Grossesse chez la femme diabétique - premup.org · Principale cause de morbidité et mortalité...
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Grossesse chez la
femme diabétique
Claire COLMANT
Hôpital Bicêtre
Service de gynécologie et obstétrique
Introduction
0.5 à 1% femmes enceintes présentent un diabète préexistant:
1/3 cas: Diabète de type1 Prévalence en France 0.2 à 0.3%
50% des cas avant l’âge de 20 ans
2/3 cas: Diabète de type 2 Prévalence augmente chez les jeunes
Risque ++ d’être méconnu ( 15% des DG sont des DT2)
Grossesse à risque fœtal/néonatal et maternel
Nécessité de collaboration étroite entre maternité et diabétologue ainsi qu’environnement néonatal adapté
Complications fœtales et
néonatales
1er Trimestre
Risque de FCS précoce x 2 30% si HbA1c>8%
Malformations congénitales:
Lié à l’effet tératogène de l’hyperglycémie entre 5 et
8SA
Risque évalué entre 4 à 15% vs 2.1% pop générale
Directement corrélé à l’Hb1Ac avant 8SA
Non spécifiques (cardiopathies, attente du SNC,
squelette et système génito-urinaire)
Principale cause de morbidité et mortalité néonatale
Guerin A. Diabetes Care, 2007
Mills JL. NEJM 1988
Les malformations graves du 1er trimestre:
risque corrélé à l’HbA1c initiale
Risque absolu d’une malformation congénitale en fonction du taux d’HbA1c périconceptionnelle.
Risque absolu avec l’intervalle de confiance à 95 %.
Guerin A. Diabetes Care, 2007
MFIU
2 - 3% pour DT1
4 - 8 dernières semaines de grossesse
Risque par Glycémie à jeun > 1.05 g/L
Malformations congénitales
Acidocétose (risque MFIU 10 à 20%)
Pré éclampsie
Causes: Hyperinsulinisme
• Polycytémie et hyperbilirubinémie
• Hypoxie
• Acidose
A part: RCIU/ Prééclampsie
Diabetes Care 2003
Prématurité
5 à 10x plus élevé chez les patiente DT1 que
pop générale
1/3 Prématurité spontanée
Déséquilibre du diabète (RPM, MAP)
2/3 Prématurité induite
Complications du diabète ( néphropathie..)
HTA / Pré éclampsie
J. Lepercq. Diabetes Care, 2004
Macrosomie
Poids de naissance > 90ème percentile
25% des grossesse diabétique Liée à l’hyperinsulinisme fœtal hyperanabolisme
Augmentation lipogénèse
Extrémité supérieure du tronc (abdomen/épaules) +/- hypertrophie organes viscéraux
Directement liée à la glycémie moyenne
Complications: Dystocie aux épaules
Atteinte du plexus brachial
Cardiomyopathie hypertrophique transitoires
Schwartz R. Semin Perinatol 2000
Morbidité néonatale
Complications métaboliques HYPOGLYCÉMIE (25% NN)
Hypocalcémie
Hypomagnésémie
Polyglobulie, Ictère
Détresse respiratoire Retard de maturation pulmonaire (diminution de la
synthèse de surfactant lié à l’hyperinsulinisme fœtal)
Aggravée par la prématurité
Schwartz R. Semin Perinatol 2000
Complications
maternelles
Microangiopathie (DT1+++)
RETINOPATHIE: Risque d’apparition de 10 à 20% pdt la grossesse
Aggravation constante de la rétinopathie prééxistante
Régression au décours de la grossesse
Pas de contre-indication en soit à la grossesse
Surveillance ++
NEPHROPATHIE: Présente chez 20 à 30% DT1 connu depuis 15 ans
Apparition ou augmentation de la microalbuminurie
Pas de retentissement sur le long terme avant le stade d’insuffisance rénale
Le problème: retentissement de la néphropathie sur la grossesse
Diabetes Care, 2000
HTA gravidique et pré éclampsie
Pééclampsie: 10 à 20% chez DT1 5x plus que population générale
50% des cas si protéinurie pré-existante
Aggravation de la microangiopathie Rétinopathie
Néphropathie : protéinurie IR
Conséquences: Augmentation des risques RCIU ou MFIU
Prématurité induite
Césarienne
Lauenborg J. Diabetes Care 2003
Sibai BM. AJOG 2000
Complications maternelles aiguës
métaboliques Hypoglycémie:
Fréquentes au 1er T
Jusqu’à 40-45% pour DT1
Favorisée par nausées/vomissement et élévation de l’insulinosensibilité physiologique au 1erT
Acidocétose 2 à 3% DT1
Surtout au 2ème T
Lié à l’insulinorésistance et la lipolyse
Risque MFIU (10 à 20%)
Infections urinaires
Nielsen LR. Diabetes Care 2008
Ramin KD. Obst Gyn Clin North Am 1999
Prise en charge
Programmation pré-conceptionnel
EDUCATION+++
Prévention des malformations congénitales: HbA1c<7% en préconceptionnel
• Insulinothérapie optimisée
• DT2 : arrêt des ADO Insuline
Ac folique 5mg/j au moins >1mois et jusqu’à 12SA
Arrêt médicaments tératogènes (IEC, ARA)
Bilan des complications Rétinopathie (FO) laser si proliférative
Néphropathie (créatinine, albuminurie), HTA
Coronaropathie
Prise en charge diabétologique
DT1 ou 2 connu GAJ>1.26g= DT2 méconnu
- Prélever HbA1c
- Conseils diététique (30kCal/kg/j) et ASG 6x/j
- Avis diabéto (ne pas arrêté ADO avant)
- Bilan complications: FO/3mois, protéinurie et
créatininémie/mois
- DT2: Arrêt ADO +/- Insuline selon ASG sous
régime
-DT1: Optimisation insuline/pompe
- Objectifs: GAJ<0.95g/l et GPP<1.20g/l
Suivi diabétologie 15 jours et/ou IDE
Prise en charge obstétricale
Suivi obst au moins 1x/mois: TA/protéinurie/ Dépistage IU
Uricémie et créatininémie si néphropathie
Surveillance échographique recommandée: Echo T1 terme et malformations précoces
Echo T2 dépistage malformations +/- DU si néphropathie
Echo T3 biométries ++ dépistage macrosomie
Surveillance échographique au cas pas cas: 18SA déséquilibre en périconceptionnel / découverte DT2
méconnu / obésité
Echo cœur référent si doute à l’écho T2
28SA pour dépistage RCIU si néphropathie
36-38SA pour EPF si suspicion macrosomie
Monitoring et fin de grossesse
DT1 ou DT2 sous insuline
Equilibré Déséquilibré
Surveillance SF RCF/TA/BU
32-36SA 1x/s
36-38SA 2x/s
Surveillance SF RCF/TA/BU
32-38SA 2x/s
Accouchement entre 38 et 39SA
Fortes doses
d’insuline
Faibles doses
d’insuline
Poursuite surveillance
Accouchement à terme
Macrosomie
Suivi post partum
DT1 ou DT2 connu avant
la grossesse
DT2 découvert pendant la
grossesse
-Diviser dose inuline/2 en PP immédiat
-Poursuite ASG
-DT1: poursuite insuline basale +/- rapide
-DT2: Arrêt insuline rapide +/- basale
Consultation diabéto à 3 mois
HBA1c avant consultation
Contraception si DT1
FACTEURS de RISQUES:
Dyslipidémie
HTA
Tabac
Diabète>20 ans
COMPLICATIONS:
Néphropathie
Rétinopathie
Atteinte cardiovasculaire
0 critère >1critère
Oestro-progestatifs possible Progestatifs seuls
DIU
Gourdy P. Ann Endocrinol 2012
Contraception si DT2
BMI<30
Pas de risques
cardiovasculaires
Pas de
complications
Oestro-progestatifs possible
Choix de 1ère intention
Progestatifs seul
DIU
Gourdy P. Ann Endocrinol 2012
Conclusion
Pathologie nécessitant une prise en charge multidisciplinaire
Limite de l’amélioration du pronostic: Programmation de la grossesse ++
Dépistage du diabète de Type 2 chez les femmes à risque reco CNGOF 2010 GAJ le plus tôt possible
Amélioration des outils thérapeutique ADO études en cours
Moment privilégié de la prise en charge d’une maladie chronique Motivation++