** ** *
DEC DICDTM
1 16
PénétranceCollatéraux/globale: 20-30%
haploinsuffisance
PénétranceCollatéraux/globale:75%-90%
Dominant négatif
ALPS: maladie multifactorielle ?
2ème facteur• indépendant de la voie FAS ?
•Somatique ?
Apoptose (%)TDN (% ly T)
820.5
542
6013-19
772
522
802
Apoptose (%)TDN (% ly T)
ALPS: maladie multifactorielle ?
Apoptose (%)TDN (% ly T)
820.5
542
6013-19
772
522
802
Apoptose (%)TDN (% ly T)
Ly TCD4
Ly TCD8
Ly TDN
Mutation germinale de FASFaible pénétrance
Ly TCD4
Ly TCD8
Ly TDN
Ly TCD4
Ly TCD8
Ly TDN
Mutation germinale (toutes les cellules) etsomatique de FAS (cellules DN)
« 2 hits »Modèle de KNUDSON
Mutation De NOVO somatique de FASPerte de l’allèle WT somatique:
disomie uniparentale
Susceptibilité génétique aux maladies auto-immunes
1er hit
2ème Hit
Mutations germinaleDe FAS
Mutation somatiqueDe FAS
ALPS
+ +
Modèle de KnudsonrétinoblastomeMutation germinale
Du gène du rétinoblastome
Mutation somatiqueDu gène du rétinoblastome
CANCERSAccumulation d évènements génétiques
sur gènes suppresseurs de tumeurs (perte de fonction) ou d’oncogènes
(gain de fonction)
MALADIES AUTOIMMUNESAccumulation d évènements génétiques
sur gènes « suppresseurs»d’auto-immunité ou clés dans la maintenance
de l’homéostasie lymphocytaire
Théorie de C. Goodnow:
Autoimmunité
Développée chez 3-5% de la population
50% des T en périphérie sont autoreactifs
Key check-points of self-tolerance
Mutations dans gènes impliquées dans: ActivationSurvie
ou Apoptose peuvent être impliqués
Cas sporadiques le plus souvent mais quelques cas familiaux
Récepteur auto-réactif
Lymphocyte
cRégulationintrinsèque
dRégulation extrinsèque
aApoptose
bRévision du
récepteurAuto
antigène
Apoptose
Compétition pour facteurs de survie-message de
co-stimulation Suppression active
Rétrocontrôle négatif BCR/TCRInduction de R inhibiteurs(CD5, CTLA4)
Phosphatases (SHP1, SHIP) Ubiquitines ligase (ITCH, ROQUIN)
APECED(AIRE)
ALPS (FAS)
ITCH
IPEX (FOXP3)IPEX like (CD25)
Mécanismes de régulation des lymphocytes auto-réactifs
Adapté de Goodnow et al, 2005