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Accompagnement santé des personnes en souffrance psychique

Guide accompagnement santé FNARS 2016

1 Observatoire du Samu social de Paris – INSERM, La santé mentale et les addictions chez les personnes sans logement personnel d’Ile-de-France, 2009.

Cette fiche rassemble certains enjeux et recom-

mandations relatifs à l’accompagnement d’une

personne en souffrance psychique, ainsi que les

principaux dispositifs et partenaires ressources

à mobiliser sur le terrain (liste non exhaustive).

Apparaissent aussi des expériences significatives

et témoignages pour illustrer au mieux l’accompa-

gnement en santé mentale.

Enjeux essentiels • Repérer et orienter les personnes en souffrance psychique

non suivies : le professionnel en santé mentale délivre le dia-gnostic, le travailleur social oriente grâce à la recherche des partenaires adéquats.

• La participation de la personne à toute décision la concer-nant doit être recherchée. La personne en souffrance psy-chique ne doit pas être infantilisée, elle reste au centre de la démarche de développement de sa santé et des soins qui la concernent.

• Lutter contre les stigmatisations et les discriminations couramment faites aux personnes à la fois précaires et en souffrance psychique. Pour cela l’intervenant social devra en permanence s’interroger sur les effets de son accompa-gnement. Les meilleures intentions peuvent parfois cacher des discriminations.

• Prévenir toute rupture du parcours de soin. La nécessité d’un suivi dans la durée suppose une bonne articulation entre les différentes temporalités et lieux de prises en charge (Centre d’hébergement et de réinsertion sociale, hospitali-sation de jour, Centre médico psychologique, etc.) dans une complémentarité et une continuité qui transcendent la sec-torisation géographique.

• Favoriser l’accueil des personnes sortantes d’hospitali-sation en hébergement : ne pas oublier que si la personne est suivie, des partenaires peuvent être mobilisés et éviter aux intervenants sociaux de se sentir seuls face à certaines situations complexes.

• S’assurer que l’évaluation sociale soit suffisamment étayée pour permettre une orientation adaptée (capacité de la per-sonne à vivre en collectif par exemple)

• Dans le travail partenarial, dépasser les contraintes liées au secret professionnel qui peuvent rendre difficile l’identifi-cation des éléments d’information qui peuvent être partagés

Définition La maladie mentale se caractérise par la présence de troubles psychiques qui se déclinent en deux catégories :

• les maladies mentales caractérisées qui exigent un accompa-gnement à vie et entrent dans le champ du handicap psychique. Selon L’Union nationale de familles et amis de personnes malades et/ou handicapées psychiques (UNAFAM) : « Les capacités intellectuelles sont indemnes et peuvent évoluer de manière satisfaisante. C’est la possibilité de les utiliser qui est déficiente. La symptomatologie est instable, imprévisible. La prise de médicaments est le plus souvent indispensable, associée à des techniques de soins visant à pallier, voire à réadapter, les capacités à penser et à décider ». La maladie mentale ne doit pas être confondue avec le handicap mental où les capacités intellectuelles sont déficientes.

• la souffrance psychique d’origine sociale avec effets cli-niques invalidants (troubles du comportement, anxiété, in-somnie, dépression...) théoriquement réversibles.

Les problèmes de santé mentale sont prégnants chez les pu-blics accompagnés par les adhérents de la FNARS. En Ile-de-France, un tiers des personnes sans abri souffre de troubles psychiatriques sévères1. « Cette prévalence de troubles sévères est plus forte qu’en population générale. Elle reflète le risque élevé de rupture sociale présenté par les personnes atteintes de troubles psychotiques ou de troubles sévères de l’humeur ». Pour autant, il est essentiel de ne pas associer sans-abrisme et maladie mentale : les deux tiers de la population à la rue ne présentant pas de troubles psychiques.

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« Il faut dialoguer pour se comprendre » « Le réseau SAMDARRA (Santé mentale, précarité, de-mandeurs d’asile et réfugiés en Rhône-Alpes) existe de-puis 2007. Il a été créé suite à une recherche menée par l’ORSPERE, qui est un observatoire régional et national sur la souffrance psychique en rapport avec la précarité et l’exclusion. Il a pour mission de mettre en relation les professionnels du soin et du social travaillant autour de la demande d’asile, des réfugiés et de manière un peu plus étendue maintenant, la migration précaire. Le seul moyen de créer un langage commun entre les secteurs de la santé et du social, c’est de se rencontrer, d’en discuter. Nous organisons des séminaires cliniques notamment sur l’accompagnement des mineurs isolés étrangers. Ils regroupent des psychiatres, des travailleurs sociaux, des éducateurs, des médecins et des infirmières qui peuvent, durant ces journées, échanger sur leurs pra-tiques. Il faut dialoguer pour se comprendre. Le dialogue permet également de se questionner sur son champ d’ac-tion et cela me paraît indispensable. En effet, il faut accep-ter le fait que l’on ne possède pas certaines compétences et consentir, dans certaines situations, à se faire appuyer par un professionnel d’une autre discipline. »

Propos recueillis auprès du coordonnateur de projets au sein du réseau SAMDARRA.

de ceux qui ne peuvent pas l’être.

Développer une posture aDaptée face à la personne accompagnée :

• Adopter une posture d’empathie et de respect de la diffé-rence contribuant à l’aide à la restauration de l’estime et de la confiance en soi.

• Lors de l’évaluation sociale, si la personne semble fragile, prendre garde à bien identifier la bonne orientation : une orientation en chambre double peut être moins angoissante dans un premier temps par exemple.

• Intervenir sans être intrusif. Laisser le temps et/ou le choix à la personne de ne pas tout dévoiler de sa maladie.

• Croire dans la capacité de décision et d’évolution de la per-sonne. Accepter les prises de risques et les retours en arrière comme des éléments d’un processus inscrit dans le temps et non comme des échecs, dans la limite des responsabilités du travailleur social qui ne sont pas celles du personnel médical.

• En cas de mise en danger de la personne vis-à-vis d’elle-même et de son entourage, ne pas hésiter à alerter les pom-piers.

s’informer/se formerLe travail de l’intervenant social consistera à identifier et mesu-rer la souffrance psychique de la personne et à l’orienter vers les partenaires appropriés. Convaincre la personne d’accéder aux soins si son état le nécessite, de s’y maintenir, savoir action-ner les bons dispositifs exigent une bonne compréhension de ce qui se joue et un savoir-faire. C’est ainsi que les modules de formation sur l’explication des pathologies (qui permet la déstigmatisation de la maladie mentale), le fonctionnement de la psychiatrie, la connaissance du réseau, entre autres, peuvent être utiles aux travailleurs sociaux.

Recommandations iDentifier et

connaitre ses limites et son rôle De professionnel

• Développer des partenariats avec des professionnels, dans une logique de complémentarité, permettant ainsi de renforcer la qualité de l’accompagnement. Le travailleur social n’est pas un soignant. Il oriente et accompagne vers le soin.

• Accepter ses propres limites et mettre à distance ses re-présentations de la maladie. Un travail des professionnels du social sur l’accompagnement des personnes en souffrance psychique via une analyse de la pratique, permet un étayage réciproque indispensable à la qualité de l’accompagnement et à la qualité de vie au travail.

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favoriser le Droit commun.

L’objectif du travailleur social est d’orienter/ maintenir la per-sonne vers/dans le droit commun afin qu’elle puisse s’au-tonomiser. Pour tendre à ce résultat, il faut à la fois activer les droits (ou les ré-activer) et aiguiller la personne vers les par-tenaires et dispositifs adéquats (accompagnement au Centre médico-psychologique le plus proche par exemple).

créer Des partenariats avec les professionnels spécialisés pour un parcours fluiDe et global

Le travail en partenariat favorise à la fois le repérage des per-sonnes en souffrance psychique, l’inscription ou la réinscription dans le soin si nécessaire, et le maintien de celui-ci.

• Repérer pour chaque personne accompagnée, avec son accord, si un réseau existe déjà autour d’elle (psychiatrie publique, acteurs sociaux du territoire…).

• Favoriser une culture commune et construire une confiance professionnelle via des partenariats avec les professionnels de la psychiatrie publique. La connaissance des contraintes de chacun favorise le dialogue et permet de mieux com-prendre les difficultés de chaque secteur. Il faut par exemple prendre le temps d’exposer aux Centres médico-psycholo-giques (CMP) les problématiques inhérentes à l’errance (né-cessité de rassurer la personne, de créer un lien de confiance durable, mobilité en fonction des places d’hébergement et donc changement de secteur, difficulté dans l’observance des

traitements ou suivi des consultations quand on vit dans la rue etc…). Chacun peut alors jouer son rôle.

• Participer régulièrement aux Conseils locaux de santé mentale (CLSM) permet de rencontrer les acteurs de son ter-ritoire, de les sensibiliser aux problèmes vécus par les publics en situation de précarité et dans certains cas, d’exposer des situations complexes et d’avoir les conseils de professionnels médicaux sociaux

• Sensibiliser les SIAO à l’importance d’une orientation adaptée aux personnes en souffrance psychique (structures d’accueil adaptées, zone géographique proche du lieu de soin etc...).

• Formaliser des temps d’échanges réguliers entre les équipes sociales et psychiatriques, dans la structure d’hé-bergement par exemple, pour échanger sur les situations et l’organisation du partenariat (voir la fiche partenariat).

Par ailleurs, et pour compléter les recommandations ci-dessus, nous vous invitons à prendre connaissance de la synthèse de la recommandation des bonnes pratiques professionnelles de l’ANESM concernant plus particulièrement l’orientation des personnes en souffrance psychique en CADA. Ces recomman-dations sont applicables à tout professionnel en charge de l’ac-compagnement social de personnes en souffrance psychique.

Développer Des moDalités D’intervention favorisant l’acceptation Des enjeux De santé

Travailler avec les personnes accompagnées sur le prendre soin, au travers des ateliers bien- être par exemple. La porte du soma-tique (ce qui est relatif au corps) peut amener à une demande de soins psychiques. De la même manière, lorsqu’une personne est réfractaire aux soins psychiques, l’orienter en première instance vers du somatique (médecin généraliste, PASS, hôpitaux, centres de santé etc...) peut permettre, à terme, une ouverture à des soins psychiques.

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se soignerLe médecin traitant

Si les droits à la couverture maladie de la personne sont ouverts, il convient de se rapprocher d’un médecin qui pourra devenir le médecin traitant de la personne concernée. Acteur incontour-nable du soin, le médecin traitant, avec un lien de proximité, per-met non seulement l’accès aux soins mais aussi la coordination, l’orientation vers des confrères spécialisés quand cela est néces-saire. Le travailleur social peut par exemple alerter/ contacter le médecin lorsque la situation semble se dégrader.

+ afin de trouver le médecin le plus proche, il est possible de consulter le site de l’assurance maladie : http://ameli-direct.ameli.fr/

Le Centre médico-psychologique (CMP)

Afin d’assurer une prise en charge de la pathologie mentale au plus près de la population, chaque département est découpé en secteurs pour la psychiatrie de l’adulte et pour la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent (les secteurs pour les enfants et adolescents sont moins nombreux). Chaque secteur de psy-chiatrie dispose de moyens de consultation, d’hospitalisation et de suivi ambulatoire, orchestrés par le Centre médico-psy-chologique (CMP).

Il constitue le pivot du dispositif de psychiatrie publique. Il pro-pose gratuitement des soins aux personnes présentant des troubles psychiques légers ou sévères. Rattaché à un hôpital psychiatrique, le CMP articule les actions ambulatoires entre différents professionnels et élabore les stratégies pour évi-ter l’hospitalisation, réduire sa durée et réinsérer le patient. Il comprend dans la plupart des cas des psychiatres, infirmiers psychiatriques, psychologues, assistants sociaux, auxquels peuvent s’adjoindre parfois un orthophoniste, un psychomo-tricien et / ou un éducateur spécialisé. Généralement, le CMP est présent dans les villes de plus de 20 000 habitants.

Les Équipes mobiles psychiatrie précarité (EMPP)

Elles ont pour mission de faciliter la prévention, le repérage précoce, l’identification des besoins en matière de santé men-tale des publics en situation de précarité et d’exclusion. Les EMPP vont vers, c’est-à-dire qu’elles se déplacent vers les per-sonnes, notamment à la rue. Elles sont rattachées à un hôpital psychiatrique ou au service psychiatrique d’un hôpital général. Elles établissent les liens avec les équipes de secteurs pouvant prendre le relais pour des soins à long terme. Elles apportent leur soutien aux professionnels qui accompagnent ces per-sonnes et mènent des actions d’aide aux aidants. Les EMPP n’ont pas vocation à intervenir dans l’urgence. Il est important de construire un partenariat en amont avec l’EMPP la plus proche afin de mieux anticiper et appréhender les possibles moments de crise des personnes accompagnées. À noter : il n’existe pas d’EMPP dans toutes les villes. Pour trouver l’EMPP la plus proche, vous pouvez vous rapprocher du CMP de votre secteur.

Les dispositifs existantsLe présent document vient en complément du « Guide santé mentale et précarité » de la FNARS (2010). L’ensemble des dispositifs de prise en charge de la santé mentale y sont pré-cisément décrits. De plus, les dispositifs sont référencés sur Internet ou dans la base de données Finess qui regroupe tous

les établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux. Il est possible d’effectuer des recherches par région, département ou commune et par thématique.

+ http://finess.sante.gouv.fr/jsp/rechercheSimple.jsp

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soigner les enfantsLes structures de psychiatrie publique infanto-juvénile en soins ambulatoires Elles sont constituées par le centre médico-psychologique (CMP), le centre d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP), l’hô-pital de jour. Cependant, tous les CMP, CATTP ou hôpitaux de jour n’ont pas une cellule infanto-juvénile. Renseignez-vous auprès de votre CMP de secteur.

Les CMPP (Centre médico-psycho pédagogique) : Ce sont des centres de consultation, de diagnostic et de soins ambulatoires, recevant des enfants et adolescents, ainsi que leur fa-mille. Du fait de leur caractère « généraliste », les CMPP sont souvent consultés en première intention pour des troubles psychiques. Contrairement aux CMP, les CMPP sont associatifs avec une orientation plus pédagogique et non sectorisés. Les 309 CMPP sur le territoire français sont désormais regroupés au sein d’une fédération qui a vu le jour en 2009.

+ rendez-vous sur le site de la fédération : http://www.fdcmpp.fr/la-carte-des-cmpp.html

L’EMPP : La Boussole de Ville-Evrard, Seine-Saint-Denis : un aller vers médié L’EMPP intervient auprès d’une personne quand « le cadre thérapeutique de droit commun fait obstacle à la rencontre thérapeutique », en tant que médiateur ou tremplin dans un objectif d’aider la personne à se tourner vers les dispositifs de droit commun.L’équipe ne fait pas de maraude mais intervient sur si-gnalement d’une structure sociale (service social, accueil de jour, Samu social, …) : « Notre aller vers est toujours médié par un tiers qui nous fait le signalement ». Cette modalité facilite le contact avec la personne, car le lien de confiance que celle-ci a instauré avec le travailleur social va pouvoir être transféré vers l’EMPP. Dans le cas des personnes à la rue, La Boussole, après la médiation réalisée par le travailleur social par exemple, se déplace sur le lieu de vie de la personne si celle-ci l’accepte et tente de créer le lien. Si la rencontre est souvent effective, elle ne garantit pas la mise en place du soin. Une personne peut accepter de rencontrer régulièrement l’EMPP et res-ter dans un refus de soin, notamment de prise de traite-ment. Le travail de l’EMPP s’apparente alors à de la « veille sanitaire » et s’inscrit dans l’action d’un réseau médico-so-cial, en partenariat avec les autres acteurs locaux.Les rencontres avec la personne se font différemment, selon ses dispositions vis-à-vis de la démarche. Quand l’équipe reçoit un signalement, elle s’informe auprès du professionnel pour savoir :• si la personne est en mesure de se déplacer seule dans

ses locaux,• sinon, si elle le ferait en étant accompagnée par un pro-

fessionnel,• sinon, s’il est préférable que l’équipe se déplace dans les

locaux du « signalant »,• sinon, l’équipe se déplace vers la personne.

Propos recueillis auprès de la psychiatre de La Boussole.

Les Centres d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP) et les ateliers thérapeutiques dispensent des séances de soins visant à restaurer les capa-cités de la personne à vivre en milieu ordinaire et à participer à son environnement social. La prise en charge est proposée en journée sur un temps court, le temps d’une activité théra-peutique. Le centre d’accueil thérapeutique effectue un travail essentiellement orienté vers le développement de l’autonomie et la resocialisation de la personne. Son activité se distingue de celle d’un hôpital de jour dans le mode de prise en charge et dans sa durée, elle est généralement plus souple qu’en hos-pitalisation de jour. L’orientation en CATTP se fait via le CMP.

Les Hôpitaux de jour

Ils dispensent des soins dans la journée, pour des durées très variables, de quelques mois à plusieurs années. Les séjours peuvent être continus ou discontinus (une à plusieurs demi-journées par semaine). Le patient rentre chez lui le soir. Cette alternative à l’hospitalisation complète permet de maintenir la personne dans son milieu et de prévenir des périodes de crise en diminuant l’intensité des symptômes.

La Permanence d’accès à la santé et aux soins en psychiatrie (PASS-PSY)

La PASS en milieu psychiatrique prend en charge les personnes sans couverture maladie en situation de précarité présentant des troubles somatiques et rencontrant des difficultés d’accès aux soins du fait de souffrances psychologiques ou psychia-triques. La PASS PSY délivre des consultations, des entretiens infirmiers et sociaux dans l’objectif d’une réinscription dans le droit commun. Pour connaitre la PASS-PSY la plus proche de votre association, rapprochez-vous de votre hôpital de secteur. Il vous informera des modalités précises de prise en charge qui peuvent varier en fonction des hôpitaux.

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réponDre à l’urgence psychiatriqueLes Services d’accueil d’urgence (SAU)

Ce sont les services des hôpitaux généraux ouverts 24h sur 24h, 7 jours sur 7. Le SAU assure une prise en charge psychia-trique en urgence et peut soigner dans ce cadre un patient en urgence ou l’orienter. Cependant, les SAU n’existent pas dans tous les hôpitaux.

Les Centres d’accueil médico-psychologiques (CAP)

Ils sont habilités à répondre à l’urgence psychiatrique. Ouverts 24 heures sur 24, ils disposent d’une permanence téléphonique reliée aux organismes d’aide médicale urgente et organisant l’accueil, l’orientation et, le cas échéant, les soins d’urgence am-bulatoires et à domicile nécessaires. Ces centres peuvent com-porter quelques lits permettant des prises en charge intensives et de courte durée.

Les Centres d’accueil de crise (CAC)

Ce sont, comme les CAP, des lieux d’accueil, de soins, d’orienta-tion ou d’hospitalisation pour une durée brève des patients en état de crise. Ils assurent également une permanence télépho-nique et des consultations psychiatriques en urgence. Comme pour les SAU, tous les départements n’en sont pas dotés.

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En cas d’ExtrêmE violEncE dE la pErsonnE vis à vis d’EllE-mêmE ou d’autrui

Si la personne est déjà connue d’un service de psychiatrie, il est préférable d’appeler ce service en premier. Si elle n’est pas suivie et que vous connaissez son médecin traitant, joignez-le par téléphone, il connait bien la per-sonne et peut être d’une grande aide. Vous pouvez également appeler le numéro d’urgence gé-néral (112), les pompiers (18), le SAMU (15) ou la police (17).

lEs clsm, unE instancE dE coordination

D’après le psychiatre Alain Mercuel (à l’ori-gine de la création des Equipes mobiles psychiatrie précarité - EMPP), de nom-breux acteurs gravitent autour de chaque personne en souffrance psychique à la rue. Cela peut-être un prêtre par exemple, un commerçant, un voisin, des profession-nels du social, de la santé et de la santé mentale etc… Un manque de coordina-tion est dommageable : chacun est alors amené à réinventer l’accompagnement sans prendre en compte au préalable le travail déjà engagé. Les mêmes erreurs et échecs se renouvellent avec pour effet d’enfermer la personne dans une méses-time d’elle-même. « Quand quelqu’un est sur un trottoir, il y a un travail d’identifica-tion des accompagnants et de ceux que l’on appelle les porteurs de paniers. Qui fait quoi, comment, à quel moment, pour-quoi ? »

Aucun organisme ou dispositif ne peut prendre en charge toutes les dimensions des besoins des personnes atteintes de pathologies psychiques (soin, logement, citoyenneté, insertion professionnelle,

accès aux loisirs, à la culture etc.…). La coopération de l’ensemble des acteurs d’un territoire local pourrait permettre la coordination de ces actions. Dans le do-maine de l’accompagnement aux soins des personnes atteintes de pathologies psychiques, un réseau institutionnalisé existe depuis 2006 : les Conseils locaux de santé mentale (CLSM). À l’échelle de la ville ils permettent d’articuler les ac-teurs du terrain autour de cas particuliers, à l’échelle du département ils aident à la coordination des dispositifs.

Les conseils locaux de santé mentale ras-semblent des usagers de la psychiatrie (et parfois leur famille), des professionnels de santé, des associations et institutions locales (Ville, Conseil général, Agence ré-gionale de santé). Il s’agit de développer une approche transversale des probléma-tiques, d’améliorer la prise en compte de la souffrance psychique à l’échelle d’un ter-ritoire (ville, métropole ou département) et de lutter contre les stigmatisations de personnes malades. Il n’existe pas de cadre règlementaire contraignant pour les CLSM, chacun invente son fonction-nement et ses priorités. Certains CLSM ont mis en place une commission ou un groupe de travail logement qui regroupe entre autre les acteurs de l’hébergement

et du logement et travaille sur les notions d’inclusion des publics précaires porteurs de troubles psychiques.

Au 1er décembre 2013, 84 CLSM étaient opérationnels tandis qu’une soixantaine était en projet, ce qui couvre 18 régions et 54 départements. Ils mènent des échanges et des travaux de groupes plu-ridisciplinaires et interinstitutionnels de partage de pratiques autour de problé-matiques : précarité, personnes âgées, confidentialité, logement, prévention, ac-cessibilité... Ce dispositif n’a pas de cadre règlementaire « obligatoire », ce qui laisse libre cours aux adaptations locales et créé une forte diversité entre CLSM selon les territoires et les situations locales.

S’il n’y figure pas encore, pour trouver le CLSM de votre ville, ou communauté d’ag-glomération ou département, il suffit de taper les mots clefs dans votre moteur de recherche (Conseil local de santé mentale + nom de votre ville ou département) ou de vous adresser à votre ARS.

Soutenir le conseil local De santé mentale (clsm)

Il constitue un lieu de concertation et de coordination entre les services de psychiatrie publics, les associations, les élus locaux du territoire concerné, les usagers et les aidants. Son objet : la prise en compte transversale de la santé mentale à un niveau local, au plus près des acteurs et des dispositifs.

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les groupes D’entraiDe mutuelle (gem)

Les GEM sont des regroupements, sous forme associative, de personnes souffrant de maladie ou handicap psychique. L’ob-jectif essentiel des GEM est de rompre l’isolement et l’exclusion sociale des personnes en souffrance psychique via l’entraide, le soutien par la parole, et les activités pratiques entre malades psychiques. Ils sont orchestrés par et pour les usagers et ex-usagers en psychiatrie.

Maladie mentale et précarité constituent cependant un double marqueur. Il est indispensable de sensibiliser les responsables du GEM, avec lesquels vous travaillerez, aux spécificités de votre public afin de lever leurs propres représentations et peurs par de l’information et des conseils ciblés en amont de toute orientation.

Sur le site de Psycom, vous trouverez la liste non exhaustive des groupes d’entraide mutuelle (GEM) vers lesquels vous pouvez orienter les usagers de vos structures. La Maison Dé-partementale des Personnes Handicapées (MDPH) de chaque département tient également à jour les listes des GEM.

+ http://www.psycom.org/Ou-s-adresser/Entraide/Groupes-d-entraide-mutuelle/Carte-des-GEM

+ Le site de l’Unafam répertorie également les GEM par région : http://www.unafam.org/-Les-structures-specialisees-.html

l’union nationale De familles et amis De personnes malaDes et/ou hanDicapées psychiques (unafam)

Créée en 1963 pour accueillir, soutenir et informer les familles confrontées aux troubles psychiques d’un des leurs, l’associa-tion rassemble 15 000 familles et 1 500 bénévoles qui animent plus de 120 délégations départementales et régionales et assu-rent plus de 300 points d’accueil sur tout le territoire français.

L’UNAFAM ne s’adresse pas spécifiquement aux intervenants sociaux, elle défend les familles et les malades auprès des élus et des responsables.

+ pour en savoir plus et trouver la délégation la plus proche : http://www.unafam.org/-L-Unafam-en-France-.html

Zoom sur des dispositifs d’hébergement/logement de personnes en souffrance psychique

les pensions De famille (ex-maisons relais)Ce sont des lieux de petite taille comprenant plusieurs logements privatifs majoritairement de type T1, avec des lieux collectifs de convivialité. Un hôte prend en charge le fonctionnement de la pension de famille, veille sur les locataires, les aide au quotidien, suit le paiement des factures, anime la pension avec des moments festifs… Les pensions de famille s’adressent à des personnes à faible niveau de ressources dans une situation d’isolement ou d’exclusion lourde, dont la situation sociale et/ou psychologique, voire psy-chiatrique rend impossible, à échéance prévisible, leur accès à un logement ordinaire. Il est parfois associé à la pension de famille un service (à la vie sociale -SAVS- ou médico-social pour adultes handicapés - SAMSAH) qui permet l’accompagnement de la personne vers une plus grande autonomie. Les SAMSAH (Services d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés) et les SAVS (Services d’accompagnement à la vie sociale) sont des services médico-sociaux issus de la loi du 11 Février 2005 qui s’adressent à des adultes en situation de handicap. Les SAVS impliquent une assistance ou un accompagnement pour tout ou partie des actes essentiels de l’existence et un accompagnement social en milieu ouvert et un apprentissage à l’autonomie. Les SAMSAH en plus de ces missions apportent des soins réguliers et coordonnés, un accompagnement médical et paramédical en milieu ouvert. Les personnes sont locataires de la pension de famille, elles peuvent y demeurer aussi longtemps qu’elles le souhaitent. L’orientation devrait se faire via le SIAO mais reste encore possible en direct dans certains départements, en attendant l’uniformisation des champs d’action des SIAO.

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les instances régionales D’éDucation et De promotion De la santé (ireps)

Les IREPS existent dans chaque région et constituent ainsi le principal réseau généraliste en éducation et promotion de la san-té à destination des professionnels. Leur mission première est de lutter contre les inégalités sociales de santé. Chaque région développe des spécificités en fonction des financements lo-caux mais toutes les IREPS peuvent être ressources pour les adhérents de la FNARS sur trois pôles principaux :• La formation sur des thèmes spécifiques à la santé (santé et

précarité, prévention des suicides, méthodologie en accom-pagnement santé…) ;

• L’accompagnement méthodologique au montage de projet. Par exemple l’IREPS Bourgogne a accompagné un CHRS au montage d’un jardin éducatif ; un autre établissement a été aidé pour la création d’un protocole d’accompagnement santé, enfin un troisième a pu bénéficier d’une analyse des besoins des professionnels et des publics en matière d’ac-compagnement à la santé ;

• La fourniture de ressources documentaires : ouvrages scien-tifiques et supports pour des animations de promotion de la santé (mallettes de jeux, affiches, calendriers…).

Les IREPS sont réunies au sein de la Fédération nationale d’éducation et de promotion de la santé (Fnes).

+ pour consulter le site de la fnes : http://www.fnes.fr/

les résiDences accueilElles sont réservées aux personnes handicapées psychiques. Elles s’articulent avec le secteur psychiatrique et un service d’accompagnement (SAVS ou SAMSAH) afin d’assurer la continuité des soins et l’accompagnement social nécessaires aux personnes en situation de handicap psychique. Les rési-dences accueil s’adressent à des personnes assez stabilisées pour vivre en logement autonome, mais dont la fragilité rend nécessaire une présence qui leur apporte sécurité, convivialité et accompagnement social.

Pour trouver les pensions de famille et résidences accueil de votre département, vous pouvez consulter l’annuaire de l’Una-fam et cliquer sur « Logement adapté » ou vous rendre sur la base de donnée Finess qui permet de croiser une recherche par lieu géographique (région, département, ville) et par thé-matique de dispositif.

+ http://www.unafam.org/-Les-structures-specialisees-.html + http://finess.sante.gouv.fr/jsp/rechercheSimple.jsp

Diverses associations en soutien des personnes accompagnées et des intervenants sociaux

Informer et former les professionnels

Secours catholique, Secours populaire, Banque alimentaire, Médecins du monde, Restaurants du cœur etc… participent à l’identifi-cation de la souffrance psychique des personnes lors des maraudes, de la distribution de nourriture ou encore dans leurs accueils de jour. Ces associations peuvent être des relais précieux dans l’accès et le maintien dans le soin. À noter que Médecins du Monde et le Secours catholique ont développé des points santé dans certaines villes.Un travail d’identification des acteurs locaux, de leurs périmètres géographiques et thématiques d’intervention permettra de mieux soutenir les personnes accompagnées. La diversité des actions et des lieux exige de prendre contact avec chaque association afin de connaitre la spécificité de l’offre sur votre territoire.

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autres lieux ressourcesPour outiller les intervenants, des formations spécifiques en santé mentale existent :

+ la ligue française de santé mentale organise des séminaires et formations : http://www.lfsm.org/category/seminaires/+ sur le site du magazine santé mentale, un moteur de recherche permet de chercher, par thème, les formations à venir :

http://www.santementale.fr/formation/+ l’unafam organise également des formations sur les troubles psychiques, à destination des professionnels :

http://www.unafam.org/La-formation-pour-les-professionnels.html

rEpèrEs juridiquEs

lEs soins sans consEn-tEmEnt La psychiatrie est la seule discipline mé-dicale à porter le pouvoir privatif de li-berté. Il existe en effet, deux cas où la loi prévoit l’hospitalisation sans consente-ment : • soins psychiatriques sur demande

d’un tiers (sDt)- si les troubles mentaux rendent impos-

sible le consentement du malade,- si son état impose des soins immédiats

assortis soit d ’une surveillance constante en milieu hospitalier, soit d’une surveillance médicale régulière.

• soins psychiatriques à la demande du représentant de l’état (sDre)

- si les troubles mentaux de la personne nécessitent des soins et compromet-tent la sûreté des personnes ou portent atteinte de façon grave à l’ordre public. La SDRE peut se faire soit sur demande d u p r é f e t , s o i t s u r demande du maire.

+ pour plus d’information sur la réglementation, voir le document synthétique du syndicat des psychiatres des hôpitaux : http://www.sphweb.info/IMG/pdf/Loi_du_5_juillet_2011.pdf

quEls EnjEux pour lEs associations : ma-raudEs, accuEils dE jour, structurEs d’hébErgEmEnt ? Lorsque les soins psychiatriques requiè-rent une SDT, un professionnel de l’asso-ciation peut être amené à signer la de-mande, s’il l’accepte. Ce professionnel donne alors sa pièce d’identité, avec son nom et son adresse. La personne en souffrance psychique aura par la suite accès à ces informations. Dans le cadre du maintien de la relation travailleur so-cial/personne accompagnée, il semble donc préférable que ce soit un membre de la direction qui signe la demande. Dans tous les cas, il est important que la question de la signature de la demande de SDT soit décidée en amont par la di-rection de l’association (acceptation ou non de signer et qui). La question du transport jusqu’au lieu de soin est égale-ment à formaliser. Pour cela, une ren-contre avec le centre de psychiatrie, dont dépend le centre d’hébergement, permet de formaliser ensemble une procédure et d’éviter les confusions le jour où une SDT est nécessaire.Pour rappel, en cas de crise grave, l’appel d’urgence (112) réunissant pompiers et Samu, est toujours possible, notamment en l’absence de la direction (la nuit par exemple).

l’administration dE médicamEntsIl existe, dans les structures sociales et médico-sociales, une question juridique récurrente : un intervenant ou tout autre professionnel non soignant peut-il admi-nistrer des médicaments à une personne hébergée ? La réponse est non. Le droit d’administrer des médicaments est ré-servé aux médecins, chirurgiens-den-tistes et sages-femmes, aux infirmières et aux infirmiers, également aux puéri-cultrices. Toute autre personne qui admi-nistre un médicament se rend coupable du délit d’exercice illégal de la médecine (article L 4161-1 du Code de la santé pu-blique). Par contre, si la personne est capable de prendre son traitement elle-même, le professionnel qui l’aide à ac-complir les actes de la vie courante peut l’aider, rappeler les horaires de prise, etc.Attention toutefois à la stigmatisation quand les professionnels rappellent la prise de médicaments devant toutes les personnes accompagnées, au moment des repas.

Les expériences significatives

Inverser le paradigme : une méthode pour lutter contre les discriminations

involontaires.

Alain Mercuel est chef du service d’appui « Santé Mentale et Exclusion Sociale » de l’hôpital Saint-Anne à Paris : il s’agit d’un dispositif d’accès aux soins psychia-triques pour les plus exclus présentant des troubles ou une souffrance psy-chiques. Il a une méthode simple pour prévenir les discriminations : il propose que toute action envisagée auprès des exclus puisse l’être aussi pour la popula-tion générale. De fait proposer une ren-contre, une visite, une consultation, oui mais avec les mêmes « droits » que tout autre consultant.

Faut-il que les équipes mobiles psy-chiatriques rencontrent toutes les per-

sonnes à la rue ? « En fait il ne s’agit pas de se projeter sur les personnes à la rue, c’est aussi leur « chez soi » (par défaut). Monsieur et Madame Dupont accepteraient-ils que l’on vienne dans leur pavillon pour les diagnostiquer ? La réponse devient évidente, l’équipe serait dans l’intrusion, dans la toute-puissance. Par contre si la famille, le voisinage s’in-quiète de voir ces personnes pleurer, délirer, ou se mettre en danger alors ils sollicitent les dispositifs adaptés. En ce qui concerne les SDF, tous les acteurs de la Cité sont potentiellement des signa-leurs auprès des EMPP. »Autre cas rencontré fréquemment par l’équipe mobile psychiatrique : « On nous demande régulièrement d’hospitaliser une personne psychotique à la rue, pour

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la mettre à l’abri. Mais l’hospitalisation sous contrainte n’est pas comparable à un hébergement, la réserver aux per-sonnes à la rue est une erreur : soit il s’agit d’une indication médicale et alors cette hospitalisation est justifiée, soit il ne s’agit pas d’une indication médicale et nous sommes alors dans une tenta-tive de privation de liberté. Le droit com-mun s’applique à la psychiatrie « hors les murs », 85% des soins psychiatriques en France se prodiguent en ambulatoire. Ce n’est pas parce que l’on présente un état psychotique et que l’on vit à la rue qu’on doit d’emblée être hospitalisé, il y a d’autres modalités d’aides et de sou-tien », explique Alain Mercuel.

Pour exemple des accueils pluriquo-tidiens, des hospitalisations à temps partiel (de jour, de nuit) ou des activités thérapeutiques de groupe peuvent se mettre en place pour tout patient ayant un « chez soi ». Il devrait en être de même pour toute personne en errance. n

La Mad Pride : rassemblement festif à Paris et à Lyon pour « montrer combien c’est absolument normal d’être fou »

La première Mad Pride a eu lieu en France le 14 Juin 2014. Mouvement populaire né au Canada dans les an-nées 90, il permet de « vivre une action spectaculaire et festive et de montrer combien c’est absolument normal d’être fou ». Sur le modèle de la Gay pride, 500 personnes ont déambulé dans une ma-nifestation colorée avec chars et artistes de rue, de l’hôpital Sainte-Anne jusqu’à l’Hôtel de Ville à Paris contre la stigmati-sation des malades souffrant de troubles psychiques. L’action a été également re-prise à Lyon.

+ https://madpride2014.wordpress.com/madpride2014/

Advocacy, membre du collectif « Pour faire de la santé mentale et des troubles psychiques la grande cause nationale 2014 » a participé à l’organisation de la première Mad Pride en France. Claude Deutsch, ancien directeur de CHRS et co-fondateur de l’association Advocacy, milite pour le passage de la « prise en charge » à la « prise en compte » de l’usa-ger. « La bonne posture c’est de partir de la parole de l’usager. Considérer que c’est lui qui est sachant, qu’il connait ses besoins. L’usager doit articuler lui-même les acteurs autour de lui. Je vais très loin dans cette notion. Je suis contre la tu-telle telle qu’elle est pratiquée. Je milite pour que la tutelle ne se substitue pas à la personne pour les décisions, je pré-

fère un accompagnement, une aide à la décision prise par l’usager ou en concer-tation.» Précisément, les personnes atteintes de pathologies psychiques membres de l’association Advocacy, participent à faire évoluer les pratiques dans le sens de la « prise en compte ». Les membres portent eux-mêmes leurs propres de-mandes via le militantisme et les actions militantes. Le Conseil d’administration de l’association est composé de 20 membres dont 15 personnes souffrant de troubles psychiques qui occupent l’ensemble des postes de président et vice-présidents.

Les advocats et advocates portent leur expertise et témoignent dans tous les lieux de pouvoir en intégrant les ins-tances dirigeantes (Conseil d’adminis-tration) des hôpitaux psychiatriques, des réseaux régionaux, nationaux, euro-péens et mondiaux du champ de la santé mentale et du social. Ils agissent par exemple au sein de la FNARS, l’Uniopss, Santé mentale Europe, la Fédération mondiale de santé mentale, de l’Euro-pean network of (ex) users or survivors of psychiatry etc. Ils interviennent éga-lement auprès de l’Assemblée nationale, du Sénat, du syndicat de la magistrature.

Un chez soi d’abord : le logement comme outil d’inclusion sociale et de soins pour les sans-abris

Le programme de recherche « Un chez soi d’abord » est une expérimentation mise en œuvre par l’État français de-puis 2011 pour répondre à la question des personnes sans-abri souffrant de graves troubles psychiques et d’addic-tions et qui échappent aux dispositifs classiques d’aide sanitaire et sociale. L’angle essentiel de la stratégie mise en place est une orientation directe de ces personnes vers un logement ordinaire, sans condition de traitement ni d’arrêt des consommations de produits psy-choactifs, en leur assurant un accompa-gnement soutenu par une équipe pluri-disciplinaire médico-sociale. Déployé dans quatre agglomérations françaises (agglomération lilloise, Mar-seille, Toulouse et Paris), le programme comporte un volet recherche qui per-met d’évaluer son impact et son rapport coût/efficacité par rapport à une prise en charge classique (en se basant pour cela sur la comparaison avec un groupe dit « témoin » selon la méthodologie utilisée lors des essais cliniques) ce qui constitue une première européenne.Une équipe pluridisciplinaire (tra-vailleurs sociaux, soignants, psychiatres, médecins généralistes, addictologues,

psychologues, infirmières, médiateurs santé-pairs) assure l’accompagnement selon un principe du « rétablissement2 »

en proposant une vaste palette de ser-vices. Leur mission est de répondre aux besoins des personnes en respectant leur choix (choix du logement dans la mesure des disponibilités de l’offre, choix des services) dans le cadre d’un maillage étroit avec les services de droit commun.

La condition pour la personne est de recevoir l’équipe au moins une fois par semaine et de payer le résiduel de loyer lorsqu’elle perçoit des ressources (la personne doit avoir des droits poten-tiels sur le territoire pour entrer dans le programme). Elle est dans un premier temps sous-locataire (principe des baux glissants), le financement et la garantie locative sont apportés par le dispositif d’intermédiation locative.

L’accompagnement s’effectue en binôme et selon un principe de multi-références (permettant de lisser les hiérarchies entre intervenants). Une astreinte H 24 est mise en place par certaines équipes. L’introduction de médiateurs de santé pairs est un apport positif aussi bien pour les locataires, (témoignant que le « rétablissement » est possible) que pour les membres de l’équipe pluridiscipli-naire (à qui ils apportent un savoir basé sur l’expérience à la fois de la maladie, de l’utilisation des services mais aussi de la vie à la rue). La constitution de l’équipe pluridisciplinaire repose sur 1 équivalent temps plein pour 10 locataires. L’accompagnement, qui prévoit au moins une visite à domicile par semaine, repose sur des interventions multiples : de l’ins-tallation dans le logement, l’ameuble-ment, au repérage dans le quartier de différents types de services (médecin généraliste, pharmacien, alimentation, CMP, la poste, la Mairie, banque etc.) à l’accompagnement selon les besoins ou souhaits de la personne. Le travail d’accompagnement basé sur la philosophie du rétablissement a pour objectif d’aider la personne à dévelop-per :• ses capacités à faire des choix, • son pouvoir d’agir (ou empowerment), • sa responsabilité individuelle (liée au

pouvoir d’agir).

Basé sur l’espoir et la possibilité pour chacun de réaliser ses rêves, le rétablisse-ment s’appuie sur les notions d’entraide (soutien par les pairs) et développe chez la personne la capacité à savoir demander du soutien. Plus largement, le programme s’appuie sur le plaidoyer comme outil de déstigmatisation et vise à la réduction des inégalités de santé. À l’issue de trois années d’expérimen-tation, 700 personnes ont intégré le programme. Les données de recherche

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2 Julien Billard, Pascale Estecahandy, Paola Revue, Marie-Laure Sénat, Le rétablissement, l’exemple du programme français « Un chez-soi d’abord », revue EMPAN n°98, 2015

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témoignent de l’efficacité de la straté-gie puisque 86 % des personnes sont toujours dans leur logement après 24 mois de suivi avec une amélioration si-gnificative de leur qualité de vie, de leur rétablissement et une baisse de leurs symptômes.

Le bilan intermédiaire montre qu’il n’y a aucun marqueur pour juger préalable-ment de la capacité à habiter d’une per-sonne. En bref, il convient, si la personne le souhaite, de proposer un logement tout en garantissant un accompagne-ment qui nécessite de :• intégrer le facteur temps,• être réactif et inventif dans les moyens, • travailler en transdisciplinarité, • ne pas fixer d’objectifs à priori mais de

mettre à disposition les moyens néces-saires pour accompagner. n

L’expérimentation se poursuit jusqu’en décembre 2016.

L’exemple d’un réseau en soutien des personnes et des professionnels en Seine-Saint-Denis : le RESAD

Le RESAD (Réunion d’Evaluation des Si-tuations d’Adultes en Difficultés) est une instance de réflexion qui réunit mensuelle-ment des professionnels du social, de l’in-sertion et du sanitaire (psychiatres notam-ment). Sa mission : apporter une réponse collective à des situations complexes, où peuvent se mêler difficultés sociales, éco-nomiques, médicales et juridiques. Tout intervenant local peut soumettre à la Re-sad une situation qui lui pose problème, avec de préférence l’accord de l’usager (la séance pourra alors être nominative). S’il n’y a pas possibilité d’obtenir l’accord de la personne, la situation est présentée de manière anonyme. Chaque réunion se conclut par des propositions d’inter-vention répartissant les tâches entre les différents services (bailleur social, CMP, service social…). Les propositions faites en réunion sont communiquées à la personne concernée afin de recueillir son adhésion aux démarches envisagées. Il existe plu-sieurs Resad en Seine-Saint-Denis. n

Passer d’un monde à l’autre avec les stages croisés

extrait du f magazine « Parents d’abord », Été 2015

Comment faire en sorte que les secteurs du sanitaire et du social se coordonnent efficacement ? « En les ouvrant l’un à l’autre » répond simplement Françoise Ricco, chargée de programmes de santé au sein de la délégation territoriale Tarn et Garonne de l’ARS Midi-Pyrénées. Le principe des stages croisés : un acteur du sanitaire et un professionnel du social passent quelques jours dans la structure de l’autre. Chacun peut ainsi découvrir l’univers professionnel de l’autre et sur-tout échanger des connaissances et des pratiques. Trois temps sont complémentaires : la présentation réciproque, le déroulement des stages et le retour d’expériences.Depuis 2007, 15 personnes par an béné-ficient de ces stages dans les départe-ments.

En 2011, une infirmière s’est rendue une semaine dans un centre d’accueil pa-rents enfants. Elle a reçu son binôme, une psychologue, pendant la même durée au sein du centre médico-psy-chologique où elle travaille. Pour elle, ce stage a été positif : « Il m’a permis de comprendre ce qu’on faisait précisé-ment dans un centre d’accueil. » Cette rencontre aide à améliorer l’accueil des patients. Depuis ces stages, l’infirmière a un contact privilégié avec le centre d’ac-cueil parents-enfants. Le stage croisé aide les professionnels à créer un réseau et à mieux communiquer entre eux. Sou-tenu par l’ARS Midi Pyrénées, le projet devrait s’étendre à d’autres départe-ments de la région, intéressés par cette ouverture entre les deux « mondes ». n

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