Prise en charge psychosociale_partie I.pdf

1

Prise en charge psychosociale du trouble dePrise en charge psychosociale du trouble destress post traumatique(TSPT)stress post traumatique(TSPT)

et de la douleur fantômeet de la douleur fantôme

Gilles Dupuis, Gilles Dupuis, Ph.D.Ph.D.((dupuis.gillesdupuis.gilles@@uqam.cauqam.ca))

Laboratoire d’Études en psychologiede la santé et qualité de vie

(LEPSYQ)[email protected]

Université duQuébecà Montréal

La reproduction en tout ou en partie de ce matériel est permise à des fins éducationnelles seulement. Aucunavantage financier ne doit être retiré de son usage. Copyright Dupuis 2006.

2

Plan (jour 1): TSPTPlan (jour 1): TSPT (AM)(AM) Introduction générale Introduction générale

Organe vs patient dans sa globalitéOrgane vs patient dans sa globalité Représentation mentale du problème chez le patientReprésentation mentale du problème chez le patient

Trouble de Stress Trouble de Stress PostPost traumatique (TSPT) traumatique (TSPT) DescriptionDescription ConséquencesConséquences DétectionDétection

Comment distinguer le TSPT de dComment distinguer le TSPT de d’’autres problèmesautres problèmes Entrevue rapide pour usage durant lEntrevue rapide pour usage durant l’’intervention de première ligneintervention de première ligne Organigramme décisionnelOrganigramme décisionnel

Prise en charge ponctuelle et référence: rôle de la psychoéducationPrise en charge ponctuelle et référence: rôle de la psychoéducation Permettre de mieux connaître les symptômes cognitifs et affectifsPermettre de mieux connaître les symptômes cognitifs et affectifs Comprendre à quoi ils servent et normaliserComprendre à quoi ils servent et normaliser Comprendre les réactions de lComprendre les réactions de l’’environnementenvironnement Faire comprendre à lFaire comprendre à l’’environnement social de la victime les réactionsenvironnement social de la victime les réactions

actuellesactuelles Préparer à une démarche thérapeutiquePréparer à une démarche thérapeutique

(PM)(PM) Impact du TSPT dans la vie Impact du TSPT dans la vie Discussion de cas et mécanismes de référenceDiscussion de cas et mécanismes de référence

PAUSE

3

HoraireHoraire

Début: ±Début: ± 9:159:15 Pause: 11:00 - 11:30Pause: 11:00 - 11:30 Reprise: 11:30 Reprise: 11:30 –– 13:45 13:45 Lunch: 14:00 Lunch: 14:00 –– 14:50 14:50 Reprise: 15:00 Reprise: 15:00 –– 17:00 17:00

X

4

Plan (jour 2): Douleur fantômePlan (jour 2): Douleur fantôme (AM) (AM) Introduction:Introduction:

La douleur fantôme dans lLa douleur fantôme dans l’’histoirehistoire Douleur et religionDouleur et religion Représentation mentale de la douleurReprésentation mentale de la douleur

Caractéristiques cliniques de la douleur fantômeCaractéristiques cliniques de la douleur fantôme:: Types et mécanismeTypes et mécanisme Évolution temporelleÉvolution temporelle Fréquence du problème avec ou sans TSPTFréquence du problème avec ou sans TSPT

Rôle de lRôle de l’’encodage, du traitement des signaux et de lencodage, du traitement des signaux et de l’’imageimagecorporelle i.e. représentation neurocognitive du schéma corporelcorporelle i.e. représentation neurocognitive du schéma corporel Théorie du portillonThéorie du portillon Rôle des émotions et des cognitionsRôle des émotions et des cognitions Modèles de développement des incapacitésModèles de développement des incapacités Évaluation globaleÉvaluation globale

Techniques psychologiques de contrôle de la douleurTechniques psychologiques de contrôle de la douleur Rôle de la psychoéducation dans la gestion de la douleurRôle de la psychoéducation dans la gestion de la douleur Imagerie mentaleImagerie mentale RelaxationRelaxation HypnoseHypnose

(PM) (PM) Comment est décrite la douleur par les patients et pratique deComment est décrite la douleur par les patients et pratique decertaines techniquescertaines techniques

PAUSE

5

Organe vs patient dans saOrgane vs patient dans saglobalitéglobalité

Écouter la représentation que se fait leÉcouter la représentation que se fait lepatient de sa situation ou de son problèmepatient de sa situation ou de son problèmeau niveau desau niveau des CausesCauses ConséquencesConséquences ÉmotionsÉmotions TraitementsTraitements

6

Exemple dExemple d’’un patient amputéun patient amputé

Jeune patient dJeune patient d’’une vingtaine dune vingtaine d’’annéesannées Entrevue dEntrevue d’’environ 30-40 minenviron 30-40 min Ce type de questionnement peut seCe type de questionnement peut se

réaliser lors de rencontres pour traitementréaliser lors de rencontres pour traitementkiné ou ajustement de la prothèse.kiné ou ajustement de la prothèse.

Quelques notes peuvent être prises à laQuelques notes peuvent être prises à lasuite des rencontres pour résumer lessuite des rencontres pour résumer lespropos.propos.

7

Organe vs patientOrgane vs patientQuQu’’est-ce qui se passe dans le corpsest-ce qui se passe dans le corps

et la tête d et la tête d’’un patientun patient

Fils du terroir, de Souleyman Sy

?

? ?

??

?

8

Mauvaises minesMauvaises mines

Compte (conte) rendu dCompte (conte) rendu d’’uneunerencontre avec une victimerencontre avec une victime

((LéeboonLéeboon!, !, ……....AmoonAmoon na fi na fi…………DaaDaa na na amam…….).)

copyright Dupuis 2005 ©

9

Ay Ay gueutgueut youyou rééyrééyté té nioulnioul, , nioulnioul té téxolaywaxolaywa sorésoré té téngéérngéér

Ay Ay gueutgueut, ay , ay gueutgueutyouyou xalélégaxaléléga

NélawNélaw thithi dissayoudissayousayoutiisssayoutiiss

Ay Ay gueutgueut you you réérréérthithi niakniak yakaryakar

De grands yeuxDe grands yeuxnoirs, noirs etnoirs, noirs ethagardshagards

Des yeux, des yeuxDes yeux, des yeuxdont la jeunessedont la jeunesse

Meurent sous leMeurent sous lefardeau de lafardeau de latristessetristesse

Des yeux perdusDes yeux perdusdans le désespoir.dans le désespoir.

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KanamKanam gougou yéméyémé,,andakandak

TarouTarou gougou tasstass thithingagoungagou

EuleukEuleuk gougou soxorsoxor KanamKanam gougou

rétangarétanga xeumxeum ThiThi niakniak mbéktémbékté akak

mbeuguélmbeuguél MélniMélni kepparoukepparou

goudigoudi dada ngathngathroukhroukh gaga

Un visage délicat, finUn visage délicat, fin

DD’’une beauté éléganteune beauté élégante

Ravagé par un destinRavagé par un destin

DD’’une cruauté lancinante.une cruauté lancinante.

Visage au sourireVisage au sourireévanouiévanoui

Sans joie et sans flammeSans joie et sans flamme Comme si les ombres deComme si les ombres de

la nuitla nuit LL’’avait vidé de son âmeavait vidé de son âme..

11









12

YaramYaram wouwou natal natal wawatoumbourankétoumbouranké

SidittSiditt ya ya noyenoye té tédeugéérdeugéér

YaramYaram wouwou fééssfééss akakyakaryakar

YaramYaram wouwou binbin’’ndondotaagattaagat yaramyaram

PasspassPasspass boumouboumou téktékbakanbakan na na

BouniouBouniou dammadammandigueundigueu gaga

ThiThi soubeusoubeu gougouanndeuanndeu akak lérayyoulérayyoudiannteudiannteu

NourNour thithi aiybiaiybi nittnitt

Un corps dessinéUn corps dessinéavec finesseavec finesse

Aux muscles souplesAux muscles soupleset fortset forts

Un corps plein deUn corps plein depromessespromesses

Un corps taillé pour leUn corps taillé pour lesport.sport.

Une volonté faiteUne volonté faitedd’’airainairain

À qui on aurait briséÀ qui on aurait briséles reinsles reins

Par un ensoleilléPar un ensoleillématin,matin,

Noyé par la bêtise desNoyé par la bêtise deshumains.humains.

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YayakiYayaki rakkrakk you youdoundoudoundou nguirnguir momemome,,

ThiThi liguéyyouliguéyyou soubamsoubamakak goudémgoudém

FééssFééss guirgouguirgou né né akiakiwaréffwaréff

TouskarékTouskarék way waymbokomboko

NiouNiou léguilégui mouymouy niakniakyakaryakar

NgirNgir daldal thithi momemomeniakniak katankatan

ToukéTouké thithi wayouwayoutognetogne you you nioudoulnioudoulmétitalmétital

Mère et sMère et sœœurs vivanturs vivantpar lui,par lui,

De son travail duDe son travail dumatin à la nuit.matin à la nuit.

Joug quotidien deJoug quotidien deresponsabilitésresponsabilités

Dont il savait si bienDont il savait si bienss’’acquitter.acquitter.

Détresses deDétresses depersonnes chèrespersonnes chères

Pour qui désormais ilPour qui désormais ildésespèredésespère

Coupable dCoupable d’’uneuneincapacitéincapacité

Aux vils auteursAux vils auteursjamais châtiésjamais châtiés..

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16

NiambarNiambar gougou teukhteukh,,méérméér mou mou tarrtarr,,

FayounéneFayounéne, , gougoumounoulmounoul nééknéék

NgoyeNgoye thatha ay ay daakdaakyou you nékoulnékoul

MouthiouMouthiou roukhroukh gaga tétébayioulbayioul xéélxéél

BayioulBayioul moukmouk nofflaynofflay Di Di rééyrééy xollxoll ndankandanka

ndankandanka,, WaxtouWaxtou guinawguinaw

waxtouwaxtou

Rage sourde, colèreRage sourde, colèredévorante,dévorante,

Vengeance vaine,Vengeance vaine,impossible,impossible,

Accrochée àAccrochée àdd’’inexistantes ciblesinexistantes cibles

Qui telle une mortQui telle une mortcruelle et lentecruelle et lente

Ronge lRonge l’â’âme autant queme autant quell’’espritesprit

Ne laissant jamais deNe laissant jamais derépitrépit

Tuant petit à petit leTuant petit à petit leccœœur,ur,

Heure, après heure,Heure, après heure,après heure.après heure.

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DieummeuDieummeu dioudioudiééxdiééx thithi tisstiss

DawkoDawko ndankandankandankandanka ay ay xaritxarit

You You tanneutanneu xaléléxalélé NgatheNgathe bamoubamou

nguissnguiss séneséne alalalal,, Lou Lou waralwaral niouniou léénléén

koykoy diappédiappé?? Bou Bou oubékobaoubékoba ya ya

momemome toortoor DianDian gueungueun mandimandi

méénmaméénma Bala Bala takoussantakoussan bikobiko

laxalllaxall..

Abîme infinie deAbîme infinie detristessetristesse

Fuie peu à peu par lesFuie peu à peu par lesamisamis

Qui préfèrent, de laQui préfèrent, de lajeunesse,jeunesse,

En extraire avidementEn extraire avidementles fruits.les fruits.

Et pourquoi leur enEt pourquoi leur entenir rigueur?tenir rigueur?

Quand sQuand s’’ouvre touteouvre toutegrande la fleurgrande la fleur

Mieux vaut du nectarMieux vaut du nectarss’’enivrerenivrer

Avant que le soir ne lAvant que le soir ne l’’aitaitfanée.fanée.

19

WantéWanté bodébodé doxdox thithikawkaw gueulgueul

Tank Tank akak toortoor da da gnigniwékékouwékékou

ThiaThia dinadina déésédéésé paxipaxibakanbakan

Lou Lou douldoul doomdoom akakdéédéé thithi loulou mouymouy noyinoyi

Mais quand onMais quand onmarche sur unemarche sur uneminemine

Jambe et fleur seJambe et fleur sefont arracherfont arracher

Et il ne reste pourEt il ne reste pourles narinesles narines

Que la cendre et laQue la cendre et lamort à humermort à humer..

20









21

Représentation mentale de laReprésentation mentale de lasituationsituation

Causes:Causes: avoir marché sur la mine avoir marché sur la mine Conséquences:Conséquences:

Ne plus pouvoir être le support familialNe plus pouvoir être le support familial Ne plus pouvoir jouer au footNe plus pouvoir jouer au foot Ne pourra plus jamais faire de sportNe pourra plus jamais faire de sport Ne pourra plus travaillerNe pourra plus travailler Ne pourra plus être attirant pour une femmeNe pourra plus être attirant pour une femme Ses amis ne le comprennent plusSes amis ne le comprennent plus Ne plus fréquenter ses amisNe plus fréquenter ses amis Il sIl s’’isoleisole

22

Représentation mentale de laReprésentation mentale de lasituationsituation

ÉmotionsÉmotions DépressionDépression DévalorisationDévalorisation ColèreColère Absence de trouble de stress post traumatiqueAbsence de trouble de stress post traumatique

TraitementTraitement Pense que la prothèse ne pourra jamais luiPense que la prothèse ne pourra jamais lui

redonner une vrai mobilitéredonner une vrai mobilité Quoi faire (à voir plus loin)Quoi faire (à voir plus loin)

23Adaptation du modèle de Leventhal et al. (2003), Coutu et al. (2002)

Modèle dModèle d’’auto régulation:auto régulation:Représentation mentale de la maladieReprésentation mentale de la maladie

1a 1b

2a 2b

3a 3b

24

Perception de la Perception de la condition condition médicalemédicale

Causes Causes probablesprobables

AttenteAttente dd’’efficacitéefficacitéPerception et Perception et

réalitéréalité

AttentesAttentes relatives relativesà à ll’’efficacitéefficacité dudu

traitementtraitement

ConséquencesConséquencesde la conditionde la condition

AffectivesAffectivesCognitivesCognitives

comportementscomportements

Diagnostic et Diagnostic et ManifestationsManifestations


comportementscomportementsÉvolutionÉvolutiondu problèmedu problème

PerceptionPerceptionde contrôlede contrôle

Adaptation de Adaptation de LeventhalLeventhal et al. (2003) et al. (2003)

Durée du Durée du traitementtraitement

Représentation mentale de la maladieReprésentation mentale de la maladie

Aigu

Cyclique

Chronique

25Adaptation du modèle de Leventhal et al. (2003), Coutu et al. (2002)

Modèle dModèle d’’auto régulation:auto régulation:Représentation mentale de la maladieReprésentation mentale de la maladie

1a 1b

2a 2b

3a 3b

26

Trouble de stress Trouble de stress postposttraumatique (TSPT)traumatique (TSPT)

DescriptionDescription

27

Critères de la présence dCritères de la présence d’’un TSPTun TSPT

A- EXPOSITION À UN ÉVÉNEMENT TRAUMATIQUEA- EXPOSITION À UN ÉVÉNEMENT TRAUMATIQUE A1: avoir vécu comme victime ou témoin un événementA1: avoir vécu comme victime ou témoin un événement

au cours duquel quelquau cours duquel quelqu’’un ou soi a subi:un ou soi a subi: Blessure grave,Blessure grave, Menace de mort,Menace de mort, Menace à lMenace à l’’intégrité physique,intégrité physique, Mort.Mort.

A2: Avoir ressenti:A2: Avoir ressenti: Peur intensePeur intense ImpuissanceImpuissance HorreurHorreur

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B-B- LL’É’ÉVÉNEMENT TRAUMATIQUE EST VÉNEMENT TRAUMATIQUE EST CONSTAMMENT REVÉCUCONSTAMMENT REVÉCU B1 souvenirs répétitifs et envahissants de lB1 souvenirs répétitifs et envahissants de l’é’événement (images,vénement (images,

pensées, perceptions) provoquant sentiment de détressepensées, perceptions) provoquant sentiment de détresse

B2 rêves répétitifs et pénibles de lB2 rêves répétitifs et pénibles de l’é’événement provoquant unvénement provoquant unsentiment de détressesentiment de détresse

B3 impressions soudaines comme si lB3 impressions soudaines comme si l’é’événement allait sevénement allait sereproduire (flash-back)reproduire (flash-back)

B4 Sentiment de détresse intense lorsque: présence dB4 Sentiment de détresse intense lorsque: présence d’’indicesindices(interne ou externe) rappelant l(interne ou externe) rappelant l’é’événement, de près ou de loinvénement, de près ou de loin

B5 Réactions physiologiques (ex: palpitations) lorsque mis enB5 Réactions physiologiques (ex: palpitations) lorsque mis enprésence dprésence d’’indice (interne ou externe) rappelant lindice (interne ou externe) rappelant l’é’événement, devénement, deprès ou de loinprès ou de loin

29

Critères de la présence dCritères de la présence d’’un TSPTun TSPT B-B- ExemplesExemples

B1 «B1 « JJ’’ai constamment des images de lai constamment des images de l’é’événementvénementJe ne peux mJe ne peux m’’empêcher dempêcher d’’y pensery penser » »

B2 «B2 « je me réveille en sueurs après des rêvesje me réveille en sueurs après des rêvesdans lesquels je revois des scènes dedans lesquels je revois des scènes dell’é’événementvénement » »

B3 «Parfois jB3 «Parfois j’’entends des bruits (ou je sens desentends des bruits (ou je sens desodeurs) comme ceux qui étaient présents lors deodeurs) comme ceux qui étaient présents lors dell’é’événementvénement » »

B4 «B4 « Quand je repasse au même endroit ou à desQuand je repasse au même endroit ou à desendroits semblables, je me sens en détresseendroits semblables, je me sens en détresse » »

B5 «B5 « Quand je vois des scènes qui ressemblent àQuand je vois des scènes qui ressemblent àll’é’événement, jvénement, j’’ai des sueurs et des palpitationsai des sueurs et des palpitations » »

30


C- Évitement persistants des stimuli associés auC- Évitement persistants des stimuli associés autraumatisme et émoussement de la réactivité généraletraumatisme et émoussement de la réactivité générale C1 efforts pour éviter:C1 efforts pour éviter:

Pensées, sentiments ou conversations associées au traumatismePensées, sentiments ou conversations associées au traumatisme C2 efforts pour éviter:C2 efforts pour éviter:

activités, endroits, gens éveillant souvenirs liée au traumatismeactivités, endroits, gens éveillant souvenirs liée au traumatisme C3 incapacité de se rappeler 1 aspect important du traumaC3 incapacité de se rappeler 1 aspect important du trauma C4 réduction de:C4 réduction de:

Intérêt pour des activités importantes ouIntérêt pour des activités importantes ou De la participation à ces activitésDe la participation à ces activités

C5 sentiment de détachement pour autrui (devenir étranger)C5 sentiment de détachement pour autrui (devenir étranger) C6 restrictions des affectsC6 restrictions des affects C7 sentiment dC7 sentiment d’’avenir bouchéavenir bouché

31

Critères de la présence dCritères de la présence d’’un TSPTun TSPT C- ExemplesC- Exemples

C1 «C1 « je me force pour ne pas y penser»je me force pour ne pas y penser» C2 C2 «« je me trouve des excuses pour ne pas je me trouve des excuses pour ne pas

rencontrer les gens qui étaient là en même temps querencontrer les gens qui étaient là en même temps quemoimoi » »

C3 «C3 « Je ne peux pas me rappeler ce que jJe ne peux pas me rappeler ce que j’’ai fait aprèsai fait aprèsll’’explosion de la mineexplosion de la mine » »

C4 «C4 « Ç Ça ne me tente plus da ne me tente plus d’’aller rencontrer mes amis.aller rencontrer mes amis.Je me retire et ne veux voir personne.Je me retire et ne veux voir personne. » »

C5 «C5 « Je me sens seul même avec mes amis.Je me sens seul même avec mes amis. » » C6 «C6 « JJ’’ai de la difficulté à exprimer de lai de la difficulté à exprimer de l’’affection auxaffection aux

personnes que jpersonnes que j’’aimeaime » » C7 «C7 « Je pense que je ne pourrai plus jamais vivre uneJe pense que je ne pourrai plus jamais vivre une

vie normale.vie normale. » »

32


D- Présence de symptômes neurovégétatifsD- Présence de symptômes neurovégétatifs D1 Difficulté à sD1 Difficulté à s’’endormir ou sommeilendormir ou sommeil

interrompuinterrompu D2 Irritabilité ou accès de colèreD2 Irritabilité ou accès de colère D3 Hyper vigilanceD3 Hyper vigilance D4 Réaction de sursaut exagéréeD4 Réaction de sursaut exagérée

33


D- ExemplesD- ExemplesD1 «D1 « je me réveille au milieu de la nuit et neje me réveille au milieu de la nuit et ne

peux me rendormirpeux me rendormir » »D2 «D2 « Tout le monde me tape sur les nerfs.Tout le monde me tape sur les nerfs.

Je ne tolère presque plus rien.Je ne tolère presque plus rien. » »D3 «D3 « JJ’’oublie plein de choses. Quand je lis,oublie plein de choses. Quand je lis,

je perd le fil souvent.je perd le fil souvent. » »D4 «D4 « Je suis toujours en train de surveiller ceJe suis toujours en train de surveiller ce

qui se passe. Je suis toujours en alerte. Jequi se passe. Je suis toujours en alerte. Jepeux pas me détendre.peux pas me détendre. » »

D5 «D5 « Au moindre bruit, je sursaute très fort.Au moindre bruit, je sursaute très fort. » »

34


E- La durée des symptômes BCD est dE- La durée des symptômes BCD est d’’ununmois ou plusmois ou plus

F- Détresse importante: souffranceF- Détresse importante: souffrancesignificative ou modification importante dusignificative ou modification importante dufonctionnement social, professionnel oufonctionnement social, professionnel oudans ddans d’’autres domaines importants.autres domaines importants.

Moins de 3 mois, on parle de TSPT aigu etMoins de 3 mois, on parle de TSPT aigu et3 mois ou plus de TSPT chronique.3 mois ou plus de TSPT chronique.

35

En résumé le TSPT comprendsEn résumé le TSPT comprends

A ÉvénementA Événementtraumatiquetraumatique

B ReviviscencesB Reviviscences C Évitement etC Évitement et

émoussementémoussement D Hyper activationD Hyper activation E Durée dE Durée d’’un moisun mois F DétresseF Détresse

significativesignificative

A1 menace à sa vie ou intégritéA1 menace à sa vie ou intégritéphysiquephysique

A2 peur intense et impuissanceA2 peur intense et impuissance

1 des 5 symptômes possibles1 des 5 symptômes possibles

3 des 7 symptômes possibles3 des 7 symptômes possibles

2 des 5 symptômes possibles2 des 5 symptômes possibles Durée min. symptomatiqueDurée min. symptomatique

Détresse et séquelles dansDétresse et séquelles danssphères significativessphères significatives

36

TSPTTSPT

ConséquencesConséquences

37

Ce qui accompagne habituellement leCe qui accompagne habituellement leTSPTTSPT

TSPT

ANXIÉTÉ:généralisée

PaniquePhobie sociale

Phobie spécifique

ABUS ET DÉPENDANCE:

Alcooldrogues

Séquellesphysiques

Manque de Désir

sexuel

DIFFICLUTÉESRELATIONNELLES

DÉPRESSION

Difficultésprofessionnelles

Dysthymie

SUICIDE

38

TSPTTSPT

DétectionDétection

39

Comment distinguer le TSPT de dComment distinguer le TSPT de d’’autresautresproblèmes: État de stress aiguproblèmes: État de stress aigu

TSPT et symptôme de stress aigu (ESA)TSPT et symptôme de stress aigu (ESA) A A Événement traumatiqueÉvénement traumatique

A1A1 menace à sa vie ou intégrité physique menace à sa vie ou intégrité physique A2 A2 peur intense et impuissancepeur intense et impuissance Dans ESA il y a en plus, un minimum de 3 symptômes dissociatifs (ex: seDans ESA il y a en plus, un minimum de 3 symptômes dissociatifs (ex: se

sentir loin des autres, étranger, etc.),sentir loin des autres, étranger, etc.), B ReviviscencesB Reviviscences

Au moins 1 des 5 symptômes possiblesAu moins 1 des 5 symptômes possibles

C C Évitement et émoussementÉvitement et émoussement 3 des 7 symptômes possibles3 des 7 symptômes possibles

D D HyperactivationHyperactivation 2 2 des 5 symptômes possiblesdes 5 symptômes possibles DANS ESA, AU MOINS UN SYMPTÔME DDANS ESA, AU MOINS UN SYMPTÔME D’’HYPER ACTIVATIONHYPER ACTIVATION

E E Durée minimale dDurée minimale d’’un mois symptomatiqueun mois symptomatique DANS ESA, DURÉE MOINS DDANS ESA, DURÉE MOINS D’’UN MOISUN MOIS

F Détresse et séquelles des sphères significativesF Détresse et séquelles des sphères significatives PAS DANS ESA,PAS DANS ESA,

DANS ESA, UN SEULDANS ESA, UN SEUL

DANS ESA, AU MOINS UN DDANS ESA, AU MOINS UN D’É’ÉVITEMENTVITEMENT

40

Comment distinguer le TSPT de dComment distinguer le TSPT de d’’autresautresproblèmes: Phobie spécifiqueproblèmes: Phobie spécifique

TSPT et phobie spécifique:TSPT et phobie spécifique: B4B4 Sentiment de détresse intense lorsque: présence d Sentiment de détresse intense lorsque: présence d’’indiceindice

(interne ou externe) rappelant l(interne ou externe) rappelant l’é’événement, de près ou de loinvénement, de près ou de loin B5B5 Réactions physiologiques (ex: palpitations) lorsque mis en Réactions physiologiques (ex: palpitations) lorsque mis en

présence dprésence d’’indice (interne ou externe) rappelant lindice (interne ou externe) rappelant l’é’événement, devénement, deprès ou de loinprès ou de loin

CC Évitement persistants des stimuli associés au traumatisme et Évitement persistants des stimuli associés au traumatisme etémoussement de la réactivité généraleémoussement de la réactivité générale

Cependant dans le cas des phobiques:Cependant dans le cas des phobiques: Les peurs et les évitements ne sont pas reliées à unLes peurs et les évitements ne sont pas reliées à un

événement traumatique.événement traumatique.

41

Comment distinguer le TSPT de dComment distinguer le TSPT de d’’autresautresproblèmes: Trouble paniqueproblèmes: Trouble panique

TSPT et TSPT et Trouble panique avec agoraphobie (TPA) B4B4 Sentiment de détresse intense lorsque: présence d Sentiment de détresse intense lorsque: présence d’’indice (interneindice (interne

ou externe) rappelant lou externe) rappelant l’é’événement, de près ou de loinvénement, de près ou de loin B5B5 Réactions physiologiques (ex: palpitations) lorsque mis en présence Réactions physiologiques (ex: palpitations) lorsque mis en présence

dd’’indice (interne ou externe) rappelant lindice (interne ou externe) rappelant l’é’événement, de près ou de loinvénement, de près ou de loin CC Évitement persistants des stimuli associés au traumatisme et Évitement persistants des stimuli associés au traumatisme et

émoussement de la réactivité généraleémoussement de la réactivité générale efforts pour éviter:efforts pour éviter:

activités, endroits, gens éveillant souvenirs liée au traumatismeactivités, endroits, gens éveillant souvenirs liée au traumatisme

Cependant dans le cas des TPA:Cependant dans le cas des TPA: Les attaques de panique ne sont pas associées à uneLes attaques de panique ne sont pas associées à une

expérience traumatique ou à son souvenirexpérience traumatique ou à son souvenir ll’’agoraphobie est liée à la peur de faire des attaquesagoraphobie est liée à la peur de faire des attaques

de panique et non à la peur dde panique et non à la peur d’é’éléments reliés auléments reliés autraumatismetraumatisme

42

Comment distinguer le TSPT de dComment distinguer le TSPT de d’’autresautresproblèmes: trouble obsessionnel-compulsifproblèmes: trouble obsessionnel-compulsif

TSPT et TSPT et Trouble obsessionnel-compulsif(TOC) B LB L’É’ÉVÉNEMENT TRAUMATIQUE EST CONSTAMMENTVÉNEMENT TRAUMATIQUE EST CONSTAMMENT

REVÉCUREVÉCU B1 souvenirs répétitifs et envahissants de lB1 souvenirs répétitifs et envahissants de l’é’événement (images,vénement (images,

pensées, perceptions) provoquant sentiment de détressepensées, perceptions) provoquant sentiment de détresse B3 impressions soudaines comme si lB3 impressions soudaines comme si l’é’événement allait sevénement allait se

reproduire (flash-back)reproduire (flash-back)

Cependant dans le cas des TOC:Cependant dans le cas des TOC: Les pensées intrusives non reliées à unLes pensées intrusives non reliées à un

traumatisme passétraumatisme passé Pensées intrusives ressenties comme étantPensées intrusives ressenties comme étant

inappropriéesinappropriées

43

Comment distinguer le TSPT de dComment distinguer le TSPT de d’’autresautresproblèmes: trouble dproblèmes: trouble d’’anxiété généraliséanxiété généralisé

TSPT et trouble dTSPT et trouble d’’anxiété généralisé (TAG)anxiété généralisé (TAG) D D Présence de symptômes neurovégétatifsPrésence de symptômes neurovégétatifs

D1 Difficulté à sD1 Difficulté à s’’endormir ou sommeil interrompuendormir ou sommeil interrompu D2 Irritabilité ou accès de colèreD2 Irritabilité ou accès de colère D3 Hyper vigilanceD3 Hyper vigilance D4 Réaction de sursaut exagéréeD4 Réaction de sursaut exagérée

Cependant dans le cas des TAG:Cependant dans le cas des TAG: Absence de trauma originelAbsence de trauma originel Absence de symptômes de reviviscence ou dAbsence de symptômes de reviviscence ou d’é’évitementvitement Les inquiétudes des TAG sont reliées à des préoccupations deLes inquiétudes des TAG sont reliées à des préoccupations de

la vie quotidiennela vie quotidienne Les inquiétudes du TAG sont présentes depuis au moins 6 moisLes inquiétudes du TAG sont présentes depuis au moins 6 mois

44

Comment distinguer le TSPT de dComment distinguer le TSPT de d’’autresautresproblèmes: dépression majeureproblèmes: dépression majeure

TSPT et dépression:TSPT et dépression: C4 réduction de:C4 réduction de:

Intérêt pour des activités importantes ouIntérêt pour des activités importantes ou De la participation à ces activitésDe la participation à ces activités

C5 sentiment de détachement pour autrui (devenir étranger)C5 sentiment de détachement pour autrui (devenir étranger) C6 restrictions des affectsC6 restrictions des affects C7 sentiment dC7 sentiment d’’avenir bouchéavenir bouché D1 Difficulté à sD1 Difficulté à s’’endormir ou sommeil interrompuendormir ou sommeil interrompu D3 Hyper vigilanceD3 Hyper vigilance

Dépression majeure:Dépression majeure: Il nIl n’’y a pas de symptôme dy a pas de symptôme d’é’évitement ou devitement ou de

reviviscencereviviscence

45

TSPTTSPTDétectionDétection

Entrevue rapide pour usage durantEntrevue rapide pour usage durantll’’intervention de première ligneintervention de première ligne

46

Ku Ku ndóbinndóbin reyrey sa sa maammaam, , foofoo séénatiséénatilu lu ñuulñuul dawdaw..

Si un grand calao tue ton grand-père, tu te sauverasSi un grand calao tue ton grand-père, tu te sauverasdès que tu verras quelque chose de noirdès que tu verras quelque chose de noir

Ne jamais oublier que les personnes qui ontNe jamais oublier que les personnes qui ontsubi un traumatisme sévère ne sont pas quesubi un traumatisme sévère ne sont pas queblessées physiquement.blessées physiquement.

Elles peuvent être brisées psychologiquementElles peuvent être brisées psychologiquementdonc fragile.donc fragile.

MANIPULEZ AVEC SOIN!MANIPULEZ AVEC SOIN!

47

Questions clésQuestions clés

Dans votre histoire clinique, notez lDans votre histoire clinique, notez l’é’événementvénementqui a mené à lqui a mené à l’’amputation. amputation. (A)(A)

Dire:Dire: Je sais que certaines personnes ont de la difficulté àJe sais que certaines personnes ont de la difficulté à

en parler. Cela est normal. Jen parler. Cela est normal. J’’aimerais vous demanderaimerais vous demandercomment vous êtes vous senti lors de lcomment vous êtes vous senti lors de l’é’événement,vénement,mais si vous ne voulez pas en parler tout de suite, onmais si vous ne voulez pas en parler tout de suite, onen parlera plus tard ou une autre fois.en parlera plus tard ou une autre fois. (A)(A)

Si la personne accepte de dire comment elleSi la personne accepte de dire comment elless’’est senti demandez, si elle ne vous lest senti demandez, si elle ne vous l’’a pas dit:a pas dit: Avez-vous eu peur de mourirAvez-vous eu peur de mourir (A)(A)

Si la personne semble hésitante, nSi la personne semble hésitante, n’’insistez pasinsistez paset passez aux questions suivantes.et passez aux questions suivantes.

48

Questions clésQuestions clés Comment sComment s’’est passé votre semaine avec votre mariest passé votre semaine avec votre mari

(ou avec vos amis, frères, s(ou avec vos amis, frères, sœœurs, enfants, père ouurs, enfants, père oumère)?mère)?

Avez-vous le goût de les voir?Avez-vous le goût de les voir? (C)(C)

Avez vous le goût de faire des activités avec eux. Avez vous le goût de faire des activités avec eux. (C)(C)

Avez-vous de la difficulté à leur exprimer votreAvez-vous de la difficulté à leur exprimer votreaffection?affection? (C)(C)

Avez-vous tendance à éviter de voir ceux qui vousAvez-vous tendance à éviter de voir ceux qui vousparle de ce qui vous est arrivé ou encore les endroitsparle de ce qui vous est arrivé ou encore les endroitsqui vous le rappelle?qui vous le rappelle? (C)(C)

49

Questions clésQuestions clés

Avez vous bien dormi cette semaine?Avez vous bien dormi cette semaine? (D)(D)

Avez-vous lAvez-vous l’’impression dimpression d’’avoir les nerfs à vif, quavoir les nerfs à vif, qu’’ununrien vous irrite?rien vous irrite? (D)(D)

Vous sentez-vous tendu, incapable de relâcher, àVous sentez-vous tendu, incapable de relâcher, àsursauter pour un rien et pour tout? sursauter pour un rien et pour tout? (D)(D)

Avez-vous lAvez-vous l’’impression de toujours être sur vosimpression de toujours être sur vosgardes?gardes? (D)(D)

Avez-vous souvent la tête ailleurs avec de laAvez-vous souvent la tête ailleurs avec de ladifficulté à vous concentrer sur les choses (lire,difficulté à vous concentrer sur les choses (lire,regarder un film, etc.) regarder un film, etc.) (D)(D)

50

Questions clésQuestions clés Vous vous sentez vous triste? Avez-vous souvent le goût deVous vous sentez vous triste? Avez-vous souvent le goût de

pleurer? pleurer? (F)(F) Cela fait combien de temps que vous vous sentez ainsi?Cela fait combien de temps que vous vous sentez ainsi? (E)(E) Pensez-vous que cPensez-vous que c’’est dû à lest dû à l’’accident?accident? Avez-vous lAvez-vous l’’impression avoir oublié des éléments deimpression avoir oublié des éléments de

ll’’accident?accident? (C)(C) Est-ce que le souvenir de lEst-ce que le souvenir de l’’accident vous reviens parfois enaccident vous reviens parfois en

tête? tête? (B(B11-B-B33)) Quand cela vous arrive, vous sentez-vous anxieux, paniqué,Quand cela vous arrive, vous sentez-vous anxieux, paniqué,

avec des palpitations?avec des palpitations? (B(B44-B-B55)) Cherchez-vous à le chasser de votre tête? Cherchez-vous à le chasser de votre tête? (C)(C) Est-ce quEst-ce qu’’il vous arrive de le revivre en rêve?il vous arrive de le revivre en rêve? (B)(B) Avez-vous eu peur de mourir quand cela sAvez-vous eu peur de mourir quand cela s’’est produitest produit

(retour à A si non répondu en A)(retour à A si non répondu en A) Avez vous lAvez vous l’’impression que depuis limpression que depuis l’’accident, votre aveniraccident, votre avenir

est bouché?est bouché? (C)(C)

51

TSPTTSPTDétectionDétection

Organigramme décisionnelOrganigramme décisionnelTirée de Tirée de BrillonBrillon, P., P.

Comment aider les victimes souffrant deComment aider les victimes souffrant destress post-traumatiquestress post-traumatique

(p.160)(p.160)

52

NON OUI

(A) Y-a-t-il eu menace à la vie et sentiment de peur, impuissance, horreur?

Trouble d’adaptation (B) Reviviscences reliées à l’événement (≥ 1 symptôme)

NON OUITrouble obsessif.-compulsif.ou psychotique (C) Évitement du TSPT généralisé à plusieurs

situations et peur de vivre un autre événement

NON OUI

Dépression majeure (isolement)Trouble panique + agoraphobie(évitement + crainte attaque panique)

Phobie sociale ou spécifique(évitement situations sociales ou objet) (C) Émoussement présent depuis l’événement

(détachement, perte intérêt) (≥ 3 symptômes)

NON OUISi symptômes sévères: dépressionmajeure ou co morbide au TSPT

(D) Hyperactivation(alerte, sommeil, irritabilité depuis trauma (≥ 2 symptômes)

NON OUI

Trouble d’anxiété généralisé si symptômes reliés au quotidien (≥ 6 mois)

(E) B, C, D ≥ 6 moisNON OUIÉtat de stress aigu

(F) Détresse significative ou impact sur sphères importantes

NON OUI

Simulation ou gains secondaires

TSPT

53

Brillon(2005)p.165

54

Importance de la détectionImportance de la détection Suite aux questions, si vous jugez que lSuite aux questions, si vous jugez que l’é’état de latat de la

personne risque dpersonne risque d’’interférer avec linterférer avec l’’adaptation à laadaptation à laprothèse, référer pour une prise en chargeprothèse, référer pour une prise en chargepsychologique ou psychosociale.psychologique ou psychosociale.

Il nIl n’’y a pas de petite détresse dans le TSPT. Commey a pas de petite détresse dans le TSPT. Commedans la querelle des deux lézards, où aucun desdans la querelle des deux lézards, où aucun desanimaux de la ferme (le coq, le bouc, le banimaux de la ferme (le coq, le bouc, le bœœuf et leuf et lecheval) ncheval) n’’a voulu sa voulu s’’occuper de ce petit problème, sauf leoccuper de ce petit problème, sauf lechien du maître, un petit rien peut paralyser une vie si onchien du maître, un petit rien peut paralyser une vie si onne sne s’’en occupe pas.en occupe pas.

Vous êtes sur la première ligne pour détecter cesVous êtes sur la première ligne pour détecter cessignaux et éviter la détérioration de la condition de lasignaux et éviter la détérioration de la condition de lapersonne. Cpersonne. C’’est vous que lest vous que l’’on va écouter si vouson va écouter si vousenvoyez les bons messages.envoyez les bons messages.

55

«« Ainsi, à cause de la bataille de deux petits lézards pourAinsi, à cause de la bataille de deux petits lézards pourune mouche morte, modeste querelle dont personne neune mouche morte, modeste querelle dont personne nevoulut svoulut s’’occuper, non seulement nos fiers amis le coq,occuper, non seulement nos fiers amis le coq,le bouc, le ble bouc, le bœœuf et le cheval y laissèrent la vie, mais il enuf et le cheval y laissèrent la vie, mais il enrésulta un incendie, et une mort qui endeuilla toute larésulta un incendie, et une mort qui endeuilla toute lamaisonnéemaisonnée » » p.24 p.24

56

TSPTTSPT

Prise en charge ponctuelle etPrise en charge ponctuelle etréférenceréférence

57

Rôle de la psychoéducation dans leRôle de la psychoéducation dans leTSPTTSPT

Permettre de mieux connaître lesPermettre de mieux connaître lessymptômes cognitifs et affectifssymptômes cognitifs et affectifs Comprendre à quoi ils servent et normaliserComprendre à quoi ils servent et normaliser Se comprendre soi-mêmeSe comprendre soi-même

Comprendre les réactions deComprendre les réactions dell’’environnementenvironnement

Faire comprendre à lFaire comprendre à l’’environnement socialenvironnement socialde la victime les réactions actuellesde la victime les réactions actuelles

Préparer à une démarche thérapeutiquePréparer à une démarche thérapeutique

58

Permettre de mieux connaître les symptômesPermettre de mieux connaître les symptômeset les et les NORMALISERNORMALISER::

Exemples de symptômes:Exemples de symptômes: JJ’’ai constamment lai constamment l’’image de limage de l’’explosion qui me revient en tête.explosion qui me revient en tête. Je me sens parfois bizarre, comme si jJe me sens parfois bizarre, comme si j’é’étais hors de la réalité.tais hors de la réalité. JJ’’ai toujours le goût dai toujours le goût d’ê’être seul.tre seul. Parfois jParfois j’’ai peur sans raison et je me mets à trembler.ai peur sans raison et je me mets à trembler. Mon entourage ne me comprend plus.Mon entourage ne me comprend plus. JJ’’ai lai l’’impression dimpression d’ê’être fou (folle).tre fou (folle). JJ’’ai lai l’’impression que quelque chose mimpression que quelque chose m’’habite et a prishabite et a pris

possession de mes pensées ou de mon esprit.possession de mes pensées ou de mon esprit. Réaction normale à un événement anormalRéaction normale à un événement anormal

LL’é’événement vécu est intense, brutal et met en danger la vie.vénement vécu est intense, brutal et met en danger la vie.Quiconque vivrait une telle chose aurait des réactions de ceQuiconque vivrait une telle chose aurait des réactions de cegenre. Cgenre. C’’est un processus normal.est un processus normal.

Rassurer la personne sur le fait quRassurer la personne sur le fait qu’’elle nelle n’’est pas en train deest pas en train dedevenir folle.devenir folle.

59

À quoi servent les symptômes:À quoi servent les symptômes:..

Que fait votre esprit quand vous chercherQue fait votre esprit quand vous chercherquelque chose ou le nom de quelququelque chose ou le nom de quelqu’’un ouun oula solution à un problème?la solution à un problème?

Que se passe-t-il quand vous cherchezQue se passe-t-il quand vous cherchezdepuis un bout de temps et que vous nedepuis un bout de temps et que vous netrouvez pas?trouvez pas?

??!!!?

60

À quoi servent les symptômesÀ quoi servent les symptômes

Le cerveau cherche à «Le cerveau cherche à « digérerdigérer » » l l’é’événementvénementmais nmais n’’y parvient pas.y parvient pas.

Il le «Il le « rejouerejoue » » alors continuellement pour tenter alors continuellement pour tenterde «de « comprendrecomprendre » » mais la compréhension est mais la compréhension estrationnelle et le problème est affectif.rationnelle et le problème est affectif.

Donc «Donc « le cerveaule cerveau » » est emprisonné. est emprisonné. Cette emprisonnement génère des émotions:Cette emprisonnement génère des émotions:

ColèreColère Tristesse Tristesse Impuissance DétresseImpuissance Détresse

61

Perte dPerte d’’un membre = Deuilun membre = Deuil

C’est un processus normal d’adaptation àla perte

Les phases du deuil La phase de choc La phase de désorganisation La phase de réorganisation

62

Processus de deuil et réorganisationProcessus de deuil et réorganisation

Choc désorganisation Réorganisation

Stupeur,engourdissement,Déni, ESADissociation

Prise de conscience

graduelle

DépressionAnxiétéTSPT

marchandage

Colère

Emprisonnement dans le passé

De quelques mois à vie entière

« Avant je pouvais faire ceci ou cela de telle ou telle façon…. »

ImpuissanceRésignationBlâme personnel

Tabi Tabi càcà’’bb têntên màtulmàtul à à jemantujemantu, , sôsô vêsôvêsô degmaldegmal, , lëgilëgi nganga demdemTomber dans un puits nTomber dans un puits n’’a pas besoin da pas besoin d’ê’être appris, quand tu auras franchi lestre appris, quand tu auras franchi les

poutres de lpoutres de l’’orifice, tu iras tout seulorifice, tu iras tout seul

doit changer en « maintenant, comment je pourrais le faire »

63

Se comprendre soi-même:Se comprendre soi-même:intemporalité de la réactionintemporalité de la réaction

La mémoire est comme un film. Si une scèneLa mémoire est comme un film. Si une scènevous a ému, apeuré ou captivé, revoir cettevous a ému, apeuré ou captivé, revoir cettescène ramènera la même émotion.scène ramènera la même émotion.

Un traumatisme garde toute son intensité peuUn traumatisme garde toute son intensité peuimporte quand il est arrivé.importe quand il est arrivé.

Il importe dIl importe d’’expliquer au patient quexpliquer au patient qu’’il est normalil est normalque même après des mois et des mois,que même après des mois et des mois,ll’’intensité de lintensité de l’é’émotion est toujours aussi vive.motion est toujours aussi vive.LE TEMPS NE FAIT RIEN À LLE TEMPS NE FAIT RIEN À L’’AFFFAIREAFFFAIRE

Réduire aussi la tendance à se blâmer ou seRéduire aussi la tendance à se blâmer ou seculpabiliserculpabiliser

64

Le cerveau enregistre tout et peut rejouer les souvenirs avec laLe cerveau enregistre tout et peut rejouer les souvenirs avec lamême intensité que lors de lmême intensité que lors de l’é’événementvénement

65

Se comprendre soi-mêmeSe comprendre soi-même Y a-t-il des patients qui se pensent fous ouY a-t-il des patients qui se pensent fous ou

possédés par des djinns ou autres espritspossédés par des djinns ou autres esprits((dëmmdëmm, , liggéeyliggéey, rab, , rab, ndëppndëpp)?)? Les symptômes durant le sommeil (djinns)Les symptômes durant le sommeil (djinns) 1. Angoisse et insomnie1. Angoisse et insomnie

2. Agitation durant le sommeil2. Agitation durant le sommeil3. Les cauchemars3. Les cauchemars4. La vision d4. La vision d’’animaux dans les rêves tels que desanimaux dans les rêves tels que desserpents, des chiens, des chatsserpents, des chiens, des chats5. Pousser des cris, rire ou pleurer5. Pousser des cris, rire ou pleurer

http://atheisme.free.fr/Themes/Islam.htmhttp://atheisme.free.fr/Themes/Islam.htm

66

Se comprendre soi-mêmeSe comprendre soi-même Y a-t-il des patients qui se pensent fous ouY a-t-il des patients qui se pensent fous ou

possédés par des djinns ou autres esprits?possédés par des djinns ou autres esprits? Les symptômes à lLes symptômes à l’é’état de veilletat de veille

1. Les maux de tête fréquents, migraine1. Les maux de tête fréquents, migraine2. La distraction mentale, le malade est tout le temps absent2. La distraction mentale, le malade est tout le temps absent4. Une douleur persistante dans un membre ou dans tout le4. Une douleur persistante dans un membre ou dans tout lecorpscorps5. Pensées obsessionnelles5. Pensées obsessionnelles6. Avoir la poitrine serrée à partir de la tombée de la nuit6. Avoir la poitrine serrée à partir de la tombée de la nuit7. Troubles de la vision (flashs, filets grisâtres, visions7. Troubles de la vision (flashs, filets grisâtres, visionsétranges..)étranges..)

Etc.Etc. Il est important de ne pas rejeter la croyanceIl est important de ne pas rejeter la croyance

mais de tenter de lmais de tenter de l’’utiliser pour orienterutiliser pour orienterll’’intervention en y faisant participer sintervention en y faisant participer s’’il y a lieu,il y a lieu,ll’’entourage.entourage.

67

Se comprendre soi-mêmeSe comprendre soi-même

Chaque niveau (djinns,Chaque niveau (djinns,dëmmdëmm, , liggéeyliggéey,,rab, rab, ndëppndëpp) fait appel à un contenu ou la) fait appel à un contenu ou lacommunauté peut prendre une certainecommunauté peut prendre une certainepart à lpart à l’’intervention.intervention. (Collignon: Santé mentale: entre psychiatrie(Collignon: Santé mentale: entre psychiatrie

contemporaine et pratique traditionnelle.contemporaine et pratique traditionnelle.Psychopathologie Africaine, 2000, vol.XXX, p. 286)Psychopathologie Africaine, 2000, vol.XXX, p. 286)

Il vaut mieux utiliser que rejeter.Il vaut mieux utiliser que rejeter.

68

Se comprendre soi-mêmeSe comprendre soi-même Les idées et représentations que se font les patients auLes idées et représentations que se font les patients au

niveau des causes sont lniveau des causes sont l’é’élément central qui donne à lalément central qui donne à lapersonne sa compréhension de sa condition.personne sa compréhension de sa condition. Au Québec, les patients se font une représentation des causesAu Québec, les patients se font une représentation des causes

qui est parfois fautive et qui mêle des éléments pseudoqui est parfois fautive et qui mêle des éléments pseudoscientifique à des croyances populaires et qui influence lscientifique à des croyances populaires et qui influence l’’attitudeattitudepar rapport au traitement.par rapport au traitement.

Fluide énergétique, magnétisme, etc.Fluide énergétique, magnétisme, etc. Croyance en des médicaments miracles ou des traitementsCroyance en des médicaments miracles ou des traitements

magiquesmagiques Fatalité du destin où plus rien nFatalité du destin où plus rien n’’est possible (Karma)est possible (Karma)

LL’’important est de ne pas juger les croyances mais deimportant est de ne pas juger les croyances mais debien connaître celles que le patient entretien afin debien connaître celles que le patient entretien afin depouvoir spouvoir s’’en servir ou les modifier graduellement.en servir ou les modifier graduellement.

69

Comprendre les réactions deComprendre les réactions dell’’environnementenvironnement

Environnement social (parents, ami, enfants, mari, grandsEnvironnement social (parents, ami, enfants, mari, grandsparents, etc.) et incompréhension de lparents, etc.) et incompréhension de l’’intemporalité duintemporalité dutraumatisme.traumatisme.

Il importe dIl importe d’’expliquer au patient quexpliquer au patient qu’’il est normal que lesil est normal que lesautres ne le comprennent pas.autres ne le comprennent pas. Ce nCe n’’est pas parce quest pas parce qu’’il est fou ou possédé. il est fou ou possédé. La majorité deLa majorité de

patients sont comme luipatients sont comme lui.. Ce nCe n’’est pas parce que les autres lui en veulentest pas parce que les autres lui en veulent ILS NE COMPRENNENT TOUT SIMPLEMENT PAS CE QUI SE PASSEILS NE COMPRENNENT TOUT SIMPLEMENT PAS CE QUI SE PASSE

Ne jamais oublier quNe jamais oublier qu’’une victime de TSPT peut avoir desune victime de TSPT peut avoir desproblèmes de concentration.problèmes de concentration.

Rester simple dans les explications. Utiliser des images ouRester simple dans les explications. Utiliser des images oudes histoires. Cela frappe plus ldes histoires. Cela frappe plus l’’imagination.imagination.

70

Faire comprendre à lFaire comprendre à l’’environnement social deenvironnement social dela victime les réactions actuellesla victime les réactions actuelles

Demander à lDemander à l’’accompagnant ce quaccompagnant ce qu’’il pense de lail pense de lamaladie du patient. Comment il se lmaladie du patient. Comment il se l’’explique.explique.

Il est essentiel que les explications données au patientIl est essentiel que les explications données au patientsoit transmise à une personne accompagnant le patient.soit transmise à une personne accompagnant le patient.

En même temps quEn même temps qu’’on lon l’’explique au patient, ou sans queexplique au patient, ou sans quele patient soit là.le patient soit là.

Objectifs:Objectifs: Réduire lRéduire l’’incompréhension de lincompréhension de l’’environnementenvironnement Briser lBriser l’’isolement,isolement, Défaire le préjugé, les croyancesDéfaire le préjugé, les croyances Augmenter le supportAugmenter le support

Demander à lDemander à l’’accompagnant daccompagnant d’’expliquer aussi auxexpliquer aussi auxautres ce qui arrive à la victimeautres ce qui arrive à la victime..

71

Préparer à une démarchePréparer à une démarchethérapeutiquethérapeutique

Expliquer que la diminution des séquellesExpliquer que la diminution des séquellespsychologiques aidera à lpsychologiques aidera à l’’adaptation à la prothèse:adaptation à la prothèse: Incompatibilité entre:Incompatibilité entre:

Dépression, anxiété, insomnies, etc. et possibilité de faire lesDépression, anxiété, insomnies, etc. et possibilité de faire lesexercices avec la prothèse, de reprendre les activités quotidiennesexercices avec la prothèse, de reprendre les activités quotidiennes

Démarche thérapeutique = exorciser le traumatisme. Faire sortir lesDémarche thérapeutique = exorciser le traumatisme. Faire sortir lesémotions emprisonnées.émotions emprisonnées.

Explorer les cognitions par rapport à la prothèse etExplorer les cognitions par rapport à la prothèse etdéfaire les attentes et croyances fausses.défaire les attentes et croyances fausses.

Expliquer comment la prothèse pourra permettre deExpliquer comment la prothèse pourra permettre derefaire des choses refaire des choses mais différemment.mais différemment.

« Avant je pouvais faire cela ainsi…. » doit changer en « maintenant,comment je pourrais le faire »

72

Préparer à une démarchePréparer à une démarchethérapeutiquethérapeutique

Quelles sont les ressources thérapeutiques disponibles?Quelles sont les ressources thérapeutiques disponibles? Travailleur socialTravailleur social PsychiatrePsychiatre PsychologuePsychologue TradiTradi praticien praticien Formation de groupe de rencontres: briser lFormation de groupe de rencontres: briser l’’isolement.isolement. Formation de groupe dFormation de groupe d’’activités sportivesactivités sportives

Comment accéder aux sources?Comment accéder aux sources? Laquelle choisir?Laquelle choisir? Quel est le réseau?Quel est le réseau?

73

Chéri Blauwet en compagnie de l'Éthiopien Tékélé, vainqueur d'une course en fauteuil roulant. (Photo - Vietnam Veterans of America Foundation)

Association de Défense et d'Etudes desPersonnes Amputées

ADEPA est une association représentantles amputés, son but est de promouvoirleur activités et défendre leurs intérêts -Actualités pour les personnes amputées

Marlon Shirley

75

Exercices de PMExercices de PM

JOUR 1JOUR 1 Pratique de lPratique de l’’entrevue pour le TSPT et utilisation duentrevue pour le TSPT et utilisation du

questionnaire de dépistage. Sous-groupes de 7-10questionnaire de dépistage. Sous-groupes de 7-10(1 heure)(1 heure)

Chaque participant aura à jouer le rôle du patient puis celuiChaque participant aura à jouer le rôle du patient puis celuide lde l’’intervieweur.intervieweur.

Commentaires sur lCommentaires sur l’’exercice, en plénière.exercice, en plénière.

Structure pour la référence des patients. DiscussionStructure pour la référence des patients. Discussionen sous groupes selon les régions. (1 heure)en sous groupes selon les régions. (1 heure)

Commentaires sur lCommentaires sur l’’exercice, en plénière.exercice, en plénière.

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Entrevue et dépistageEntrevue et dépistage

Feuille de routeFeuille de route DiagnosticDiagnostic Questionnaire de dépistageQuestionnaire de dépistage

KoumareKoumare, , DiaoureDiaoure et et Miquel-GarciaMiquel-Garcia (1992) (1992)Définition dDéfinition d’’un instrument de dépistage desun instrument de dépistage destroubles psychiques. troubles psychiques. Psychopathologie Africaine,Psychopathologie Africaine,XXIV,2:229-242XXIV,2:229-242

77

Questionnaire de dépistageQuestionnaire de dépistage

Tiré dTiré d’’un colloque international sur Médecineun colloque international sur Médecinetraditionnelle, Santé et développement, Bamakotraditionnelle, Santé et développement, Bamako1990)1990)

CaractéristiquesCaractéristiques Première étape de traduction su SRQ-24 enPremière étape de traduction su SRQ-24 en

bambara, peul et dogon bambara, peul et dogon donnodonno soso. Problèmes de non. Problèmes de nonpertinence culturel de certains items.pertinence culturel de certains items.

22ee version plus adaptée traduite en dogon et testée version plus adaptée traduite en dogon et testée 33ee version, 29 questions reformulées. version, 29 questions reformulées. 44ee version: 23 questions (peul et dogon version: 23 questions (peul et dogon donnodonno soso))

78

Structure pour la référence desStructure pour la référence despatients. Discussion en groupepatients. Discussion en groupe

79

JOUR 2JOUR 2

80

Plan (jour 2): Douleur fantômePlan (jour 2): Douleur fantôme (AM) (AM) Introduction:Introduction:

La douleur fantôme dans lLa douleur fantôme dans l’’histoirehistoire Douleur et religionDouleur et religion Représentation mentale de la douleurReprésentation mentale de la douleur

Caractéristiques cliniques de la douleur fantômeCaractéristiques cliniques de la douleur fantôme:: Types et mécanismeTypes et mécanisme Évolution temporelleÉvolution temporelle Fréquence du problème avec ou sans TSPTFréquence du problème avec ou sans TSPT

Rôle de lRôle de l’’encodage, du traitement des signaux et de lencodage, du traitement des signaux et de l’’imageimagecorporelle i.e. représentation neurocognitive du schéma corporelcorporelle i.e. représentation neurocognitive du schéma corporel Théorie du portillonThéorie du portillon Rôle des émotions et des cognitionsRôle des émotions et des cognitions Modèles de développement des incapacitésModèles de développement des incapacités Évaluation globaleÉvaluation globale

Techniques psychologique de contrôle de la douleurTechniques psychologique de contrôle de la douleur Rôle de la psychoéducation dans la gestion de la douleurRôle de la psychoéducation dans la gestion de la douleur Imagerie mentaleImagerie mentale RelaxationRelaxation hypnosehypnose

(PM) (PM) Comment est décrite la douleur par les patients et pratique deComment est décrite la douleur par les patients et pratique decertaines techniquescertaines techniques

PAUSE

81

HistoriqueHistorique

« « Le premier principe de la médecineLe premier principe de la médecine est de guérir quelquefois, de soulager est de guérir quelquefois, de soulager

souvent et de consoler toujours .»souvent et de consoler toujours .» Hippocrate, 410 av. J.-C.: De lHippocrate, 410 av. J.-C.: De l’’artart

médicalmédical

82

HistoriqueHistorique La douleur chez les grecs (VIIIe siècleLa douleur chez les grecs (VIIIe siècle

avant JC)avant JC) LL’’ Iliade » et l Iliade » et l’«’« Odyssée » d Odyssée » d’’Homère:Homère:

Douleur aiguë : combats dDouleur aiguë : combats d’’Ulysse avec Achille etUlysse avec Achille etavec le Cyclope.avec le Cyclope.

Douleur physique et morale: ponctuelle et liée auxDouleur physique et morale: ponctuelle et liée auxcombats.combats.

Sophocle dans «Sophocle dans « PhiloctètePhiloctète » » (Ve siècle avant (Ve siècle avantJ.-C)J.-C) douleur physique et morale: blessures, vieilles dedouleur physique et morale: blessures, vieilles de

dix ans, qui engendrent des souffrances. Premièredix ans, qui engendrent des souffrances. Premièrenotion de douleur chronique.notion de douleur chronique.

83

Philoctète révèle où sont les flèches dPhiloctète révèle où sont les flèches d’’Hercule.Hercule. Une de ces flèches tombe sur le pied deUne de ces flèches tombe sur le pied de

Philoctète.Philoctète. Formation d Formation d’’un ulcère répandant odeur infecteun ulcère répandant odeur infecte Ulysse, demande quUlysse, demande qu’’on le laisse dans lon le laisse dans l’î’île dele de

LemnosLemnos Souffre pendant dix ans tous les maux et toutesSouffre pendant dix ans tous les maux et toutes

les douleurs de l'isolement.les douleurs de l'isolement.

84


Ambroise Paré, (chirurgien militaireAmbroise Paré, (chirurgien militairefrançais du 16français du 16ee siècle rapporte) siècle rapporte) Patients longtemps après lPatients longtemps après l’’amputation seamputation se

plaignent de sentir toujours la douleur dans leplaignent de sentir toujours la douleur dans lemembre amputé et en sont préoccupés.membre amputé et en sont préoccupés.

Chose plutôt incroyable pour des personnesChose plutôt incroyable pour des personnesqui nqui n’’ont jamais vécu une telle expérience.ont jamais vécu une telle expérience.

85

HistoriqueHistorique Le XVIIe siècle: DescartesLe XVIIe siècle: Descartes Principes de la philosophiePrincipes de la philosophie, publié en 1644: conçoit que les, publié en 1644: conçoit que les

sensations, plus particulièrement celles de la douleur, sont dessensations, plus particulièrement celles de la douleur, sont desmoyens de connaître lmoyens de connaître l’’union de lunion de l’â’âme et du corps.me et du corps.

Exemple: cas dExemple: cas d’’une jeune fille qui, après une amputationune jeune fille qui, après une amputationaccidentelle de la main et de laccidentelle de la main et de l’’avant-bras sentait ses doigts bougeravant-bras sentait ses doigts bougercomme auparavantcomme auparavant..

Douleur = expression de sensations comme les autres (plaisir ou laDouleur = expression de sensations comme les autres (plaisir ou lapeur).peur).

Les perceptions des sensations de lLes perceptions des sensations de l’’intérieur du corps = celles quiintérieur du corps = celles quiproviennent de lproviennent de l’’extérieur.extérieur.

Les sensations se répètent et sLes sensations se répètent et s’’enregistrent.enregistrent. CC’’est un nouveau fait pour la science : la douleur peut être expriméeest un nouveau fait pour la science : la douleur peut être exprimée

par répétitions, donc elle peut être mémorisée.par répétitions, donc elle peut être mémorisée.

86


Magendie (1833)Magendie (1833) GuéniotGuéniot (1861) (1861) MitchelMitchel (1872): membre invisible puis (1872): membre invisible puis

membre fantômemembre fantôme Puis, à partir des années 1950, dePuis, à partir des années 1950, de

nombreuses études se sont penchées surnombreuses études se sont penchées surle problèmele problème

87

Douleur et religionDouleur et religionhttp://fr.wikipedia.org/wiki/Douleur#Circuit_de_la_douleurhttp://fr.wikipedia.org/wiki/Douleur#Circuit_de_la_douleur

La douleur nLa douleur n’’est pas considérée de la même façon selonest pas considérée de la même façon selonles cultures.les cultures.

Chaque peuple a sa propre conception de la douleur etChaque peuple a sa propre conception de la douleur etcela scela s’’applique tant aux patients quapplique tant aux patients qu’’aux soignantsaux soignants

En effet, «En effet, « ce ne sont pas seulement les malades quice ne sont pas seulement les malades quiintègrent leur douleur dans leur vision du monde, maisintègrent leur douleur dans leur vision du monde, maiségalement les médecins et les infirmières qui projettentégalement les médecins et les infirmières qui projettentleurs valeurs, et souvent leurs préjugés, sur ce queleurs valeurs, et souvent leurs préjugés, sur ce quevivent les patients dont ils ont la charge.vivent les patients dont ils ont la charge. » » (LE BRETON (LE BRETOND., 1995, p.136).D., 1995, p.136).

Les religions sont aussi sources de valeurs, et donc Les religions sont aussi sources de valeurs, et doncdd’’interprétation de la douleur dinterprétation de la douleur d’’autrui.autrui.

88

Religion catholiqueReligion catholique Dans la Bible:Dans la Bible:

Douleur est associée à une punition divine. Sanction pour une fauteDouleur est associée à une punition divine. Sanction pour une faute : (LE: (LEBRETON, D., 1995, page 82).BRETON, D., 1995, page 82).

Religion catholiqueReligion catholique : : «« La tradition chrétienne: la douleur existe à cause du péché originel. Fait partieLa tradition chrétienne: la douleur existe à cause du péché originel. Fait partie

de la condition humaine.de la condition humaine. LL’’acceptation de la douleur = dévotion qui rapproche de Dieu, purifie lacceptation de la douleur = dévotion qui rapproche de Dieu, purifie l’â’âme.me. CC’’est une grâce particulière.est une grâce particulière.

Mort de Jésus = douleur pour racheter le péché originel de lMort de Jésus = douleur pour racheter le péché originel de l’’hommehomme Donc douleur des humains les rapproche de Dieu car participation à la douleur de Jésus.Donc douleur des humains les rapproche de Dieu car participation à la douleur de Jésus.

… … (LE BRETON D., 1995, p.89-91). (LE BRETON D., 1995, p.89-91).

Conception encore présente. Culture occidentale surtout judéo-Conception encore présente. Culture occidentale surtout judéo-chrétienne.chrétienne.

A amené une sous estimation de la douleur et réticence à la traiter.A amené une sous estimation de la douleur et réticence à la traiter.

Change peu à peu. (ex: peur de dépendance aux opiacés chez lesChange peu à peu. (ex: peur de dépendance aux opiacés chez lespatients en phase terminale).patients en phase terminale).

89

Religion MusulmaneReligion Musulmane Le musulman moins confronté que le chrétien ou le juifLe musulman moins confronté que le chrétien ou le juif

au paradoxe du juste souffrant.au paradoxe du juste souffrant. Pour chrétien: Dieu est amour mais puni nos fautes et laPour chrétien: Dieu est amour mais puni nos fautes et la

souffrance nous en rapproche.souffrance nous en rapproche. Le fidèle musulman se remet avec patience entre lesLe fidèle musulman se remet avec patience entre les

mains de Dieu et témoigne de son endurance devantmains de Dieu et témoigne de son endurance devantll’é’épreuve. (preuve. (……) La douleur n) La douleur n’’est pas la sanction dest pas la sanction d’’uneunefaute, elle est prédestinée, inscrite en lfaute, elle est prédestinée, inscrite en l’’homme bienhomme bienavant sa naissance. (avant sa naissance. (……) Mais si Dieu a créé la douleur il) Mais si Dieu a créé la douleur ila aussi donné à la aussi donné à l’’homme les moyens de la combattrehomme les moyens de la combattrepar la médecine et la prière.par la médecine et la prière. » » (LE BRETON D., 1995, (LE BRETON D., 1995,p.97-98).p.97-98).

Ce qui signifie que les musulmans nCe qui signifie que les musulmans n’’ont jamais refusé deont jamais refusé desoulager la douleur car la religion nsoulager la douleur car la religion n’’entrave pas la priseentrave pas la priseen charge de la douleur.en charge de la douleur.

90

Spiritualité orientalesSpiritualité orientales((boudhismeboudhisme, hindouisme, etc.), hindouisme, etc.)

«« Le corps est douleur, parce quLe corps est douleur, parce qu’’il est le lieu deil est le lieu dela douleur.la douleur. » ». «. « La misère humaine n La misère humaine n’’est pas leest pas lefait dfait d’’une punition des dieux, mais de la seuleune punition des dieux, mais de la seuleignorance des hommes. La libération résideignorance des hommes. La libération résidedans la révélation grâce à laquelle toutedans la révélation grâce à laquelle toutesouffrance ssouffrance s’é’évanouit.vanouit. » » (LE BRETON D., 1995, (LE BRETON D., 1995,p.100).p.100).

La religion permet aux hommes de sLa religion permet aux hommes de s’’affranchiraffranchirde la douleur par la spiritualité.de la douleur par la spiritualité.

91

DOULEUR ET CANCERDr Rémy COULOUMA

CRLC Val d’Aurelle - Montpellierhttp://www.sfpo.com/congres/monaco_10_2003/ateliers/pdf/sfpo_douleur_et_cancer.pdfhttp://www.sfpo.com/congres/monaco_10_2003/ateliers/pdf/sfpo_douleur_et_cancer.pdf

92

ReprésentationReprésentationmentale de la douleurmentale de la douleur

LA DOULEUR EST DÉFINIE COMME "UNE EXPÉRIENCELA DOULEUR EST DÉFINIE COMME "UNE EXPÉRIENCESENSORIELLE ET ÉMOTIONNELLE DÉSAGRÉABLE, ASSOCIÉESENSORIELLE ET ÉMOTIONNELLE DÉSAGRÉABLE, ASSOCIÉEA UNE LÉSION TISSULAIRE EXISTANTE OU POTENTIELLE OUA UNE LÉSION TISSULAIRE EXISTANTE OU POTENTIELLE OU

DÉCRITE EN TERMES D'UNE TELLE LÉSION"DÉCRITE EN TERMES D'UNE TELLE LÉSION"(ASSOCIATION INTERNATIONALE POUR L'ÉTUDE DE LA(ASSOCIATION INTERNATIONALE POUR L'ÉTUDE DE LA

DOULEUR, 1979).DOULEUR, 1979).

93

UNE EXPÉRIENCE SENSORIELLE ET ÉMOTIONNELLEUNE EXPÉRIENCE SENSORIELLE ET ÉMOTIONNELLEDÉSAGRÉABLEDÉSAGRÉABLE

AUCUNE LÉGÈRE MODÉRÉE SÉVÈRE

1) QUI BAT 0)_________ 1)_________ 2)_________ 3)_________

2) FULGURANTE 0)_________ 1)_________ 2)_________ 3)_________

3) QUI POIGNARDE 0)_________ 1)_________ 2)_________ 3)_________

4) VIVE 0)_________ 1)_________ 2)_________ 3)_________

5) QUI CRAMPE 0)_________ 1)_________ 2)_________ 3)_________

6) QUI RONGE 0)_________ 1)_________ 2)_________ 3)_________

7) CHAUDE-BRÛLANTE 0)_________ 1)_________ 2)_________ 3)_________

8) PÉNIBLE 0)_________ 1)_________ 2)____ _____ 3)_________

9) POIGNANTE 0)_________ 1)_________ 2)_________ 3)_________

10) SENSIBLE 0)_________ 1)_________ 2)_________ 3)_________

Version courte du McGill Pain Questionnaire : échelle sensorielle (1-11)

94

UNE EXPÉRIENCE SENSORIELLE ET ÉMOTIONNELLEUNE EXPÉRIENCE SENSORIELLE ET ÉMOTIONNELLEDÉSAGRÉABLEDÉSAGRÉABLE

11) QUI FEND 0)_________ 1)_________ 2)_________ 3)_________

12) FATIGUANTE -ÉPUISANTE 0)_________ 1)_________ 2)_________ 3)_________

13) ÉCOEURANTE 0)_________ 1)_________ 2)_________ 3)_________

14) ÉPEURANTE 0)_________ 1)_________ 2)_________ 3)_________

15) VIOLENTE -CRUELLE 0)_________ 1)_________ 2)_________ 3)_________

SÉVÈREMODÉRÉELÉGÈREAUCUNE

PPI

0 PAS DE DOULEUR ______

1 FAIBLE ______

2 INCONFORTABLE ______

3 FORTE ______

4 SÉVÈRE ______

5 INSUPPORTABLE ______

Pas de douleur douleur extrême

Version courte du McGill Pain Questionnaire : échelle affective (12-15)

95

Expérience sensorielle et émotionnelleExpérience sensorielle et émotionnelle

Médicaments (Médicaments (fentanylfentanyl) réduisent) réduisentcomposante sensorielle et aucun effet surcomposante sensorielle et aucun effet surémotionnel.émotionnel.

Médicaments (anxiolytiques) réduisentMédicaments (anxiolytiques) réduisentcomposante affective peu dcomposante affective peu d’’effet sureffet sursensoriel.sensoriel.

Il importe donc de noter en quels termes laIl importe donc de noter en quels termes ladouleur est décrite. Quels sont les motsdouleur est décrite. Quels sont les motsutilisés par le patient?utilisés par le patient?

96


Détresse psychologique

Effi

caci

té d

es c

ompo

rtem

ents

de

gest

ion

de la

dou

leur

Plus le niveau de détresse psychologique augmente moins les comportements de gestion de la douleur sont efficaces.

TSPT Détresse et souffrance psychologique

Intensité de la douleur???????

97


Les perturbations émotionnelles etLes perturbations émotionnelles etcomportementales liées à la douleurcomportementales liées à la douleurchronique sont connues.chronique sont connues.

CependantCependant Trop dTrop d’’importance accordée à laimportance accordée à la

pathophysiologie de la douleur plutôt qupathophysiologie de la douleur plutôt qu’’auaubien-être du patient peut amener à ignorer labien-être du patient peut amener à ignorer ladimension émotionnelle et compromettre ledimension émotionnelle et compromettre letraitement.(traitement.(TextbookTextbook of pain; Wall et of pain; Wall et MelzackMelzack))

98

Perception de la Perception de la condition condition médicalemédicale

Causes Causes probablesprobables

AttenteAttente dd’’efficacitéefficacitéPerception et Perception et

réalitéréalité

AttentesAttentes relatives relativesà à ll’’efficacitéefficacité dudu

traitementtraitement

ConséquencesConséquencesde la conditionde la condition


comportementscomportements

Diagnostic et Diagnostic et ManifestationsManifestations


comportementscomportementsÉvolutionÉvolutiondu problèmedu problème

PerceptionPerceptionde contrôlede contrôle

Durée du Durée du traitementtraitement

Représentation mentale de la douleur:Représentation mentale de la douleur:ne jamais oublier qune jamais oublier qu’’elle joue chez le patient maiselle joue chez le patient mais

aussi chez laussi chez l’’intervenantintervenant

99

Caractéristiques cliniques de laCaractéristiques cliniques de ladouleur fantômedouleur fantôme

100

Types de douleurTypes de douleur

Douleur fantôme Douleur qui se rapporte à un membre amputé ou à

une partie de membre amputé, et qui est ressentiecomme étant à l‘extérieur du corps.

Douleur du moignon Douleur principalement nociceptive, qui est

déclenchée par des processus périphériques auniveau du moignon, tels que névromes, points depression, cicatrices, esquilles ou inflammations.

Sensations fantômes Sensations non douloureuses, telles

qu‘attouchement, température, pression,démangeaison, position du membre dans l‘espace,mais également paresthésies et dysesthésies

Caractéristique de la douleur: Le traitement de la douleur au quotidien: la douleur fantômeCaractéristique de la douleur: Le traitement de la douleur au quotidien: la douleur fantômeStephan Blumenthal Société suisse pour lStephan Blumenthal Société suisse pour l’é’étude de la douleur (tude de la douleur (www.dolor.chwww.dolor.ch))

101

Types de douleurTypes de douleur

Membre fantôme Image sensorielle précise et, pour la personne

amputée, souvent très «réelle» d‘une partie du corpsmanquante, s‘accompagnant de sensationsdouloureuses et non douloureuses les plus diverses.La forme du membre fantôme et les sensations qui ysont liées peuvent se modifier avec le temps.

Télescopage Sensation que l‘extrémité amputée se rapproche du

moignon ou au contraire s‘en éloigne.

Caractéristique de la douleur: Le traitement de la douleur au quotidien: la douleur fantômeCaractéristique de la douleur: Le traitement de la douleur au quotidien: la douleur fantômeStephan Blumenthal Société suisse pour lStephan Blumenthal Société suisse pour l’é’étude de la douleur (tude de la douleur (www.dolor.chwww.dolor.ch))

102

Caractéristiques desCaractéristiques dessensations fantômessensations fantômes

KinesthésiquesKinesthésiques PosturePosture LongueurLongueur volumevolume

KinésiqueKinésique Mouvement volontaireMouvement volontaire Mouvement involontaireMouvement involontaire Mouvement associéMouvement associé

ExtéroceptiveExtéroceptive ToucherToucher TempératureTempérature PressionPression PicotementPicotement Brûlures, fourmillements, piqûre dBrûlures, fourmillements, piqûre d‘‘aiguilles,aiguilles, Tranchante, Tranchante, pongitivepongitive ( (dardantedardante), tenaillante ou encore à), tenaillante ou encore à

caractère de crampecaractère de crampe Sensation que la partie du corps manquante nSensation que la partie du corps manquante n‘‘est pas à la bonneest pas à la bonne

placeplace..

103

MécanismesMécanismes

PériphériquesPériphériques Rôle du moignonRôle du moignon

Sensations fantômes influencées parSensations fantômes influencées par ManipulationManipulation anesthésie locale temporaireanesthésie locale temporaire Enlèvement de névromes changement dans flux sanguinEnlèvement de névromes changement dans flux sanguin Douleur fantôme plus fréquente si douleur du moignon ont duréeDouleur fantôme plus fréquente si douleur du moignon ont durée

longtempslongtemps

Moelle épinière:Moelle épinière: modulation des sensations fantômes modulation des sensations fantômes

CentraleCentrale Interaction Interaction thalamothalamo corticale intègre les dimensions corticale intègre les dimensions

kinesthésique et kinésique et leur modulation par leskinesthésique et kinésique et leur modulation par lesprocessus dprocessus d’’attention, de stress, de relaxation, etc.attention, de stress, de relaxation, etc.

104

Mécanismes: Mécanismes: Types de traitement selon lesTypes de traitement selon lesniveaux: Périphériqueniveaux: Périphérique

Analgésiques non narcotiquesAnalgésiques non narcotiques Anti convulsantAnti convulsant Anesthésie localeAnesthésie locale PhysiothérapiePhysiothérapie GuanethidineGuanethidine ( (bloqueur post ganglionnairebloqueur post ganglionnaire

sympathique. Prévient le relâchement desympathique. Prévient le relâchement denorépinephrine de la terminaison nerveuse)norépinephrine de la terminaison nerveuse)

Stimulation électriqueStimulation électrique BiofeedbackBiofeedback

Jensen, TS., RasmussenP., Phantom pain and related phenomena after amputation. Textbook of pain, Wall et Melzack. p.513

105

MécanismesMécanismes

107

Mécanisme réorganisationMécanisme réorganisation

Perte d’un membre = déafférentation sensorielle Zones corticales correspondantes au membre

perdu subissent une réorganisation neuronale. Les zones voisines « envahissent » la zone qui a

perdu ses afférences périphériques. Envahissement entraîne erreurs d’interprétation:

conflit avec traces mnésiques antérieures etprésence de traces mnésiques somatiques dessensations douloureuses antérieures.

Modification du schéma corporel neuronal. Phénomène de télescopage.

108

Réorganisation et télescopageRéorganisation et télescopage

Jensen, TS., Rasmussen, P.( 1989) p.510

109

Réorganisation et télescopageRéorganisation et télescopage

Réorganisation des projections Corticales Stimulation régions du visage produit

double sensation tactile : l’une au niveaudu visage et l’autre dans la main fantôme.

La somatotopie est respectée.

Homonculus de Penfield:projections de la mainencadrées par projections endu visage projections ducoude, du bras et de l’épaule.

110

Fréquences et évolution:Fréquences et évolution:sensations fantômessensations fantômes

70% ou plus présentent sensations fantômes70% ou plus présentent sensations fantômesaprès amputation, quand anesthésie disparaît.après amputation, quand anesthésie disparaît.

Après 1-2 ans, ce % varie de 30-75 selon lesAprès 1-2 ans, ce % varie de 30-75 selon lesétudes. Ces sensations peuvent toutefois ne pasétudes. Ces sensations peuvent toutefois ne pasêtre douloureuses.être douloureuses.

Le télescopage se produit dans 25-75% des casLe télescopage se produit dans 25-75% des caset surtout pour les membres supérieurs et ceet surtout pour les membres supérieurs et cedans les 6 premiers mois. Reste stable par ladans les 6 premiers mois. Reste stable par lasuite.suite.

La majorité des changements se font dans les 2La majorité des changements se font dans les 2premières années.premières années.

111

Fréquences et évolution:Fréquences et évolution:douleur fantômedouleur fantôme

Tôt après amputation: 60-70%Tôt après amputation: 60-70% Taux très variables selon les études:Taux très variables selon les études:

50-75% ont encore douleur après 2 ans.50-75% ont encore douleur après 2 ans. La fréquence des épisodes peut cependantLa fréquence des épisodes peut cependant

diminuer.diminuer. Plusieurs facteurs influencent la fréquencePlusieurs facteurs influencent la fréquence

des épisodes.des épisodes.

112

Facteurs influençant les épisodesFacteurs influençant les épisodes

AttentionAttention Détresse émotionnelleDétresse émotionnelle Toucher ou pression surToucher ou pression sur

le moignonle moignon Changement météoChangement météo Arc réflexe autonomeArc réflexe autonome Stimulation dStimulation d’’autresautres

parties du corpsparties du corps Douleur dDouleur d’’origine autreorigine autre Porter la prothèsePorter la prothèse

ReposRepos DistractionDistraction Mouvement du moignonMouvement du moignon Chaleur ou froidChaleur ou froid Utiliser la prothèseUtiliser la prothèse Élever le moignonÉlever le moignon Masser le moignonMasser le moignon

Jensen, TS., RasmussenP., Phantom pain and related phenomena after amputation. Textbook of pain, Wall et Melzack. p.513

Facteurs aggravant Facteurs soulageant

113

Fréquences et évolution:Fréquences et évolution:douleur du moignondouleur du moignon

Tôt après amputation: 50-60%Tôt après amputation: 50-60% 6 mois à 2 ans: 15-25%6 mois à 2 ans: 15-25% Douleur décrite comme:Douleur décrite comme:

Spots douloureuxSpots douloureux Qui poignardeQui poignarde Courant électriqueCourant électrique Petits mouvements douloureux (tics douloureux, épilepsie du moignon)Petits mouvements douloureux (tics douloureux, épilepsie du moignon)

Peut être dû àPeut être dû à Pathologie cutanéePathologie cutanée Turbulence circulation sanguineTurbulence circulation sanguine Infection de la peau, du tissu sous jacent ou de lInfection de la peau, du tissu sous jacent ou de l’’osos Adhérences osseusesAdhérences osseuses NévromeNévrome

Mais les douleurs du moignon peuvent aussi être présentes chez desMais les douleurs du moignon peuvent aussi être présentes chez despersonnes avec un moignon sain.personnes avec un moignon sain.

114

Fréquence du problèmeFréquence du problèmeavec ou sans TSPTavec ou sans TSPT

115

TSPT et douleur chroniqueTSPT et douleur chronique 34.7 % des patients avec douleur chronique après34.7 % des patients avec douleur chronique après

accident du travail ont TSPT.accident du travail ont TSPT. 30-50% des victimes d30-50% des victimes d’’accidents de la route avecaccidents de la route avec

douleur chronique ont TSPT.douleur chronique ont TSPT. 24-47 % des patients souffrant de 24-47 % des patients souffrant de fibromyalgiefibromyalgie

consécutive à accident de la route ont TSPT.consécutive à accident de la route ont TSPT. Patients avec douleur relié à accident et TSPT rapportePatients avec douleur relié à accident et TSPT rapporte

intensité de douleur plus grande et détresse affectiveintensité de douleur plus grande et détresse affectiveplus grande que patients avec douleur sans TSPT.plus grande que patients avec douleur sans TSPT.

Patients souffrant de TSPT: 45% maux de dos, 34%Patients souffrant de TSPT: 45% maux de dos, 34%maux de tête.maux de tête.

Vétérans avec TSPT: 80% ont douleur chronique.Vétérans avec TSPT: 80% ont douleur chronique.OtisOtis JD., Keane, TM., JD., Keane, TM., KernsKerns, RD. An , RD. An examinationexamination of the of the relationshiprelationship betweenbetween chronicchronic pain and post- pain and post-traumatictraumaticstress stress disorderdisorder. Jour of . Jour of RehabRehab, , researchresearch and and developpdevelopp. Volume 40 . Volume 40 NumberNumber 5, 5, SeptemberSeptember//OctoberOctober 2003. Pages 2003. Pages397-406397-406

116

TSPT Amputation

Douleur chronique

Détressepsychologique

Douleur fantôme

Détressepsychologique

antipersonnel (Barb Hunt) est une installation de 50 pièces consistant en des répliques àpleine échelle de mines terrestres, tricotées à la main dans différentes teintes de laine rose.Ce projet continu amorcé en 1998 comprendra en tout quelque 250 types de minesterrestres. antipersonnel est conçue comme un acte de protestation permanent. Enreprésentant de façon anodine les mines terrestres sous forme d’objets tricotés, Mme Hunten fait des objets inoffensifs et rend ainsi hommage aux efforts déployés pour éliminer cesarmes pernicieuses de la surface de la terre. CENTRE D’ART AGNÈS HERRINGTON.http://www.canadacouncil.ca/nouvelles/communiques/2006/ba127845900818360672.htm

Amadou Hampâté Bâ,Contes des sages d’Afrique. p.148

117

Rôle de lRôle de l’’encodage, duencodage, dutraitement des signaux et detraitement des signaux et de

ll’’image corporelleimage corporelleReprésentation neurocognitive duReprésentation neurocognitive du

schéma corporelschéma corporel

118

Schéma corporelSchéma corporel

Informations relatives aux performancesInformations relatives aux performancesdu corps: bases non conscientes desdu corps: bases non conscientes desperformances surtout performances surtout somesthésiquessomesthésiques et etmotrices.motrices.

Représentation corticale de cesReprésentation corticale de cesinformations:informations: HomonculusHomonculus de Penfield de Penfield

Le schéma est modifié par lLe schéma est modifié par l’’amputation.amputation.

120

Tomographie dTomographie d’’un amputéun amputé du bras droit du bras droit

RamachandranRamachandran, VS, , VS, HirsteinHirstein, W. (1998) the perception of , W. (1998) the perception of phantomphantom limblimb: : thhethhe D.O. D.O. HebbHebb lecture. lecture. INvitedINvited reviewreview. . BrainBrain, vol, vol121, 1603-1630121, 1603-1630

Hémisphère droit:Visage: rougeMain: vertBras: bleu

Hémisphère gaucheVisage: rougeBras: bleu et couvreZone de lamain

121

Recouvrement visage - Recouvrement visage - menbremenbrefantômefantôme

Patient amputé 6 cm en haut du coude.Les lettres indique les régions du visagequi, lorsque stimulées, élicitent dessensations fantômes.– Pouce fantôme (“T”)– Auriculaire fantôme (“P”)– Index fantôme (“I”)– Bout du pouce (“B”)•

122

Enregistrement des sensations dans le cerveauEnregistrement des sensations dans le cerveau

123

Enregistrement des sensations dans le cerveauEnregistrement des sensations dans le cerveau

124

Théorie du portillonThéorie du portillon

Des signaux sensoriels nociceptifs déclenchent des mécanismesDes signaux sensoriels nociceptifs déclenchent des mécanismescentraux qui eux peuvent inhiber ou faciliter lcentraux qui eux peuvent inhiber ou faciliter l’’entrée même des cesentrée même des cessignaux.signaux.

Systèmes centraux:Systèmes centraux: facteurs facteurs cognitifs, attentionnels, et émotionnelscognitifs, attentionnels, et émotionnels,,

Signaux centraux du cerveaux descendent dans la colonneSignaux centraux du cerveaux descendent dans la colonnevertébrale, jusquvertébrale, jusqu’’au cornes supérieures de la moelle.au cornes supérieures de la moelle.

Influence les messages nociceptifs provenant de la périphérie:Influence les messages nociceptifs provenant de la périphérie:mécanisme de barrière inhibant ou facilitant la transmission de lamécanisme de barrière inhibant ou facilitant la transmission de lanociception, du corps jusqunociception, du corps jusqu’’au cerveau.au cerveau.

La nature et l'intensité de la douleur ressentie est donc uneLa nature et l'intensité de la douleur ressentie est donc uneconséquence de mécanismes tant affectifs et cognitifs queconséquence de mécanismes tant affectifs et cognitifs qued'événements sensoriels causés par une lésion ou perturbationd'événements sensoriels causés par une lésion ou perturbationphysiologique quelconque.physiologique quelconque.

125

Motivationnel

Sensoriel

Affecti

f

Facteurs cognitifs, émotifs et d’attention

(D’Antono, 2003)

126

Facteurs qui ouvrent le portillonFacteurs qui ouvrent le portillon

Facteurs physiquesFacteurs physiques

Changement au niveau du SNC etChangement au niveau du SNC etprésence de cicatricesprésence de cicatrices

Hyperactivité physiologiqueHyperactivité physiologique

Médicamentation inadéquateMédicamentation inadéquate

Tension musculaireTension musculaire

Limitations imposées par la blessureLimitations imposées par la blessureou la douleurou la douleur

(D’Antono, 2003)

127


Facteurs émotifsFacteurs émotifs

StressStress

DépressionDépression

AnxiétéAnxiété

Sensibilité à lSensibilité à l’’anxiétéanxiété

Peur que sa condition se détériore,Peur que sa condition se détériore,peur dpeur d’’avoir malavoir mal

Sentiment dSentiment d’’impuissanceimpuissance

ColèreColère

(D’Antono, 2003)

128


Facteurs mentaux/cognitifsFacteurs mentaux/cognitifs

Endroit où est porté lEndroit où est porté l’’attentionattention

Vigilance somatiqueVigilance somatique

Préoccupations/inquiétudesPréoccupations/inquiétudespersistantespersistantes

Signification donnée à la douleurSignification donnée à la douleur

Croyances/attitudes non adaptéesCroyances/attitudes non adaptées

Pensées catastrophiquesPensées catastrophiques

(D’Antono, 2003)

129


Facteurs mentaux/cognitifsFacteurs mentaux/cognitifs

Croyances/attitudes non adaptéesCroyances/attitudes non adaptées

Douleur = blessure or maladie graveDouleur = blessure or maladie grave

La médecine/science moderne peuventLa médecine/science moderne peuventfournir les explications et les remèdesfournir les explications et les remèdespour tous symptômes, douleurs,pour tous symptômes, douleurs,maladies, etc.maladies, etc.

Je ne peux pas aller mieux tant que laJe ne peux pas aller mieux tant que lacause de ma douleur ncause de ma douleur n ’ ’a pas été trouvéea pas été trouvée

La douleur règle ma vieLa douleur règle ma vie……il nil n’’y a rien quey a rien queje puisse faireje puisse faire

(D’Antono, 2003)

130


Facteurs comportementauxFacteurs comportementaux

ÉvitementÉvitement

Sous-activité/sur-activitéSous-activité/sur-activité

Communication indirecte/inefficaceCommunication indirecte/inefficaceavec lavec l’’environnement socialenvironnement social

Approche de gestion inefficaceApproche de gestion inefficace

(D’Antono, 2003)

131


Facteurs EnvironnementauxFacteurs Environnementaux

Manque de validation parManque de validation parll’’environnementenvironnement

Manque de soutien-socialManque de soutien-social

Évènements significatifs de vieÉvènements significatifs de vie

Héritage culturel et familialHéritage culturel et familial

Conflits familiaux, conflits dConflits familiaux, conflits d’’enfanceenfance

Gains secondairesGains secondaires

(D’Antono, 2003)

132

Facteurs qui ferment le portillonFacteurs qui ferment le portillon Facteurs physiquesFacteurs physiques

Niveau dNiveau d’’activité activité adéquatadéquat Tension Tension musculairemusculaire réduiteréduite

FacteursFacteurs émotifsémotifs Relaxation, Relaxation, anxiétéanxiété réduiteréduite, , optimismeoptimisme,,

rirerire, etc., etc.

FacteursFacteurs mentaux/cognitifsmentaux/cognitifs Distraction/focus de Distraction/focus de ll’’attentionattention versvers autreautre

chose chose queque sasa douleurdouleur ( (imagerieimagerie mentalementaleplaisanteplaisante, , prièreprière, etc.), etc.)

Attitudes Attitudes adaptativesadaptatives InterprétationsInterprétations plus plus réalistesréalistes de la de la douleurdouleur

(D’Antono, 2003)

133

Modèles de développement desModèles de développement desincapacitésincapacités

134

Modèle 1: Modèle 1: Développement dudéconditionnement et perte d’usage

Blessure

Douleur

Mouvement de protectionet spasmes musculaires

Réduction de l’activité physique

Retrait du travail et desActivités sociales

Déconditionnement physique

Préparé par Manon Houle et Jacques Fournier, adapté de Main et Spanswick (2000)

135

Modèle 2: Influence de la peur et deModèle 2: Influence de la peur et dell’é’évitementvitement

Blessure

Douleur

Mouvement de protectionet spasmes musculaires




Mauvaises attributionspar le patient

Peur et évitement


136

Modèle 3: Influence de la dépressionModèle 3: Influence de la dépression


Blessure

Douleur

Mouvement de Protection et

spasmes musculaires




Peur et évitement

Porter attentionaux symptômes

Impuissance/dépression


137

Modèle 4: Influence de la colère et de laModèle 4: Influence de la colère et de lafrustrationfrustration


Peur et évitement

Blessure

Douleur

Mouvement de Protection et

spasmes musculaires




Porter attentionaux symptômes

Impuissance/dépression

Colère et frustration Échec du traitement


138

NON OUI

Y a-t-il présence de douleurs ou de sensations fantômes?

Autres typesde douleurs?

NON OUI

Questionner sur les

habitudesd’exercice, lescroyances parrapport à la prothèse, lescraintes, lesattentes, etc.Corriger les

fausses croyances

Description desdouleurs,

recherche descauses médicales

Faire décrire la douleur:- Importance des mots utilisés

- Variations dans le temps- Circonstances ou la douleur est

maximum/minimum- Activités qui augmententou diminuent la douleur

- Attributions des causes- Noter peurs et craintes- Douleur du moignon?

- Inventorier les activités physiquesfaites et qui ne sont plus faites.

-Voir comment modifier les habitudesmotrices

Évaluation globale de la douleurÉvaluation globale de la douleur

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Techniques psychologiques duTechniques psychologiques ducontrôle de la douleurcontrôle de la douleur

Psychoéducation sur la douleurPsychoéducation sur la douleur expliquer ce quexpliquer ce qu’’est la douleur fantôme en desest la douleur fantôme en des

termes simples en utilisant des analogies.termes simples en utilisant des analogies. Réduire lRéduire l’’aspect bizarre et inquiétant de laaspect bizarre et inquiétant de la

douleur fantômedouleur fantôme ReRe normaliser normaliser la situation: expliquer comment la situation: expliquer comment

plusieurs personnes en sont affectées.plusieurs personnes en sont affectées.

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Psychoéducation sur la douleurPsychoéducation sur la douleur Réduire lRéduire l’’anxiété et la peur reliées au phénomèneanxiété et la peur reliées au phénomène Réduire la peur dRéduire la peur d’’avoir mal réduit la douleuravoir mal réduit la douleur Modifier les conceptions des patients par rapport à laModifier les conceptions des patients par rapport à la

douleur fantôme (causes, explications personnellesdouleur fantôme (causes, explications personnellesdes symptômes, attentes irréalistes de disparitiondes symptômes, attentes irréalistes de disparitioncomplète de la douleur, etc.)complète de la douleur, etc.)

Expliquer la même chose aux personnes quiExpliquer la même chose aux personnes quiaccompagnent le patient afin que ces derniersaccompagnent le patient afin que ces dernierscomprennent ce qui arrive au patient.comprennent ce qui arrive au patient.

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Imagerie mentale, relaxation, hypnoseImagerie mentale, relaxation, hypnose Importance de connaître le bagage de souvenirs agréables duImportance de connaître le bagage de souvenirs agréables du

patient: faire parler le patient sur ce bagage.patient: faire parler le patient sur ce bagage. Rôle des images: effets physiologiquesRôle des images: effets physiologiques

Donner des exemples: si on pense à quelque chose qui nous a faitDonner des exemples: si on pense à quelque chose qui nous a faitpeur, comment se sent-on?peur, comment se sent-on?

Si les images négatives peuvent avoir un effet physiologiques,Si les images négatives peuvent avoir un effet physiologiques,pourquoi les images positives ne pourraient-elles pas en avoir un?pourquoi les images positives ne pourraient-elles pas en avoir un?

Rôle des sonorités: effets physiologiquesRôle des sonorités: effets physiologiques QuQu’’arrive-t-il quand vous écoutez une musique très rythmée etarrive-t-il quand vous écoutez une musique très rythmée et

rapide? Quand vous rencontrez une personne qui parle très vite?rapide? Quand vous rencontrez une personne qui parle très vite? Dans la relaxation et lDans la relaxation et l’’hypnose, la voix est calme et lente. Effetshypnose, la voix est calme et lente. Effets

physiologiques qui en découlent? Effet calmant.physiologiques qui en découlent? Effet calmant.

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Contrer enregistrement désagréable parContrer enregistrement désagréable pardd’’autres agréablesautres agréables

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Hypnose et relaxationHypnose et relaxation

Hypnose et la relaxation sont deux états très voisins.Hypnose et la relaxation sont deux états très voisins. États de concentration sur des sensations ou desÉtats de concentration sur des sensations ou des

images en particulier.images en particulier. Le degré dLe degré d’’absorption dans ces images réduit labsorption dans ces images réduit l’’intensitéintensité

des signaux désagréablesdes signaux désagréables Les deux peuvent sLes deux peuvent s’’apprendre et par la suite êtreapprendre et par la suite être

utilisés dans le contrôle de la douleur.utilisés dans le contrôle de la douleur. Utiliser le moins possible de phrases comportant leUtiliser le moins possible de phrases comportant le

symptôme. (ex: vous nsymptôme. (ex: vous n’’aurez plus mal)aurez plus mal) Trouvez ce dans quoi la personne peut aimerTrouvez ce dans quoi la personne peut aimer

ss’’absorber.absorber.

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Utilisation des sensations fantômesUtilisation des sensations fantômes

Quelles sont les sensations rapportées?Quelles sont les sensations rapportées? DésagréablesDésagréables Douloureuses Douloureuses AgréablesAgréables

Expliquer que si le cerveau possède desExpliquer que si le cerveau possède desenregistrements des sensations désagréables, ilenregistrements des sensations désagréables, ilen possède aussi pour les sensationsen possède aussi pour les sensationsagréables.agréables.

Comment changer la nature dComment changer la nature d’’une sensation.une sensation. Ex: élancementEx: élancement engourdissementengourdissement anesthésie anesthésie

Enseigner à faire les gestes de soulagementEnseigner à faire les gestes de soulagementantérieurement fait pour soulager les inconforts.antérieurement fait pour soulager les inconforts. (ex: gratter la jambe(ex: gratter la jambe gratter la prothèse)gratter la prothèse)

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ConclusionConclusion• La douleur est un signal d’alarme.• Nous sommes « bâtis » pour agir afin de se soustraire à

ce signal• Ceci est impossible dans la douleur chronique.• Le patient cherche à s’y soustraire quand même.• On doit donc lui donner les bonnes stratégies pour y

arriver.• Ce que l’on dit peut aider mais peut aussi nuire.• Toujours faire attention à l’information que l’on transmet

au patient et à celle que le patient nous transmet.

• Bàlà nga dik, nékà fà:• Avant d’écouter, il faut être présent

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Exercices PMExercices PM• JOUR 2

– Exercices sur l’hypnose• Suggestions à l’état de veille : idéomotrices, imagerie

négative, imagerie positive. (45 min)• Discussion sur ce point

– Faire l’exercice 1 et 2 (1 heure)• Discussion sur ce point (30 min)

– Feuille d’identification– Description TSPT - Détection TSPT (grille-entrevue)– Psycho éducation TSPT– Description de la douleur fantôme (schéma corporel, théorie

du portillon, modèles de développement des incapacités)– Techniques psychologiques de contrôle de la douleur

(Psychoéducation, relaxation, hypnose)

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