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Le cœur du dialysé : cathéter ou fistule?

Complication : Fréquente et Sévère

MorbiditéSurmortalité

Origine Plurifactorielle

Remodelage du myocarde (hypertrophie

fibrose)

Remodelageartériel

(athéroscléroseMédiacalcose)

CalcificationsValvulaires

(RAC)

HVGDysfonction diastolique

Insuffisance cardiaqueglobale

Athéromeaccéléré

Coronaires

Cardiopathieischémique

Mécanismes de l’atteinte cardiaque urémique : d’après P.Jungers, NK.Man,C.Legendre

Composante de l’atteinte CV de l’urémie chronique : athérome accéléré (athérosclérose)Cardiomyopathie urémique ( HVG, fibrose myocardique)Calcification de la media des artères Calcifications valvulaires

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Le cœur du dialysé : cathéter ou fistule?Registre REIN 2015

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Le cœur du dialysé : cathéter ou fistule? Registre REIN 2015

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Le cœur du dialysé : cathéter ou fistule?TOXICITE CARDIAQUE DE L’AAV

Effets CV et neuro-hormonaux

Conséquences immédiates et retardées après création d’un AAV

Créer un AAV augmentela complexité de l’atteinte

Cardiovasculaire

MRCMRC 5D

Patient à haut risque cardio vasculaire

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stimulation SN. SympathiqueFCContractilité Myocarde

Volume d’éjection

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Le cœur du dialysé : cathéter ou fistule?Effets CV et neuro-hormonaux de l’AAV

Modifications significatives 10 à 14 j jour après création

AAV = circuit parallèle basse résistance

RVP

QCCompensatoire

15%

ANP 48%; BNP68%

Rénine

Surcharge volémique

Pression de remplissage VGDilatation VG / hypertrophie VG 4%

Dysfonction diastolique

Insuffisance cardiaque congestive

TempsDéveloppement

Débit

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Le cœur du dialysé : cathéter ou fistule?TOXICITE CARDIAQUE DE L’AAV

Effets CV et neuro-hormonaux

Insuffisance cardiaque

Etre ou devenir

Créer un AAV augmentela complexité de l’atteinte

Cardiovasculaire

MRCMRC 5D

Patient à haut risque cardio vasculaire

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Le cœur du dialysé : cathéter ou fistule?Insuffisance cardiaque

AVF = AVG

Insuffisance cardiaque

Cardiopathie sous jacente Radio-radiales

Brachio -céphaliques Brachio-basilique

Débit

2l/mn DC,TA

Débit AAVDébit cardiaque

>0,3

RCP

Débit AAV = 1l / mn RCP = 0,25 (QC 4l , Qsyst 3l)Débit AAV = 2l/mn la RCP > 0, 3 (QC 4l , Qsyst 2l)

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Le cœur du dialysé : cathéter ou fistule?TOXICITE CARDIAQUE DE L’AAV

Effets CV et neuro-hormonaux

Insuffisance cardiaque

Impact sur l’ischémie myocardique

Créer un AAV augmentela complexité de l’atteinte

Cardiovasculaire

MRCMRC 5D

Patient à haut risque cardio vasculaire

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stimulation SN. SympathiqueFCContractilité Myocarde

Volume d’éjection

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Le cœur du dialysé : cathéter ou fistule?

AAV

RVP

QC

Sub Endocardial Viability Index Perfusion coronaire Travail cardiaque

TempsDéveloppement

Débit

Impact sur l’ischémie myocardique

Coronaires pathologiques : ischémie silencieuse

Cardiopathie ischémique

InadéquationApport 02

Besoin 02

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Le cœur du dialysé : cathéter ou fistule?TOXICITE CARDIAQUE DE L’AAV

Effets CV et neuro-hormonaux

Insuffisance cardiaque

Impact sur l’ischémie myocardique et les maladies valvulaires

Hypertension pulmonaire

Créer un AAV augmentela complexité de l’atteinte

Cardiovasculaire

MRCMRC 5D

Patient à haut risque cardio vasculaire

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Le cœur du dialysé : cathéter ou fistule?Hypertension pulmonaire

Systemic Effects of Hemodialysis Access : Anik K. Agarwal ; Advances in CKD ,vol 22,Nov 6 ,2015

Pas d’HTAP en DP=> Rôle du haut flux pulmonaire=> Rôle du débit de l’AAV

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Le cœur du dialysé : cathéter ou fistule?TOXICITE CARDIAQUE DE L’AAV

Effets CV et neuro-hormonaux

Insuffisance cardiaque

Impact sur l’ischémie myocardique et les maladies valvulaires

Hypertension pulmonaire

Créer un AAV augmentela complexité de l’atteinte

Cardiovasculaire

MRCMRC 5D

Patient à haut risque cardio vasculaire

Impact sur la mortalité

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Le cœur du dialysé : cathéter ou fistule?AAV = IMPACT SUR LA MORTALITE

AAV Haut débit Modifications CV IMPACT +

Bas débit Sous dialyse IMPACT +

Relation between access blood flow and mortality in chronic hemodialysis patients Al Ghonaim and al. clin J Am Soc Nephrol 2013

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Le cœur du dialysé : cathéter ou fistule?AAV = IMPACT SUR LA MORTALITE

CATHETER

P.Ravani JASN 2013

AVF

AVG

TT causes de mortalité

Infections

Evénements CVmajeurs

Hospitalisations

RR 1,53

RR fatal 2,12 non fatal 4,66

RR 1,26

RR Fatal 1,49 Non fatal 2,78

RR 1,68

RR 1,38

RR 1,38

RR 1,51

H.Wasse and al.

Sem.dial.2008

CATHETER

AVF

Mortalité liée aux maladies CV

- 31 %

Versus A 90 j de l’initiation

RR 0,69

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Le cœur du dialysé : cathéter ou fistule?AAV = IMPACT SUR LA MORTALITE

CATHETER

Lacson E .AJKD 2009

SepsisBactériémie

IMPACT +

Augmentation du risque - D’accidents CV - De décompensation cardiaque

Inflammation Athérome accéléréHonda H AJKD 2006

CATHETER AVF AVG

RR mortalité 0,69

RR mortalité 2,12Lacson E .AJKD 2009

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Le cœur du dialysé : cathéter ou fistule?TOXICITE CARDIAQUE DE L’AAV

Effets CV et neuro-hormonaux

Insuffisance cardiaque

Impact sur l’ischémie myocardique et les maladies valvulaires

Hypertension pulmonaire

Créer un AAV augmentela complexité de l’atteinte

Cardiovasculaire

MRCMRC 5D

Patient à haut risque cardio vasculaire

Impact sur la mortalité

Impact de la transplantationDe la ligature De la réduction de débit

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Le cœur du dialysé : cathéter ou fistule?Impact de la transplantationDe la ligature De la réduction de débit

Transplantation AAV non fonctionnel Régression de l’HVG

Réduction de débit

Ligature

AAV haut débit

QC 8,5 ± 3 6,1 ± 2 AméliorationsClinique et Echographique

À1mois 6,4 % à 8,6%

A 21mois 15,8%

Diminution de l’Hypertrophie Excentrique et concentrique

LV mass index 135 ± 40 123 ± 35 g/m2

LV éjection fraction 56 ± 7% 59 ± 6%

TELLIOGLU Band al Transplant Proc

2008

Unger P and al: Transplantation 2002

Movili E and al : AJKD 2010

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Le cœur du dialysé : cathéter ou fistule? Conclusion

PREFERER L’AAV AU KT : MOINS DE COMPLICATIONS (infections, thromboses)

: MEILLEURE SURVIEMais AAV contribue à l’excès de mortalité cardio-vasculaire

AVANT LA MISE EN HD : PRENDRE EN COMPTE UNE CARDIOPATHIE SOUS JACENTEdiscussion au cas par cas KT long terme ou AAV- FE < 40% , NYHA III et IV, RAO sévère - HTAP

CHEZ LE PATIENT DIALYSE: IC RÉFRACTAIRES, ANGOR INSTABLE , Débit > 1700 ml

= réduction débit , ligature FAV , KT ?SURVEILLANCE RCP (6mois) chez le patient asymptomatique IC :

= ratio DEBIT AAV / DEBIT CARDIAQUE > 0,3 péjoratif

DANS TOUS LES CAS := Favoriser les AAV distaux= Maintenir débits entre 400 et 800 ml/mn= Tolérer les sténoses avec débits > 500 ml/mn(D.adéquate)

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Le cœur du dialysé : cathéter ou fistule?

APPROCHE PERSONALISÉE DE LA CREATIONDES AAV

PRISE EN COMPTE RAPPORT BENEFICE /RISQUE

CŒUR DU DIALYSÉ :

AAV

TERRAIN À HAUT RISQUE CV

SURVEILLANCE !

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Le cœur du dialysé : cathéter ou fistule?BIBLIOGRAPHIE

Registre REIN 2017

L’insuffisance rénale chronique : prévention et traitement P.Junger et Col 4°ED

Systemic Effects of Hemodialysis Access : Anik K. Agarwal ; Advances in CKD ,vol 22,Nov 6 ,2015

Arteriovenous fistula toxicity : R Amerling and Al. Département of internal medecine and nephrology , Blood Purification 2011

Effect of the creation of AVF for HD on cardiac function and natriuretique peptides levels in CRF: AJKD 2002

Relation between access blood flow and mortality in chronic hemodialysis patients Al Ghonaim and al. CJASN 2013

AVF use in associated with lower CV mortality compared with KT use among ESRD patients H.Wasse and al. Sem.dial.2008

Associations between HD access type and clinical outcomes : a systemicc review P.Ravani JASN 2013

Septicemia,access and cardiovascular disease in dialysis patients: the USRDS Wave 2 study . Ishani A Kidney Int. 2005

Change in vascular access and mortality in maintenance hemodialysis patient: Lacson E AJKD 2009

Serum albumin, CRP,IL6 and fetuin as predictors of malnutrition , CV disease and mortality in patient with ESRD Honda H AJKD 2006

Long term effects of AVF closure on echocardiographic functional and structural findings in HD patients : a prospective study :Movili E and al : AJKD 2010

Doppler ultrasonography-guided surgery for hight flow HD vascular access: TELLIOGLU Band al Transplant Proc 2008

Réduction of LVdiameter and mass after surgical AVFclosure in renal transplant recipients : Unger P and al: Transplantation 2002

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