Bon usage des antibiotiques

Une autre prescription des antibiotiques pour une meilleure prvention de lmergence des bactries rsistantesG. BeaucairePle Gestion du risque infectieux - CHU de Pointe PitreUniversit des Antilles et de la Guyane

AntibiotiquesClasse thrapeutique qui aLe plus de prescripteursLe plus grand nombre de prescriptionsLe plus grand nombre de patients traitsLe plus grand nombre de molcules ou de combinaisonsParticularit: les rsistances bactriennesPour une mme cible (la bactrie), lefficacit sera variable selon: l'poquele site infect la localisation gographiqueChoix et consquences complexesMultiplicit des situations cliniques/micro-organismes /molcules Attentes de qualit des soins des patientsvolution rapide des connaissances: impose mise jour permanente

Les objectifs du bon usage des antibiotiquesLes objectifs individuels et collectifs sont indissociables.La matrise de lantibiothrapie, associe aux mesures dhygine, doit induire une diminution de la prvalence de la rsistance et de limpact de la transmission croise.6 objectifs principaux:un diagnostic prcis et prcoceune bonne indication thrapeutique, un traitement adapt, rvalu cliniquement et microbiologiquement, de dure approprie.le meilleur rapport bnfice/risque individuel et collectif par le choix du traitement (effets indsirables les plus faibles efficacit gale; impact cologique le plus faible).une dcision mdicale fonde sur les meilleures preuves scientifiques disponibles.la matrise de lmergence des bactries multirsistantesDaprs P. Choutet, 2002

Objectif individuel

GUERIR

Impact pronostique dune antibiothrapie inadapte

Bactrimies :analyse multivarie des facteurs pronostiques

Weinstein, Clin. Infect. Dis 1997;24:584-602

843 pisodes de bactrimies et de fongmies, 17,5% de mortalit globale

Infections svres en ranimation:consquences dune antibiothrapie inadquate

Mortalit lie linfection patients avec ATB adquate = 17.7% patients avec ATB inadquate = 42.0% (RR = 2.37; p

Impact clinique dun retard la mise en route dune antibiothrapie adquate(pneumonie acquise sous ventilation)

________________________________________________________________Facteurs prdictifs indpendants de mortalit________________________________________________________________variables OR IC95% p ________________________________________________________________AAIR*7.684.5-13.09

Pritonites post-opratoires

100 patients 26 HC+Documentation bactriologique: 250 espces bactriennes BGN = 53%, Cocci Gram + 32%100/250 bactries = rsistances non naturellesATB probabilisteadquate n = 46:12 DC (26%) inadquate n = 54: 27 DC (50%)

Montravers, Clin Infect Dis 1996;23:486-94

Consquence immdiate

Prescription dantibiothrapies large spectre non rvalues rapidement slectionnantes

Relation causale entre antibiotiques & resistancesRelation complexe Paralllisme entre consommation dantibiotiques et frquence des infections BMRFrquence plus grande de rsistance parmi les souches isoles dinfections nosocomiales / infections communautairesLors dpidmies dinfections BMR, les cas ont reu habituellement significativement plus dantibiotiquesLes services qui consomment le plus dantibiotiques ont la plus forte prvalence disolement de BMR (relation bidirectionnelle)Relation entre la dure dadministration dantibiotique et le risque de colonisation et/ou dinfection par des BMRIDSA/SHEA Antimicrobial Stewardship Guideline 2007 CID

Bactrimies Enterobacter sp multirsistant aprs traitement par cphalosporines129 pisodes de bactrimies Enterobacter spMultirsistance aux btalactamines: 37/129 (29%)Association un traitement pralableChow et al, Ann Intern Med 1991; 115: 585-90

Traitement antrieur

oui

non

P

Tous antibiotiques

36/103

35%

1/26

4%

0.002

C3G

22/32

69%

14/71

20%

0.001

Rsistance la ciprofloxacine et usage de fluoroquinolones Association isolat FQ-R avecPrsence d'escarres (P=0.035)Administration d'antibiotique (P=0.03)Administration de FQ [ciprofloxacine, norfloxacine] (P=0.0001)En long sjour (n=37):Prsence d'escarre (49% vs 23%, P=0.001)Infection (84% vs 52%, P=0.014)Administration de FQ (81% vs 32%, P=0.0001)En secteur aigu (n=28):Administration de FQ (29% vs 0%, P=0.015)Muder et al, AAC 1991; 35: 256-58tude cas tmoins: 65 patients avec infection/colonisation par BGN FQ-R, vs 50 tmoins avec mme espce BGN FQ-S

Prescription dune antibiothrapie de qualit

Pour une antibiothrapie de qualit, il fautFaut - il prescrire une antibiothrapie ? (bon diagnostic)Faut - il faire un prlvement bactriologique pralable ? Si oui a-t-il t fait ?Quel antibiotique choisir ? (site infectieux, bactrie, terrain)Faut - il utiliser un seul antibiotique ou une association?Le recours la chirurgie, un drainage est - il ncessaire ?Quelle posologie prescrire ?Quelle voie dadministration choisir ? respect du PK/PDQuel rythme dadministration choisir ?Quelle dure de traitement ?Rpondre aux 9 questionsRvaluer lantibiothrapie 48-72h, puis tous les jours

Le mauvais usage des antibiotiques, cest Traitement inutileabsence dindicationassociations injustifiesAbsence de prlvement avant traitement Non prise en compte de l'cologie localeChoix de molcule inapproprispectre insuffisant (non-anticipation de rsistance ou pidmiologie)alternative de traitement par spectre plus troit (moins coteux)Traitement mal conduit doses insuffisantes / trop levesintervalles trop courts / trop longsnon respect du PK/PDvoie dadministration inadapteRisques toxiques non pris en comptePas d'adaptation aux rsultats bactriologiquesDure de traitement incorrecte

Consquences du mauvais usage Slection/mergence de rsistance Risque accru de transmission croise et diffusion de la rsistance Risque accru dinfection ultrieure, de traitement plus complexe, plus haut risque dchec Risque accru de mortalit par inadquation de lantibiothrapie initiale chez les patients fragiliss Accroissement de la morbidit, de la dure de sjour, de la charge de soins, des cots dhospitalisation

Le respect du PK/PDExemple des aminosides et glycopeptides

Les aminosides, des antibiotique concentration dpendants par excellence

Paramtres pharmacodynamiques defficacitdes aminosides

ASC

C max

CMI

temps

concentrations

Cmax/CMIaccessoirement ASC 24h/CMICmax (1re +++)

24 h

Relation entre le rapport C max/CMI et le risque relatif de gurison clinique

Risque relatif de gurison clinique (%)

C max/CMI

Daprs Moore et al, JID, 1987, 155, 93-99

Objectif de concentration srique maximale Donnes in vitroRapport C/CMI > 8-10 prvient la recroissance de mutants rsistantsBactricidie et effet post-antibiotique concentration - dpendant Essais cliniquesRisque relatif de gurison clinique > 80% pour un rapport C/CMI > 10 En pratiqueLes concentrations sriques maximales devraient tre pourgentamicine, ntilmicine, tobramycine: > 30 (40) mg/l (Cci = 4 mg/l)amikacine: > 60 (80) mg/l (Cci = 8 mg/l) Nilsson, JAC, 1987; Blaser, AAC, 1987; Moore, JID, 1987

Posologie daminosideAttention au volume de distribution !La concentration srique est inversement proportionnel au volume de distribution (Vd) de laminosideSituations cliniques habituellement associes une augmentation du Vd ascites, panchements pleuraux polytraumatisme choc septique ou hmorragique ventilation assiste SDRA dfaillance multiviscrale mucoviscidose hmopathies malignes insuffisance cardiaque brlures tendues consommation IV de drogue malnutrition

Monitoring des concentrations sriques * DUJ; fonction rnale normale DUJ C max** C rsiduelle*** (mg/kg) (mg/L)(mg/L)

amikacine 15 - 25> 40 (60) < 2.5

gentamicine 4.5 - 7> 20 (30) < 0.5netilmicine 6 - 8> 20 (30) < 1* mg/L ** 30 min aprs la fin dune perfusion de 30 min*** immdiatement avant ladministration suivante ou fonction de nomogrammes

Bien prescrire les glycopeptides,cest respecter leurs proprits pharmacodynamiques et pharmacocintiques

Prescription des glycopeptides selon des modalits adaptes au PK/PDActivit bactricide temps-dpendante sur les staphylocoques et les streptocoquesEfficacit maximaleSi concentration en permanence au dessus de la CMB de la bactrie. Paramtre pharmacodynamique corrl efficacit temps de contact / 24h C > 4-5 CMI (valeur ?)Intrt de ladministration continue Concentration efficace permanente dans le site infectGreenwood et al,JAC,1987;20:155-64

Prescription des glycopeptides selon des modalits adaptes au PK/PD

CMI

temps

concentrations

T= temps de contact C > 4-5CMI T= t1 + t2 + t3 (%24h) > 4-5 CMI

t1>4-5 CMI

t2>4-5 CMI

t3>4-5 CMI

24 h

Administration fractionneT faible

4-5 CMI

*

CMI

temps

concentrations

T > 4-5 CMI

24 h

T= temps de contact C > 4-5CMI T= optimis 100%

Administration continueT optimis

4-5 CMI

*

Concentrations tissulaires de vancomycine 1

Mean concentration g /ml ou /mg

Vancomycin, 15 mg/kg IV33 patients (14 patients2)

1 Daschner EJCMID,1995;14:S12-72 Graziani AAC,1988;32:1320-2

0 - 2 h aprs adm. 5 - 6 h aprs adm.

2

C. srique/C. tissulaire = 6Pour le LCR = 10

*

Bien prescrire les glycopeptides:exemple de la vancomycine (1)Dabord se fixer un objectif de concentration tissulaire:4 5 fois la CMI de la bactrie responsableEnfin dfinir la posologieEnsuite dfinir lobjectif de concentration srique correspondant:6 10 fois lobjectif de concentration tissulaire Puis tenir compte du volume de distribution au moment de la prescription

Bien prescrire les glycopeptides: exemple de la vancomycine (2)

CMIC. tissulaire minimalemg/LC. srique minimalemg/LPosologiemg/kg/j

0.5 mg/L212-2030-40 (2.5 g)1 mg/L424-4050-60 (3 g)2 mg/L848-8060-70 (4 5 g)difficile4 mg/L16> 100impossible

Objectif collectif

Prvenir lmergence des BMRRduire les cots pharmaceutiquesQuelles mesures mettre en place ?

Stratgie coordonne dans les tablissements de santOrganiser les comptences humaines assorties dun systme dinformation performantPromouvoir une stratgie damlioration de lutilisation des antibiotiques dfinie et applique en troite collaboration avec les prescripteursCinq propositionsUne organisation fonctionnelle: commission des antibiotiques, clinicien rfrent en antibiothrapie, mdecins correspondantsUne aide la prescription: recommandations locales et consensuelles pour lantibiothrapieUn encadrement de la prescription: liste des antibiotiques disponibles et mise en place dun systme de dispensation contrleUne politique dvaluation de la qualit, et de surveillance de la consommationUne formation tous les niveaux14me Confrence de Consensus de la SPILF (6 mars 2002); arrt du 29 mars 2002; circulaire DHOS/E2 DGS/SD5A N 272 du 2 mai 2002

Antibactriens en 2006: 1 milliard d

Antiviraux: 6,7 vs 7,6% (hpital: N3)3% vs 0,5% (ville: N11)

Antifongiques2,8 vs 1,2% (hpital: N11)

8me en cot3me en quantit763 M

207 M

Ville

Hpital

Source: AFSSAPS

*******************************