Grossesse gémellairePoint de vue du Pédiatre

Professeur Ousmane NdiayeDU de Périnatologie

14-18 mai 2012

Introduction

• A haut risque malgré les progrès réalisés dans la prise en charge obstétrico-pédiatrique;

• Dans nos pays, les conditions d’exercice précaire de la médecine périnatale: pronostic encore plus réservé;

• L’amélioration du suivi obstétrical: condition incontournable pour améliorer une issue favorable

Introduction

• Les complications néonatales sont fréquentes et dépendent du type de gémellité;

• Les complications à moyen et long sont surtout dues aux lésions neurologiques non exceptionnelles;

• La prise en charge des grossesses et accouchement gémellaires doit être bien planifiée;

• Collaboration obtétrico-pédiatrique doit être renforcée.

EpidémiologiePopulation&Sociétés 2000;360

Pays développés

EpidémiologiePopulation&Sociétés 2000;360

En Afrique et au Sénégal

• Sénégal, 2007: 2,93%.Lakoandé C N. Pronostic de la grossesse gémellaire au centre de santé Roi Baudoin Sénégal. Th. Méd. 2007 n°77

• Sénégal,2007 -2008 au CH Abass Ndao. 1,61% des accouchements ; 20,97% des admissions en néonatologie. Ba O. Thèse Med 2011

• cote d’ivoire: 4.5%. Nyouma A. Etude de la fréquence et du pronostic de l’accouchement gémellaire (expérience de 3 ans au CHU de Cocody). Thèse Med. Abidjan, 1974.

• Gabon: 2,22%. Meye JF et al. Pronostic de l’accouchement gémellaire en milieu africain. Santé tropicale, 2001 : 11,2 : 91-4.

• Nigeria: 2,3%. Mutihir JT et al.Obstetric outcome of twin pregnancies in Jos, Nigeria.

Clin. Pract. 2007 ; 10(1) : 15-8.

Type de gémellité

Risque fœtal et néonatal• Prématurité• Retard de croissance intra-utérin• Asphyxie périnatale• Complications des anastomoses vasculaires:– Syndrome de transfusion foeto-fœtale (TTTS) ou TOPS

(Twin oligo-polyhydramnios syndrome);– TAPS: twin anemia-polyglobuly sequence– TRAPS: twin reversed arterial perfusion sequence

(fœtus acrdiaque)• Mort fœtal in utero

Prématurité

Retard de croissance intra-utérinSebire NJ. Obstet Gynecol 1998

Lewi L. AMJOG 2008

Monochoriales Bichoriales

PN < 10ème P 30-35% 20-25%

Discordance > 25% 21% 10%

Gerardin P et al.Grossesses gémellaires dans le Sud de l’Ile de la Réunion.Gynecol Obstet Biol Reprod 2006;35:804-812

Gerardin P et al.Grossesses gémellaires dans le Sud de l’Ile de la Réunion.Gynecol Obstet Biol Reprod 2006;35:804-812

Complications des anastomoses vasculaires (TOPS –TRAPS)Gibson J & Cameron A.Pediatrics and child health 2008;18:568-573

Syndrome de transfusion foeto-fœtale (TOPS)

10-15% des grossesses monochoriales

PhysiopathologieLopriore E &Oepkes D.sem fetal neonatal med 2008;13:231-238

• Déséquilibre du flux sanguin entre « donneur » et « receveur »: rôle des anastomoses AV (flux unidirectionnel);

• Anastomoses AA (superficielles), effet compensateur;

• Activation du système rénie-angiotensine liée à l’hypovolémie et oligurie;

• Interventions d’autres facteurs: facteur atrial natriurétique; endothéline 1

PhysiopathologieLopriore E &Oepkes D.sem fetal neonatal med 2008;13:231-238

Raboisson MJ. Circulation 2004;110:3043-3048

PhysiopathologieManning N.Early Human Development 2008;84:173-179

Hydrops

PhysiopathologieManning N.Early Human Development 2008;84:173-179

Raboisson MJ. Circulation 2004;110:3043-3048

Syndrome de transfusion foeto-foetale

Prise en charge chirurgicale/obstétricale

Staging of twin-to-twin syndromeQuintero RA and al. J Perinatol 1999;19:550-5

• Stage 1: donor bladder still visible, fetal dopplers normal (DV, umbilical artery and vein)

• Stage 2: donor blader not visible, fetal dopplers normal

• Stage 3: donor blader not visible, critically abnormal fetal doppler

• Stage 4: presence of hydrops• Stage 5: intrauterine death of 1 or both twins

Chirurgie au Laser

Twin anemia-polyglobuly sequence (TAPS)

Twin anemia-polyglobuly sequenceLopriore E &Oepkes D.sem fetal neonatal med 2008;13:231-238

• Forme « naturelle »: survenue spontanée;• Forme iatrogénique: après chirurgie au laser

(donneur devient polyglobulique);• Différence importante entre taux d’Hb;• Sans oligopolyhydramnios

Twin anemia-polyglobuly sequence: Post-natal classification

Lopriore E &Oepkes D.sem fetal neonatal med 2008;13:231-238

Stage Intertwin hemoglobine difference

Stage 1 > 8g/dl

Stage 2 >11g/dl

Stage 3 >14g/dl

Stage 4 >17g/dl

Stage 5 >20g/dl

Fœtus Acardiaque ou TRAP sequence1 grossesse pour 35000

(James WH.A note on the epidemiology of acardiac monsters .Teratology 2007;16)

Fœtus Acardiaque ou TRAP sequenceGibson J & Cameron A.Pediatrics and child health 2008;18:568-573

• Transfusion d’un jumeau acardiaque (parasite) par un jumeau survivant « structurellement « normal ou jumeau « pompe »;

• Anastomose artério-artérielle large;• Perfusion fœtal par une artère; sang désaturé

provenant du jumeau survivant;• Flux préférentiel vers la partie inférieure;• Involution des structures supérieures (cœur

compris++)

Fœtus Acardiaque ou TRAP sequence Gibson J & Cameron A.Pediatrics and child health 2008;18:568-573

Fœtus Acardiaque ou TRAP sequence

• Dysfonctionnement cardiaque du jumeau pompe « je travaille pour 2 »

• Dépistage anténatal: Cardiomégalie-épanchement péricardique-regrgitation tricuspidienne- flux inversé du ductus venosus-anémie fœtale = urgence thérapeutique

Lewi L and al.Am J Obstet Gynecol 2006;194:782-789

Fœtus Acardiaque ou TRAP sequenceChih-Ping Chen and al.Taiwanese J Obstet Gynecol 2005;44 (2):105-115

• Différentes formes:– Acardius acormus: extrêmité céphalique

uniquement développée (5%);– Acardius anceps: tête rudimentaire, visage

imparfiat, extrêmités inférieures présentes (8%);– Acardius amorphus: aucune forme humaine

reconnaissable (25%);– Acardius acephalus: pas de tête, ni de membres

supérieurs et thorax-extrêmités inférieures bien développées (62%)

Fœtus Acardiaque ou TRAP sequenceChih-Ping Chen and al.Taiwanese J Obstet Gynecol 2005;44 (2):105-115

Enchevêtrement des cordons

Enchevêtrement des cordonsDias T et al.Ultrasound Obstet Gynecol.2010;35:201-204

Dystocies liées aux présentations anormales: asphyxie et traumatismes

Siamois• Les throracopages : 70 % des jumeaux conjoints ; Les fœtus

sont joints par la région thoracique, face à face.• Les pyopages : 18 % des jumeaux conjoints ; Les fœtus sont

joints par la région sacrée, dos à dos;• Les ischiopages :6 % des jumeaux conjoints ;Les fœtus sont

joints par la région pelvienne, les corps fusionnés dans le même axe, les têtes en sens opposé;

• Les craniopages : 2 % des jumeaux conjoints ; Les fœtus sont joints par la tête.

• Les céphalothoracopage : Les fœtus sont joints par la tête et par la région thoracique .

Fieggen AG, Dunn RN, Pitcher RDet al .Ischiopagus and pygopagus conjoined twins: neurosurgical considerations. Childs Nerv Syst. 2004 Aug;20(8-9):640

Risque neurologiqueFortin A et al. Gynécologie Obstétrique et Fertilité 2005;33

• Enquête australienne: 230 000 enfants; Incidence Cerebral Palsy 4X plus chez jumeaux vs singleton;

• Paralysie cérébrale: 10 à 20% des grossesses monochoriales;

• ETF systématique avant J3 post-natal: 89 jumeaux d’AG<36 semaines: lésions de la substance périventriculaire chez 11,2%= lésions anténatales (Grossesse monochoriales =80% des cas) (Bejard et al.Am J Obstet Gynecol 1990)

• Anomalies de fermeture du tube neural: X 2