Gestion des accès vasculaires après greffe rénale

Dominique BERTRAND – CHU Rouen – Hôpital Bois GuillaumeSamedi 17 Juin

SFAV 2017 – LyonQue faire de l’abord vasculaire après transplantation rénale?

Greffe rénale en France

> 40 000 personnes avec greffon rénal fonctionnel> 40 000 personnes avec greffon rénal fonctionnel

1 seule attitude , 2 possibilités après greffe rénale

IL FAUT PRESERVER LA FAV !!!

IL FAUT LIGATURER LA FAV !!!

SURVEILLANCE

Voorzaat, JVA, 2016

RECOMMANDATIONS D’EXPERTS: pas de ligature de FAV vu le niveau

de preuve actuel

IL FAUT PRESERVER LA FAV !

Intérêts de la FAV en post greffe

Prélèvements sanguins +++

Prélèvements sanguins +++

Traitement du rejet humoral

Traitement du rejet humoral

Perfusions itératives préventives

Perfusions itératives préventives

Survie du greffon et nécessité d’un nouvel abord vasculaire…

Récidive de néphropathieRejet aigus

Rejet humoral chroniqueNéphropathie à Bk virus

Toxicité des IS

Récidive de néphropathieRejet aigus

Rejet humoral chroniqueNéphropathie à Bk virus

Toxicité des IS

Surveillance indispensable après greffe

Manca, JVA, 2005

542 patients – évaluation à long terme de la perméabilité de la FAV (10 ans)

THROMBOSE FAV APRES GREFFE

34%

Manca, JVA, 2005

542 patients – évaluation à long terme de la perméabilité de la FAV (10 ans)

CREATION NOUVEL FAV SUR

THROMBOSE 35%

Surveillance indispensable après greffe

Trampuz, Therapeutic apheresis and dialysis, 2013

Janvier 2006 – Avril 2012: 592 transplantations rénales 74 patients (12,5%) avec complications en rapport avec la FAV après greffe

51 FAV à l’avant bras9 FAV au bras

14 FAV au coude

Thrombose AV douloureuse: 32 patients (43,2%)Augmentation taille anévrysme: 20 patients (27%)

Œdème du mb sup: 6 patients (8,1%) Vol vasculaire: 6 patients (8,1%)

Insuffisance cardiaque avec hyperdébit FAV: 6 patients (8,1%)Traumatisme: 1 patient (1,3%)

Raison esthétique: 3 patients (4%)

51 interventions chirurgicales chez 49 patients: 50% = ligature

Thrombose AV douloureuse: 32 patients (43,2%)Augmentation taille anévrysme: 20 patients (27%)

Œdème du mb sup: 6 patients (8,1%) Vol vasculaire: 6 patients (8,1%)

Insuffisance cardiaque avec hyperdébit FAV: 6 patients (8,1%)Traumatisme: 1 patient (1,3%)

Raison esthétique: 3 patients (4%)

51 interventions chirurgicales chez 49 patients: 50% = ligature

Surveillance indispensable après greffe

IL FAUT LIGATURER LA FAV !

FAV et COEUR

FAVFAV

Baisse des résistances périphériques

Baisse des résistances périphériques

Augmentation du retour veineux et de la précharge

Augmentation du retour veineux et de la précharge

Augmentation du débit pulmonaire +/- pression

Augmentation du débit pulmonaire +/- pression

VESCOFC

RépercussionVG et VD

OG

HTAP

VOLEMIE EN PARTIE CONTROLEE PAR LA DIALYSE !!!

1

2

3

4

FAV et COEUR

FAVFAV

Baisse des résistances périphériques

Baisse des résistances périphériques

Augmentation du retour veineux et de la précharge

Augmentation du retour veineux et de la précharge

Augmentation du débit pulmonaire +/- pression

Augmentation du débit pulmonaire +/- pression

VESCOFC

DEBIT > 2 L /min

Qfav/Qc > 20%

VOLEMIE EN PARTIE CONTROLEE PAR LA DIALYSE !!!

Basile, NDT, 2008

FAV et CŒUR et TR

FAVFAV

VOLEMIE CONTROLEE PAR LE GREFFON!!!

« Âge » des greffons prélevés

Rapport médical ABM 2014

39.8% des greffons

16% des greffons

En 2014 : rein à critères élargis = 1369 sur 2731 greffons greffés, soit 51.4%!!!

Greffes chez les plus de 70 ans

Données ABM

383 en 2014 !!!11,8% des greffes

FAV et CŒUR et TR

FAVFAV

Diabète Diabète

CoronaropathieCoronaropathie

AOMIAOMI

Etc…Etc…

RETENTION HYDROSODEE +++

17 patients greffésFAV symptomatiques

Débit AV: 1371 ± 727 mL/minETT avant, 1 mois et 21 mois

après ligature

17 patients greffésFAV symptomatiques

Débit AV: 1371 ± 727 mL/minETT avant, 1 mois et 21 mois

après ligature

Unger, AJT, 2004

1/ Impact cardiaque

Régression masse VG qque soit le débit. Même à 800 mL/minDiminution diamètre OG

Amélioration du profil diastolique (E/A)

Régression masse VG qque soit le débit. Même à 800 mL/minDiminution diamètre OG

Amélioration du profil diastolique (E/A)

Régression HVG >>>> aux études d’impact des traitements antihypertenseurs sur l’HVG Aurigemma, AJ hypertension, 2003

Meier et al, Transpl Int, 2010

4 patients transplantés rénauxRetard de reprise de fonction après greffe

Biopsie greffon: NTAETT: insuffisance cardiaque droite avec PAP élevée, FEVG normale

4 patients transplantés rénauxRetard de reprise de fonction après greffe

Biopsie greffon: NTAETT: insuffisance cardiaque droite avec PAP élevée, FEVG normale

2/ Impact rénal2/ Impact rénal

Meier et al, Transpl Int, 2010

Régression de la symptomatologie cardiaque et de la PAPAmélioration de la fonction rénale +++

Régression de la symptomatologie cardiaque et de la PAPAmélioration de la fonction rénale +++

(mL)(μmol/L) (mL/min)

(mL)(μmol/L) (mL/min)

Impact de la FAV sur la survie du greffon et

des patientsà long terme???

Ligature et fonction du greffon

Weekers, NDT, 2016

Ligature FAV après greffe 114 patients

Détérioration de la fonction du greffon

Indications ligature?Débit FAV?Facteurs confondants???

Difficile de généraliser ce message

Quand ligaturer une FAV?

Hariharan , Kidney International, 2002

Créatininémie à 1 an < 150 μmol/LDelta 6mois - 1 an < 30 μmol/L

TOUJOURS CONSIDER LA FAISABILITE D’UN NOUVEL ABORD VASCULAIRE

1 an c’est bien!

En résumé

Greffe rénaleDébit FAV et Débit cardiaque en dialyse

LIGATURE FAV OU

REDUCTION DEBIT

Création autre abord vasculaire possible?

Débit FAVETT et Débit Cardiaque à 12 mois

SUR

VEI

LLA

NC

E

Ischémie – vol vasculaireAnévrysmes

Infections

Hyperdébit cardiaque ou insuffisance cardiaque

symptomatique et/ou anomalies ETT Cœur G et D

Syndrome cardio rénal

Symptomatique Symptomatique

Asymptomatique Asymptomatique

Débit FAVETT et Débit Cardiaque à 12 mois

ETT normaleETT normale

Débit de FAV < 2 L/minQfav/Qc < 20%

Débit de FAV < 2 L/minQfav/Qc < 20%

Fonction rénale normale ou dysfonction chronique sans lien avec une

dysfonction cardiaque

Fonction rénale normale ou dysfonction chronique sans lien avec une

dysfonction cardiaque

Âge et peu de comorbiditésÂge et peu de comorbidités

SURVEILLANCE ANNUELLE: CLINIQUE, DOPPLER, ETTSURVEILLANCE ANNUELLE: CLINIQUE, DOPPLER, ETT

Asymptomatique Asymptomatique

Débit FAVETT et Débit Cardiaque à 12 mois

ETT anormaleETT anormale

Débit de FAV > 2 L/minQfav/Qc > 20%

Débit de FAV > 2 L/minQfav/Qc > 20%

Dysfonction rénale en lien avec une dysfonction cardiaque (biopsie « normale »)

Dysfonction rénale en lien avec une dysfonction cardiaque (biopsie « normale »)

Âge et comorbidités +++Âge et comorbidités +++

Dans le cas contraire, discuter de la ligature de FAV ou réduction débitDans le cas contraire, discuter de la ligature de FAV ou réduction débit

Ne pas négliger la FAV après greffe!

IMPACT CARDIAQUEIMPACT RENAL

MORBIDITE COMPLICATIONS FAV

IMPACT CARDIAQUEIMPACT RENAL

MORBIDITE COMPLICATIONS FAV

ABORD VASCULAIRE DE CHOIXRETOUR EN DIALYSE

SURVEILLANCE DES ABORDS VASCULAIRES INDISPENSABLE APRES GREFFE RENALE!!!SURVEILLANCE DES ABORDS VASCULAIRES INDISPENSABLE APRES GREFFE RENALE!!!

LIGATURE!PRESERVER! SURVEILLER!