Guide pratique pour la prise en charge intégrée des ... · Centrafrique, dans le but de faciliter...

République Centrafricaine Unité – Dignité – Travail

Guide pratique pour la prise en charge

intégrée des Infections opportunistes liées au VIH/SIDA, destiné à l’usage du personnel paramédical dans le contexte de la PCIMAA

en République Centrafricaine

MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE DE LA POPULATION ET DE LA LUTTE

CONTRE LE SIDA

Juillet 2008 OMS

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LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS

ABC Avacavir ARV : Anti Retro Viral AZT Zidovudine CAT Conduite à tenir CMV : Cytomégalovirus CTM : Cotrimoxazole D4T Stavudine DDT : EFV Efavirenz GIMA : HTIC Hypertension Intracrânienne IM : Intramusculaires IST : Infection Sexuellement Transmissible IVD : Intraveineuse Directe MICS : Indicateurs Multiples NVP Névirapine OAC : Organisation à Assise Communautaire OMS : Organisation Mondiale de la Santé ONG : Organisation Non Gouvernementale PCIMAA : Prise Charge Intégrée des Maladies de l’Adolescents et de l’Adultes PVVIH : Personnes Vivant avec le VIH RCA : République Centrafricaine SIDA : Syndrome d'Immuno déficience Acquise SMZ : Sulfaméthoxazole SRO : Sel de Réhydratation par voie Orale TMP : Triméthoprim UI : Unité Internationale VIH : Virus de l'Immunodéficience Humaine

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SOMMAIRE

Pages Introduction… …………………………………………………………………………………………………….…. 4 Etat des lieux de la maladie ………………………………………………………………………………….….… 6

- Rappel sur les généralités de l’infection à VIH ………………………………….………………….…. 7 - Modes de transmission……………………………………………………………….……………….….. 8 - Primo infection ………………………………………………………………………………………….…. 8 - Le dépistage de l’infection à VIH …………………………………………………..……………………. 8 - Les signes cliniques ……………………………………………………………………………...……... 10 - Principes de base en soins infirmiers en matière de VIH………………………………...……..…... 12 - Prévention des infections opportunistes ………………………………………………………..…..… 12

Algorithme N°1 : suspicion de l’infection par le VIH…..…………………………………………..…………… 15 Algorithme N°2 : Réalisation du test rapide du VIH selon l’OMS…………………………………………….. 16 Manifestations respiratoires ……………………………………………………………………………..…...….. 17 Algorithme N°3 : Toux aigue …..………………………………………………………………………...….…… 18 Algorithme N°4: Toux chronique………………………………………………………………………………… 19 La candidose buccale …………………………………………………………………..……………………...… 20 La candidose oesophagienne……………………………………………….…………………………………… 21 Algorithme N°5 : Mal à la bouche..………………………………………………….…………………….… … 23 Algorithme N°6 : Mal à la bouche (suite) ..…………………………………….… …………………………… 24 Diarrhée ………………………………………………………………………………….………………………… 25 Algorithme N°7 : Diarrhée aigue …..………………………………………………..…………………….…….. 28 Algorithme N°8 : Diarrhée chronique …..………………………………………………………………………. 29 Nausées et vomissements ……………………………………………………………..………………………… 30 Algorithme N°9 : Nausées et vomissements …..………………………………………….………..….…….. 31 Fièvre ……………………………………………………………………………………………..……………...… 32 Algorithme N°10 : fièvre………….……………………..………………………………………..………….….... 34 Algorithme N°11 : fièvre (suite)………….……………………..………………………………….……….….... 35 Algorithme N°12 : fièvre chez un patient sous ARV.……………………………. ….…..……………....….... 36 Maux de tête ….……………………………….…..…………….......................……………………………...... 37 Algorithme N°13 : mal de tête aiguë ….…………………….…..………………………………………...…..... 39 Algorithme N°14 : mal de tête persistant ….……………………..……………………………..………...….... 40 Ganglions et lymphadénopathie …………………………………………………………………….………….... 41 Algorithme N°15 : lymphadénopathie ….…………………………………………………….………...…..….... 42 Les lésions cutanées ….…………………………………………………………………….…………...…..….... 43 Algorithme N°16 : lésions prurigineuses ….……………………………………………………..…………….... 45 Algorithme N°17: lésions prurigineuses(suite) ….…………………………………………………………….... 46 Algorithme N°18 : lésions prurigineuses (suite et fin) ….……………………………………...…………….... 47 Algorithme N°19 : lésions suppurées ….……..…...………………………………….………………...…..….... 48 Algorithme N°20 : lésions squameuses ….……..…...…………………………………………….…...…..…... 49 Algorithme N°21: éruptions vésiculeuses ….……..…...…..………………………………………………..….... 50 Algorithme N°22 : éruptions vésiculeuses(suite)….……..…...…..………………………………………...….... 51 Tuberculose ….……………………………………………..…...…...………………………………………...….... 52 Toxoplasmose cérébrale ….……..…...…......………………………………………………………..……...….... 55 La pneumocystose ….……..…...…...……………………………………………………………...………..….... 57 La cryptoloccose cérébroméningée ….……..………………………………………………………………........ 58 La maladie de kaposi au cours du SIDA ….……..…...…...………………………………………………..….... 59 Les algorithmes de prise en charge par les ARV au premier échelon …………………………………….... 61 Décision pour commencer les ARV dans l’infection à VIH ………………………………………………….…. 66

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INTRODUCTION

C’est en Afrique Sub-saharienne que vivent plus des deux tiers (environ 30 millions) de l’ensemble des personnes vivant avec le VIH, et que surviennent 83% des décès dus au SIDA. Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, dans son rapport de juin 2005 relatif à l’initiative "3 by 5"1, le nombre estimé de personnes en Afrique Sub-saharienne recevant un traitement ARV est de 500.000 personnes. Le nombre estimé de personnes âgées entre 0 et 49 ans ayant besoin d’un traitement ARV est de 4.700.000.

En République Centrafricaine, l’épidémie du VIH est de type généralisé. On note environ 40.000 personnes éligibles aux antirétroviraux (ARV) mais seulement 8000 environ bénéficie du traitement. La situation est plus dramatique dans la zone rurale où ce sont essentiellement les infirmiers qui gèrent les services. Le rôle de l’infirmier dans la lutte contre le VIH est primordial. Il intervient à tous les niveaux de lutte par les actions de prévention (sensibilisation et information) dans le cadre de ses consultations journalières avec :

- La promotion des comportements de prévention ; - L’incitation permanente au dépistage ; - De bonnes pratiques de soins ; - Le soutien psychologique des personnes qui s’adresse à lui dans le cadre de son

travail et en dehors. Il intervient de façon encore plus significative pour la prise en charge des personnes vivant avec le VIH en :

- Dépistant les premiers signes d’infection ou maladie due au VIH ; - En suivant ses patients au jour le jour ; - En soutenant ses patients au plan psychologique mais aussi socio économique ; - Aidant à l’observance des patients traités par les ARV ou autre médicaments ; - Faisant la promotion d’un travail en réseau avec les autres structures de santé ; les

associations et les institutions administratives ou sociales concernées ; - En mettant les patients sous ARV de 1ère ligne sur des critères biologique et ou

clinique. Ce guide est élaboré à partir des directives de l’OMS, de l’ensemble des documents existants sur le plan national et international tels que les modules de l’OMS en matière de PCIMAA, les publications de la fondation GlaxoSmithKline et les documents de directives nationales. De nombreux Médecins, Cliniciens et des Infirmiers ont aussi contribué à l’élaboration de ce guide. Il s’agit ici de développer des bonnes pratiques professionnelles quotidiennes des infirmiers en Centrafrique, dans le but de faciliter la prise en charge globale de l’individu, mais aussi, et surtout de la rendre plus sûre. Enfin, une aide diagnostique sous forme d’algorithme, est proposée dans ce document pour faciliter la prise en charge globale des personnes vivant avec le VIH.

1 « 3 by 5 » : Initiative de l’OMS et de l’ONU SIDA qui visait l’offre du traitement ARV à 3 millions de PVVIH d’ici 2005.

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Le rôle de l’infirmier dans la lutte contre le VIH est primordial, il intervient à tous les niveaux de lutte par les actions de prévention (sensibilisation et information) dans le cadre de ses consultations journalières avec :

- La promotion des comportements à moindre risque ; - L’incitation permanente au dépistage précoce ; - Les bonnes pratiques de soins ; - Le soutien psychologique des personnes qui s’adressent à lui dans le cadre de son

travail. L’infirmier intervient de façon encore plus spécifique dans la prise en charge des personnes vivant avec le VIH par :

- La détection des premiers signes de l’infection ou de la maladie due au VIH ; - Le suivi quotidien des patients; - Le soutien aux patients sur le plan psycho-social; - L’aide à l’observance des patients traités par les ARV ou autres médicaments ; - La promotion d’un travail en réseau avec les autres structures de santé, les

associations et les institutions administratives ou sociales concernées ; - La mise des patients sous ARV de 1ère ligne en se basant sur des critères biologiques

et/ ou cliniques. Le présent guide est élaboré à partir des directives et modules de l’OMS en matière de PCIMAA, des publications de la fondation GlaxoSmithKline, des directives nationales et de l’ensemble des documents existant sur le plan national et international. Il a vu la participation de plusieurs experts nationaux et des partenaires au développement. Il s’agit dans ce guide de développer de bonnes pratiques professionnelles quotidiennes à l’intention des infirmiers en Centrafrique, dans le but de faciliter et rendre plus efficace la prise en charge globale des personnes vivant avec le VIH/ SIDA. Enfin, une aide diagnostique et thérapeutique sous forme d’algorithme, est proposée dans ce document.

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ETAT DES LIEUX DE LA PRISE EN CHARGE DU VIH

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I GENERALITES 1.1. Rappel sur la Politique et le système de santé en RCA La politique nationale de santé est basée sur les Soins de Santé Primaires/Initiative de Bamako (SSP/IB). La lutte contre la maladie demeure une priorité compte tenu de la situation épidémiologique du pays, caractérisée encore par une forte prévalence des maladies, notamment transmissibles. L’organisation du système de santé est caractérisée par une hiérarchisation des différents niveaux d’intervention. Elle est de type pyramidal et comportes 3 niveaux comprenant chacun 2 sous-systèmes : gestions et soins. Le Sous-système de gestion : comprenant 3 niveaux :

Le niveaux central, chargé de définir la politique nationale de santé et de fournir l’appui stratégique aux niveaux inférieurs, comprend le cabinet du ministre et les directions techniques ;

Le niveau intermédiaire, chargé de fournir l’appui technique aux préfectures sanitaires,

correspond à la direction de la région sanitaire ; le pays compte 7 régions sanitaires, correspondant aux régions administratives ; chaque région sanitaire couvre 2 à 3 districts sanitaires ou préfectures sanitaires ;

Le niveau périphérique, chargé de fournir l’appui opérationnel aux formations sanitaires pour

la mise en œuvre de la politique nationale de santé, est constitué des préfectures sanitaires qui sont des unités opérationnelles du système de santé ; le pays compte 16 préfectures sanitaires et la ville de Bangui qui compte 8 Circonscriptions Sanitaires assimilées aux préfectures sanitaires.

Le sous-système de soins : il est constitué des formations sanitaires où les programmes sont traduits en prestations. Ces formations sanitaires sont organisées sur un mode hiérarchique à 3 niveaux de référence :

le premier niveau représentant le niveau opérationnel, comprend les postes de santé, les centres de santé et les hôpitaux préfectoraux ;

le deuxième niveau est constitué par les hôpitaux régionaux universitaires ; le troisième niveau comprend les établissements hospitaliers et de diagnostic de référence

nationale. 1.2 RAPPEL SUR L’INFECTION A VIH L’infection par le VIH atteint le système immunitaire qui est responsable de la défense du corps humain contre les maladies infectieuses. En ce qui concerne le SIDA, ce sont les défenses cellulaires qui sont atteintes. Il existe deux types de VIH : le VIH-1 , présent dans le monde entier, le plus fréquent en RCA et le VIH-2 qui, à l’origine n’existait qu’en Afrique occidentale, s’est répandu dans d’autres pays d’Afrique, en Europe et dans les Caraïbes. L’immunodéficience est l’affaiblissement des défenses immunitaires provoquées par la destruction de certains lymphocytes (lymphocytes T4 notamment). Ces cellules portent en surface un antigène dénommé CD4 qui est reconnu par le virus. Ce dernier pénètre alors à l’intérieur du lymphocyte, l’infecte et entraîne à plus ou moins long terme sa mort. La destruction de plusieurs lymphocytes provoque une déficience permanente et sévère du système immunitaire. L’individu dévient plus sensible aux infections et développe des pathologies dites opportunistes.

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La première phase de la maladie est celle de l’infection par le VIH. Le patient ne présente pas de signes cliniques ; cette période peut être plus ou moins longue (1 à 10 ans). Elle peut débuter par un syndrome de primo infection avec fièvre et arthralgies qui dure de 3 à 15 jours. Dans un deuxième temps, on assiste à la phase dite d’état « SIDA » ou de maladies avec complications caractérisées par un ensemble de pathologies et défaillance immunitaire plus marquée. 1.2.1 MODES DE TRANSMISSION

Le VIH peut être transmis par : • Rapports sexuels non protégés avec un partenaire infecté (par voie vaginale, anale ou

orale), • Transfusion de sang ou de produits sanguins à partir d’un don de sang infecté par le

VIH et avec des matériels d’injections réutilisés sans stérilisation comme par exemple des aiguilles ou des seringues.

• Transmission de la mère à l’enfant au cours de la grossesse, lors de l’accouchement ou pendant l’allaitement au sein.

NB : Les Infections Sexuellement Transmissibles (IST) sont des facteurs qui favorisent très fortement la contamination par le VIH dans les deux sens. 1.2.2 LA PRIMO INFECTION La plupart des personnes infectées par le VIH ignorent leur état. Le test destiné à reconnaître la présence d’anticorps ne devient positif qu’après 6 semaines, le temps nécessaire à la fabrication d’anticorps. Lors de cette période dite "fenêtre muette" ou période de la séroconversion, les individus peuvent infecter d’autres personnes. Lors du stade de primo-infection, on peut retrouver des signes cliniques tels que :

- Fièvre ; - Eruptions cutanées ; - Douleurs articulaires ; - Adénopathies ; - Atteintes neurologiques (céphalées, douleurs des extrémités, perte de sensibilité, baisse de la

force musculaire). 1.2.3. LE DEPISTAGE DE L’INFECTION PAR LE VIH Le dépistage est un élément clé de la lutte contre la maladie. Il se fonde sur des analyses sanguines, et est accompagné d’entretien avec un conseiller qui peut être l’infirmier lui-même. Lors du test on recherche des anticorps fabriqués par l’organisme contre le VIH et non le virus. En zone reculée, tout agent de santé doit être capable de réaliser le dépistage du VIH par l’utilisation des tests rapides tel que décrit à la page 13 (cf algorithme N°2). Le rôle central de l’infirmier face au dépistage L’infirmier qui travaille dans un centre de santé ou un dispensaire a un rôle primordial en matière de dépistage du VIH. C’est lui qui va proposer le test de dépistage à la personne qui vient consulter pour

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des motifs pouvant être en lien avec le VIH. Maillon clé de la chaîne de counselling, l’infirmier doit, par des paroles simples et une relation de confiance avec le client, inciter au dépistage. Les tests de dépistage ne sont pas en général, réalisés au sein du dispensaire. Le patient doit donc être référé par l’infirmier au centre de dépistage ou à l’hôpital le plus proche. Néanmoins, le mieux est de disponibiliser les tests rapides au niveau de chaque poste ou centre de santé et d’être capable de les réaliser afin de faciliter l’accessibilité au dépistage. Dans l’optique d’une prise en charge de qualité l’infirmier doit :

• Connaître les sites de dépistage les plus proches ; • Prendre contact avec l’équipe chargée du dépistage ; • Connaitre les horaires d’ouverture au public des centres de dépistage et

éventuellement le coût d’une sérologie VIH ; • Assurer la transmission orale et écrite des résultats, en respectant la confidentialité

pour tous les malades adressés pour un test VIH (bulletins dans des enveloppes fermées) ;

• S’inscrire comme élément d’un réseau de santé en ayant une bonne connaissance des relais et associations susceptibles d’appuyer économiquement et socialement les PVVIH.

Counselling et soins infirmiers Le counselling est un ensemble de pratiques basées sur l’orientation, la relation d’aide, l’information et le soutien psychologique. Il consiste à mobiliser et à renforcer les ressources individuelles de chaque client, ses capacités à surmonter des situations difficiles et à trouver par lui-même des réponses adaptées à sa situation de vie. Il s’agit pour l’infirmier de ne pas choisir des solutions à la place de la personne.

Le counselling pré et post test : Le rôle de l’infirmier avant et après le dépistage est prépondérant. Il constitue un soutien indispensable. Il doit établir avec le client un lien de confiance et adopter une attitude fondée sur l’écoute et la relation d’aide. Les activités en lien avec le dépistage sont encadrées par des principes fondamentaux auxquels l’infirmier ne peut déroger à savoir : Le consentement éclairé du patient. Le soignant doit s’assurer que la personne a donné son accord. Pour un consentement « éclairé » l’infirmier doit donner au préalable des explications sur le déroulement du test, ses avantages, ses contraintes et conséquences. La confidentialité et la discrétion. Les informations relatives à l’état de santé du malade ne doivent en aucune manière être connues de tiers non engagés dans le secret. Les dossiers infirmiers et médicaux doivent être stockés en lieu sûr. Lorsque des informations sont données au patient sur son état de santé, il faut s’installer avec lui dans une pièce prévue à cet effet et fermer la porte. S’il n’y a pas possibilité de pièce spécifique, il faut se mettre à l’écart dans un endroit calme, ne pas parler fort et faire attention que personne ne vous écoute. Vous ne pouvez parler de vos patients qu’à un collègue et vous assurer que les informations que vous donnez ne vont servir qu’à favoriser la prise en charge du malade.

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Lorsque la famille demande des informations, il ne faut les donner qu’avec l’accord du patient. Si le malade n’est pas d’accord pour partager avec la famille, ne rien dire. L’infirmier est responsable de la gestion des archives, des données médicales, sociales et personnelles qu’il recueille et entrepose. Le dossier de soins du malade et les feuilles de résultats complémentaires doivent être rangés avec tous les dossiers du centre de santé dans un endroit spécifique où seule l’équipe médicale peut avoir accès. Aucun document comportant le nom du malade et des informations le concernant ne doit rester dans un lieu où il peut être lu par une tierce personne (ex. sur un bureau, une chaise, un comptoir…). ATTENTION : Ne pas dire le nom des traitements qui sont donnés à un malade à d’autres personnes que le patient et l’équipe de soins. En effet, de par le traitement administré ces personnes pourraient reconnaître le diagnostic d’infection à VIH. Par exemple, ARV = SIDA 1.2.4. LES SIGNES CLINIQUES Importance de la clinique Il est indispensable que l’infirmier puisse reconnaître les premiers signes précurseurs de la maladie, prendre en charge certaines manifestations cliniques dans la limite de ses compétences et inciter au dépistage précoce fondamental pour le traitement, le suivi et les actions de prévention à réaliser. Si aucun test sérologique pour mettre en évidence l’infection à VIH n’est disponible, le soignant peut se baser sur la classification de Bangui (1985) ou de l’OMS pour établir une suspicion d’infection par le VIH. Néanmoins, l’infirmier doit rester prudent lorsqu’il utilise ces classifications et éviter des raccourcis stéréotypés tel que, amaigrissement + toux = SIDA, susceptibles d’entrainer la stigmatisation. Le tableau ci-dessous reprend quelques éléments de la classification de Bangui. Il propose à l’infirmier une lecture simple de la situation médicale pour améliorer la prise en charge de l’individu.

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Signes majeurs :

• Perte de poids rapide de plus de 10% du poids corporel en un mois. • Diarrhée chronique de plus de 15 jours (+ de 3 selles liquides par jour ou trop

abondantes car > à 250g/jour). • Fièvre prolongée continue ou intermittente avec une température > à 38° pendant plus de

3 semaines. Signes mineurs :

• Toux persistante de plus de 2 semaines (ne pas inclure la toux chez les patients confirmés tuberculeux comme signe mineur du SIDA).

• Candidose buccale ou vaginale. • Herpès génital récurrent. • Zona récidivant. • Adénopathies généralisées (plus de 2 sites). • Sueurs nocturnes. • Fatigue chronique. • Prurigo.

En pratique, Un signe majeur ou 2 signes mineurs + une sérologie VIH positive si disponible = SIDA Quelques pathologies qui permettent de renforcer le diagnostic :

• Tuberculose • Sarcome de Kaposi • Toxoplasmose cérébrale • Cryptococcose méningée • Pneumocystose • Rétinite à cytomégalovirus.

La classification clinique du SIDA selon l’OMS comporte les 4 stades suivants : Stade 1 : asymptomatique.

- Pas de perte de poids. - Pas de symptômes ou seulement lymphadénopathie généralisée persistante. - Echelle de performance 1 : patient asymptomatique, activité normale.

Stade 2 : Maladie de faible gravité.

- Perte de poids entre 5 et 10% de la masse corporelle.

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- Manifestations cutanéomuqueuses mineures, zona dans les cinq dernières années, infections urinaires à répétition, sinusites ou otites bactériennes.

- Echelle de performance 2 : patient symptomatique, activité normale. Stade 3 : Maladie de gravité modérée.

- Perte de poids > 10% ; - Diarrhée chronique inexpliquée ; - Fièvre prolongée inexpliquée > à 1 mois ; - Candidose buccale (muguet) ; - Tuberculose pulmonaire au cours de l’année écoulée, infections bactériennes graves

(pneumonie) ; - Echelle de performance 3 : patient alité pendant moins de la moitié de la journée durant le

dernier mois. Stade 4 : Maladie grave (SIDA)

- Syndrome cachectique dû au VIH, - Diarrhée > 1 mois, - Pneumopathie à pneumocystis carinii, - Toxoplasmose cérébrale, - Infection par le virus herpes simplex cutanéomuqueuse ou viscérale, - Candidose de l’œsophage, - Tuberculose pulmonaire ou extra pulmonaire, - Septicémie à salmonelle non typhique, - Sarcome de kaposi, - Echelle de performance 4 : patient alité pendant plus de la moitié de la journée durant le

dernier mois. 1.2.5. PRINCIPES DE BASES EN SOINS INFIRMIERS EN MATIERE DU VIH/SIDA

• Ecouter la personne vivant avec le VIH/SIDA et les membres de sa famille, les soutenir psychologiquement ;

• Respecter la confidentialité ; • S’abstenir d’émettre tout jugement de valeur envers la personne soignée ; • Pratiquer les soins dans le respect de la dignité humaine et sans aucune forme de

discrimination ; • Développer le travail en réseau en favorisant l’échange d’informations ; • Recourir aux ressources et aux potentiels locaux (ONG/OAC…) ; • Impliquer les partenaires locaux ainsi que la communauté ; • Favoriser dans la mesure du possible le maintien à domicile ; • Actualiser ses connaissances en matière de VIH.

1.2.6. PRÉVENTION DES INFECTIONS OPPORTUNISTES

La chimioprophylaxie primaire par le cotrimoxazole

Dans le but d'éviter certaines infections opportunistes (toxoplasmose, pneumocystose...) le patient VIH + ayant moins de 350 CD4 par mm3 ou se trouvant au stade clinique 1et 2 selon la classifcation de

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l’OMS devrait bénéficier d'un traitement à vie par cotrimoxazole (CTM) à la posologie de : CTM 480 mg 1 cp x 2/jour, ou 2 cp en prise unique.

Les contre-indications de ce traitement sont : contre indication absolue : toutes allergies aux sulfamides notamment toute survenue

brutale de plaie à type de brûlure sur la peau ou des éruptions prurigineuses suite à la prise des sulfamides

l'anémie (qui devra être traitée avant de débuter le traitement) ; le premier trimestre de la grossesse ; la présence d'une infection aiguë traitée par un autre sulfamide.

Les patients devant bénéficier de ce traitement sont :

tout patient symptomatique ; patient asymptomatique présentant un taux de CD4 < 350/mm3.

Posologie :

cotrimoxazole forte (TMP 160 mg + SMZ 800 mg) 1 comprimé par jour cotrimoxazole simple (TMP 80 mg + SMZ 400 mg) 2 comprimés par jour

Il convient d'effectuer régulièrement un suivi et des contrôles réguliers qui permettront d'évaluer l'efficacité et la bonne tolérance du médicament. Les effets indésirables tels que décollement cutané, phlyctène et atteinte des muqueuses doivent conduire à l'arrêt immédiat du traitement et à référer le patient au niveau supérieur. 1.3. SITUATION ACTUELLE DES RESSOURCES HUMAINES DE LA PRISE EN CHARGE MEDICALES DES PVVIH La RCA connaît un déficit quantitatif et qualitatif en ressources humaines de santé, face à la surcharge de travail imposé par la morbidité grandissante liée aux grands problèmes de santé dont, le paludisme, la tuberculose et le SIDA. Cette insuffisance en ressources humaines est aussi liée à la répartition inégale, à la démotivation et à la mortalité pour cause de SIDA-Tuberculose du personnel. Il est à noter aussi que l’insuffisance dans la formation initiale et continue, contribue à accroître cette insuffisance. Le recrutement, le redéploiement du personnel et le développement d’un partenariat entre les secteurs public et privé associés à une politique de formation adaptée aux besoins, contribueront à réduire ce déficit. Face à cette situation, on note malheureusement un sérieux déficit en ressources humaines. Les Médecins seuls avec un ratio très loin des normes de l’OMS, ne peuvent prendre en charge les 40.000 personnes qui sont éligibles au traitement antirétroviral et les 300.000 personnes vivant avec le VIH d’où l’implication et la responsabilisation des paramédicaux au niveau opérationnel.

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APPROCHE SYMPTOMATIQUE DE LA MALADIE

ET

LES ALGORITHMES APPROPRIES

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Algorithme n° 1 : Suspicion de l’infection par le VIH

Perte de poids ou diarrhée chronique ou fièvre prolongée d’une durée supérieure à un mois

Proposer et inciter au dépistage du VIH

Associée à un ou plusieurs des signes suivants : candidose herpès zona adénopathie prurigo toux

OUI

Suspicion infection VIH

Counselling

NON

Associés à l’infection sexuellement transmissible ou décès d’un conjoint ou partenaire en lien avec le VIH ou de cause inconnue

Suspicion infection VIH

Counselling

Toute fois, selon les directives nationales en matière de dépistage et les recommandations de l’OMS, le personnel de santé, dans une zone telle que la République Centrafricaine, d’épidémie de type généralisé, doit proposer systématique le test du dépistage du VIH à toute personne qui se présente en consultation.

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ALGORITHME N°2 : REALISATION DES TESTS RAPIDES SELON L’OMS APPLICABLE EN RCA Détermine

Uni gold

Conclusion

Positif Positif Résultat positif

Négatif

Négatif

Résultat négatif (refaire dans trois

(3) mois si dépistage pour la

première fois)

Positif Négatif

Résultat indéterminé

(refaire dans trois (3) semaines)

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CHAPITRE I : MANIFESTATIONS RESPIRATOIRES 1 Définition Toux ou douleur thoracique ou difficultés respiratoires qui persistent depuis plus d’un mois malgré les traitements habituels institués; 2. Causes

• Infections (exemples : tuberculose, pneumonie, pneumocystose, CMV…) • Cancer (Exemple : sarcome de Kaposi, lymphome).

3. Signes cliniques

• Toux chronique, • Difficultés respiratoires, • Douleurs thoraciques, • Expectorations.

4. Action et surveillance infirmières Les manifestations respiratoires (Toux, douleurs thoraciques, difficultés respiratoires) sont angoissantes pour le patient. C’est pourquoi, l’agent de santé doit rassurer le malade et lui offrir des conditions de confort maximal en lien avec les ressources disponibles. Les actions consistent à :

• Installer le malade en position demi assise, c'est-à-dire le buste surélevé. Placer des coussins, draps roulés … sous le dos du malade.

• Aérer les pièces Et éviter un attroupement autour du malade • Mettre à disposition du patient un récipient avec un couvercle dans lequel il pourra

cracher. • Si la personne est alitée, l’aider à se mobiliser dans le lit, à s’asseoir et à se

retourner….cela améliorera le drainage pulmonaire. • Apprendre au patient à respirer profondément et à expectorer. • Comprimer légèrement le thorax de la personne en cas de douleur intense lors des

épisodes de toux. • Conseiller au patient de boire de l’eau potable et des boissons chaudes qui

permettront de fluidifier les sécrétions. • Pratiquer des inhalations avec de la vapeur d’eau chaude (récipient d’eau chaude

bouillie + linge propre sur la tête du malade) pour fluidifier les crachats épais. • Faire boire au malade un mélange de jus citron et du miel en l’absence de contre

indication

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Algorithme n°3 : Toux aiguë

Fièvre

+ douleur Thoracique Et/ou difficultés respiratoires

écoulement nasal +/- éruption cutanée +/- conjonctivite

écoulement nasal +/- céphalées

OUI NON

Traité par :‐ Terpine codéine

6 comprimé/J pendant 7 jours

NON NON NON

Suspicion de pneumonie

Traiter par : ‐ Amoxicilline 1g x 3/j

pendant 10 jours ou

‐ Paracétamol 500mgX4/J pendant 3 jours

Amélioration

OUI NON

Continuer le traitement : ‐ Amoxicilline ‐ + surveiller pouls,

tension, température, fréquence respiratoire, douleur…

Référer

OUI

Suspicion de rougeole ou dengue

Traiter par : ‐ Paracétamol : 1gX3/J

pendant 5 jours

‐ Faire boire

‐ Désinfecter les yeux aux collyres ou le nez aux pommades ophtalmiques

‐ Antibiothérapie si

complication

A J3 Amélioration

OUI NON

Continuer le traitement ‐ Surveiller : température + constantes vitales

Référer

OUI

Suspicion de virose respiratoire (grippe)

Traiter par :‐ Paracétamol : 1g X 3/J pendant 3 jours

+ Antitussif si toux sèche pendant 3 jours ; si toux grasse : carbocystéine sirop 1csx3/j

Amélioration

OUI NON

Suivi Référer


Si test non encore réalisé

Toux aigue

Traiter par : paracétamol 500 mg X3/J pendant 3 jours

Amélioration

OUI NON

Référer Repos + Surveillance

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Algorithme n°4 : Toux chronique

Expliquer au patient qu’il s’agit de produire des vrais crachats ou expectorations matinales et non de la salive

Sur les trois prélèvements deux peuvent se faire d’emblée et le troisième un peu plus tard.

Toux qui dure depuis 2 semaines +/- Présence de sang dans les crachats +/- Perte d’appétit +/- Amaigrissement +/- Fatigue +/- Fièvre

Réaliser un examen des crachats sur 3 prélèvements

En attendant les résultats

Le résultat est négatif

Le résultat est positif

Suspicion de tuberculose

Traiter par antibiothérapie: ‐ Amoxicilline 500 mg 1glx3/j pdt 2

semaines ou

‐ Ampicilline 2g/8h/24h pdt 2 semaines

Commencer un traitement anti-tuberculeux selon protocole national en orientant le patient au CDT le plus proche

Continuer le traitement

OUI NON

Continuer le traitement 7 jours de plus

Référer

Amélioration



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CHAPITRE II : LA CANDIDOSE DIGESTIVE A CANDIDOSE BUCCALE

1. Définition et causes

Les candidoses sont des affections dues à des levures apelées candida albicans.

Elles surviennent au stade avancé de l’infection à VIH. Toute fois la fréquence de survenue de la candidose buccale augmente au fur et à mesure de la diminution du taux de lymphocytes CD4.

Le sujet présentant une candidose buccale récidivante est classé au stade III de la

classification de l’OMS tandis que celle avec oesophagite est au stade IV. C’est pour dire que la candidose bucco-pharyngée constitue un marqueur d’évolutivité annoçant à court et à moyen terme la survenue des infections graves telles que la cryptococcose méningée, la toxoplasmose cérébrale etc...

2. Signes cliniques

On distingue 4 types de candidoses buccales qui sont par ordre de fréquence

décroissante : - La candidose érythémateuse ou atopique Elle réalise des lésions de coloration rouge siègeant sur le palais et la face dorsale de la langue en position médiane. - La candidose pseudomembraneuse (= muguet) Elle est caractérisée par la présence de plaques blanchâtres, crémeuses, facilement détectables et détachables lors de l’examen à l’abaisse langue. Toutes les régions de la cavité buccale peuvent être atteintes mais la gencive est plus souvent respectée. - La perlèche ou chéilite angulaire (ou stomatite angulaire) Il s’agit d’un érythème souvent fissuré de la commissure labiale à format blachâtre, parfois croûteux rendant l’ouverture complète de la bouche, gênante et douleureuse. - La candidose hyperplasique chronique

Elle est caractérisée par la présence des lésions blanchâtres légèement surelevées, siègeant généralement de façon bilatérale sur les muqueuses jugales.

22

B CANDIDOSE OESOPHAGIENE Définition C’est la localisation de la candidose au niveau de l’oesophage, elle est révélatrice du SIDA Signes cliniques

- brûlure retro sternale - douleur retro sternale - disphagie - hoket seules les explorations digestives permettent le diagnostic de certitude. 3. Actions et surveillance infirmières

1) Le traitement de la première intention de la candidose buccale est la nystatine en comprimé. Pour la prendre, il faut mettre la nystatine suspension dans la bouche et la garder quelques minutes avant de I’avaler. Ne pas manger ni boire pendant 20 minutes après la prise de la nystatine. A defaut de la nystatine suspension dans le cas de candidose buccale, on peut donner 3 à 5 comprimés de nystatine gyneco. à 100 000 UI dans la bouche par jour et les laisser fondre. Cela n’exclut pas l’utilisation des comprimés habituels par voie orale. 2) En absence de la nystine, l’on peut utiliser la préparation de fungizone pour bain de bouche : mettre un flacon de suspension de fungizone dans un flacon de 500 ml d'eau bicarbonatée à 14 p. 1000. garder la prise de la solution dans la bouche pendant 10 minutes avant de l’avaler et repeter cela à volonté jusqu’à terminer la préparation. Ne pas oublier de renouveler ce traitement pendant 21 jours 3) Le traitement de candidose oesophagienne se fait par le Kétoconazole ou le Fluconazole à dose de: Kétoconazole 200 mg x 2 par jour pendant 14 jours Fluconazole 200 mg de dose d’attaque en un jour puis 100 mg par jour pendant 14 jours Dans les deux cas, le traitement sera suivi d’une prophylaxie: Fluconazole 50 mg par jour jusqu’à la restauration de l’immunité. Le kétoconazole et le Fluconazole sont contre-indiqués en cas de suspicion de grossesse, de prise d'an ti-tuberculeux ou d'ARV. Dans le but d'améliorer le confort du patient :

Mettre en oeuvre le traitement prescrit ; Conseiller une alimentation équilibrée, semi liquide à température ambiante ; Déconseiller au patient la prise de l’alcoole et de boissons gazeuses ; Conseiller au patient de mastiquer des petits morceaux de mangue verte, de kiwi

ou de papaye verte qui peuvent soulager la douleur et la gêne ; Nettoyer délicatement la langue et les gencives avec une compresse enroulée sur

une tige imbibée d'eau tiède ;

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Faire de bains de bouches à l'eau citronnée après les repas et au moment du coucher ou bains de bouche avec eau tiède + une pincée de sel, (attendre au moins 1 heure pour faire des bains de bouche après la prise de nystatine).

Surveiller la courbe de poids. Les lésions de la bouche sont souvent très douloureuses et empêchent le patient de s'alimenter correctement. Donner des antalgiques pour calmer la douleur : paracétamol 50 mg/ kg/j x 3 Remarque générale :

Il faut toujours examiner la bouche du patient car de nombreuses lésions buccales sont évocatrices de l'infection à VIH.

24

Algorithme n°5: Mal à la bouche

NON (Voir algorithme n°6)Aggravée par l’alimentation

Examen de la bouche

Douleur dans la bouche

OUI

Présence de plaques blanchâtres

dans la bouche.

OUI

Plaques qui s’enlèvent au grattage

OUI

Douleur empêchant d’avaler

+/- amaigrissement

OUI

Suspicion de candidose œsophagienne

Traiter par : ‐ Kétokonazole**, 200 mg

X 2 par jour pendant 14 jours ou

‐ Fluconazole**, 200 mg en dose d’attaque puis 100 mg par jour pendant 14 jours

Amélioration

OUI NON

=Guérison suivi

Référer

Fond de la gorge rouge ou blanc

NON

Suspicion de la candidose buccale

NON

(Voir algorithme n°6)

NON

NON

Traiter par :‐ Application locale d’une solution

aqueuse à 1% de violet de gentiane 2 fois par jour ou

‐ Nystatine suspension*, 100 000UI X 3 par jour pendant 7 jour ou

‐ Fungizone en bains de bouche***

Localisation sur le côté de la langue,

d’apparence poilue

Amélioration

OU NON

‐ Surveillance - Revoir le patient dans 2 jours Référer



Suspicion d’angineOUI Traiter par : ‐ Oracilline 1 M UIx 3/j ou ‐ amoxicilline 50 mg/kg/J ou

ou ‐ érythromycine 50 mg/kg/J pendant 3

jours + miel et le citron à la demande pour la douleur +AAS ou Ibuprofene surtout 800mg x2

A J3 Amélioration

OUI NON

Continuer traitement jusqu’à 14 j Référer

Suspicion de leucoplasie chevelue de la langue

Traiter par :Soins de bouche ++

Par bicarbonate

Surveiller Si les lésions s’aggravent :

Référer

25

Algorithme n°6 : Mal à la bouche (suite)

Douleur dans la bouche

NON

Trou dans une dent +/- inflammation périphérique de la

gencive

Notion de traumatisme

Suspicion de carie

Aggravée par l’alimentation

Tâches violettes ou rouge au

niveau du palais NON NON

Examen de la bouche

OUI

Traiter la douleur : ‐ Paracétamol 1g X 3/J

ou ‐ AAS 1 g X 3/J ‐ Ou Diclofenac 50 à 100 mg

/Jour

Référer

OUI

Réaliser les soins dentaires Référer

Amélioration

OUI NON

Surveiller + hygiène bucco-dentaire (lavage à brosse moderne

ou traditionnelle

Référer

Nodules foncés sur les

membres ou sur le tronc

OUI NON Suspicion de sarcome

de Kaposi

Référer



Traiter par :‐ Paracétamol 1g X 3/J :

Ou AAS 1 g X 3/J ‐ Ou Diclofenac 50 à

100 mg /Jour

Amélioration

OUI NON

‐ Surveiller Référer

26

CHAPITRE III : DIARRHEE

1. Définition

- Diarrhée aiguë : Au moins trois selles liquides par jour, pendant plus de deux jours. - Diarrhée chronique : au moins 3 selles liquides par jour, pendant plus d’un mois. Elle est responsable d’une dégradation physique importante et peut entraîner : - La déshydratation ; - La dénutrition ; - La dépendance physique ; - L’état grabataire. La diarrhée touche environ 60% des personnes porteuses du VIh au stade III ou IV de la maladie. Elle est souvent accompagnée de nausées/vomissements, de crampes abdominales, de flatulence, et d’amaigrissement. 2. Causes Elles sont nombreuses et peuvent : Infectieuses : Mycosique et parasitaires, bactérienne et virale Tumorales : sarcome de Kaposi et lymphomes, Médicamenteuses : traitements antirétroviraux 3. Signes cliniques de la déshydratation

Déshydratation modérée - Perte de poids entre 5 à 10% - Soif - Pli cutané qui s’efface - Respiration rapide - Somnolence ou agitation - Oligurie (le malade urine moins que d’habitude) , - Urines foncées - Yeux enfoncés - Bouche sèche.

Déshydratation sévère - Perte de poids égale ou supérieur à 10% - Angoisse, - Extremités froide - Fatigue intense, - Troubles de la conscience - Pouls rapide , - Bouche sèche - Pli cutané persistant - Anurie (absence d’urine). - Fièvre

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Actions et surveillance : - Préciser le nombre de selles par jour et la date de début des troubles - Préciser l’aspect des selles : liquides, molles, présence de sang, de glaires - Relever les constantes : température, pouls tension, respiration - Peser la personne et suivre la courbe de poids.

Lorsque l’infirmier à la possibilité de garder la personne pendant 24 h en observation : - Faire un bilan hydrique entrée/sortie en traçant sur une feuille deux colonnes. Dans la première colonne marquer tout ce que le patient boit (quantité ml) : eau, jus, soupe, SRO …+ perfusion. Dans la deuxième colonne noter tout ce qui sort du patient : urines, selles… (quantité ml). Le recueil des informations se fait sur 12h, ou mieux sur 24 h.

Exemple : 1er colonne = entrée 150 ml (jus) +200 ml (soupe) +100 ml (SRO) +500 ml (eau de boissons) =950 ml 2ème colonne = sortie 300 ml (vomissement) + 300 ml (urines) + 400 ml (selles)=1000 ml

Il faut que les deux chiffres entrée/sortie soient proches, cela prouve un bon équilibre entes les apports et l’élimination. En cas de problèmes dans le bilan entrée/sortie = référer. Le risque majeur est la déshydratation. Il faut donc évaluer les signes de déshydratation.

Une fois les signes reconnus il faut agir vite et commencer une réhydratation Réhydratation par la bouche (SRO) Si vous disposez de sachets de SRO déjà prêts - Diluer 1 sachet dans un litre d’eau pure - Donner à boire des petites quantités, fréquemment - A partir de 15 ans faire boire de 2 à 4 l par 24 heures - Conseiller à la personne de boire de l’eau potable. Si vous n’avez pas de SRO en sachet : préparer le SRO vous-même, verser dans un litre d’eau pure : - ½ cuillérée à café de sel (3,5 g) - 4 cuillérées à soupe de sucre (40 g) Pour compenser la perte en potassium - manger des bananes - boire du lait de coco - boire des sodas (quantités modérées après avoir enlevé le gaz)

28

PS : En cas de vomissements incoercible, la réhydratation peut être conduite par sonde naso-gastrique ou par voie intraveineuse directe (colloide, Ringer lactate, Serum salé). - 100ml/kg en 3 heures en commençant rapidement 30 ml/kg les 30 1ère minutes puis

ralentir le débit en donnant 70 ml/Kg dans les 2 heures et demi - 200 ml/kg les 24 premières heures. Evaluer régulièrement l’état général du malade. Les signes cliniques doivent s’améliorer Si on ne constate pas d’amélioration il faut référer 5. Conseil sur l’hygiène et la diététique pour un patient atteint de diarrhée. L’infirmier doit aider le malade à appliquer les mesures hygiéno-diététiques suivants : - Le patient doit continuer à s’alimenter., Le malade doit manger des aliments hypercaloriques, par exemple Soupe de riz (eau de cuisson) carotte cuite, manioc, bananes… - Le patient peut boire du jus non gazeux - Le malade doit se laver les mains après chaque diarrhée et avant de manger - Les fesses et l’anus du malade doivent rester propre et secs - En absence de gants, se protéger les mains avec un sac plastique - Changer et nettoyer la literie en cas de souillure en respectant les règles d’hygiène. - Nettoyer au savon,à l’eau de Javel ou un produit similaire les endroits entachés de sang,

de selles ou tout autre liquide biologique. ATTENTION - Eviter tout aliment qui aggrave la diarrhée tels quels fruits (la papaye, mangue,

orange…), les légumes crus, les produits laitiers, les aliments épicés, le café, l’alcool, le tabac.

6. Traitement médicamenteux de la diarrhée. Ralentisseurs du transit : - lopéramide (Immodium) : gélule de 2 mg (1 gélule après chaque selles liquides sans depasser 6 dans la journée) Les antiseptiques intestinaux (actapulgite, smecta, gatsropulgite, panfurex…) - Pour les douleurs abdominales en lien avec les coliques : donner de toutes les 4heures de

hyoscine 10mg x 3/jour - Conseiller certains traitements traditionnels à base de feuilles de goyavier cuites à raison de 1 verre avec 2 carreaux de sucre et une pincée de sel trois par jour

Attention à certains effets secondaires

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Algorithme n°7 : Diarrhée aiguë

Fièvre

OUI

Sang dans les selles

OUI

+/-douleurs abdominales

Suspicion de dysentérie

Traiter par : ‐ Metronidazole 1,5 g par jour en

3 prises pendant 7 jours ‐ Cotrimoxazole fort

2 comprimés par par jour pendant 7 jours

Amélioration

OUI NON

Présence de matière ressemblant à des petits grains de riz + vomissements en jet Déshydratation+++

OUI

NON

Traiter par :‐ Cotrimoxazole 480 ;

2cp matin et soir pendant 14 jours ou

‐ Albendazole 400mg ; 1cp X2/Jpdt 21 jours

‐ Métronidazole cp 250mg ; 2 cpX3/J pdt 10 jours

Apparition des selles liquides depuis moins de 2 semaines

NON

Suspicion de diarrhée banale

Traiter par : - Réhydratation + Traitement symptomatique : - antispasmodique - paracétamol : 1g X3/J (fièvre)

A j+5 Amélioration

OUI NON

‐ suivi - continuer prise en charge

Référer

A j+5 Amélioration

OUI NON

‐ Continuer le traitement - Hydratation +++ - Surveiller +++

Suspicion de choléra

Traiter en urgence : 1-Réhydratation par tous les moyens disponibles. (Voir fiche réhydratation) 2-Règles d’hygiène+++ pour éviter de nouvelles contaminations Isolement du patient 3- tétracycline 500mg : 2 gelx2/j

NON Suspicion de

diarrhée banale

Patient sous ARV ?

NON OUI

alerter

Referer Surveiller et coninuer le traitement

Referer

30

Algorithme n°8 : Diarrhée chronique

NON

NON

Actions : - Augmenter les rapports

alimentaires ‐ Fractionner les repas ‐ Hygiène des mains+++ ‐ Conseil diététique

OUI

Le patient fait plus de 3 selles liquides par jour depuis plus d’un mois

OUI

Réhydratation par la bouche avec SRO

commencer en urgence la réhydratation par tous les moyens : - SRO/sonde naso-

gastrique

- IV : Ringer lactate ou colloïde

Patient sous ARV Référer

Déshydratation Evaluer le degré de déshydratation (Voir les signes de la déshydratation)

SévèreModéré

A j+5 Amélioration

OUI NON

‐ Surveillance Réhydraté + traité par : - Cotrimoxazole 480

1cp X 3 par jour pendant 10 jours + métronidazole pendant 10 jours 500 mg X 3 /J au moment des repas

A j+5 Amélioration

OUI NON

Continuer le traitement 7

jours

Référer

Amélioration des signes de déshydratation

OUI NON

Continuer la prise en charge

Surveiller le malade

Référer



Référer

31

CHAPITRE IV : NAUSEES/VOMISSEMENTS

1. Définition Vomissement = rejet actif du contenu gastrique par la bouche

2. Causes Multiples : traitements médicamenteux , infection, affections de l’appareil digestif…

3. Actions et surveillance en soins infirmiers

Dans le cadre d’une mise en observation de 24 heures au dispensaire ou de soins réalisés à domicile :

- Installer le malade dans une position confortable ; - Lui fournir un récipient propre avec un couvercle dans lequel il pourra vomir ; - S’assurer de la bonne hydratation du malade ; - Rechercher les signes cliniques de la déshydratation ; - Proposer un nettoyage de bouche avec de l’eau potable après chaque

vomissement ; - Conseiller les boissons fraîches, eau, jus de fruits… ; - Faire boire lentement et fréquemment, en petites quantités ; - Conseiller au patient quels sont les aliments à son goût (et disponibles

localement) ; - Fractionner les repas en petites quantités, plusieurs fois par jour ; - Conseiller/Aider le malade à s’asseoir avant de manger et de rester assis une

heure avant de se recoucher ; - Faire éviter aux patients les odeurs desagréables (ex cuisine…) ; - Conseiller la tisane de gingembre pour son effet bénéfique sur les troubles

intestinaux sauf chez les patients cachectiques ; - Faire sentir au patient une orange fraîche ou le zest d’un citron peut aider à

faire passer la nausée.

4. Traitement médicamenteux

Il repose sur les ANTIEMETIQUES :

- métoclopramide (10 mg toutes les 8 heures), si pas efficace - halopéridol (1 à 2 mg une fois par jour) ou chlorpromazine (25-50mg toutes les

6 à 12s heures).

32

Algorithme n°9: Nausées et vomissements

OUI

Nausées +/- Vomissements

Fièvre ou notion de traumatisme ou ictère ou arrêt des matières

et des gaz

NON

NON

Amélioration

OUI NON

Rassurer Repos

fractionner les repas adresser au centre de

suivi mère/enfant le plus proche



Céphalées

Grossesse

NON

Référer

OUI

OUI

Traiter par : *antiémétiques : métoclopramide (10 mg toutes les 8 heures) ou halopéridol (1 à 2 mg une fois par jour) ou chlorpromazine (25-50 mg toutes 6 à 12 heures)

Suivi Référer

NON

Tension artérielle supérieure à 14/9

Patient sous ARV

NON

OUI

OUI

Traiter par : - Paracétamol 50 mg/Kg/J - antiémétiques : primperan 1 amp x 2/j ou 1cp x 3/j

Evaluer le traitement au bout de 24 heures

Amélioration

OUI NON

Référer -Continuer le traitement 48 h de plus -Surveiller : pouls, tension, température

Suspicion HTA

Référer

Traiter 2 jours avec

metoclopramide ou halopéridolOu référer si persistance

33

CHAPITRE V : Fièvre

1. Définition

Température du corps supérieur à 38° depuis au moins 3 jours. La fièvre est due à un dérèglement de la régulation thermique, il s'agit d'un moyen de défense de l'organisme. La fièvre peut être un effet secondaire du traitement par ARV. 2. Causes Paludisme, tuberculose, salmonellose, viroses, grippe, dengue... 3. Signes cliniques La fièvre s'accompagne :

- Impression de chaleur ou de froid avec un corps chaud - Agitation ou apathie (troubles de la conscience) - Sueurs avec plus ou moins frissons...

Le syndrome infectieux se caractérise par :

- Fatigue ; - Douleurs musculaires ; - Pouls rapide(>90 pulsations/minutes) = tachycardie; - Respiration rapide(>30mouvements/minute) = dyspnée; - Peu d'urine = oligurie.

4. Actions et surveillance infirmières Réalisables dans le cadre d'une mise en observation de 24 heures au dispensaire ou de soins à domicile :

- faire préciser au patient depuis combien de temps il a de la fièvre. - prendre les constantes vitales (pouls, tension, température). - dévêtir au maximum le patient tout en respectant sa pudeur (le couvrir d'un simple

drap) - veiller à la bonne ventilation des locaux. - réhydrater si nécessaire. - rafraîchir la peau (exemple : enveloppement dans un linge humide, vessie de

glace...), si possible faire prendre un bain (température de l'eau de 2°C plus basse que la température du patient).

- si l'état de conscience le permet, faire boire le patient +++. - chez les patients couchés surveiller l'état de la peau et mettre en oeuvre les actions

préventives de l'apparition d'escarres (changements de position, frictions, hygiène de la peau).

34

1) Traitement - antipyrétiques : paracétamol 50 mg/kg/j ou AAS (Aspirine) 500mg 1cpx3/j. 2) Mesure de la température Par voie rectale (thermomètre dans l'anus), mesure très fiable mais à éviter car risque de lésion anale. Par voie cutanée (thermomètre sous le bras, dans le creux), le patient doit garder le bras le long du corps. Le thermomètre reste en place 10 mn et il faut ajouter 0.5°C au résultat trouvé. Par voie orale si le patient est conscient (thermomètre sous la langue, bouche fermée). Les thermomètres doivent être utilisés pour un seul patient ou être nettoyés de manière rigou reuse. ATTENTION : Choisir le mode de mesure le plus adapté au patient et ne pas changer de méthode de mesure. 3) Le choc septique Il est le résultat d'une infection bactérienne, il se caractérise par la libération de substances toxiques dans le sang. Il s'agit d'un événement très grave, d'une urgence thérapeutique. Les signes cliniques sont :

- fièvre très élevée (supérieure à 38.5 ° C;) - froideur de la peau ; - veines plates ; - tension artérielle basse (inférieure à 90/50) ; - pouls faible (on a des difficultés pour le mesurer) ou très rapide ; - augmentation de la fréquence respiratoire ; - peu d'urine, de couleur marron ; - nausées/vomissements ; - présence d'hématomes sur le corps.

En présence de ces signes cliniques l'infirmier doit prévenir un médecin ou organiser le transfert du malade vers un centre de traitement adapté.

35

Algorithme n°10 : Fièvre

Le patient a plus de 38° depuis plus de 2 jours

OUI

Amélioration

NON OUI



Fièvre isolée

Zone d’endémie palustre

NON

NON

OUI

Référer

Patient sous ARV

OUI NON

Référer Paracétamol 50mg/Kg/JX3 jours

Suivi

Voir fiche

Traitement antipaludéen

Amélioration

NON OUI

Suivi

36

Algorithme n°11 : Fièvre (suite)

Traiter par : paracétamol 500 mg X3/J pendant 3 jours

Amélioration

Le patient a plus de 38° depuis plus de 2 jours

NON

Fièvre isolée

Céphalées

OUI

NON

Frissons +/- vomissement

OUI

+/- vomissement +/- Inconscience +/- Fontanelle bombée +/- paralysie légère +/- confusion

OUI

Suspicion de méningite, abcès cérébral ou encéphalite

Surveiller Constantes vitales +++ Pouls, tension, température essayer de faire baisser la fièvre au maximum avec des moyens simples. Installer le malade confortablement. Le rassurer

Toux Diarrhée avec

sang dans les selles

NON Douleur en urinant +/- miction fréquente +/- urines troubles

NON

OUI OUI

OUI NON Voir algorithme n°2 toux aiguë Voir algorithme n°6

diarrhée aiguë

NON Douleurs musculaires

Suspicion de virose

OUI

OUI NON

Référer Repos + Surveillance

NON NON Douleurs musculaires

OUI Traiter par : protocole national de lutte contre le paludisme

Amélioration

Surveiller

OUI NON Suspicion

de typhoïde

Traiter par : - amoxicilline : 1g X3/J ou - cotrimoxazole : 2 cp matin et soir et référer

Suspicion d’infection

urinaire

Traiter par : cotrmoxazole 480mg 2g par jour en 2 prises pdt 10 jours

OUI NON

Référer Surveiller + expliquer les règles d’hygiène

Amélioration



Traiter par : paracétamol 500 mg X 3/J pdt 3 jours

OUI NON

RéférerRepos + surveillance

Amélioration

37

Algorithme n°12: Fièvre chez un patient sous ARV

En cas d'inconscience, c'est-à-dire face à un malade ne répondant pas à des ordres simples :

- placer le patient sur le coté (position latérale de sécurité), - libérer les voies aériennes, - surveiller les constantes vitales : pouls, tension, fréquence respiratoire toutes les 5 minutes.

Si suspicion de dengue (mêmes signes que grippe) ne pas utiliser l'AAS mais le paracétamol.

Un patient sous ARV à plus de 30° C

Fièvre +/- lésions cutanées Infections Opportunistes Autres infections

Absence d’autres signes

Suspicion d’effets indésirables du traitement

par les ARV

Référer

-Pneumonie -Tuberculose -Sarcome de Kaposi -Zona -Herpès -Toxoplasmose -Virose, (CMV)

Référer

- Paludisme - Dengue et autres arbovirose - Fièvres éruptives

Traitement paludisme paracétamol 500 mg : 2cp x 3 /j

Amélioration

OUI NON

Référer Suivi

38

CHAPITRE VI : CÉPHALÉES = MAUX DE TÊTE = DOULEURS À LA TÊTE 1. Définition Maux de tête dont l'intensité augmente de manière croissante. Ils peuvent être aigus ou chronique. Face à un patient qui se plaint de céphalées, l'infirmier doit rechercher des signes associés :

- signes neurologiques (troubles de la conscience, paralysie, convulsions...) - fièvre (> 38°C) - vomissements...

2. Causes Infectieuses, traumatiques, loco-régionales, ou générales... 3. Classification Les maux de tête peuvent être classés de la manière suivante afin d'orienter l'infirmier vers une cause probable : 3-1 Maux de tête aigus et inhabituels pouvant être associés à des signes méningés (vomissements, raideur de la nuque, le patient craint la lumière) ou à des écoulements de nez... 3-2 Maux de tête aigus et récidivants (type migraine) Signes cliniques : - douleur intense pulsatile, unilatérale, - nausées, - troubles visuels (vision floue, vision de zones sombres) - la douleur est parfois calmée par le repos et le sommeil et à contrario, elle est aggravée par l'activité. 3-3 Maux de tête chroniques Il s'agit de douleurs à la tête qui durent depuis plus de 2 semaines. Elles peuvent s’associer ou non à un syndrome déficitaire (signes de localisation): parésie, paralysie d’un hémicorps, paralysie d’un nerf crânien, perte de l’usage de la parole, difficultés de la marche, dificultés à manier ou à manipuler les objets avec la main 4. L'importance du recueil de données En ce qui concerne les maux de tête, l’infirmier doit s’attacher à recueuillir un maximum d'informations sur les circonstances d'apparition des douleurs, leur intensité, leur siège, leur irradiation et les facteurs déclenchants. Intensité de la douleur : l'intensité peut être jugée sur : les pleurs, les attitudes antalgiques (ex. le patient se cache de la lumière, il se roule en boule dans son lit, se tient la tête entre les mains...), l'arrêt des activités quotidiennes... La localisation : Points douloureux, douleur diffuse, en casque... A quel moment de la journée les douleurs surviennent- elles ? Matin, fin de journée, nuit.

39

Signes cliniques associés et les facteurs déclanchants: Signes cliniques associés: Troubles de la conscience, convulsions, nausées, vomissements, fièvre... Facteurs déclenchants: menstruations, chaleur, le jeun, la lecture, le voyage... Exemple : Signes cliniques de l'hypertension intracrânienne : - Douleurs matinales à la tête - Nausées - Troubles visuels (vision double) La douleur est soulagée par les vomissements et aggravée par les efforts, la mobilisation du patient. Actions et surveillance infirmières

- Allonger le patient dans un endroit calme et le rassurer. - Prendre la tension, le pouls, la température. - Rechercher les signes de gravité nécessitant une mise en observation ou une référence au niveau supérieur. NB: cf algorithme mal de tête

Si hypertension artérielle: une tension artérielle supérieure à 140 mm de mercure

pour la maxima ou tension artérielle supérieure à 90 mm de mercure pour la minima. - Rechercher des signes de gravité justifiant un référencement . - Rassurer le patient. - Donner du furosémide (lasilix) comprimé de 40mg 1comprimé/jour et/ou méthyl dopa comprimé de 250 mg 1 comprimé x2/jour - Recommander le régime hyposodé - Evaluer l'efficacité du traitement en observant les attitudes du patient et en le questionnant. Le référer si pas d’amélioration.

40

Algorithme n°13 : Mal de tête aiguë

Le patient a mal à la tête depuis moins de 5 jours

Présence d’une cause loco-régionale Ex : abcès

dentaire, sinusite, otite, … Associations

de signes méningés

Traiter par : - Paracétamol 500 mg X 3/J maximum 3 jours - si fièvre :Traitement présomptif du paludisme

NON NON

OUI

Traiter par : - Paracétamol 500 mg X 3/J pendant 3 jours si infection locale : -Amoxicilline 1 g X 3/J per os pendant 5 jours

Amélioration

OUI NON

Référer Surveiller

Amélioration

OUI NON

Référer Suivi

OUI

Faire une ponction lombaire

Liquide trouble ou blanchâtre

Liquide clair

Traiter par : soit ampicilline 3 g toutes les 6 heures en IVD soit chloramphénicol 1g ttes les 8 heures en IVD soit ceftriaxone 2g x2/j pdt au moins 14 jours *maintien d’une voie veineuse 24h/24havec SG 5% si sujet non diabétique + Ringer lactate NB : alimentation et réhydratation orale si le patient est conscoient.

Référer



41

Algorithme n°13 : Mal de tête persistant

Le patient a mal à la tête depuis plus de 5 jours

Présence d’un syndrome déficitaire (signe de

localisation)

OUI

NON Fièvre Tension artérielle supérieure à 14/9 NON NON

Suspicion d’abcès cérébral à pyogènes, de

toxoplasmose ou de tumeur

Référer



OUI

Traitement présomptif du

paludisme

OUI

Traiter l’hypertension

artérielle

Traiter par : -paracétamol 500mg X3/j

Amélioration

OUI NON

Référer Surveiller Amélioration

OUI NON


Amélioration

OUI NON


42

CHAPITRE VII : GANGLIONS ET LYMPHADÉNOPATHIE 1. Définition Augmentation du volume d'un ou plusieurs ganglions lymphatiques de diamètre supérieur à 1,5 cm. Le système lymphatique est composé :

- de ganglions lymphatiques qui sont présents pour défendre l'organisme contre les maladies et,

- de la lymphe qui transporte les anticorps et les globules blancs. 2. Localisation de ces ganglions La plupart des ganglions se trouvent :

- dans la région sous mentonnière - au niveau du cou, - au niveau de la région sus claviculaire - dans le creux axillaire sous le bras (au niveau des aisselles), - dans le creux inguinal au niveau du pli de l'aine.

3. Etiologies des adénopathies: 3.1 Les infections: - Bactériennes: tuberculose, syphilis, pyodermites, chancre mou, brucellose... - Virales: infection à VIH, Cytomégalovirus, Mononucléose infectieuse... - Fongiques: histoplasmose ..., - Parasitaires: Trypanosomiase, 3.2 Néoplasies: Lymphomes, Maladie de Kaposi ganglionnaire, autres cancers.

43

Algorithme n°15 : Lymphadénopathie

Présence de tuméfactions ganglionnaires

Suppuration locale située en amont du ganglion pouvant expliquer la présence de ganglions

OUI

Traiter la suppuration (abcès, plaie infectée, etc.) -antiseptique (applicable locale ) X 2/J -Cloxacilline 1gx3/Jour voie orale 10 jrs ou Cotrimoxazole 480 mg 2compx2/j 10j

Amélioration

OUI NON

RéférerSurveiller



- 3 aires ganglionnaires touchées -plus de 2 ganglions par site (diamètre >à 1,5 cm) - persistance depuis plus d’un mois

NON

OUI NON

Référer

éruption cutanée papulosquameuse et/ou ulcération génitale récente

OUI

Suspicion de syphilis

Traiter par : -benzathine benzylpenicilline 2,4 millions UI en IM, 1 seule injection ou si allergie -tétracycline 500mg, 4 fois /J pendant 15 jours. ou Erythromycine chez la femme enceinte

AméliorationOUI NON

Surveiller Référer

NON

-Fièvre -perte de poids -ganglions d’un seul côté

Suspicion de tuberculose

Référer

44

CHAPITRE VIII : LES LÉSIONS CUTANÉES ASSOCIÉES AU VIH 1. Définition Ensemble des pathologies au niveau de la peau et des muqueuses liées à l’infection par le VIH. 2. causes - infections bactériennes: furonculose, folliculite..., - infections virales:zona, herpès..., - infections fongiques:candidose... - infections parasitaires:gale... - réaction allergique à des médicaments: ARV, Sulfamides... 3. Aspects cliniques L'observation des lésions est primordiale. L'infirmier doit pouvoir les reconnaître en se fon-dant sur leur aspect et leur localisation. Il s'agit là de toutes lésions non provoquées par un traumatisme récent. 3.1 Lésions prurigineuses : Il s’agit de lésions qui s'accompagnent d'une envie de se gratter et que l'on ne peut réfréner. 3.2 Lésions suppurées : Ce sont des lésions inflammatoires, tuméfactions chaudes et douloureuses d'origine microbienne évoluant vers la suppuration. 3.3 Lésions squameuses Elles comportent de Squames (petites pellicules de peau qui se détachent +/- facilement). 3.4 Lésions vésiculeuses : Ce sont de petites élévures plus ou moins sphériques sur la peau contenant un liquide clair. 4. Les objectifs infirmiers Lors des consultations au dispensaire : - Réaliser des soins adaptés aux lésions ; - Administrer le traitement en lien avec la pathologie ; - Observer l'évolution des lésions, noter les éléments significatifs. Si le patient est gardé en observation pendant 24 heures : - Favoriser la bonne hygiène corporelle du patient ; - Prévenir l'apparition d'escarres si le patient est alité. Dans le cadre de l'éducation à la santé - Conseiller au malade :

- d'utiliser du savon doux lors de la toilette quotidienne ; - de porter des vêtements en coton ; - de nettoyer et de désinfecter la literie régulièrement ; - de préférer une alimentation riche en protéines et en vitamines A et E.

45

5. Mode d'administration de certains médicaments : • Comment utiliser Benzochloryl solution ou Benzoate de benzyl ? Badigeonner tout le corps sauf le visage après la toilette du soir, laisser sécher et se coucher. Ne se laver que le soir suivant et repéter l’opération une seconde fois. Refaire le traitement après une semaine. • Comment traiter linges et literie?: Saupoudrer le linge et les draps de poudre DDT et les enfermer dans une caisse propre ou un sachet en nylon pendant 24 heures. On peut simplement les laver et repasser. NB: Eviter d’inhaler ou d’ingerer le DDT.

46

Algorithme n°16 : Lésions prurigineuses

Le patient se plaint de démangeaisons + + + et présente des lésions de la peau et des ongles

Lésions généralisées

OUI

Lésions localisées

- Présence des croûtes ou vésicules entre les doigts, sur les fesses, les organes génitaux externes … - Pas d’atteinte du visage

Suspicion de gale

Traiter par : -benzoate de benzyl solution

Ou si gale étendue : - Ivermectine 1 comp de 3mg/15Kg en

une prise unique -D.D.T poudre sur les vêtements

+ laver vêtements et literie

Amélioration

OUI NON

Référer Suivi



NON OUI

Voir algorithme n°18

Prise de médicaments dans les 15 derniers

jours NON NON


Plaques rouges, oedémateuses

OUI

Suspicion de réaction allergique

arrêt du médicament au niveau local : compresse imbibées d’eau vinaigrée au niveau général : - Chlorphéniramine 1 comprimé X 2/J jusqu’à disparition du prurit

Amélioration

OUI NON


47

Algorithme n°17 : Lésions prurigineuses (suite)


Lésions généralisées

OUI

Prise de médicaments dans les15 derniers

jours NON

Lésions papuleuses fermes +/- isolées les

unes des autres

OUI

Suspicion de prurigo

Traiter par : au niveau local : - crotamiton (Eurax) crème 1 application X 2/J au niveau général : - chlorphéniramine 1 comprimé X 2/J jusqu’à disparition du prurit

Amélioration

Lésions d’âge différent, Petits boutons rouges, vésicules puis

croûtes +/- fébricules

NON NON

Référer OUI

Suspicion de varicelle

Traiter par : au niveau local : - éosine aqueuse 2% ; 1 application X2/J au niveau général : - paracétamol 1g X3/J (maxi) pour les démangeaisons : -chlorphéniramine, cp 4mg = 1 cp X 2/J En cas lésions sur infectées : - cloxacilline cp, 1g x 2/Jpendant 10 jours

Amélioration à J7

OUI NON

Référer Suivi

OUI NON

Référer Suivi




NON

48

Algorithme n°18 : Lésions prurigineuses (suite)

NON


Lésions localisées

OUI

Plaques érythémateuses mal limitées, macération + + + Prédominance plis et muqueuses

Suspicion de candidose



Prise de médicamentsdans les dernières

48 heures NON

Traiter par : au niveau local : - antifongique imidazolé Miconazole ou Clotrimazole (crème pour les régions pileuses ou ovule gynécologique…) ou violet de gentiane 1 application x 2/Jour jusqu’à guérison au niveau général : - kétoconazole 200 mg, 1 comp/jx15 joursOu fluconazole 150 mg 1 comp/j x 15 Jrs

OUI

Cf Algorithme N°16

Traiter par : au niveau local : - chlorhexidine + cetrimide 2/j au niveau général si lésions étendues : - griséofulvine comprimé 500 mg à 1 g x 1 par jour à prendre à la fin d’un repas - terbinafine : 250 mg 1 comprimé /j pendant 4 semaines

OUI

Amélioration

OUI NON


Amélioration

OUI NON

Référer Suivi

Zones rouges surmontées de vésicules évoluant vers croûtes puis

cicatrices rosées

Suspicion d’eczéma

Traiter par : au niveau local : - imbiber les lésions d’eau propre pour enlever les croûtes (pas de savon) - sécher la peau sans frotter - sur le court terme, appliquer une pommade à la cortisone (sauf sur le visage) x 4 j

OUI NON

Suspicion de dermatophytose

49

Algorithme n°19: Lésions suppurées

Le patienyt se plaint d’une tuméfaction

OUI

Pus

Lésions circonscrites : -furoncle (centré par un poil) -Abcès -Adénite

Traiter par : au niveau local : pansement alcoolisé si pas de collection Incision + pansement humide au DAKIN NB : NE PAS INCISER LES ADENITES MAIS LES PONCTIONNER au niveau général : Antibiothérapie : Erythromycine 500mg x 3/j ; pendant 10 jours. Ou Ciprofloxacine 500 mg x 2/J 10 jours

Amélioration

OUI NON

Référer Suivi

Suspicion lymphome ou Maladie de

Kaposi

NON

Référer



50

Algorithme n°20 : Lésions squameuses

OUI

Petites pellicules de peau (lamelles) qui se détachent

Référer

Plaques bien délimitées avec de nombreuses petites pellicules qui se

détachent

OUI

Localisation : - genoux- coude

-cuir chevelu -bas du dos

OUI

Suspicion de psoriasis

Traiter par : -Pommade au goudron de houille 5% et acide salicylique 2% - Exposition au soleil (aux heures les moins chaudes de la journée) 30 minutes par jour x 30 j

Amélioration

OUI

Surveiller Si récidive

reprendre le traitement

NON

NON Lésions étendues

Localisation : - Visage- Ailes du nez

- oreilles

Suspicion de dermite séborrhéique et pythiriasis versicolore

Traiter par : isoconazole (crème) 1 application x 2/j pendant 1 mois

Référer

Amélioration

OUI

Continuer le traitement 30 j Surveiller

NON

NON

Référer



51

Algorithme n°21 : Eruptions vésiculeuses

OUI

Petites saillies cutanées avec un liquide claire à l’intérieur

Lésions présentes sur tout le corpsOUI NON

Coexistence de lésions d’âges différents

OUI

Démangeaisons intenses +/- fièvre

Suspicion de varicelle

Traiter par : au niveau local : antiseptiques : - éosine aqueuse 2% badigeonnage x 2/j au niveau général : - paracétamol 1g x 3/ (si fièvre) démangeaisons : chlorphéniramine comprimé ; 1 cp x 2/j si surinfection Cloxacilline 500 mg 2gelx2/jou Erythromycine 250 mg 2 compx3/j x 10 J

NON

Suspicion de monkey Pox

Isoler le patient et déclarer le cas. Traiement symptomatique Par le paracétamol + application locale d’éosine

Lésions en bande le long du trajet d’un nerf

souvent unilatérales localisations fréquentes au

niveau de la tête, du tronc, ou des membres. Douleurs + + +

Suspicion de zona

NON


Traiter par : au niveau local : antiseptiques : -éosine aqueuse 2% en application x 2/j jusqu’à assèchement des lésions. au niveau général : - aciclovir comprimé ; 200mg x 5/j pendant 10 jours Pour les formes ophtalmiques ou graves, référer pour Aciclovir en perfusion Pour calmer les douleurs : paracétamol : 1g x 3 par jour si la douleur n’est pas calmée par paracétamol - ibuprofen 200 mg 2 compriméx2/j ou paracétamol codéiné Chlorpromazine comp 100mg ½ comp le soir

Référer

Amélioration

OUI

Guérison

NON


Référer

Amélioration

OUI

Continuer le traitement surveiller

NON

52

Algorithme n°22 : Eruptions vésiculeuses (suite)

Petites élevures cutanées avec un liquide clair à l’intérieur, formant un bouquet sur : - les fesses

- les organes génitaux - les cuisses - les commissures labiales - les orifices du nez

Récidives fréquentes avec démangeaisons +/- brûlures

Suspicion d’herpès

Traiter par : au niveau local : -polyvidone iodée solution dermique ou gynécologique selon l’emplacement des lésions : appliquer 2 fois par jour - éosine aqueuse2% x 2/j jusqu’à assèchement des lésions au niveau général : - aciclovir comp 200mg : 1 cp x5/j pendant 10 jours pour primo infection et 5 jours pour récidives

Référer

Amélioration

OUI

Suivi

NON


53

CHAPITRE IX : TUBERCULOSE

En République Centrafricaine où la prévalence de l’infection à VIH est de l’ordre de 6,2% avec une épidémie de type généralisé, la tuberculose est la 1ère infection opportuniste liée au VIH et représente plus de 80% des causes de décès des personnes vivant avec le VIH. 1. Définition La tuberculose est une maladie infectieuse causée par un germe appelé Mycobacterium tuberculosis ou bacille de Koch. Ce germe entraîne généralement une infection au niveau des poumons, mais d'autres organes peuvent être atteints. 2. Mode de contamination Il est aérien lorsque la personne tousse ou éternue des minuscules gouttelettes contenant les germes sont projetées dans l'air. 3. Clinique • toux qui dure depuis plus de 2 semaines • amaigrissement • asthénie/fatigue • diminution de l'appétit • fièvre Mais le signe essentiel est une toux qui dure plus de 2 semaines ; ce signe doit entraîner une recherche de bacilles dans les crachats. Les malades atteints de tuberculose peuvent également présenter des signes tels que : essoufflement, sueurs nocturnes, aménorrhée... 4. Diagnostic • Examen des crachats positif (présence de bacilles acido alcoolo résistants). • Radiographie des poumons (si la bactériologie est négative). Tous les sujets présentant un tableau clinique de tuberculose doivent bénéficier d'un examen de leurs crachats au microscope. Correctement traitée, la tuberculose est guérissable même chez les malades du SIDA. Le dépistage et le traitement sont gratuits. Les médicaments doivent être disponibles dans les centres de dépistage et de traitement (CDT) en application des directives nationales. Le traitement est long, de 6 à 8 mois et comprend toujours une association de 4 antitubercu-leux respectant le protocole établi dans notre pays : - Rifampicine : antibiotique antituberculeux majeur, actif sur les bacilles de Koch intra et extra cellulaires. - Isoniazide : antibiotique antituberculeux de base dans le traitement des tuberculoses, administré par voie buccale, parentérale ou locale. - Ethambutol, antibiotique antituberculeux, administré par voie buccale ou parentérale. - Pyrazinamide. - Streptomycine par voie parentérale en cas de retraitement.

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La conduite à tenir face à un malade du SIDA présentant une infection par la tuberculose est la suivante :

- Dans les salles d'hôpitaux, les dispensaires, les salles de recueil des expectorations, laisser les portes fermées et les fenêtres ouvertes ;

- Apprendre au patient à se couvrir la bouche lorsqu'il tousse ; - Utiliser des récipients avec couvercle pour recueillir les expectorations ; - Si les conditions météorologiques le permettent encourager le malade à rester

dehors. ATTENTION ! Les médicaments antirétroviraux peuvent réagir avec d'autres médicaments, en particulier la rifampcine. 5. Effets secondaires des médicaments antituberculeux

Principaux effets secondaires des antituberculeux

Isoniazide Neuropathie périnhérique :

Fréquence ++ chez les sujets VIH et les personnes consommant de l'alcool. Siqnes cliniques :

Sensation de brûlures au niveau des pieds, de douleur ou engourdissement au niveau des membres.

Traitement : 10 mg/ jour de pyridoxine en plus de l'isoniazide

Référer.

Rifampicine Hépatite toxique Signes cliniques :

Ictère, nausées, vomissements, douleurs abdominales Référer

Pyrazinamide

Neuropathie Signes cliniques :

Douleurs au niveau des articulations Référer.

Streptomycine Troubles des nerfs auditifs

Signes cliniques : Si le malade dit qu'il entend mal ou présente des troubles de l'équilibre.

Arrêter immédiatement le traitement et référer.

Ethambutol Troubles des nerfs optiques

Siqnes cliniques : Diminution de la vision et de la perception des couleurs

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NOTIONS SUR QUELQUES INFECTIONS OPPORTUNISTES NÉCESSITANT UNE RÉFÉRENCE

OBLIGATOIRE DANS UN CENTRE ÉQUIPÉ

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CHAPITRE X : TOXOPLASMOSE CEREBRALE

C’est une infection ubiquitaire habituellement bénigne sauf en cas de grossesse et d’immunodépression. Le toxoplasmose gondii, parasite responsable de la toxoplasma de la toxoplasmose est transmis à l’homme par ingestion de viande peu cuite. C’est l’infection opportuniste la plus fréquente du SNC.

I Clinique La toxoplasmose crébrale se manifeste sous deux formes : l’atteinte focalisée et l’atteinte encéphalique.

1. l’atteinte focalisée : c’est la plus fréquente, il s’agit de l’installation progressive des

syndromes déficitaires complèt ou partiels : Hémiplégie, Hémiparisie, examen direct cérébelleux, des mouvements anormaux, hémiamopsie, des atteintes des nerfs craniens. Parfois ces signes sont associés à des crises comitiales.

2. l’atteinte encéphalitique : - trouble de la conscience - troubles cogénitifs et psychiatrique pouvant aller jusqu’au coma, des crises

comitiales généralisées ou partielles et des céphalées. Dans la plupart des cas, la fièvre complète le tableau clinique. Parfois, les symptomes témoignant une HTIC est au premier plan (céphalées, vomissement, trouble de la vue).

II Diagnostic Le diagnostic de toxoplasmose cérébrale peut être évoqué cliniquement si ces symptomes inhabituels suviennent chez le sujet VIH séropositif connu. Mais le plus souvent la sérologie toxoplasmique est positive (supérieur ou égal à 150 UI /ml). III Traitement Il s’agit d’un traitement à vie qui comporte 2 phases :

1. traitement de 1ère intention : traitement d’attaque pendant 60 jours

- pyriméthamine (malocideR )cp dosé à 50 mg : 100 mg le 1er jour en une prise, puis 50 mg des jours suivants.

- Sulfadiiazine (AdiazineR) cp : dosé à 500mg : 100mg/kg/j en 2 ou 3 prises. - Acide folimique 5mg : 1 cpx2/j - Mannitol 20%: 100 cc par jour en perfusion de 30 min, à repéter 3 ou 4 fois sans

dépasser 400 cc ou synathène miediat 0,25 mg le 1er jour puis 0,50mg ou 1 mg par jour jusqu’à la disparition des signes d’HTIC.

Le traitement d’entretien à vie recommandé - La pyriméthamine : 25mg/j en 1 ou 2 prises - Sulfadidiazine : 50mg/kg/j en 2 prises - Acidefolimique 5mg : 1 cp/j

2. Traitement alternatif

Traitement d’attaque pendant 60 jours - Cotrimoxazole 480mg : 2cpx3/j

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- Acide folimique 5mg : 1cpx2/j - Mannitol 20% ou synacthène 0,25 le 1er jour, puis 0,50 mg à 1 mg par jour jusqu’à

la disparition des signes d’HTIC

Traitement d’entretien à vie - Cotrimoxazole 480mg : 2cp/j - Acide folimique 5mg : 1cp/j

NB : Si le traitement d’attaque n’est pas éfficace, apès 10 jours, le diagnostic de toxoplasmose cérébrale est improbable; alors, il faut traiter comme un abcès à pyogènes.

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CHAPITRE XI : LA PNEUMOCYSTOSE I Définition : Est une pneumonie due à pneumocystis carinii, protozoaire cosmopolite, parasitant l’homme et de nombreux animeaux. II Clinique :

- Fièvre chez l’adulte et le grand enfant - Toux avec expectoration ou toux sèche - Polypnée - Cyanose chez le prématuré entre le 2ème et le 6ème mois

III Traitement : A administrer pendant 3 semaines :

- En 1ère intention Cotrimoxazole 480 mg 2 cp 3/jour En cas d’intolérance au bactrim on utilise en 2ème intention la clindamycine En cas d’hypoxémie sévère, une corticothérapie est justifiée pendant 10 jours à la posologie de prednisolone

59

CHAPITRE XII : LA CRYPTOCOCCOSE CEREBROMENINGEE I Définition : La cryptococcose est une mycose cosmopolyte Le SIDA réalise à l’heure actuelle la cause principale de cryptococcose II Clinique : Elle se traduit par une méningo encéphalique subaigue débutant par :

- des céphalées - de la fièvre avant l’apparition du syndrome méningé et des signes de focalisation

cérébrale (paralysie, troubles de comportement, obnibulation ou coma, radiculalgies, baisse de l’acuité visuelle, crises convulsives).

III Traitement Il repose sur l’amphotéricine B.A défaut on utilise le fluconazole

Traitement de 1ère intension

Traitement d’attaque

- Amphotéricine B : 0,5 à 0,7mg/kg/j à la dose progressive (3cc le 1er jour puis augmenter de 2 cc tous les 2 jrs jusqu’à la dose maximale requise). Cette dose d’attaque est poursuivie jusqu’au 20ème cure.

- Corticothérapie au début du traitement Prodnisone 0,5 mg/kg/j ou Dexaméthasone 4 mg inj : 1amp x 2/j en IM Traitement d’entretien : Amphothéricine B : 1 mg/kg soit 1 fl de 50 mgx 2/semaine

en perfusion à vie Traitement alternatif Traitement d’attaque : fluoconazole 200 mg x 2/j pendant 60 jrs puis traitement d’entretien : Fluonazole : 200 mg/j, traitement à vie.

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CHAPITRE XIII : LA MALADIE DE KAPOSI AU COURS DU SIDA I Définition : C’est la plus fréquente des cancers associés à l’infection à VIH. Elle fait classée le Sidéen au stade 4 de l’OMS. La prédominance masculine est nette. Son étiopathogénie est encore mal connue et semble d’origine multifactorielle faisant intervenir :

- un agent infectieus sexuellement transmis de la famille des Herpès virus. - Le virus de l’immunodéficience humaine lui même

II Clinique: Son mode de présentation est cutanéo-muqueux dans 90% des cas et ganglionnaire ou vicséral dans 10% des cas.

Atteintes cutanées - La lésion élémentaire réalise une macule ovalaire érythémateuse ou violacée de

0,5 à 1,5 cm de contours mal limités, indolore et non prurigineuse - L’évolution des lésions est marquée par l’infiltration progressive des lésions

aboutissant à la formation des tuméfactions papulo-nodulaires - Le siège des lésions est variable, avec possibilité d’atteindre l’ensemble des

téguments.

Atteintes muqueuses - Elles sont fréquentes et peuvent précéder la survenue des lésions cutanées - Elles atteignent les muqueuses buccopharingées digestives, génitales ou oculaires - Elles peuvent être le siège d’une surinfection mycosique ou bactérienne.

Atteintes viscérales - La plus fréquente est la forme digestive pouvant être responsable de douleur

abdominale, de diarrhée, voire d’hémorragie digestive; - La forme pulmonaire simule la tuberculose (toux, crachat sanglant).

III Traitement/CAT : référer

Schématiquement on distingue plusieurs situations : - Moins de 5 lésions cutanées : pansement ou traitement local avec la bétadine

solution dermique. - Plus de 5 lésions cutanées : il faut référer mais dans tous les cas il s’agira de : - Interféron * 3MUI/jour pendant les 3 permiers jours ; puis 9MUI/jour du 4ème au

6ème jour ; puis 18 MUI/jour du 7ème au 9ème jour ; puis 36 MUI/jour du 10ème au 84 jour si réponse clinique après 3 mois : 6 à 12 MUI/jour par voie sous cutanée ou intramusculaire 3 fois par semaine jusqu’à la disparition des lésions.

61

- Plus de lésions cutanées ou muqueuses avec d’autres antécédents d’infection opportuniste

Monochimiothérapie par bléomycine : 5 mg/jour par voie IM. 3 jours de suite tous

les 15 jours, le traitement total dure 16 semaines (sans dépasser 300 mg de dose totale cumulée)

En cas d’échec : Vincristine par voie IV à la dose de 1,2 mg + adriamycine 30 mg/m² toutes les 3 semaines.

Atteintes viscérale évolutive (++ atteintes digestives polychiothérapie toutes les 2 à

4 semaines (selon la tolérance hématologique) par voie IV :

Vincristine 1,2 mg/m² sans dépasser 2 mg à J1 : Adriamycine 10 mg/m² Àj1 Bléomycine 10 mg/m² de J1 à J3 en cas d’impossibilité de recours à la

polychimiothérapie, doxorubicine 1 flacon en IV tous les 15 jours a donné des bon résultats.

N.B : Encore une fois de plus, il faut référer.

62

LES ALGORITHMES DE PRISE EN CHARGE PAR LES ARV AU PREMIER ÉCHELON ET LA GESTION

DES EFFETS SECONDAIRES

63

Nouvelles directives de traitement par les ARV I 1ère ligne : D4T 30 mg + 3 TC 150 mg+NVP 200 mg (1cp/j de NVP les 14 premiers jours puis, en l’absence d’intolérance, passer à la dose normale qui est de 1 cp x 2/j si compatible avec profil clinique et biologique du patient). Cette association est vendue sous le nom de TRIOMUNE S30 Alternatives :

- D4T 30 mg+3 TC 150mg+EFV 600mg - AZT 300 mg +3 TC 150mg+EFV 600mg - AZT 300 mg +3 TC 150 mg +NVP200 mg.

Faire attention aux effets secondaires/intolérance des médicaments Eviter de prescrire les IP en 1ère ligne Savoir les changer si nécessaire, éviter l’association D4T+ DDI Tenir compte d’une éventuelle grossesse En cas de tuberculose associé : penser à traiter d’abord la tuberculose surtout la

première phase avant d’associer les ARV.

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TRAITEMENTS ARV : GESTION DES EFFETS SECONDAIRES I NEVIRAPINE: TOXICITE DERMATOLOGIQUE Début de traitement 2 semaines 4 semaines

2 x (d4T30-3TC300) + 1 x NVP 200

Pas de toxicité

2 x (d4T30-3TC300)

+ 2 x NVP 200

Continuer avec 2 x (d4T30-3TC300)

+ 1 x NVP 200 pour 1-2 semaines,

(surveillance étroite)

Grade 1 / 2 SANS Vésicules,

ulcérations, muqueuses, F°

Grade 3 / 4 Vésicules, ulcérations,

muqueuses, F°

Arrêter NVP, puis (d4T30/3TC150) 7 jours après. Dès disparition des signes cutanés: 2 x (d4T30-3TC300)+ 1 x EFV600 Si Lyell: 2 x (d4T30-3TC300)+

NFV 5-4/J ou ABC

Disparition des signes cutanés

Signes cutanés inchangés ou aggravés

2 x (d4T30-3TC300)

+ 2 x NVP 200

Arrêter NVP, puis (d4T30/3TC150) 7 jours après

2 x (d4T30-3TC300)

+ 1 x EFV600

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II NEVIRAPINE : HEPATOTOXICITE Situation d’absence de recours aux tests hépatiques Début de traitement 2, 4, 6 semaines

NON OUI

2 x (d4T30-3TC300) + 1 x NVP 200

2 x (d4T30-3TC300)+ 2 x NVP 200 dès

14 Jours

Evaluation clinique à 2, 4, 6, 12 semaines ou si plaintes du patient : Une des conditions suivantes ? -Ictère -D+ hypochondre droit, asthénie, anorexie -Vomissements avec du sang -F° à 39° inexpliquée > 7 jours -Eruption cutanée, fièvre, douleurs articulaires, présence de ganglions anormalement gros ou douloureux -selles décolorées

Arrêter Et référer pour tests

hépatiques

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III stavudine : NEUROPATHIE

OUI NON OUI NON

2 x (d4T30-3TC300)+ NVP 200 x1 puis x2 dès 14J

Paresthésies/hypoesthésies Au delà des pieds et/ou des doigts

OU Toute faiblesse des mains/pieds

Incapable de marcher sur les talons/pointe des pieds

Mieux ou identique pouvant être toléré

Arrêt du d4T

2 x (ZDV150-3TC300)+ 2 x NVP 200

Continuer 2 x (d4T30-3TC300)+

NVP 200 x2 B complexe

Amitryptiline si troubles du sommeil en relation

Paresthésies/hypoesthésies seulement aux niveau des pieds et/ou

Continuer 2 x (d4T30-3TC300)+ 2 x NVP

200

2 x (d4T30-3TC300) + 1 x NVP 200

67

DECISION POUR COMMENCER LES ARV DANS L’INFECTION A VIH CHRONIQUE Pour tout patient séro+ pour le VIH : -Evaluer les stades de la classification clinique de l’OMS -Faire les CD4 si disponibles tous les 6 mois (après avoir stabilisé des infections intercurrentes) -Donner le cotrimoxazole dès les 1er signes et/ou CD4<350 / mm 3 -Traiter avec l’association : Lamivudine 150 mg : 1 comp à 6h puis 1 comp à 18h Stavudine 30mg : 1 comp à 6h puis 1 comp à 18h Névirapine 200mg : 1comp à 6h pendant 14 jours puis, 1comp 1 comp à 6h et 1 comp à 18h Cette combinaison thérapeutique constitue le protocole de 1ère ligne en RCA, elle est vendue sous le nom de « TRIOMUNE S30 ».

Classification clinique de l’OMS

CD4 non disponibles CD4 disponibles

Stade I Ne pas traiter Traiter si CD4<200 Stade II Ne pas traiter sauf si

lymphocytes totaux <1200 Traiter si CD4<200

Stade III Traiter Traiter si CD4<350 Stade IV Traiter Traiter pour tout CD4 Même traitement en cas de grossesse et d’allaitement Patient prenant des antituberculeux Note : traiter l’infection opportuniste et donc la tuberculose en priorité Toute fois devant un CD4 effondré chez un tuberculeux, on peut être amener à démarrer les ARV en optant pour le schéma suivant Pendant la phase 1 du traitement anti-TB: Mois 0 - 2: 2x (d4T30/3TC150)+ 1x EFV (*) Pendant la phase 2 du traitement anti-TB : Mois 3 – 8 : 2x (d4T30/3TC150)+ 2x NVP200 (*) EFV : 600 mg/J si <60kg EFV : 600+200 mg/J si >60 kg EFV contre indiqué : si à risque de grossesse sans contraception ou 1er trimestre de la grossesse → 2x (ZDV300/3TC150/ABC300).

Guide pratique pour la prise en charge intégrée des ... · Centrafrique, dans le but de faciliter...

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