Retard de croissance intra-utérin

Point de vue du Pédiatre du SudProfesseur Ousmane Ndiaye

DU de Périnatologie 2012

I.Généralités

• Définition: poids < 10ème percentile pour l’âge gestationnel sur les courbes de croissance intra-utérine;

• Plusieurs limites dans les pays du sud: connaissance de l’âge exacte de la grossesse; courbes de référence pas toujours adaptées;

• DDR souvent imprécise; échographie précoce très peu disponible; critères cliniques à valider

I.Généralités

• Prévalence donc difficile à déterminer avec exactitude;

• RCIU est classée dans les états de malnutrition selon l’OMS. The Lancet 2008;371:243-260

• Conséquences connues à court terme: métaboliques, asphyxie, décès

• Conséquences à long très étudiées: pathologies cardiovasculaires, diabète avec insulinorésitance. Barker DJ et al. Lancet 1989;2:577-580

:

II. Conséquences à long terme The Lancet 2008; 371:243-260 (6736(07)61690-0

II. Conséquences à long termeBeltrand J. cahiers de nutrition et de diététique 2009;44:91-95

II.Conséquences à long termeBeltrand J. cahiers de nutrition et de diététique2009;44:91-95

III. Aspects épidémiologiquesMalnutrition et RCIU

The Lancet 2008; 371:243-260

IV. Prévalence généraledu faible poids de naissance et du RCIU

Black RE et al. Lancet 2008;371

V.Prévalence dans les structures de santé en Afrique

• Djadou K et Al. 11,7% au Togo incluant 12 centres de soins dans la région des savanes.Arch. Pediatr 2005;12: 1320-1326

• Modou G et al. 12,8% au centre hospitalier Abass Ndao de Dakar; RCIU harmonieux =49,6%; RCIU disharmonieux= 51,4%; létalité= 7,17% (RCIU harmonieux; p<0,05)

Med.Afr Noire 2012; 59

• Verhoeff FH et al. 20,3% dans 2 hôpitaux de district au Malawi. HIV non contributif. Eur Journ of Clin Nutr 2001;55

VI.Dépistage du RCIU au cours de la grossesse

• Mesure systématique de la hauteur utérine pendant la grossesseLa littérature disponible montre que la mesure systématique de la HU est une méthode correcte pour diagnostiquer l'hypotrophie fœtale dans les pays en voie de développement. Elle devrait donc encore être recommandée comme une pratique courante des soins prénatals et devrait compléter, plutôt que remplacer, la palpation de l'utérus de la femme enceinte.

Buchmann E. Bibliothèque de de santé génésique (BSG) de l’OMS

• Echographie précoce: toujours pas disponible et opérateur dépendant dans nos pays.

1.Mesure de la hauteur utérineA. Fournié et al.in Revue de la sage-femme 2007;6:342-348

1.Mesure de la hauteur utérine

1.Mesure de la hauteur utérineA. Fournié et al.in Revue de la sage-femme 2007;6:342-348

Effectif Déf. RCIU Se Sp VPP VPN

Belizan (1978) 139 <10ème P 86% 90% 79% 93%

Quaranta (1981) 138 <10ème P 73% 79% 60% 88%

Wallin (1981) 812 <-2DS 62% 88% 42% 94%

Rosenberg (1982) 761 <10ème P 62% 78% 17% 96%

Calvert (1982) 381 <10ème P 66% 78% 29% 94%

Cnattinghius (1984) 528 <-2DS 86% 79% 10% 99,5%

Rogers (1985) 250 <10ème P 73% 92% 51% 97%

Persson (1986) 2919 <10ème P 27% 88% 18% 92%

Stuart (1989) 1139 <10ème P 51% 88% 26% 96%

Lidhart (1990) 804 <10ème P 28% 97% 40,5% 92%

Harding (1995) 710 <10ème P 31% 91% 30% 92%

Thomson (1997) 676 <10ème P 40% 82% 20% 92%

Adjahoto (1999) 461 <10ème P 71,1% 94,8% 61,5% 96,6%

2.Comparaison circonférence abdominale et hauteur utérine

Pearce JM et Campbell SA.Br J Obstet Gynecol 1990;94:100-104

Se Sp VPP VPN

Hauteur utérine (10ème P) 76% 79% 36% 95%

Circonférence abdominale (25ème P) 83% 79% 39% 87%

VII. Diagnostic du RCIU en période néonatale

• Prise du poids dans les heures qui suivent la naissance (balance fonctionnelle);

• Evaluation de l’âge gestationnel:– Critères chronologiques: DDR– Critères échographiques: précoce

• Critères cliniques: score de BallardBallard JL et al. New Ballard score, expended to include extremely premature infants. J Pediatr. 1991;119:417-423Issa Ndong. Thèse de Médecine Dakar 2008; N°117

1.Score neuromorphologique de BallardBallard JL et al. New Ballard score, expended to include extremely

premature infants. J Pediatr. 1991;119:417-423

2.Validité du score au centre hospitalier Abass Ndao (99 couples mères-nouveau-nés).

Ndiaye O et al. ( soumis , non publié)

VIII. Classification du RCIU

Calcul de l’Index Pondéral (IP)

IP = P (g)/ Taille³ (cm)RCIU symétrique: IP normal;RCIU asymétrique: IP abaissé

IX.Etiologies du RCIU

1.Causes infectieuses

• Embryofoetopathies: altération placentaire ou atteinte fœtale directe; CMV, Varicelle, Rubéole, toxoplasmose, Herpès, Syphilis.Cordier AG et al. Quels arguments pour déterminer l’origine infectieuse d’un retard de croissance intra-utérin. Journ Gynécol Obstet Biol Reprod 2011;40:109-115

Démarche diagnostique: anamnèse; analyse sérologique et échographique.

• Infections parasitaires: Paludisme+++

Bivariate and multivariate associations for preterm delivery and intrauterine growth retardation (IUGR) versus full-term normal weight-for-age (FNBW) infants.

Sullivan A D et al. J Infect Dis. 1999;179:1580-1583

© 1999 by the Infectious Diseases Society of America

Contribution du paludisme au faible poids de naissance

Influence of placental malaria infection on foetal outcome in the Gambia: twenty years after Ian Mcgregor. Okoko BJ et al.J Health

Popul Nutr. 2002 Mar;20(1):4-11.

• Placental malaria significantly associated with pre-term delivery and intrauterine growth retardation (p<0.01),

• four-fold risk of delivering low-birth-weight babies if mothers had parasitized placentae [OR=4.42, 95% confidence interval (CI) 2.10-9.27].

• A reduction of mean birth-weight of babies by 320 g was associated with placental malaria infection (p<0.001).

• Similarly, a two-fold risk of stillbirth delivery (OR=2.22, 95% CI 1.04-4.72

Kalanda BF et al. Adverse birth outcomes in a malarious area. Epidemiol Infect. 2006 Jun;134(3):659-66.

Facteurs de risque du retard de RCIU et de prématuritéVerhoeff FH. . Eur Journ of Clin Nutr 2001;55

CharacteristicsIUGR Prematurity

ORa 95% CI p OR 95% CI p

Primipare 1.9 1.4-2.6 <0.001 1.7 1.3-2.4 <0.001

Less than 4 ANC visits 2.2 1.6-2.9 <0.001

Height<150 cm 1.6 1.0-2.4 0.003

MUAC<23 cm 1.8 1.2-2.5 0.003

Hb<8g/dl 1.6 1.2-2.2 0.047

Malaria at delivery 1.4 1.0-1.9 0.048

Relationship between fetal insulin-like growth factor (IGF-1) and birth weight.

Umbers A J et al. J Infect Dis. 2011;203:561-569

© The Author 2011. Published by Oxford University Press on behalf of the Infectious Diseases Society of America. All rights reserved. For Permissions, please e-mail: journals.permissions@oup.com

2.Drépanocytose Barfield WD et al.Sickle cell disease and pregnancy outcome.Am J Prev Med

2010;38:542-549

3.Anémie maternelle Kozuki N et al. The Journal of Nutrition 2011

4.Intervalle entre les grossessesBao-Ping Z et al.New England Journal of Medecine 1999;340:589-594

4.Intervalle entre les grossessesBao-Ping Z et al.New England Journal of Medecine 1999;340:589-594

5.Stress maternelBelkacemi L et al. Altered placental development in undernourished rat :role of maternal glucocoticoids.Reproductive Biology and Endocrinology 2011;9:105

X.Prise en charge

• Dépistage et prise en charge des complications néonatales (asphyxie, polyglobulie; complications métaboliques..)

• Prévention: – Avant la conception: PF+++, vaccination rubéole…– Au cours de la grossesse: anémie carentielle;

pathologies de la grossesse; TPI et MILDA, lutter contre le stress, améliorer la nutrition