Gestion des Risques - CH Carcassonne

Cindy DIOT – Ingénieur Coordonnateur des Risques

Cellule Qualité & Gestion des Risques

Gestion des RisquesFormation Etudiant IDE 2ème année

IFSI Carcassonne

La gestion des risques ?

Gestion des Risques - IFSI IDE - 2015 2

Définitions

• Gestion des risques : Effort organisé pour identifier, évaluer et réduire, chaque fois que cela est possible, les risques encourus par les patients, les visiteurs et les personnels


La gestion des risques


Sécurité

Des installations

Des biens

Des patientsDes

personnels

Des visiteurs

Dangers versus risques ?


La Gestion des Risques

• Danger :

– Propriété intrinsèque d’un produit ou d’un système

– Susceptible d’engendrer un ou plusieurs accidents

– Caractérisé par sa probabilité de survenue et la gravité des

dommages qu’il peut engendrer



• Risque :

Le risque est une situation non souhaitée ayant des conséquences négatives, résultant de la survenue d’un ou plusieurs évènements. Il se traduit par un danger ou un inconvénient auquel on peut être exposé.


Risque = danger × exposition

• SCENARIO DSCENARIO D ’ACCIDENT :’ACCIDENT :

Evénement causant

la situation dangereuse

2Evénement

causant l ’accident

4 Conséquences6

Danger ou élément

dangereux

1

Situation

dangereuse

3

ETAccident

5

ET

« Suite ou combinaison d ’événements aboutissant à un accident »

• SCENARIO DSCENARIO D ’ACCIDENT :’ACCIDENT :

Evénement causant


2

Evénement causant


2Evénement


4

Evénement


4 Conséquences6

Conséquences6

Conséquences6

Danger ou élément

dangereux

1

Danger ou élément

dangereux

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dangereux

1

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dangereuse

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dangereuse

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5

ET

Accident

5

Accident

5

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« Suite ou combinaison d ’événements aboutissant à un accident »



DANGER

Situation

dangereuse

Evénement

déclenchant



La Gestion des Risques : Réglementation

– Circulaire DHOS/E2/E4 n° 2004-176 du 29 mars 2004 relative aux recommandations pour la mise en place d'un programme de gestion des risques dans les établissements de santé

– Décret n°2010-439 du 30/04/2010 relatif à la commission médicale d’établissement dans les établissements public de santé

• Implication de la CME dans la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins (Loi HPST)

– Arrêté du 06/04/2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé

– Circulaire DHOS/PF2/2011/416 du 18 novembre 2011 en vue d’application du décret n°2010-1408 du 12/11/2010 relatif à la lutte contre les EI associés aux soins dans les établissements de santé

– Instruction N°DGOS/PF2/2012/352 du 28 septembre 2012 relative à l’organisation de retours d’expérience dans le cadre de la gestion des risques associés aux soins et de la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse en établissement de santé



3 – Définition d’actions d’amélioration :

Programme de travail, Plan

d’Amélioration de la Qualité (PAQ)

2 – Analyse et évaluation des

risques

4 – Mise en œuvre de bonnes

pratiques et des organisations :

responsabilités-pilotage,

procédures, formations, matériels,

contrôle qualité …

1– Surveillance et Identification des dangers

: déclaration des événements indésirables,

vigilances sanitaires, revue morbidité

mortalité, analyse a priori, plaintes et

réclamations


Amélioration continue de

la Qualité et de la Sécurité

des soins

Du danger au risque

Exemple réel : Accident de Ténérife• Le 27 mars 1977, sur l’aéroport de l'île de

Ténérife aux Canaries, un Boeing 747 de la compagnie néerlandaise KLM entame son décollage et percute à plus de 250 km/h un autre Boeing 747, de la compagnie américaine Pan American qui roulait sur la piste.

• La catastrophe a fait 583 morts.


Du danger au risque

Exemple réel : Accident de Ténérife -> Les causes

Enchaînement de plusieurs défaillances . L'enchaînement des causes et des facteurs aggravant est le suivant :

aéroport saturé, non prévu pour un tel trafic donc des avions obligés de remonter une partie de la piste d'envol pour aller se mettre en position de décollage + une absence de visibilité au sol (nappes de brouillard + éclairage

de piste défaillant) + une absence de radar de pistes.

Stress de l'équipe de la tour de contrôle de cet aéroport régional peu habitué à un tel trafic et à devoir s'exprimer essentiellement en anglais, + un terme prêtant à confusion en anglais + une mauvaise communication entre pilotes et tour de contrôle + un stress de l'équipage de la KLM dont l'avion a été dérouté

et qui a un retard à rattraper + un mauvais auto-contrôle de l'équipage de la KLM. Cet enchainement de facteurs provoqua l'accident.


Du danger au risque

Exemple réel : Accident de Ténérife -> Améliorations

Internationales :

Modification du vocabulaire anglais employé dans la communication entre la tour de contrôle et avions au sol,

Répétition systématique par les pilotes à la tour de contrôle des ordres entendus mais surtout la mise en place de procédure dites de « cockpit management » avec un contrôle mutuel plus formalisé entre pilote et copilote.

Locales : Création d’un nouvel aéroport, l'aéroport de la Reine Sophie, dans le sud de l'île de Ténérife, dans une zone moins exposée aux nappes de brouillard. Mais l'augmentation du trafic touristique a fait que l'autre aéroport connaît de nouveau du trafic. Il a été depuis équipé d'un radar de sol.


MERCI DE VOTRE ATTENTION

Centre Hospitalier de CarcassonneCellule Qualité & Gestion des Risques –[email protected] DIOT – Ingénieur Coordonnateur des Risques


mailto:[email protected]



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