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Gestion de l’hémorragie aigue imprévue au bloc opératoire

Anne GODIER

Service d’Anesthésie-Réanimation, Fondation Rothschild, Paris UMRS 1140, faculté de pharmacie, Université Paris Descartes

juin 2014 journée d’anesthésie réanimation de picardie

Liens d intérêt

! LFB

! Octapharma

! CSL-Behring

! Bayer

! BMS-Pfizer

! Boehringer Ingelheim

! Léo

! Sanofi

!! Collaborations : Pr Sophie Susen (Lille)

Hémorragie imprévue au bloc opératoire

Fréquente Débit et durée variables

Hémorragie d’intensité modérée

Choc hémorragique massif et d'installation rapide



Complication : coagulopathie entretient le saignement



La prise en charge = prévention et traitement transfusion + concentrés de facteurs de la coagulation + hémostatiques

Prise en charge spécifique - diagnostique - thérapeutique



Complication : coagulopathie entretient le saignement



La prise en charge = prévention et traitement transfusion + concentrés de facteurs de la coagulation + hémostatiques

Prise en charge spécifique - diagnostique - thérapeutique

nouveautés : ratios?

fibrinogène? CCP?

acide tranexamique?

Hémorragie grave imprévue au bloc opératoire

Peu de données publiées

Hémorragie grave imprévue au bloc opératoire

Peu de données publiées

Modèle du traumatisé sévère

injury

Normal 20 (44%)

Normal 16 (36%)

Coagulopathie : une installation précoce

Non-overt TAC 22 (49%)

TAC 3 (7%)

TAC 1 (2%)


Normal 16 (36%)

TAC 5 (11%)


Normal 0 (0%)

TAC 3 (7%)


On-scene and trauma resuscitation room coagulation status

Floccard B, et al. Injury 2012;43:26–32

A l’admission

En pré hospitalier

A l’admission A l’admission 60%

En pré hospitalier En pré hospitalier 56%

Choc et traumatisme tissulaire

Frith D, Goslings JC, Gaarder C, Maegele M, Cohen MJ, Allard S, Johansson PI, Stanworth S, Thiemermann C, Brohi K.J. Definition and drivers of acute traumatic coagulopathy: clinical and experimental investigations. Thromb Haemost. 2010 Sep;8(9):1919-25

Frith D, Goslings JC, Gaarder C, Maegele M, Cohen MJ, Allard S, Johansson PI, Stanworth S, Thiemermann C, Brohi K.J. Definition and drivers of acute traumatic coagulopathy: clinical and experimental investigations. Thromb Haemost. 2010 Sep;8(9):1919-25

N=3646

Choc et traumatisme tissulaire

Choc hémorragique

Trauma

Coagulopathie induite du traumatisé sévère

Dilution Hypothermie Acidose

Remplissage Choc

Hémorragie massive

Coagulopathie

coagulopathie traumatique aigue

Lésion tissulaire

Inflammation Fibrinolyse

anticoagulation systémique

protéine C activée

Trauma induced coagulopathy

Coagulopathie induite du trauma

Transfusion massive de CGR dysfonction plaquettaire

1- immédiate 2- Lésions + choc

Inflammation



Remplissage Choc

Hémorragie massive

Coagulopathie


Lésion tissulaire







Fibrinolyse

1- immédiate 2- Lésions + choc

Inflammation

!!

10096 " Ac Tranéxamique 20211 polytraumatisés avec hémorragie ou à risque d hémorragie

10115 " placebo

10096

10115

mortalité hospitalière 4 semaines

juillet 2010

1g en 10 min 1g en 8h

Mortalité par hémorragie

§ 

RFE Choc hémorragique en cours – version provisoire

Il est fortement recommandé d'administrer de l'acide tranexamique dès que possible (grade 1+). Le schéma de 1 g en bolus IV en 10 min suivi de 1 g perfusé sur 8 h, est recommandé pour les patients traumatisés et peut être proposé pour les autres patients.


Remplissage Choc

Hémorragie massive

Coagulopathie


Lésion tissulaire








Baisse de l’activité des facteurs de la coagulation

Facteur FII FV FVII FIX FX FXI

Jansen JO, J Trauma 2011

Le plasma

§  facteurs de la coagulation

§  fibrinogène

§ 1 PFC = 400 mg de fibrinogène

§  protéines, incluant des immunoglobulines et de l'albumine

§  expension volumique à pression oncotique élevée

§  effet protecteur :

§ moins pro inflammatoire que les solutés colloides artificiels

§ effets protecteurs sur la perméabilité endothéliale et la stabilité vasculaire

Pati S. J Trauma 2010; 69 Suppl 1:S55-63.

10-15 mL/kg 30 mL/kg Fibrinogène g/L +0.4 +1.0 II % +16 +41 V % +10 +28 VII % +11 +38 IX % +8 +28 X % +15 +37 XI % +9 +23 XII % +30 +44

Br J Haematol 2004;125:69-73

Le plasma : comment?

§  Transfusion à ratio élevé

§  Ratio : nombre de PFC / nombre de CGR

246 polytraumatisés avec transfusion massive (>10 CG)

1:1,4 PFC:CG 1:2,5 mortalité

1:8

Séries militaires : ratio élevé bénéfique

Séries militaires Séries civiles

Mortalité des patients ayant une transfusion massive n=3400

Indications des PFC

Le choc hémorragique et les situations à risque de transfusion massive §  La coagulopathie étant précoce, sa prise en charge transfusionnelle doit être immédiate.

§  Les PFC sont donc transfusés en association avec les concentrés érythrocytaires avec un ratio PFC:CGR compris entre 1:2 et 1:1.

§  Il est recommandé que la transfusion de PFC débute au plus vite, idéalement en même temps que celle des concentrés érythrocytaires

TRANSFUSION DE PLASMA : ACTUALISATION 2012

L importance de la logistique : organisation

!! Procédures avec la banque du sang

!! Numéros de téléphone

!! Coursiers


Remplissage Choc

Hémorragie massive

Coagulopathie


Lésion tissulaire








The prevalence of abnormal results of conventional coagulation tests on admission to a trauma center

Hess JR, Lindell AL, Stansbury LG, Dutton RP, Scalea TM.Transfusion. 2009;49:34-9

Records of all patients admitted to a large urban trauma center during 2000 through 2006

N=23 000

Les études rétrospectives ratio plaquettes : CGR

Les études rétrospectives ratio plaquettes : CGR

diapositive George Mion

MISE A JOUR VERSION PROVISOIRE

Transfusion de plaquettes et/ou de PFC en cas de transfusion massive

§  Une réduction de la mortalité est observée en association avec une augmentation du ratio plaquettes :CGR

§ L’établissement préalable, au niveau local, de protocoles de TM est associé à une réduction significative de la mortalité (grade B) · Ces protocoles doivent prévoir la procédure de délivrance rapide de « packs transfusionnels »

§  En cas de TM, les unités thérapeutiques plaquettaires doivent faire partie du second pack transfusionnel et sont donc administrées dès le sixième CGR (grade C). L’apport de plaquettes doit être alors systématique dans un ratio UP:CGR compris entre 1:5 et 1:1 (grade B). Ce ratio doit probablement tendre vers 1:1 (grade C).

Concentrés de Fibrinogène ?

>1.8 1-1.8 <1

Mortalité à 24h stratifiée selon la concentration en fibrinogène à l’arrivée

Baisse du Fibrinogène

§  1er facteur à atteindre des concentrations critiques en cas de perte par dilution §  Hiippala ST et al. Anesth Analg 1995;81:360-5 §  McLoughlin TM et al Anesth Analg 1996;83:459-6 §  Innerhofer P, et al. Anesth Analg 2002;95:858-65 §  Singbartl K et al. Anesth Analg 2003;96:929 –35 §  Mittermayr M, et al. Anesth Analg 2007;105:905-17

§  Baisse du fibrinogène associée à une augmentation du saignement

Concentration en Fibrinogène

Biomarqueur de gravité ?

à observer

Elément mécanistique ?

à corriger

?

concentrés de fibrinogène

§  n=18 à hémodilution 80%

§  fibrinogène 70 mg/kg §  fibrinogène 200 mg/kg à trauma hépatique §  placebo

Le choc hémorragique et les situations à risque de transfusion massive §  Il est également recommandé de surveiller l'évolution de la concentration de fibrinogène au cours de la prise en charge transfusionnelle afin de maintenir sa concentration à 1,5-2 g/L (Grade C). §  Dans les centres plus rarement confrontés à ce type de patients, une réflexion doit être menée pour permettre une transfusion précoce de plasma en cas d'hémorragie massive. Le plasma lyophilisé, déjà utilisé par l'armée française, est une piste de réflexion. Le maintien de la concentration de fibrinogène à l’aide de concentrés de fibrinogène pourrait être envisagé dans ces situations, dans l’attente de la réception des plasmas. L'efficacité des CCP dans cette indication n'a pas été démontrée. L’usage du concentré de fibrinogène et de CCP expose potentiellement à un risque thrombotique.

Indications des PFC TRANSFUSION DE PLASMA : ACTUALISATION 2012

Le choc hémorragique et les situations à risque de transfusion massive !! Il est également recommandé de surveiller l'évolution de la concentration de fibrinogène au cours de la prise en charge transfusionnelle afin de maintenir sa concentration à 1,5-2 g/L (Grade C). !! Dans les centres plus rarement confrontés à ce type de patients, une réflexion doit être menée pour permettre une transfusion précoce de plasma en cas d'hémorragie massive. Le plasma lyophilisé, déjà utilisé par l'armée française, est une piste de réflexion. Le maintien de la concentration de fibrinogène à l aide de concentrés de fibrinogène pourrait être envisagé dans ces situations, dans l attente de la réception des plasmas. L'efficacité des CCP dans cette indication n'a pas été démontrée. L usage du concentré de fibrinogène et de CCP expose potentiellement à un risque thrombotique.

cours de la prise en charge transfusionnelle afin de maintenir sa concentration à 1,5-2 g/L Il est également recommandé de surveiller l'évolution de la concentration de fibrinogène au


cours de la prise en charge transfusionnelle afin de maintenir sa concentration à 1,5-2 g/L Il est également recommandé de surveiller l'évolution de la concentration de fibrinogène au Il est également recommandé de surveiller l'évolution de la concentration de fibrinogène au Il est également recommandé de surveiller l'évolution de la concentration de fibrinogène au Il est également recommandé de surveiller l'évolution de la concentration de fibrinogène au


Le choc hémorragique et les situations à risque de transfusion massive !! Il est également recommandé de surveiller l'évolution de la concentration de fibrinogène au cours de la prise en charge transfusionnelle afin de maintenir sa concentration à 1,5-2 g/L (Grade C). !! Dans les centres plus rarement confrontés à ce type de patients, une réflexion doit être menée pour permettre une transfusion précoce de plasma en cas d'hémorragie massive. Le plasma lyophilisé, déjà utilisé par l'armée française, est une piste de réflexion. Le maintien de la concentration de fibrinogène à l aide de concentrés de fibrinogène pourrait être envisagé dans ces situations, dans l attente de la réception des plasmas.



cours de la prise en charge transfusionnelle afin de maintenir sa concentration à 1,5-2 g/L Il est également recommandé de surveiller l'évolution de la concentration de fibrinogène au Il est également recommandé de surveiller l'évolution de la concentration de fibrinogène au Il est également recommandé de surveiller l'évolution de la concentration de fibrinogène au Il est également recommandé de surveiller l'évolution de la concentration de fibrinogène au


menée pour permettre une transfusion précoce de plasma en cas d'hémorragie massive. Le menée pour permettre une transfusion précoce de plasma en cas d'hémorragie massive. Le menée pour permettre une transfusion précoce de plasma en cas d'hémorragie massive. Le plasma lyophilisé, déjà utilisé par l'armée française, est une piste de réflexion. Le maintien de plasma lyophilisé, déjà utilisé par l'armée française, est une piste de réflexion. Le maintien de plasma lyophilisé, déjà utilisé par l'armée française, est une piste de réflexion. Le maintien de

aide de concentrés de fibrinogène pourrait être envisagé plasma lyophilisé, déjà utilisé par l'armée française, est une piste de réflexion. Le maintien de

aide de concentrés de fibrinogène pourrait être envisagé aide de concentrés de fibrinogène pourrait être envisagé

Le choc hémorragique et les situations à risque de transfusion massive !! Il est également recommandé de surveiller l'évolution de la concentration de fibrinogène au cours de la prise en charge transfusionnelle afin de maintenir sa concentration à 1,5-2 g/L (Grade C). !! !!Des outils biologiques adaptés aux contraintes de délai liées à l infrastructure du centre doivent faire l objet d une validation multidisciplinaire et peuvent intégrer, là où les délais l imposent et dans les structures à haut volume d activité, l utilisation des outils de biologie délocalisée.

utilisation des outils de biologie utilisation des outils de biologie utilisation des outils de biologie délocalisée.


Monitorage du fibrinogène?


Méthode classique

Laboratoire méthode de Clauss


Méthode classique

!! Thromboélastographie /métrie approche « théragnostique »

!! Dosage rapide au laboratoire centrifugation rapide moins précis dans un protocole d hémorragie massive

!!

Laboratoire méthode de Clauss

Alternatives

Concentrés de complexe prothrombinique ?

Aucun argument

que pour la réversion en urgence des anticoagulants oraux

Concentrés de complexe prothrombinique ?

Facteur VII activé recombinant

Traitement par rFVIIa vs placebo : décès (2006,09,11)

35 essais cliniques randomisés 4468 patients

Traitement de l’hémorragie sévère imprévue 1- Antifibrinolytiques

Exacyl 1g en 10 min puis 1g en 8h aussi tôt que possible

2- Plasma

Ratio 1:2 à 1:1 protocole, packs

3- Plaquettes

Dans le 2ème pack transfusionnel 4- Concentrés de fibrinogène

Concentrés de fibrinogène si <1,5 g/L (ou 2g/L) Monitorage +++

5- rFVIIa

Compassionnel. Uniquement après correction des autres paramètres.

Traitement de l’hémorragie sévère imprévue 1- Antifibrinolytiques

Exacyl 1g en 10 min puis 1g en 8h aussi tôt que possible

2- Plasma

Ratio 1:2 à 1:1 protocole, packs

3- Plaquettes

Dans le 2ème pack transfusionnel 4- Concentrés de fibrinogène

Concentrés de fibrinogène si <1,5 g/L (ou 2g/L) Monitorage +++

5- rFVIIa

Compassionnel. Uniquement après correction des autres paramètres.

Ds l’hémorragie sévère… Et dans l’hémorragie modérée?

Coagulopathie de l’hémorragie massive


Remplissage Choc

Hémorragie massive

Coagulopathie


Lésion tissulaire




Polytraumatisé




Coagulopathie de l’hémorragie modérée ?


Remplissage Choc

Hémorragie massive

Coagulopathie

Fibrinolyse


Transfusion isolée de CGR

Erber WN. Transfus Apheresis Sci 2002;27:83-92

Coagulopathie : un processus progressif?

Transfusion de concentrés de globules rouges

TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES :

PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES RECOMMANDATIONS 2002

En résumé, avec toutes les réserves que la notion de seuil impose, les seuils suivants sont retenus (Accord professionnel) :

- 7 g/dl chez les personnes sans antécédents particuliers

- 8-9 g/dl chez les personnes ayant des antécédents cardio-vasculaires

- 10 g/dl chez les personnes ne tolérant pas cliniquement les taux inférieurs ou atteintes d’insuffisance coronaire aiguë ou d’insuffisance cardiaque avérée.

TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES :

PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES RECOMMANDATIONS 2002

La transfusion est adaptée au débit du saignement observé,

de façon à maintenir [Hb] > seuil

En résumé, avec toutes les réserves que la notion de seuil impose, les seuils suivants sont retenus (Accord professionnel) :

- 7 g/dl chez les personnes sans antécédents particuliers

- 8-9 g/dl chez les personnes ayant des antécédents cardio-vasculaires

- 10 g/dl chez les personnes ne tolérant pas cliniquement les taux inférieurs ou atteintes d’insuffisance coronaire aiguë ou d’insuffisance cardiaque avérée.

L’importance de la logistique


Délai d’approvisionnement

[Hb] (g/dl)

Temps (min)

Commande Seuil transfusionnel

Diapo A. Lienhart

8g/dl

Seuil transfusionnel

Délai d’approvisionnement

[Hb] (g/dl)

Temps (min)

Commande

Transfusion

Diapo A. Lienhart

8g/dl



Il faut probablement avoir un objectif d’hémoglobine entre 7 et 9 g/dL (Grade 2+).

POC : hémoglobine

Antifibrinolytiques : acide tranexamique

2012

Effets de l’ATX sur la transfusion et le risque thromboembolique

2012

Effets de l ATX sur la transfusion et le risque thromboembolique


Il est fortement recommandé d'administrer de l'acide tranexamique dès que possible (grade 1+). Le schéma de 1 g en bolus IV en 10 min suivi de 1 g perfusé sur 8 h, est recommandé pour les patients traumatisés et peut être proposé pour les autres patients

Transfusion de PFC

Mortalité des patients ayant une transfusion non massive Mortalité des patients ayant une transfusion non massive

Pas de différence de mortalité Augmentation des complications Proportionnelle au nb de plasma transfusés

2.2. Hémorragie d’intensité modérée ou contrôlée §  L'administration de PFC doit être guidée en priorité par les tests de laboratoire.

§  Le temps de Quick (TQ) est potentiellement associé à un saignement anormal lorsque sa valeur atteint 1,5 - 1,8 fois la valeur témoin (soit un TP de l'ordre de 40%). §  Le volume initial de PFC à prescrire est de 10 à 15 mL.kg-1.

§  Il n'y a pas d'argument pour transfuser plus précocement ou plus massivement du PFC dans cette indication.


Comparaison CoaguChek / Laboratoire pendant une chirurgie hémorragique

Toulon P. Thrombosis Haemostasis 2009

Transfusion de plaquettes

§  La transfusion plaquettaire est guidée par la biologie.

§  La réalisation d'une numération plaquettaire est rapide et permet de déclencher (ou non) la transfusion de plaquettes.

§  Le seuil de 50.109/L a été conservé par les nouvelles recommandations dans le saignement d'intensité modéré.

§  Le poids et la numération plaquettaire doivent être indiqués sur la prescription.

§ Posologie minimale (adulte) : 0,7.1011 plaquettes pour 7 kg de poids (anciennement : 0,5.1011 plaquettes (une unité) pour 10 kg de poids)


Concentrés de fibrinogène

Etude de phase 2, monocentrique prospective randomisée en double aveugle chirurgie de remplacement aortique avec CEC (thoracique ou thoracoabdominale)

dose médiane 8g (1.57 " 2.6)

Etude de phase 2, monocentrique prospective randomisée en double aveugle chirurgie de remplacement aortique avec CEC (thoracique ou thoracoabdominale)

Concentrés de fibrinogène

Seuil 1,5-2 g/L Monitorage +++ Concentrés de fibrinogène : 3-4 g

Concentrés de complexe prothrombinique

Pas d’indication

Hypothermie

Blood loss

essais randomisés comparant les besoins transfusionnels chez les patients chirurgicaux normo ou hypothermes modérés (34-36°C)

L hypothermie même modérée (<1°C) augmente : !! les pertes sanguines d environ 16% (4–26%) !! le risque relatif de transfusion d environ 22% (3–37%)

Blood loss

Pertes sanguines totales Besoins transfusionnels

Méta analyse des essais randomisés comparant les pertes sanguines et les besoins transfusionnels chez les patients chirurgicaux normothermes ou hypothermes modérés (34-36°C)

!!Conclusion : L hypothermie même modérée (<1°C) augmente significativement :

!! les pertes sanguines d environ 16% (4–26%) !! le risque relatif de transfusion d environ 22% (3–37%)

Le maintien d une normothermie périopératoire réduit les pertes sanguines les besoins transfusionnels

MONITORAGE

PRÉVENTION

RÉCHAUFFEMENT

Traitement de l hémorragie per-opératoire

0- Traitement sans délai 1- Antifibrinolytiques Exacyl 1g en 10 min puis 1g en 8h aussi tôt que possible 2- Plasma Ratio 1:2 à 1:1 aussi vite que possible (protocole, packs) 3- Plaquettes Dans le 2ème pack transfusionnel

0- Prise en charge progressive monitorée, anticipée 1- Antifibrinolytiques 2- Plasma en fonction de la biologie (TP<40%) 10-15 ml/kg 3- Plaquettes en fonction de la biologie

4- Concentrés de fibrinogène Concentrés de fibrinogène si <1,5 g/L (ou 2g/L) Monitorage +++ 5- CCP : pas de place 6- rFVIIa : compassionnel. Uniquement après correction des autres paramètres

Choc hémorragique Hémorragie progressive

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