© 2009 Santor Edition Bypass Angioplasty Revascularization Investigation in Diabetes (BARI 2D)...

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n Bypass Angioplasty Revascularization Investigationin Diabetes (BARI 2D)

American Diabetes Association (ADA)

69ème congrès

Nouvelle-Orléans, 5-9 juin 2009

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Justification de l’étude BARI 2D

• L’excès de risque cardiovasculaire encouru par les diabétiques est bien connu.

• Une analyse post-hoc de la première étude BARI (1996) avait montré qu’après revascularisation, les coronariens instables diabétiques pluritronculaires ont un meilleur pronostic après revacularisation chirurgicale plutôt qu’après angioplastie (sans stent à l’époque).

• Depuis, de nouveaux éléments ont suggéré que les médicaments agissant par sensibilisation à l’insuline (thiazolidinediones et biguanide) pourraient avoir, un effet spécifique différent des libérateurs d’insulines chez les diabétiques de type 2.

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Hypothèses de BARI 2D

• Le traitement chirurgical en première intention de l’insuffisance coronaire stable chez les diabétiques de type 2 traités médicalement suivant les recommandations actuelles, permet de réduire, à long terme, le risque de décès et d’événements cardiovasculaires.

• Chez les diabétiques de type 2, traités par ailleurs médicalement suivant les recommandations actuelles, le contrôle de la glycémie par les médicaments sensibilisant à l’insuline plutôt que par ceux qui favorisent sa libération permet de réduire, à long terme, le risque de décès et d’événements cardiovasculaires.

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Traitement médical intensif

+ revascularisation précoce (1)


+ revascularisation différée si besoin

Traitement médical intensif+ insulino-sensibilisation (2)

188 (pontage)396 (angioplastie)584


Traitement médical intensif+ insulino-production (3)



1. Angioplastie / pontage chirurgical (stratification a priori selon préférence locale)2. Thiazolidinedione (rosiglitazone) / biguanide (metformine)3. Sulfonylurées (glyburide [=glybenclamide], glipizide ou glimeripide) / glinides

(repaglinide ou nateglinide) / insuline (ou analogues).

XXX. Late Braking Clinical Trials. ADA 2009BARI 2D Study Group. N Engl J Med 2009;360:2503-25

Schéma de l’étude(2368 patients inclus entre 2001 et 2005 dans 49 centres mondiaux)

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Caractéristiques basales des patients

Associations de différentes atteintes cardiovasculaires (%)

0 10 20 30 40 50 60

Aucun

AOMI

InsCard

IDM

InsCard, AOMI

IDM, AOMI

IDM, InsCard

IDM, InsCard, AOMI

50,0

14,3

2,4

21,8

1,5

7,2

1,8

1,0Différentes combinaisons de facteurs de risque (%)

0 10 20 30 40 50

Aucun

Tab

Hyperchol

HTA

Hyperchol, Tab

HTA, Tab

HTA, Hyperchol

HTA, Hyperchol, Tab

3,8

3,5

4,6

9,4

9,0

23,3

1,5

44,8

BARI 2D Study Group. Am Heart J 2008;156:528-36

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Traitements de la maladie coronaire après 3 ans de suivi

% d

e p

ati

en

ts r

ecevan

t u

n m

éd

icam

en

t d

on

né

0

20

40

60

80

100

953 patients revascularisés991 patients traités médicalement977 patients sous insulino-sensibilisateurs967 patients sous insulino-producteurs


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Evolution des traitements dans les 2 bras

Groupe insulino-sensibilisation (IS)

62

91 88

8075

3643

54

0

20

40

60

80

100

inclusion 1 an 3 ans 5 ans

IS IP

60

812

18

76

90 90 92

0

20

40

60

80

100

inclusion 1 an 3 ans 5 ans

IS IP

Groupe insulino-production (IP)

%


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Critère principal d’évaluation :survie globale

Années depuis la randomisation

p = 0,97

Insulino-sensibilisation

Insulino-sécrétion

22962368 2247 2247 1892 1196


Revascularisation précoce

Traitement médical de première intention

88,3%87,8%

88,2%87,9%p = 0,89

Nombre de patients exposés

22962368 2247 2247 1892 1196


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nPremier critère secondaire d’évaluation : survie sans événement cardiovasculaire MACE (décès, IDM ou AVC)

Insulino-sensibilisation

Insulino-sécrétion

20942368 1984 1807 1459 823

77,7%

75,4%p = 0,13p = 0,70

20942368 1984 1807 1459 823


Revascularisation précoce

Traitement médical de première intention

77,2%

75,9%


Nombre de patients exposés


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Strate des 763 patients sélectionnés pour pontage (1)

p interaction = 0,72

p = 0,34

p = 0,67

p = 0,71p = 0,83


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Strate des 763 patients sélectionnés pour pontage (2)

p interaction = 0,07

p = 0,002

p = 0,58

p = 0,51p = 0,066


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Evénements indésirables


+ insulino-sensibilisation

p


+ insulino-production

Hypoglycémies sévères

5,9% p = 0,003 9,2%

Nouvelle insuffisance cardiaque

22,6% p = 0,13 20,0%

Oedèmes périphériques

56,6% p = 0,02 51,9%


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Résumé

• Chez les patients diabétiques de type 2 avec insuffisance coronaire stable, une stratégie basée sur une revascularisation précoce plutôt que sur un traitement médical initial ne réduit pas les risques de décès prématuré ou d’événements cardiovasculaires majeurs dans les 5 ans.

• Le choix de médicaments agissant plutôt sur l’insulino-résistance (comprenant près de 55% de rosiglitazone) que sur l’insulino-sécrétion n’a pas non plus d’effet significatif sur ces critères.

• Toutefois, lorsque la chirurgie semble, a priori, la technique de revascularisation la mieux appropriée, une chirurgie précoce diminue significativement le risque d’événements cardio-vasculaires graves et en particulier celui d’infarctus myocardique.

• De plus, chez ces mêmes patients, un traitement agissant plutôt sur l’insulino-résistance que sur l’insulino-sécrétion permet de réduire significativement le risque d’événements cardiovasculaires majeurs.


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Conclusions

• Chez les patients diabétiques de type 2 avec insuffisance coronaire stable, la revascularisation coronaire peut ne pas être proposée systématiquement mais elle est sans doute bénéfique au sous-groupe des patients jugés comme relevant plutôt, a priori, d’une indication de revascularisation chirurgicale que d’angioplastie.

• Chez ces patients, un traitement s’opposant à l’insulino-résistance comme la rosiglitazone ou la metformine semble devoir être privilégié car il contribue aussi à réduire significativement le risque d’événements cardiovasculaires graves et au prix d’événements indésirables « acceptables », il expose moins au risque d’hypoglycémies sévères susceptibles d’avoir un effet délétère sur le pronostic.


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