Fractures des phalanges et des métacarpiens

Fractures des phalanges et des métacarpiensP BellemèreF ChaiseE GaisneT LoubersacP Poirier

Résumé. – Les fractures des phalanges et des métacarpiens sont parmi les traumatismes fracturaires les plusfréquents et offrent une grande diversité anatomopathologique. Nul ne peut ignorer le grave retentissementfonctionnel que ces fractures peuvent entraîner par le biais de l’œdème, d’adhérences tendinopériostées, deraideurs articulaires ou de consolidation en position vicieuse.Le but de leur traitement est donc d’assurer leur consolidation en position anatomique tout en autorisant unemobilisation de la chaîne digitale la plus précoce possible.Dans la grande majorité des cas, ce but peut être atteint par le seul traitement orthopédique qui, loin d’êtreun abandon thérapeutique, exige au contraire une grande rigueur dans sa réalisation et dans son suivi afind’obtenir un résultat optimal.L’ostéosynthèse, quand elle est envisagée, doit avoir pour ambition de supplanter le traitement orthopédiqueen termes de stabilisation fracturaire, de durée d’immobilisation et de complication potentielle. La grandevariété des techniques d’ostéosynthèse permet, en fonction de la localisation fracturaire, de choisir la solutionla plus adaptée au type de trait et aux éventuelles lésions associées.Les complications liées directement à la fracture comme les cals vicieux et les pseudarthroses sont simplementenvisagées, tout comme les spécificités des fractures survenant chez l’enfant.© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : fracture de phalange, fracture de métacarpien, traitement orthopédique, ostéosynthèse, fractureouverte, fracture de l’enfant.

Généralités

RAPPEL ANATOMIQUE

¶ MétacarpeLe métacarpe constitue le squelette de la région palmaire ou paumede la main. C’est une sorte de « gril osseux », quadrilatère formé parcinq os, les métacarpiens, intermédiaires entre carpe avec lequel ilss’articulent et le squelette des doigts qui continue la direction dechacun d’eux.Ainsi se trouve constituée une chaîne digitale osseuse, mobile,polyarticulaire, constituée de trois phalanges et d’un métacarpien, àl’exception du pouce où il n’existe que deux phalanges. Parmi ceséléments osseux, on peut distinguer deux groupes d’éléments, lesuns fixes, les autres mobiles :– les structures fixes comprennent la dernière rangée des os ducarpe ainsi que les deux métacarpiens centraux (le deuxième et letroisième) ;

– les structures mobiles comprennent les éléments phalangiens ainsique les métacarpiens externes (le premier et le cinquième).

¶ Arches

Chaque métacarpien présente une légère courbure à concavitéantérieure. De même, le corps de chaque phalange décrit une légèrecourbure à concavité antérieure. Ainsi se trouve constituée unepremière arche longitudinale mobile en fonction du jeu des surfacesarticulaires interphalangiennes et métacarpophalangiennes. Auniveau du carpe se trouve réalisée une arche transversale proximalequi présente une forte concavité antérieure (fig 1). En deçà, l’archetransversale métacarpienne, également à concavité antérieure,présente une grande capacité d’adaptation du fait de la mobilité desmétacarpiens externes (le premier et le cinquième). La clef de voûtede ces deux arches se trouve située au niveau des articulationsmétacarpophalangiennes dont l’épaisse capsule antérieure (plaquepalmaire) limite l’hyperextension. Les doigts longs mis en flexion nesont pas parallèles. Ils convergent tous vers la base de l’éminencethénar en regard du scaphoïde (fig 2).

¶ Phalanges

Le squelette de chaque doigt est formé de trois colonnettes osseusessuperposées : les phalanges. Les phalanges, désignées sous le nomde première (P1) ou phalange proximale, seconde ou phalangeintermédiaire (P2), troisième ou phalange distale (P3), offrent unvolume progressivement décroissant. Le pouce n’a que deuxphalanges ; mais l’histoire du développement de ce doigt prouve

Philippe Bellemère : Chirurgien de la main, chirurgien orthopédiste, ancien interne, ancien chef de clinique-assistant des Hôpitaux.Francis Chaise : Chirurgien de la main, chirurgien orthopédiste, ancien interne, ancien chef de clinique-assistant des Hôpitaux.Étienne Gaisne : Chirurgien de la main, chirurgien orthopédiste, ancien interne, ancien chef de clinique-assistant des Hôpitaux.Thierry Loubersac : Chirurgien de la main, chirurgien orthopédiste, ancien interne, ancien chef de clinique-assistant des Hôpitaux.Pierre Poirier : Chirurgien de la main, chirurgien orthopédiste, ancien interne, ancien chef de clinique-assistant des Hôpitaux.Unité de Chirurgie de la main et du membre supérieur, Nantes Assistance Mains. Clinique Jeanne d’Arc,21, rue des Martyrs, 44100 Nantes, France.

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Toute référence à cet article doit porter la mention : Bellemère P, Chaise F, Gaisne E, Loubersac T et Poirier P. Fractures des phalanges et des métacarpiens. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniqueschirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-368, 2003, 32 p.

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que le pouce est en réalité pourvu de ses trois phalanges, et que lapremière est réunie au premier métacarpien, ne formant avec luiqu’un seul os, le premier métacarpien classique.Aux articulations interphalangiennes proximales et distales, l’épaisseplaque palmaire limite les mouvements d’hyperextension dechacune d’entre elles.

¶ Mobilité

Landsmeer [34], au cours d’une étude anatomique du mouvement desdoigts, a montré que la fonction d’un muscle à l’égard d’unearticulation ne pouvait être déduite de la position de ce muscle par

rapport à cette articulation. Dans les doigts, les tendons (extenseurset fléchisseurs) franchissent plus d’une articulation. La dynamiqued’une chaîne biarticulaire avec un os intercalaire est complexe : lerapport des distances des tendons par rapport aux axes articulairesdétermine le mouvement de l’os intercalaire lorsque le système esten charge (fig 3). Toute fracture d’un os, selon son orientation, estsoumise à cet équilibre entre les muscles intrinsèques etextrinsèques. Il en résulte un déplacement d’importance variable.

TRAITS DE FRACTURE ET DÉPLACEMENTS (fig 4)

Selon leur situation (épiphysaire, métaphysaire ou diaphysaire) etleur direction, on distingue schématiquement les types suivants :

– trait diaphysaire : fracture transversale, oblique courte, obliquelongue, spiroïde ;

– trait métaphysaire : fracture proximale ou distale encore appeléefracture du col ;

– trait de fracture avec arrachement des insertions ligamentaires outendineuses au niveau des épiphyses ;

– fracture comminutive par écrasement aux diaphyses et auxépiphyses. Les déplacements osseux sont directement liés auxinsertions musculaires sur ces mêmes os. Sur le premier métacarpiens’insère le long abducteur du pouce l’opposant et le premier

1 Arches transversales longitudinales de la main.

4 Traits de fracture. a. Fracture transversale ; b. fractureoblique ; c. fracture oblique à biseau long ; d. fracture spi-roïde ; e. fracture métaphysaire proximale ; f. frature méta-physaire distale ; g. fracture articulaire ; h. fracture commi-nutive.

2 Convergence des doigts fléchis vers labase thénarienne.

3 Rupture d’équilibre dela chaîne biarticulaire. Si lesrapports a/b et c/d ne sontpas égaux, la chaîne articu-laire ne peut être maintenuedroite par les deux tendonsantagonistes qui sont depart et d’autre des articula-tions, et le système basculedans une position en zig-zag.

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interosseux dorsal. Sur les autres métacarpiens s’insèrent les musclesinterosseux palmaires et dorsaux, ainsi que, pour le deuxième et letroisième métacarpien, le court abducteur du pouce, le premier etdeuxième radial. Du fait de la fracture, les rapports aux axesarticulaires ne sont plus égaux, la chaîne articulaire ne peut êtremaintenue droite par les deux tendons antagonistes (extenseur etfléchisseur) qui sont de part et d’autre des articulations. Le systèmebascule dans une position en zigzag.D’autres facteurs s’associent aux déformations : mécanisme etintensité du traumatisme, lésions associées des parties mollespériphériques, tendons, ligaments, …Une désaxation articulaire lorsqu’elle est permanente ne peut êtretolérée. Une désaxation osseuse peut être tolérée selon les segmentsosseux considérés : les quatrième et cinquième métacarpiens, étanttrès mobiles, sont susceptibles de compenser certaines angulationsde 20 à 35°, alors que les deuxième et troisième métacarpiens, plusfixes, ne peuvent tolérer plus de 10° de désaxation. Nous yreviendrons.

EXAMEN CLINIQUE ET RADIOGRAPHIQUE

¶ Fracture fermée

Si certains traumatismes entraînent peu de déplacement, l’examenclinique est surtout orienté par la recherche d’une part d’un œdèmelocalisé, d’un hématome en regard des parties molles, et d’autre partsurtout par une douleur élective dans la zone fracturaire. Dans lecas de déformation importante, cette recherche clinique peut êtregênée par l’importance d’un hématome ou de l’œdème en relationavec l’ancienneté du traumatisme (délai écoulé).

¶ Fracture ouverte

Les circonstances doivent être précisées afin d’apprécier le degréd’ouverture, de souillure. Le délai de survenue, l’existencepotentielle de corps étrangers (verre, métal, gravillons, …), leséventuelles lésions associées des parties molles environnantes (nerfs,artères, tendons, ligaments, …) sont des éléments essentiels àprendre en compte dans l’attitude thérapeutique.

¶ Bilan radiographique

Il comprend trois incidences : face, profil et trois quarts pour lesphalanges ; en ce qui concerne les métacarpiens, incidences de faceet de trois quarts.Pour l’articulation trapézométacarpienne, des vues spécifiques sontnécessaires : pouce vu de face « rayon parallèle d’antérétro-position », pouce vu de profil rayon parallèle à l’axe flexion-extension (incidence de Kapandji).

Principe du traitement

BUT DU TRAITEMENT

Le but du traitement, qu’il soit orthopédique ou chirurgical, doitêtre d’obtenir un rétablissement fonctionnel complet et rapide, cequi suppose certes la consolidation de la fracture en positionanatomique, mais aussi l’absence de raideur articulaire etd’adhérences tendinopériostées. Celles-ci sont favorisées par une

immobilisation prolongée ou inadaptée, des abords chirurgicauxextensifs, du matériel d’ostéosynthèse trop volumineux qui limitentle jeux tendineux et capsuloligamentaire. Le principe du traitementde la fracture repose donc sur une méthode adaptée qui doitautoriser, chaque fois que possible, une mobilisation précoce voireimmédiate des éléments articulaires ou tendineux proches du foyerde fracture, sans pour autant compromettre la stabilité et laconsolidation de celui-ci.

CRITÈRES DE CHOIX

¶ Caractéristiques de la fracture

Déplacement

Le déplacement du foyer de fracture peut conduire à troisconséquences :

– locale, par une altération des plans de glissement tendineux ouarticulaire et par les lésions tissulaires qu’elle entraîne, favorisantl’œdème et l’hématome source d’une prolifération collagéniqueresponsable d’une raideur. Les mécanismes étiologiquesd’écrasement favorisent gravement ces lésions ;– mécanique, par la rupture d’un équilibre précaire entre extenseur,fléchisseurs et interosseux qui peut devenir responsable demodifications des amplitudes articulaires ;– fonctionnel : une désorientation de la chaîne digitale peut induireun raccourcissement, une angulation ou un trouble de rotation ne sedémasquant qu’en position digitale fléchie, avec un défaut deconvergence vers le tubercule du scaphoïde et un chevauchement.Ainsi, tout déplacement fracturaire doit être réduit en étantparticulièrement vigilant aux déplacements des surfaces articulaires,dont les anomalies persistantes peuvent entraîner la survenue delésions arthrosiques.Cependant, une bonne tolérance fonctionnelle et anatomique estpossible pour certains déplacements extra-articulaires, notammentdans le plan sagittal. C’est le cas des fractures diaphysaires ouépiphysaires des quatrième et cinquième métacarpiens, dont uneangulation de 20 à 35° est fonctionnellement acceptable et n’imposepas obligatoirement une réduction. En revanche, les deuxième ettroisième métacarpiens ne peuvent tolérer un déplacement supérieurà 15°.De même, un raccourcissement sans angulation importante nitrouble de la rotation, que l’on peut rencontrer dans certainesfractures spiroïdes métacarpiennes, est fonctionnellement bien toléréjusqu’à 4 ou 5 mm au prix d’un recul, pouvant parfois être jugéinesthétique, et d’une saillie de la tête métacarpienne.Pour le premier métacarpien, une angulation palmaire jusqu’à 20°est tolérable et bien compensée par la grande mobilitétrapézométacarpienne. Au-delà de 30°, la réduction estindispensable.Aux phalanges, le degré de tolérance d’un déplacement sagittal estminime et ne peut excéder 20°. Dans certains cas lesraccourcissements sans angulation ni trouble de rotation peuventêtre mal tolérés par un effet de butée en flexion sur l’extrémité d’unespire (fig 5).

Stabilité

Ce critère est souvent difficile à apprécier, mais la distinction entreune fracture stable et une fracture instable est essentielle d’un pointde vue thérapeutique et pronostique.

5 A. Cal vicieux périarticulaire.B. Limitation de la flexion articulaire par un effet de bu-tée.

*A *B

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Retenons comme critères d’instabilité :

– les foyers de fractures très mobiles avant ou après réduction dudéplacement ;

– les fractures à grand déplacement ;

– les fractures non engrenées ;

– les fractures oblique courtes ;

– les fractures transversales diaphysaires ;

– les fractures articulaires condyliennes ;

– les fractures articulaires de la base du premier et du cinquièmemétacarpien du fait de leur puissante insertion musculaire.Cependant pour un trait de fracture identique, les fractures desmétacarpiens sont plus stables que les fractures des phalanges.Les fractures diaphysaires transversales des doigts longs sont plusinstables aux phalanges qu’au métacarpien, ce qui est l’inverse pourle pouce.Les fractures de deux ou plusieurs métacarpiens adjacents sont plusinstables qu’une fracture de métacarpien isolé.La stabilisation d’une fracture instable impose donc uneimmobilisation du foyer (contention simple ou ostéosynthèse). Unefracture instable devient stable avant sa consolidation osseuse, dufait de l’engluement progressif du foyer par le cal non ossifié. Celapermet de modifier le type de contention au cours du traitement etd’encourager la mobilisation précoce.

¶ Lésions associéesCertaines lésions associées imposent pour leur traitement un gestechirurgical, la fracture est donc abordée et traitée dans le mêmetemps. Ce sont les fractures ouvertes, les fractures associées à deslésions tendineuses, vasculaires ou nerveuses, les fractures étagées àla main et du poignet et les fractures de la main chez lepolytraumatisé.Les fractures sur os pathologique (ostéopénie, chondrome) sont aucontraire le plus souvent traitées orthopédiquement.

¶ TerrainDans le choix du traitement, beaucoup de facteurs sont propres aupatient : âge, dominance, demande fonctionnelle en tenant comptedes activités professionnelles, des loisirs et des activités sportives,des exigences socioéconomiques, et du degré de motivation et decoopération. Les facteurs généraux systémiques (diabète, maladiegénérale, etc) interviennent aussi et doivent être pris en compte.

¶ Environnement chirurgicalCertaines techniques chirurgicales nécessitent un matériel adapté,soit pour une ostéosynthèse spécifique soit pour un contrôleradiographique ou fluoroscopique peropératoire. Le degréd’équipement du bloc opératoire tout comme le niveau decompétence du chirurgien s’imposent donc comme des élémentsdéterminants dans le choix des méthodes thérapeutiques.

Méthodes orthopédiquesCe traitement a une place primordiale dans la prise en charge desfractures fermées des phalanges ou des métacarpiens.S’il s’agit d’un traitement simple en apparence qui induit un trèsfaible taux de complication, il doit néanmoins être réalisé avec unerigueur extrême. Il ne peut et ne doit être considéré comme unabandon thérapeutique.Il se déroule en trois étapes : réduction, contention, rééducation.

RÉDUCTION

Cette réduction n’est d’ailleurs pas nécessaire dans la majorité desfractures des métacarpiens et des phalanges ; pour Barton [5], 75 %des fractures de phalanges ne sont pas déplacées ou ont undéplacement acceptable.

Il convient donc d’apprécier pour chaque phalange ou métacarpienle caractère tolérable ou non d’un déplacement. Cet élément estégalement pris en compte dans l’évaluation de la qualité de laréduction orthopédique et la tolérance d’un déplacement résiduel.La réduction, si elle est nécessaire, est réalisée sous anesthésierégionale, souvent tronculaire. Il est possible de tester la stabilité dela réduction.Les manœuvres externes de réduction sont effectuées en fonction dela localisation de la fracture et du déplacement.Pour les fractures du col du cinquième métacarpien dont la basculeest le plus souvent palmaire : on peut recourir à la manœuvre deJahss (1938) en plaçant l’articulation métacarpophalangienneproximale (MCP) en flexion à 90°, permettant la détente de lamusculature intrinsèque, puis, en appliquant une pression sur ladiaphyse, puis en appliquant une pression sur les articulationsinterphalangiennes proximales (IPP) fléchies à 90° (fig 6).Pour le déplacement frontal, souvent évident, il est bien apprécié surles radiographies de face, rayon perpendiculaire à la plaque. Lacorrection se fait par la manipulation directe du fragment en tractiondans l’axe du doigt. Le contrôle clinique de la réduction se fait parl’évaluation de l’orientation et de la convergence des doigts vers letubercule du scaphoïde dans les mouvements de flexion des doigtset radiographiquement sur les clichés de face.Pour le déplacement sagittal :

– fractures de P1 : la flexion à 90° de l’articulation MCP relâchantles muscles intrinsèques associée à une extension de l’IPP relâchantl’appareil extenseur, le segment distal peut alors être manipulé parl’opérateur qui exerce une traction axiale et peut aligner le fragmentproximal ;

– les fractures de P2 de manière analogue peuvent être réduites parflexion de l’interphalangienne (IP). La réduction est appréciée surles clichés de profil.La rotation axiale est le déplacement le plus souvent méconnu.Cliniquement, elle est habituellement masquée avant la réductionpar les autres éléments de la déformation. La radiographie nepermet pas de la déceler convenablement ni avant ni après laréduction. Ainsi, elle ne peut être contrôlée que par l’examenclinique après la réduction :

– parallélisme des doigts et absence de chevauchement lors de laflexion ;

– orientation des doigts en direction du tubercule scaphoïde ;

– orientation correcte des ongles en inspectant les extrémitésdigitales en extension (nécessité de laisser découvertes lesextrémités).Cette correction est aisée par les manœuvres externes mais ne doitêtre réalisée qu’après correction des autres déplacements.Il est difficile de définir précisément en une liste exhaustive leslimites de tolérance des déplacements résiduels pour évaluer un

6 Manœuvre de Jahss.


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alignement correct. Il convient de prendre en compte leur nature,leur ordre de grandeur et leur localisation. Ainsi, une rotation de 5°du métacarpien peut entraîner un déplacement latéral de 15 mm del’extrémité digitale.De même, une angulation peut avoir des conséquences variables enfonction de la localisation :

– une bascule de 30° sur une fracture du col du cinquièmemétacarpien est tout à fait acceptable ;

– alors qu’une bascule de quelques degrés sur M2 ou M3 peut êtremal supportée.Un raccourcissement au-delà de 5 mm peut s’avérer gênant.Dans les fractures articulaires, l’exigence de la qualité de la réductionest primordiale :

– valeur du signe du V dorsal au niveau de l’IP ;

– déplacement du petit fragment qui doit rester inférieur à 1 mm,quelle que soit sa taille ;

– si le fragment atteint 25 % de la surface articulaire, le déplacementdoit être quasiment nul.Nous y reviendrons plus précisément dans les indications.

CONTENTION

Certains principes doivent être soulignés : elle ne doit pasimmobiliser la totalité d’un doigt ; la période de contention doit êtreréduite au minimum nécessaire et interrompue dès que le foyer defracture est cliniquement stable, situation souvent obtenue vers la 3e

semaine. La position de contention obéit à des règles communes à laquasi-totalité des fractures digitales [55] : pour les doigts longs :flexion des MCP de 70°, extension ou légère flexion (inférieure à20°) pour les IP.

¶ Notion de l’appareillage fonctionnel pour lesfractures de P1 [60]

Cette approche de mobilisation précoce associée prend toute sadimension dans la conception de l’appareillage fonctionnel. Leprincipe est de réaliser simultanément deux fonctions :

– la contention efficace du foyer ;

– la mobilisation active, précoce ou immédiate du doigt fracturé.La contention doit s’opposer à la reproduction de chacun desdéplacements élémentaires susceptibles d’être rencontrés et qu’unemobilisation précoce pourrait reproduire.La contention dans le plan sagittal : le maintien en flexion desmétacarpophalangiennes (MCP) permet de lutter contre cedéplacement par la détente des muscles intrinsèques et de l ’appareilfléchisseur. Cette position protège également contre l’enraidissementdes articulations MCP.La contention dans le plan frontal : facilement réalisée par lasyndactylisation avec les doigts adjacents.La contention dans le plan axial est également assurée par lasyndactylisation avec les doigts voisins, induisant lors de la flexiondes IPP une correction automatique obligeant le doigt fracturé às’intégrer dans la convergence physiologique.La mobilisation active précoce des articulations IPP dans le plusgrand secteur d’amplitude est le but principal de l’appareillagefonctionnel pour limiter les raideurs des IPP qui sont la séquelleprincipale de ce type de fracture.La syndactylisation permet une mobilisation active y compris dansles derniers degrés de l’extension active. La condition nécessaire etsuffisante pour que la syndactylisation puisse obtenir ce résultat estun alignement parfait des centres de rotations des articulations IPPdes quatre doigts longs. Pour réaliser cet alignement, il fautcompenser l’inégalité de longueur des phalanges proximales. Celaest possible grâce à la mobilité des deux dernières articulationscarpométacarpiennes qui permet d’aligner les IPP (fig 7).

¶ Différents types d’appareillages utilisables

Syndactylisation

Elle consiste à utiliser comme attelle un doigt sain contigu au doigtblessé (fig 8), la mobilisation active est alors possible pour lesfractures stables. Les indications en sont très nombreuses, soitd’emblée, soit en complément ou à la suite d’une contention plusimportante. Facile pour les trois doigts médians, elle est plus difficilepour solidariser le cinquième avec le quatrième. Il faut au momentde la pose, fléchir les MCP et creuser l’arche métacarpienne demanière à placer les IPP au même niveau. Les matériaux utiliséssont variables : élastoplaste, bandes de néoprène, … Il faut placerune compresse ou un peu de mousse entre les doigts pour éviter leslésions cutanées de macérations sur les faces latérales en contact(fig 9).

7 Alignement des têtesmétacarpiennes et des inter-phalangiennes proximales(IPP).

8 Syndactylisation simple.

9 Syndactylisation avecun appareillage.


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Attelles digitales courtes rigides

Le matériau utilisé peut être de nature variable : aluminium,thermoformé, plâtre. Toutefois le choix d’un thermoformé donned’excellentes possibilités d’adaptation spécifique, notamment dansles cas d’immobilisation plus complexes. Leur utilisation a pour butl’immobilisation stricte du foyer fracturaire (fig 10) :

– attelles tubulaires immobilisant les deux premières phalanges (P1-P2) : indiquées dans les arrachements dorsaux non ou peu déplacésde la base de P2 ;

– attelles immobilisant les deux phalanges distales : attelles que l’onpréfère dorsales (n’occultant pas la pulpe), soit attelles palmairestype Stack. Elles sont utiles pour certains arrachements dorsaux deP3 ;

– attelles immobilisant les trois phalanges : on leur reproche de nepas contrôler la tension des intrinsèques, ni la moitié proximale deP1. On peut les utiliser pour certaines fractures de P2 déjà engluéesou partiellement stables ;

– attelle de Beagle : faite de deux anneaux de plastique thermoformélimitant l’extension de l’IPP à environ 20 à 30° et laissant libre laflexion, elle est parfois utilisée dans les arrachements de la plaquepalmaire de l’IPP avec un fragment osseux à la base de P1. Il existetoutefois un risque de flessum résiduel de l’IPP.

Attelle à appui métacarpien

La coque métacarpienne ne réalise pas une véritable contention. Elleest souvent associée à la syndactylisation (fig 11).Le gantelet métacarpien, bien que plus discret que les attellesprenant le poignet, ne contrôle pas la tension des extrinsèques. Ilpeut servir de point d’appui à une attelle digitale complémentaire.

Attelles à appui antibrachial

Le plâtre simple : peut être utilisé en provisoire, avant la fonte del’œdème. Non circulaire, il immobilise le poignet en extension,facilitant la flexion des MP. Il est préférable de prendre un ou deuxdoigts adjacents au rayon lésé. Après quelques jours, le plâtre peutêtre changé pour un appareil mieux moulé, circulaire ;éventuellement en utilisant un autre matériau (thermoformé).L’attelle dite de Boehler modifiée comporte une portion proximalepalmaire et antibrachiale maintenant le poignet en extension de 30°,prolongé par une attelle digitale. Cette attelle est incorporée dans laportion proximale. La MCP est fléchie à 70° (il faut pour cela courberl’attelle d’aluminium, non pas à la base du doigt, mais face au pli

palmaire situé en regard des MCP) (fig 12). Il faut surveiller etprotéger les éventuels points de pression. Les deux premièresphalanges sont solidarisées à l’attelle. Pour les fractures desmétacarpiens, l’IPP doit être laissée libre.Attelle de Thomine ou appareillage fonctionnel : il s’agit d’un apportessentiel au traitement non sanglant des fractures digitales.L’appareil comporte une pièce palmaire et une pièce dorsale. Lepoignet est placé en position d’extension marquée (environ 60°), cequi évite au MP de s’échapper en extension (fig 13, 14). Les MCPsont placées à environ 90° sans craindre un éventuel flessumrésiduel. La pièce palmaire d’abord mise en place prend l’avant-bras et le poignet et s’arrête au pli palmaire moyen pour ne pasgêner la flexion maximale des MCP. L’arche métacarpienne est

10 Appareillage statique dorsal en ex-tension sur P2 et P3.

11 Coque métacarpienne.

12 Attelle antébrachiale.

13 Appareillage fonctionnel (A). Possibilité de flexion des IPP (B).

*A

*B

14 Appareillage fonctionnel avec maintien en syndactylie des phalanges moyennes.


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modelée. La pièce dorsale s’étend jusqu’à la face dorsale des cols deP1, elle moule aussi l’arche métacarpienne en vérifiant que les IPPse trouvent au même niveau.La syndactylisation est assurée en prenant P2 voire jusqu’à P3,donnant par sa stabilité un effet d’entraînement par les doigts sains(fig 15). La mobilisation active est immédiate, l’attelle est maintenue5 semaines pour les fractures diaphysaires de P1 qui en constituentla meilleure indication. Sur les fractures de P2, moins fréquentes,l’appareillage est constitué d’une attelle digitale dorsale fixée à ungantelet immobilisant la MP en flexion à 70°. L’IPP est initialementimmobilisée en position de réduction (flexion ou extension). Uneposition défavorable en flexion peut être corrigée au bout de2 semaines quand la stabilité du foyer est suffisante. On entreprendensuite la mobilisation protégée de l’IPP dans un secteur limité.Ces fractures consolident lentement et on peut être amené àconserver l’appareillage fonctionnel MP fléchies, doigts solidariséspendant 4 et parfois 6 semaines.Il est fortement déconseillé de laisser les IPP totalementimmobilisées plus de 15 jours.

Attelle « extension block » (fig 16)

Elle est décrite pour les fractures-luxations dorsales de l’IPP [39].L’attelle prend le poignet en flexion dorsale de 30°, la MCP estfléchie à 90°, l’IPP est suffisamment fléchie (30 à 40°) pour réduire lasubluxation dorsale.

MOBILISATION PRÉCOCE

La mobilisation des segments laissés libres et la lutte contre l’œdèmedoivent survenir dès le temps de contention.Deux orientations sont à observer : la lutte contre l’œdème tissulaire,source de raideur par les phénomènes cicatriciels qu’il induit, et lamobilisation articulaire précoce. La mobilisation précoce doit êtredouce, progressive, contrôlée et doit toujours faire appel à lacoopération du patient. Elle peut être débutée dès les premiers jours,passé les réactions douloureuses liées au traumatisme et à laréduction [59].On commence par prévenir et lutter contre l’œdème tissulaire enmaintenant la main blessée en élévation et en mobilisant activementtous les segments du membre non immobilisés par une attelle ou unplâtre (doigts non fracturés, coude, épaule). La mobilisation dessegments distaux du rayon fracturé commence en fait dès que lepatient peut surmonter son appréhension et sa douleur. Le doigt durayon fracturé est entraîné par les doigts voisins auxquels il estsolidarisé. Le patient contrôle ses mouvements, limités au début parla douleur, puis augmente le secteur de mobilité jusqu’aux limitesautorisées. Le rééducateur encourage et contrôle l’absence de

chevauchement des doigts et la mobilité dans les secteurs autorisés.Entre les séances de mobilisation, et tant que l’œdème n’est paséliminé, le patient doit garder le plus possible sa main surélevéeau-dessus du cœur, en la laissant reposer par exemple sur l’épauleopposée. La prescription d’antalgiques et d’anti-inflammatoires estutile à ce stade. Une mobilisation passive douloureuse est proscrite.Les fractures stables, qui représentent la majorité des fractures,doivent être mobilisées immédiatement ou au plus tard avant le15e jour.Les fractures instables sont immobilisées sur des attelles ouostéosynthésées. Ces fractures sont mobilisées dès que la stabilitédu foyer l’autorise.La majorité des fractures déplacées correctement réduites etimmobilisées peuvent être mobilisées dès la 3e semaine ou au plustard la 4e semaine. L’indolence et la stabilité du foyer sont suffisantspour autoriser la reprise des mouvements sans attendre les signesde consolidation radiologique. Le doigt fracturé estsystématiquement solidarisé aux doigts sains voisins. En cas dedoute sur la stabilité, le recours à la mobilisation protégée et/ou à lamobilisation sectorielle permet de réaliser un travail des mobilitéssans trop de risques.En ce qui concerne la mobilisation sectorielle, elle peut n’intéresserque quelques dizaines de degrés, cela peut suffire à entretenir latrophicité de l’articulation et les plans de glissement. La mobilisationprécoce ne signifie pas abandon thérapeutique. Au contraire, lescontrôles doivent être systématiques, répétés, cliniques etradiologiques, une fois par semaine les 3 ou 4 premières semaines.Un traitement physiothérapique bien conduit doit être poursuiviaussi longtemps que la mobilité articulaire progresse. Parfois, le portd’orthèse dynamique est utile entre les séances de mobilisation pourlutter contre les défauts passifs de mobilité.La mobilisation précoce des doigts fracturés est une règle généraledès que la stabilité du foyer de fracture et l’état des parties mollesl’autorisent. Elle doit être adaptée à chaque cas et à chaque stade del’évolution. Elle nécessite la collaboration active du patient. Elle estdirigée par le chirurgien et fait appel à des rééducateurs informés.

Méthodes d’ostéosynthèse

Le choix du traitement chirurgical des fractures des métacarpiens etdes phalanges implique une connaissance parfaite des matériauxdisponibles et de leur technique de pose. Chaque type de fracturedoit pouvoir bénéficier de la méthode qui lui est la plus appropriée,à la fois en ce qui concerne la voie d’abord, mais aussi le type et leplacement du matériel implanté. L’objet définitif de la chirurgie desmétacarpiens et des phalanges doit être d’obtenir un ou des foyersfracturaires réduits, stables, pour permettre une mobilisation précocevoire immédiate. Cet objectif ne peut être atteint que si la couverturecutanée est de bonne qualité ; il serait en effet illusoire et dangereuxde mobiliser un ou des doigts stabilisés par une ostéosynthèse dontle revêtement cutané serait instable ou insuffisant, le risque septiqueserait alors à son maximum. De nombreuses techniques sontpossibles, mais l’expérience propre de l’opérateur est un élémentdécisif dans les facteurs de choix [17, 19, 43].

BROCHAGES PERCUTANÉS [25, 30, 33]

Cette technique séduisante, ancienne, et qui peut faussementparaître simple, s’est largement répandue et précisée pour devenirla technique de choix dans certaines indications. Elle nécessite unmoteur puissant pour introduire le matériel choisi, et unamplificateur de brillance pour contrôler la qualité del’ostéosynthèse (réduction du foyer de fracture, longueur desbroches). Il s’agit d’une méthode de synthèse applicable sur un foyerde fracture réduit ou réductible par des manœuvres externes.Les règles techniques ne doivent pas être transgressées. Introduitesà travers la peau, les broches de Kirschner évitent l’ouverture dufoyer de fracture, ce qui d’un point de vue biologique favorise la

15 Appareillage fonction-nel.

16 Attelle « extensionblock ».


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consolidation et limite sans doute le risque septique. Deuximpératifs techniques sont à respecter : éviter d’embrocher lespédicules vasculonerveux, éviter de fixer à l’os les tendonsextenseurs ou fléchisseurs. Les broches les plus fréquemmentutilisées sont les broches en acier 316 L d’un calibre de 10 ou12 dixièmes de millimètres. Pour certaines fractures articulaires, desbroches de 8 dixièmes sont utiles bien que très fragiles. Elles sontintroduites au moteur à vitesse lente pour limiter l’échauffement del’os cortical, et plutôt à partir de points situés sur le borddorsolatéral des doigts ou des métacarpiens pour ne pas léser lestendons. Pour les fractures proches des épiphyses, il est essentiel dene pas bloquer, chaque fois que possible, les articulations saines, cequi oblige à des brochages parfois obliques.L’utilisation d’une seule broche est insuffisante, elle pourraitconstituer un axe de rotation préjudiciable à la réduction et à lastabilisation du foyer fracturaire. Une deuxième broche divergentedoit être introduite, soit à un autre niveau du même bord du doigt,soit par le bord controlatéral. Ces montages stabilisent bien lesfoyers de fracture, mais demandent beaucoup de rigueur dans laréalisation, car l’introduction des broches s’accompagne d’un effetde distraction fracturaire dont il faut tenir compte. Il ne faut pas eneffet que l’ostéosynthèse pérennise un écart interfragmentaire quiconduirait à un retard de consolidation ou à une pseudarthrose.Dans les fractures complexes, plusieurs broches peuvent êtrenécessaires pour obtenir une stabilisation suffisante du foyerfracturaire. Cette méthode donne une grande liberté dans les choixd’ostéosynthèse, mais exigent, pour chaque broche introduite, unerigueur majeure. Après l’ostéosynthèse, les broches sont coupéessous la peau en laissant dépasser de l’os une longueur suffisantepour pratiquer l’ablation du matériel, presque toujours nécessairedu fait de douleurs ou d’une intolérance cutanée inflammatoire.Un certain nombre d’auteurs ont décrit des méthodes d’embrochagespécifiques à des fractures fréquentes.

¶ Embrochage fasciculé

L’embrochage fasciculé des fractures extra-articulaires de la base dupremier et du col du cinquième métacarpien est un embrochagemanuel.A Kapandji a décrit une technique élégante pour stabiliser lesfractures extra-articulaires de la base du premier métacarpien. Ilintroduit deux broches par les faces latérales du premiermétacarpien, elles sont ensuite poussées jusqu’à la surface articulairequ’elles ne dépassent pas. La stabilisation du foyer est assuréependant le temps de consolidation, les broches sont retirées à la6e semaine. La stabilité du montage permet une mobilisation douceactive et passive précoce.Foucher, sur un principe dérivé des enclouages fasciculés desfractures des os longs des membres supérieur ou inférieur, a décritune technique d’embrochage en bouquet de la fracture métaphysairedéplacée du col du cinquième métacarpien. L’introduction desbroches se fait par une fenêtre sur la face postéro-interne proximaledu cinquième métacarpien, après réduction de la fracture et contrôleà l’amplificateur de brillance. Cette méthode est sans douteapplicable pour des fractures identiques du deuxième métacarpien.Actuellement, on peut aussi utiliser des clous béquillés élastiques entitane.

¶ Brochages transversaux des métacarpiens

Bien connue pour le traitement des fractures de Bennett depuis lestravaux d’Iselin [30], la technique de brochage transversal desmétacarpiens a vu ses indications s’élargir à de nombreusessituations traumatiques : fracture instable du col du cinquièmemétacarpien, fractures instables des autres métacarpiens, perte desubstance osseuse diaphysaire d’un métacarpien. Dans ce derniercas, une greffe osseuse peut être apportée, soit dans l’immédiat siles conditions locales l’autorisent, soit en secondaire après unepériode de cicatrisation. Il s’agit d’une technique de réalisationsimple, mais qui implique une réduction correcte par des méthodesorthopédiques et des contrôles radiographiques en peropératoire.

SYNTHÈSES À FOYER OUVERT

Les difficultés ou les impossibilités de réduction des manœuvresorthopédiques rendent parfois impossibles les techniques à foyerfermé. Il est donc obligatoire de recourir la main forcée à desprocédés qui passent par l’ouverture du foyer de fracture. Lesdiverses techniques d’ostéosynthèse qui peuvent être utiliséesdoivent avoir pour objectif :

– de réduire parfaitement le ou les foyers fracturaires ;

– de les stabiliser solidement ;

– de permettre la mobilisation précoce voire immédiate des doigtssi la qualité des tissus mous réparés le permet, pour éviter lesadhérences péritendineuses ou les raideurs articulaires [58, 59] ;

– de ne pas ajouter de lésions des tissus mous qui nuiraient à laqualité des plans de glissement digitaux [62].La rigueur technique nécessaire est aussi une condition du succèsde ces procédés. Les matériaux utilisables doivent être adaptés auxparticularités anatomiques de la main, ils doivent être de faiblesvolumes, solides, et parfaitement biocompatibles.

¶ Brochage à foyer ouvert

Le brochage à foyer ouvert utilisant des broches de 8 à 12 dixièmesde millimètre est certainement le procédé le plus utilisé par leschirurgiens de la main. Le procédé est simple, adaptable à la quasi-totalité des fractures, le matériel laissé en place est peu volumineux.S’il est réalisé avec soin, les ennuis sont minimes et la mobilisationprécoce est possible. Le défaut principal de ce mode d’ostéosynthèseest l’obligation d’enlever le matériel implanté, qui finit toujours pargêner la fonction du ou des doigts. On peut associer à ces brochagesdes cerclages au fil métallique de 8 dixièmes de millimètre. Lescercles peuvent être passés soit en transosseux à la manière de Lister,soit en périosseux, ce qui est beaucoup plus simple, en particulierdans les fractures phalangiennes ou métacarpiennes complexes dites« en fagot » [36].

¶ Synthèses apposées en juxtacortical [51]

Devant les difficultés rencontrées lors du traitement chirurgical decertaines fractures par des brochages, il est apparu à certains auteursla nécessité de miniaturiser et d’utiliser du matériel de synthèsedérivé de celui utilisé dans les ostéosynthèses des membres. On aainsi vu naître de nombreux matériaux de synthèse plus ou moinsminiaturisés, adaptés aux faibles contraintes qui s’exercent sur leschaînes digitales lors des mouvements de flexion-extension. L’acier,le titane sont utilisés par les fabricants pour réaliser des vis, desplaques (qui doivent être sécables pour s’adapter au mieux à toutesles possibilités locales), des lames plaques, des plaques en L, en T,des miniboulons dont il est impossible de décrire toutes les variétéset dont chaque chirurgien ne peut posséder la totalité. En revanche,il faut insister sur de nombreux point de techniques qui noussemblent essentiels :

– le chirurgien qui prend l’initiative de synthéser par une voieouverte une fracture phalangienne ou métacarpienne, doit le faireaprès une réflexion qui écarte en conclusion les autres techniques aupremier rang desquelles les techniques orthopédiques. Il doitdisposer d’un matériel complet, stérile, et surtout d’une certainehabitude de la technique de pose. Un certain nombre de fabricantsont longtemps assuré des cours de formation à l’ostéosynthèse deslésions osseuses à la main ;

– la voie d’abord doit être directe, courte, adaptée au procédé choisien préopératoire. Elle doit respecter les plans de glissement, lespédicules vasculonerveux, les tendons ;

– le matériel doit être implanté sur les faces latérales pour ne pasendommager le glissement tendineux ;

– le montage doit être solide, ce qui impose parfois de multiplierles modes de synthèse, et contraint ainsi l’opérateur à laisser derrièrelui un matériel parfois volumineux et dont la tolérance n’est pastoujours excellente ;


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– la couverture cutanée doit être parfaite pour que la mobilisationdes chaînes digitales puisse débuter le plus précocement possible.Pour pallier ces inconvénients, du matériel de synthèseintramédullaire a été développé. Une fois en place, ce matériel necause aucune gêne fonctionnelle, les plans de glissement sontrespectés et la solidité autorise une mobilisation précoce.Nous avons vu que des broches de Kirschner en acier ou des brochesbéquillées en titane pouvaient être utilisées en faisceau ou d’unefaçon isolée. La voie ouverte pour la pénétration et le guidage dansl’os du matériel, qui peut être ici très courte, est choisie pour laréduction et la contention temporaire du foyer de fracture pendantl’enclouage ou l’embrochage. L’intolérance au point d’entrée peutconduire à enlever ce matériel après la consolidation [26].Merle et Foucher ont développé, essentiellement pour lestraumatismes sévères et les amputations digitales oumétacarpiennes, un matériel ingénieux appelé bilboquet. Cettesynthèse combine un clou intramédullaire (extrême solidité) et uncomplément de ciment (méthylmétacrylate) injecté en phase liquidedans lequel le clou vient se fixer. Foucher, pour éviter l’utilisationdu ciment, a proposé une broche qui vient bloquer le clouintramédullaire [20].Les indications de cette méthode à synthèse perdue sont rares endehors des amputations digitales ou transmétacarpiennes.Récemment, ont été développés des matériaux résorbables en acidepolylactique sous forme soit de broches soit de vis. La résorption dumatériau se fait en 14 mois sans laisser de fibrose importante. Il fautcertainement attendre avant d’envisager une large diffusion de cesmatériaux qui nous semblent actuellement relever de centresspécialisés.

¶ Agrafes à mémoire de forme [11]

Leur utilisation est possible exclusivement pour certaines fracturesmétaphysaires métacarpiennes par une courte voie d’abord dorsale.La stabilité obtenue par ces procédés permet une mobilisationimmédiate sous couvert d’une orthèse de type coque métacarpienne.

FIXATION EXTERNE [1, 46]

Connus depuis très longtemps en traumatologie des membres, enparticulier le fixateur de Hoffmann, les procédés de fixation externese sont miniaturisés pour permettre une utilisation à la main. Toutd’abord utilisés sous forme de broches de Kirschner solidarisées parun bloc de ciment acrylique, les fixateurs se sont modifiés pourautoriser des montages variés sur des chaînes digitales. Un certainnombre d’entre eux autorise même une mobilisation articulaireprudente pendant la période de consolidation.Malgré des possibilités multiples, la fixation externe reste unetechnique difficile, délicate, et nous semble à recommander lorsquetoutes les autres possibilités sont épuisées. Il reste les fracturescomplexes, multifragmentaires, le fixateur externe est utilisé là pouraligner le foyer, et conserver la longueur du segment digital. Lestraumatismes à problèmes cutanés sévères relèvent souvent de lafixation externe, lorsque la couverture cutanée est fragile ou estsoumise à la viabilité douteuse de lambeaux. Le volume del’appareillage est aussi une limite à l’utilisation de ce procédé, quenous réservons au pouce délabré, à l’index, au cinquième doigt ouaux deuxièmes et troisièmes phalanges.

Importance du choix des voies d’abord

Les règles habituelles de la chirurgie de la main doivent êtreappliquées avec la même rigueur que pour les autres interventionschirurgicales. Elles doivent être adaptées au type fracturaire et aumatériel choisi pour l’ostéosynthèse. Une formation spécifique noussemble être un préalable essentiel avant d’envisager la pratique enclinique humaine. L’abord chirurgical doit être suffisant sans êtreexcessif, non dévascularisant, en ne dépériostant que pour le passage

des minidaviers réducteurs ou la mise en place du matériel. Letraumatisme chirurgical ajoute au traumatisme responsable de la oudes fractures une cicatrice conjonctive, dont la maîtrise reste aléatoireet les conséquences déplorables pour la fonction digitale. Un certainnombre d’ostéosynthèses, excellentes sur le plan radiologique, sontresponsables de déficits fonctionnels majeurs en raison dutraumatisme chirurgical surajouté. Le choix de la synthèse ouverteest donc une responsabilité que l’opérateur doit peser chaque foisque la tentation opératoire se présente.Les voies d’abord pour les métacarpiens sont dorsales, sinueuses ouen zigzag. Pour les fractures diaphysaires des phalanges, lesincisions dorsolatérales dites en « aile de mouette » permettentd’exposer les lésions osseuses facilement et de pratiquer lesostéosynthèses habituelles. Pour les fractures articulaires des IP, desincisions dorsales transversales, en baïonnettes ou arciformes,permettent un abord simultané des deux versants articulaires. Lecontrôle articulaire est ainsi facilité, ainsi que la mise en place dumatériel de synthèse. Les fractures de la base du premiermétacarpien peuvent être brochées par voie percutanée si leurréduction est possible et anatomique par des manœuvres externes.Dans le cas contraire, le foyer fracturaire doit être abordé pour laréduction chirurgicale et la synthèse. La voie antérieure de Gedda-Moberg permet un contrôle total de la surface articulaire et unesynthèse directe par vis.

Indications du traitementorthopédiqueSi l’indication du traitement orthopédique reste la règle pour lamajorité des fractures, il faut distinguer les fractures fermées, où lesméthodes orthopédiques se discutent chaque fois, et les fracturesouvertes où l’ostéosynthèse conserve une place de choix.

FRACTURES EXTRA-ARTICULAIRES

¶ Fractures de la diaphyse des métacarpiensLa limite de tolérance des déplacements est variable selon lemétacarpien :

– angulation maximum de 20 à 35° pour les quatrième et cinquièmemétacarpiens ;

– angulation inférieure à 10° pour les deuxième et troisièmemétacarpiens ;

– raccourcissement de 2 à 5 mm ;

– aucune rotation n’est acceptée.En cas de fracture d’un seul métacarpien, la solidarité à l’ensembledu carpe diminue l’importance du raccourcissement qui est dans laplupart des cas tolérable. Au contraire en cas de fractures multiples,le déplacement est souvent plus important et par là mêmeintolérable. Dans les fractures non ou peu déplacées d’un seulmétacarpien, on peut se contenter d’une coque métacarpienneassociée à une syndactylisation au doigt adjacent. En cas de fracturedéplacée, après réduction, l’appareil de contention doit inclure lepoignet et la MP : extension du poignet à 30° et des MCP à environ70°. La MCP d’un doigt voisin est souvent incluse dans l’attelle, lesIPP doivent rester libres.

Fracture de la base des quatre derniers métacarpiens

Elles peuvent être assimilées aux fractures diaphysaires pour lesindications. Une ostéosynthèse est rarement nécessaire sauf en casde déplacement important.Pour les fractures de la base de M1, les méthodes de contentionvisant à éviter la fermeture de la première commissure complètentune ostéosynthèse dans la grande majorité des cas.

¶ Fracture du col des métacarpiensPour les quatrième et cinquième rayons, certains auteurs admettentjusqu’à 70° de déplacement par bascule antérieure. Pour ces auteurs,


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la mobilité des MP compense largement cette bascule. Toutefois, ilsemble raisonnable de réduire ces fractures au-delà d’une basculede 30° pour le quatrième métacarpien et 35° pour le cinquième.En revanche, pour les deuxième et troisième métacarpiens, la limitede tolérance est inférieure à 10-15°.Les troubles de rotation doivent être parfaitement réduits ainsi queles déplacements en inclinaison. Après 21 jours d’immobilisation, lefoyer fracturaire est souvent englué pour permettre la mobilisationactive.

¶ Fractures extra-articulaires de P1 et P2

Fractures du col phalangien

Il s’agit de fractures généralement instables nécessitant souvent uneostéosynthèse.

Fractures diaphysaires de P1

Elles sont source fréquente de raideur articulaire, le traitementfonctionnel de Thomine y trouve sa place de choix.Les fractures stables après réduction peuvent bénéficier de l’attellede Thomine avec mobilisation immédiate. Une rigueur dans sa miseen place et une surveillance stricte sont indispensables.

Fracture extra-articulaires de la base de P1

Ces fractures stables consolident rapidement. Il faut essentiellementcontrôler le déplacement en recurvatum. Une angulation au-delà de25° n’est pas acceptable.Le traitement est identique s’il s’agit de décollements épiphysaires.

Fractures diaphysaires de P2

Elles consolident souvent lentement, elles doivent donc êtresurveillées radiologiquement car les déplacements secondaires nesont pas rares.

¶ Fractures extra-articulaires de la phalange distale

Souvent stables, ces fractures peuvent être appareillées par uneattelle courte, de soutien, qui est à conserver pour 2 semaines. Enrevanche, la consolidation radiologique demande plusieurs mois.

¶ Fractures extra-articulaires du pouce

Pour les fractures de la diaphyse de M1 et les fractures extra-articulaires de la base de M1 lorsqu’elles sont stables, une simpleattelle d’ouverture commissurale est suffisante pour 4 semaines.

FRACTURES ARTICULAIRES

En général, ces fractures exigent une réduction exacte pourreconstruire une surface articulaire parfaite. Les indications d’abordchirurgical pour réduction et ostéosynthèse y sont donc plusfréquentes.

¶ Fractures articulaires de la base des quatre derniersmétacarpiens

Il s’agit le plus souvent de fractures-luxations nécessitant uneostéosynthèse après réduction par voie ouverte.

¶ Fracture intra-articulaire de la tête des métacarpiens

Le traitement orthopédique avec immobilisation en flexion pendant3 semaines suivi de mobilisation est indiqué [38] pour :

– les décollements épiphysaires ;

– les avulsions d’un ligament latéral peu déplacé ;

– les fractures ostéochondrales ;

– certaines fractures sagittales peu déplacées ;

– les fractures transversales de la tête (en raison du risque majeurde nécrose postopératoire) ;

– les fractures comminutives non ou peu déplacées ;

– les fractures du col avec fracture longitudinale de la tête.La mobilisation immédiate peut être proposée dans les fractures trèscomminutives où une ostéosynthèse est techniquement impossible.

¶ Fractures articulaires des phalanges proximaleset moyennes des doigts longs

Ces fractures articulaires, lorsque le volume du fragment déplacédépasse 20 à 25 % de la surface articulaire, imposent une réductionpar voie ouverte et une ostéosynthèse. Néanmoins, certainesfractures peuvent représenter une indication au traitementorthopédique :

– les fractures latérales des bases et les décollements épiphysairesSalter III, déplacés de moins de 2 mm et n’entraînant pasd’instabilité : attelle digitale pendant 2 semaines suivie demobilisation protégée ;

– les fractures comminutives de l’extrémité distale de P1 et P2 ;

– les fractures articulaires de Eaton et Littler (traumatismes enhyperextension) [15] :

– type 1 (hyperextension simple avec arrachement limité en« écaille » de la plaque palmaire, avec déplacement palmaire deP2 minime, sans instabilité en extension et sans atteinte latéraleassociée). Il faut proscrire dans ces cas l’immobilisation en flexionde l’IPP, qui est grande pourvoyeuse de raideur en flexion detraitement très difficile. On préfère la mobilisation immédiate souscouvert d’une syndactylisation, une petite attelle P1-P2 enposition de rectitude ou flexion inférieure à 10° (attelle extension-block) peut être placée en protection temporaire pendant unedizaine de jours en alternance avec la syndactylie et le travaildynamique [39]. On surveille la survenue d’un éventuel flessum quiest alors l’indication d’attelle d’extension IPP ;

– type 3 (fractures luxations dorsales de P1-P2). Elles posent unproblème difficile, aucun traitement ne répond totalement. Dansces cas, des procédés de traction externe peuvent être utilisés,leurs résultats sont dans l’ensemble décevants.

¶ Fractures articulaires dorsales de la base de P3 (fig 17)

Dans la plupart des cas, que le fragment soit déplacé ou non, letraitement est celui des doigts en maillet par immobilisation enextension sur une attelle courte, dorsale, fixant P2 et P3 uniquement,sans aveugler la pulpe, pendant un délai minimum de 6 semaines.La poursuite de l’immobilisation la nuit, pendant une durée de 15jours, est une bonne précaution. Lorsque le fragment dorsal estseulement déplacé, sans subluxation de l’articulationinterphalangienne distale (IPD), l’articulation se modèleprogressivement de façon satisfaisante après simple immobilisation.La subluxation du fragment distal (fig 18) constitue une indication àl’ostéosynthèse après la réduction du profil articulaire.

¶ Fractures articulaires antérieures de la base de P3

Elles correspondent à des arrachements du tendon fléchisseurprofond. Elles nécessitent le plus souvent une réinsertion et unefixation chirurgicale.

17 Fracture articulaire dela base de P3.


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¶ Fractures articulaires de la basedu premier métacarpien

Elles sont des indications classiques de l’ostéosynthèse par voieouverte pour obtenir une réduction parfaite et éviter la survenued’une arthrose.

¶ Fractures articulaires interphalangienneset métacarpophalangiennes du pouce

On y applique les mêmes principes que pour les doigts longs. Lesfractures par arrachement interne ou externe déplacées quis’accompagnent d’une instabilité grave de la MCP doivent êtreabordées chirurgicalement pour réduire en place le fragment etréparer les ligaments lésés.

Indications et techniques del’ostéosynthèse selon le siègede la fracture

Comme on l’a vu précédemment, les moyens d’ostéosynthèses sonttrès variés. Lorsque l’indication chirurgicale est portée, le choix dumatériel d’ostéosynthèse dépend :

– du matériel dont on peut disposer sur place ;

– des contraintes techniques exigées par le siège et le type de lafracture, la présence d’une ouverture cutanée ou de lésionsassociées ;

– des avantages et des inconvénients du matériel d’ostéosynthèse.

FRACTURES DE LA PHALANGE DISTALE [22]

¶ Écrasements de P3

Ces fractures sont associées dans la majorité des cas à des lésionsouvertes de l’appareil unguéal (hématome sous-unguéal, avulsionde la tablette, plaie du lit ou de la matrice unguéale) qui doiventfaire l’objet d’un traitement spécifique [14]. Il s’agit donc de fracturessouvent ouvertes qui nécessitent un parage et un nettoyagesoigneux. En absence d’ouverture, l’évacuation de l’hématome sous-unguéal soulage le patient de douleurs violentes.Les fractures plurifragmentaires de la houppe ne nécessitent aucuneostéosynthèse. Elles sont stabilisées par la réparation de l’appareilunguéal et la reposition de la tablette.Les fractures diaphysaires peuvent être stabilisées par la seuleréparation de la tablette unguéale si celle-ci est fracturéetransversalement ou obliquement. La fracture de la tablette peut être« suturée » par deux points de fils 4/0 laissés en place pendant 3semaines, ou synthésée à l’aide d’une aiguille de 20 mm traversantde part et d’autre la fracture unguéale, la tablette et le lit unguéalselon le procédé décrit par Foucher [21]. Un cerclage à l’aide du filautour des deux extrémités de l’aiguille réalise un haubanageassurant un effet de compression (fig 19).Si la tablette unguéale est décollée ou avulsée au niveau de sa base,la synthèse de l’ongle ne permet pas la stabilisation de la fracture,qui s’effectue alors par un brochage du foyer à l’aide d’une brochede 8 ou 10/10e. L’articulation IPD ne doit pas être traversée, et labroche peut être coupée sous l’ongle au ras de la pulpe en attendant

d’être retirée à partir de la 6e semaine (fig 20). Pour les fracturesproximales plus instables, une attelle de protection segmentaire del’IPD peut être portée durant 3 semaines.

¶ Fractures articulaires dorsales de la base de P3

Elles entraînent un doigt en maillet, par rupture de la continuité del’appareil extenseur resté inséré sur le fragment osseux (fig 21A, B).Les indications d’ostéosynthèse doivent être prudentes car lescomplications cutanées, infectieuses et mécaniques sont fréquentes.L’ostéosynthèse est indiquée pour les fragments dont le déplacementimportant ne se corrige pas malgré la mise en extension de l’IPDpar un traitement orthopédique, et pour les fractures associées à unesubluxation palmaire de l’articulation.L’abord est dorsal transversal au niveau du pli d’extension de l’IPD,se terminant latéralement en H ou par deux Y qui doivent respecterla vascularisation du repli unguéal postérieur. Le fragment solidairedu tendon extenseur est relevé, permettant la toilette de l’articulationet du foyer de fracture.Si la taille du fragment l’autorise, un brochage en va-et-vient parune broche de 8/10e fixe le fragment, après réduction de celui-ci parla mise en extension de l’IPD.Si le fragment est trop petit ou fragilisé pour admettre une broche, ilpeut être synthésé par un cerclage au fil résorbable ou au fil d’acierfin passé dans le tendon au ras du fragment et transversalementdans la base de P3.En cas de subluxation palmaire associée du fragment distal, le risquede démontage de la synthèse est important du fait de la tension dufléchisseur profond. Elle peut être protégée par un brochage axialtransitoire en extension de l’IPD mis en place après réduction de lasubluxation et avant la synthèse du fragment, ou par un cerclage àl’aide d’un fil métallique (fig 22). Le fil du cerclage est passétransversalement dans la base de P3 puis dans l’extenseur au ras del’os. Des montages mixtes de type haubanage sont possibles, maistrès délicats à réaliser sans fragiliser les fragments osseux.

18 Fracture articulaire deP3 avec subluxation dufragment distal.

19 Ostéosynthèse un-guéale selon Foucher.

A. Fracture transver-sale de l’ongle et deP3.B. Suture transun-guéale par une aiguillecourbe et un hauban.

*A

*B

20 Ostéosynthèse par broche avec repo-sition unguéale.

A. Fracture transversale de P3 etarrachement proximal de l’ongle.B. Ostéosynthèse par une brocheaxiale et reposition unguéale.

*B

*A


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Quelle que soit la synthèse effectuée, le montage souvent fragilejustifie une immobilisation complémentaire par une attelle palmaireen extension de l’IPD pour 6 semaines.

¶ Fractures articulaires palmaires

Elles entraînent une interruption de l’action du fléchisseur profondqui reste inséré sur le fragment osseux plus ou moins volumineux etdéplacé (fig 21C, D). Une fracture et une avulsion du tendon peuventcependant coexister [52]. Un fragment volumineux est en règle peudéplacé car il reste bloqué par les poulies distales du canal digital,mais la fracture peut s’accompagner d’une subluxation dorsale dufragment distal de P3 du fait de la tension de l’appareil extenseur.L’ostéosynthèse est indiquée devant tout fragment déplacé. L’abordest palmaire de type Brunner, prolongé en distal par une incisionmédiane pulpaire.Les petits fragments sont l’équivalent d’une avulsion distale dufléchisseur profond, et répondent aux mêmes techniques deréparation qu’une plaie distale en zone 1 du tendon fléchisseur (pull-out ou réinsertion par miniancre).Les fragments plus volumineux nécessitent une ostéosynthèse, soitpar vissage si la taille le permet, soit le plus souvent par unbrochage. Un fragment refendu peut faire appel à la technique dehaubanage appuyé en 8 sur une broche ou directement dans letendon fléchisseur au ras de l’os, et extrait en pull-out appuyé sur

l’ongle. Un brochage axial transitoire de l’IPD peut se justifier aprèsréduction d’une subluxation dorsale en présence d’uneostéosynthèse fragile.Quelle que soit la fracture, le contrôle de la qualité de la réductionarticulaire ne peut s’effectuer que par une radiographie ou unefluoroscopie peropératoire. Les soins postopératoires sontéquivalents à ceux des arrachements distaux du fléchisseur profondqui permettent, sous couvert d’un appareillage postérieur, dedébuter rapidement une mobilisation active en flexion.

¶ Autres fractures

Les fractures longitudinales diaphysaires et articulaires déplacéessont brochées transversalement éventuellement par voie percutanéesi l’on dispose d’un parfait contrôle radiologique peropératoire.Les fractures articulaires en pilon combinent des fragmentspalmaires et dorsaux déplacés. Il est préférable d’avoir un parfaitcontrôle du fragment palmaire et d’aborder donc ces difficilesfractures par voie palmaire ou par une voie latérale. Un brochageaxial passant par l’IPD maintient le fragment diaphysaire. Lesfragments articulaires peuvent ensuite être brochés ou cerclés l’un àl’autre.Lorsque la comminution articulaire est telle qu’elle ne permet pasune synthèse directe, on peut soit effectuer un brochage longitudinalpassant par l’IPD en espérant un remodelé articulaire compatibleavec une fonction indolore, soit opter d’emblée pour une arthrodèseen légère flexion ce qui, notamment chez un travailleur manuel, estfonctionnellement le plus souvent bien toléré.

FRACTURES EXTRA-ARTICULAIRES DES PHALANGESPROXIMALES (P1) ET MOYENNES (P2)

¶ Fractures transversales de P1 et P2

Brochage en croix en va-et-vient

Il s’agit d’un brochage intrafocal rétrograde par deux broches misesen place par le foyer de fracture. Cette technique est plus facilementréalisable dans les fractures diaphysaires. L’abord cutané estcurviligne dorsal, et l’appareil extenseur est récliné d’un côté ou del’autre pour aborder le foyer de fracture. Deux broches de 10/10e

sont introduites par le foyer obliquement selon un plan frontal dansle fragment distal. Les broches sont retirées après avoir franchi lescorticales latérales du fragment distal jusqu’à affleurer au foyer defracture. La réduction est maintenue manuellement, et les brochessont repoussées de distal à proximal jusqu’à franchir la corticalelatérale du fragment proximal (fig 23). Durant ce brochage, unepoussée axiale sur le fragment distal doit être maintenue, pour éviterun écart interfragmentaire tout en maintenant solidement le

22 Fracture dorsale avecluxation palmaire de P3 (A)traitée par une réduction etun brochage (B).

*A

*B

21 Fractures articulaires de P3.a. Avulsion du tendon extenseur ter-minal entraînant une déformation enmallet finger ; b. Fracture dorsaleavec luxation palmaire ; c. Avulsionde l’insertion proximale de la plaquepalmaire ; d. Avulsion du tendon flé-chisseur profond.

23 Principe du brochage en croix en va-et-vient d’une fracture transversale diaphy-saire de phalange.

A. Les deux broches sont introduites obliquement dans le foyer.B. Après réduction, les deux broches sont enfoncées dans le deuxième fragment.

*B*A


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fragment proximal. Les broches sont coupées de façon à ne pasgêner le jeu de l’appareil extenseur. Un appareillage de protectionest laissé pendant 3 semaines, autorisant la mobilisation immédiate.

Brochage intramédullaire

Ce type de brochage, initialement décrit par voie percutanée, estsurtout indiqué dans les fractures transversales proximales oudistales où la réalisation d’un brochage en croix est beaucoup plusdifficile. Le brochage peut être effectué de façon ascendante (deproximal à distal) pour les fractures distales, ou descendante (dedistal à proximal) pour les fractures proximales par deux brochesintroduites latéralement au niveau de la tête ou au niveau de la basede la phalange. La réduction est maintenue en fléchissant lesarticulations sus- et sous-jacentes à 90°. En maintenant unecompression axiale pour éviter un écart dans le foyer, les brochesintramédullaires franchissent le foyer de fracture et sont pousséesdans la zone épiphysaire au ras de l’articulation du côté opposé.L’emplacement de leur extrémité est contrôlé par radioscopie(fig 24). Une contention postopératoire avec syndactylie estnécessaire, car un déplacement en rotation peut survenir, notammentdans les brochages effectués de distal en proximal.

Cerclage selon Lister [36]

Cette méthode combine un cerclage orthogonal effectué dans unplan transversal qui assure la mise en compression du foyer, et unbrochage oblique qui évite la rotation ou un déplacement enangulation. Elle est bien adaptée au traitement des fracturestransversales juxtaépiphysaires proximales ou distales. Un fil d’acierde 6 ou 8/10e de mm est passé en transosseux dans des trouseffectués à l’aide d’une broche, parallèlement et à 3 ou 4 mm dufoyer de fracture. On peut s’aider d’un trocart pour faire passer le filde cerclage dans les deux orifices transosseux. Une broche obliquedans le même plan est introduite en va-et-vient par le foyer dans lefragment le plus long (fig 25). Le cerclage est serré puis la broche estpoussée en distal. L’abord élargi du foyer de fracture est nécessairepour contrôler le passage des fils. Deux voies d’abord latéralespermettent toutefois de limiter cet abord. Des cerclages orthogonauxou parallèles ont été décrits, mais, de réalisation difficile, ilsimposent des abords extensifs et risquent d’entraîner des conflits etdes adhérences avec les tendons fléchisseurs ou extenseurs.

Plaque vissée

Bien que mécaniquement moins performante, une plaque enposition latérale est préférable à une position dorsale, afin d’évitertout conflit avec l’appareil extenseur ou l’appareil fléchisseur en casde vis un peu trop longue. En pratique, seules les fracturesmétaphysaires proximales de la 1re phalange peuvent autoriser uneplaque dorsale fine mise en place par une voie transtendineusemédiane ou paramédiane. Pour les plaques en position latérale,l’abord est latéral. Il doit être suffisant pour mettre en place au moinsdeux vis de part et d’autre du foyer de fracture en effectuant undépériostage minimal.

La réduction du foyer de fracture est maintenue provisoirement parune broche oblique. Avant toute fixation définitive, la plaque doitêtre légèrement moulée et épouser parfaitement le relief de lacorticale. Une plaque non préformée avant son vissage risque, encours de consolidation, soit d’arracher les vis ou de les casser, soitde se casser dans une zone de contrainte. La plaque doit êtrepositionnée strictement parallèle à l’axe longitudinale de la phalange(fig 26). Un effet de compression au niveau du foyer de fracture peutêtre donné lors du vissage, grâce à un méchage excentrique de l’undes fragments après avoir retirer la broche. Une contention simplepar syndactylie autorise ensuite une mobilisation immédiate.Dans les fractures métaphysaires, une plaque en T ou en L ou unelame plaque permet l’ancrage du fragment épiphysaire. Celui-ci doit

24 Le contrôle radioscopique peropératoire de face et de pro-fil est indispensable lors d’un brochage intramédullaire. Unedeuxième broche est introduite du côté opposé.

25 Cerclage et brochaged’une fracture transversalemétaphysaire selon Lister.

26 Fracture transversaledistale de P2 (A) ostéosyn-thésée par plaque (B).

*A *B


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être réalisé en premier, en veillant à respecter le ligament latéral quine doit pas être désinséré. La mise en place d’une lame plaques’effectue d’abord par le perçage du trajet de la lame par une mèchede 1,5 mm. La mesure de la profondeur du trou permet d’effectuerla recoupe de la lame à la longueur désirée. La lame plaque est miseen place pour contrôler l’ajustement de la plaque sur les deuxfragments. Elle est ensuite retirée et moulée de façon adéquate avantd’être fixée.

Bilboquet et son équivalent

Les indications d’ostéosynthèse centromédullaire selon le principedu bilboquet sont plutôt réservées aux fractures ouvertes ou auxamputations (cf fig 55B). Pour une fracture fermée, la mise en placed’un clou centromédullaire selon cette technique impose une voied’abord trop extensive.

¶ Fractures obliques et spiroïdes longues de P1 et P2

Brochage

Un brochage multiple de la spire ou du trait oblique peut êtreréalisé, sachant que, mécaniquement, il ne s’agit pas de la solutionla plus fiable. Cette option peut néanmoins être retenue lorsque lesfragments spiraux sont refendus, risquant d’éclater par un vissage.Un brochage percutané est possible pour des fractures obliquessimples. La réduction du déplacement est obtenue par tractionaxiale, et maintenue par une pince à champ ou un petit davier endépériostant le moins possible les fragments. Trois à quatre brochessont mises en place perpendiculairement à la spire ou au trait, enveillant à ce que leur saillie ne gêne pas les appareils tendineux. Unappareillage de protection avec syndactylie pendant 3 semainespermet ensuite une mobilisation immédiate.

Vissage

Il s’agit de la méthode de choix dans ce type de fracture. Lesfragments sont écartés pour évacuer l’hématome et contrôler la

longueur de la spire. Après un dépériostage a minima le long de laspire, la réduction est obtenue par traction axiale et contrôlée surtoute la longueur. Elle doit être anatomique, car tout décalage desfragments se traduit par un trouble de rotation. Le maintien de laréduction peut s’obtenir par un petit davier ou une pince à champ,voire une broche temporaire mise au niveau de l’emplacement d’unefuture vis. L’axe du doigt et l’absence de rotation sont vérifiés enflexion par rapport aux doigts adjacents. Le nombre de vis doit êtreau minimum de deux. Leur positionnement dans des plansdifférents doit être judicieusement choisi en fonction du siège de laspire ou du trait. De plus, la compression interfragmentaire par leforage d’un trou large au niveau de la première corticale ne doit pasfragiliser le fragment. L’orientation de la vis doit idéalement sesituer le long de la bissectrice de l’angle que forment laperpendiculaire au trait de fracture et la perpendiculaire à l’axe dela phalange, afin d’obtenir le meilleur compromis pour unerésistance aux contraintes axiales et en rotation (fig 27, 28). Ce moded’ostéosynthèse autorise en postopératoire une mobilisationimmédiate, sous couvert d’une syndactylie sans nécessitéd’appareillage.

¶ Fractures obliques courtes diaphysairesou métaphysaires de P1 et P2

Ces fractures ont souvent un trait oblique dans un planperpendiculaire à l’axe de la phalange. L’obliquité du trait nedépasse pas en général 45°, ce qui autorise une ostéosynthèsetransversale.

Brochage

Le brochage transversal par deux ou trois broches à foyer fermé parvoie percutanée est une option valable si l’on peut effectuer uneréduction satisfaisante contrôlée radiologiquement. Dans le cascontraire, un abord latéral du côté du fragment déplacé permetd’effectuer sa réduction et un brochage transversal à ciel ouvert si lefragment ne permet pas de façon fiable la mise en place de deux vis.

27 Technique d’ostéosynthèse par vis d’une fracture diaphy-saire oblique.

A. Forage des deux fragments.B. Mensuration de la longueur de la visC. Taraudage (facultatif pour les vis autotaraudeuses)D. Alésage d’une corticale à l’aide d’une mèche de diamè-tre supérieur (facultatif).E. Mise en place de la vis.

*A *B *C

*D *E


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Vissage

Le vissage est mécaniquement plus solide. Lorsque la mise en placede deux vis s’avère difficile ou risquée sur un trait très court, onpeut se contenter d’un montage mixte, avec une vis et une brocheassurant un effet antirotation.

Plaque latérale ou lame plaque

La plaque assure un effet console, en appuyant le fragment osseuxdéplacé du côté inverse à son déplacement. Deux vis au minimumdoivent fixer le fragment déplacé, et deux à trois vis doivent se fixersur le socle non déplacé (fig 29).

¶ Fractures diaphysaires comminutives de P1 et P2

Une réduction anatomique est souvent difficile voire impossible àobtenir, du fait de la taille et du nombre des fragments. Le but est icid’assurer plutôt un alignement correct et stable de la phalange, sansdévascularisation des fragments ni encombrement par du matérield’ostéosynthèse.L’ostéosynthèse par broche est souvent la seule option possible parun brochage en croix d’une épiphyse à l’autre, associé à un brochagedes fragments les plus volumineux pouvant faire appel à desbroches de 8 ou 10/100e. L’abord doit respecter au maximum lavascularisation osseuse et les parties molles souvent lésées par lemécanisme d’écrasement responsable fréquemment de ce type defracture. Un appareillage de contention complémentaire, autorisantune mobilisation précoce, est un complément indispensable àl’ostéosynthèse.L’alternative à cette méthode est la fixation externe réalisée soit parminifixateur dédié spécifiquement à la main, soit à l’aide de deux

broches transversales (une dans chaque épiphyse) solidarisées l’uneà l’autre par une ou deux broches longitudinales fixées à l’aide deciment acrylique ou par un tube dans lequel le ciment est injecté [19].Le positionnement de la fixation peut être latéral sur la deuxièmephalange et les premières phalanges du deuxième et du cinquièmedoigt. Il doit être dorsolatéral du fait de son encombrement sur lapremière phalange du troisième et du quatrième doigt.

FRACTURES ARTICULAIRES DES PHALANGESPROXIMALES (P1) ET MOYENNES (P2)

¶ Fractures condyliennes

Fractures unicondyliennes

Elles justifient une ostéosynthèse devant le moindre déplacementarticulaire qu’il faut bien analyser sur les clichés de face et de profilen gardant en mémoire que l’instabilité de la fracture est d’autantplus grande que le trait est oblique (fig 30).Un brochage percutané à foyer fermé est une éventualité possible, àcondition d’avoir un parfait contrôle articulaire par uneradiographie et un examen fluoroscopique peropératoire. Unetraction axiale est appliquée sur le doigt, et la réduction du fragmentest maintenue par une pince à champ. La fixation est assurée pardeux ou trois broches transversales (fig 31).Les fractures ne pouvant être réduites à foyer fermé sont abordéespar une voie dorsolatérale du côté du fragment déplacé. Le contrôle

28 Fracture spiroïde (A,B) ostéosynthésée par vis(C).

*A *B

*C

29 Fracture oblique courte à trois fragments sur P1 et fracture transversale sur P2du doigt adjacent (A). Ostéosynthèse par plaque sur P1 et brochage en croix en va-et-vient sur P2 (B).

*A *B

30 Classification des fractures unicondyliennes d’après Weiss et Hastings. 1. Pal-maire oblique ; 2. sagittale longue ; 3. frontale dorsale ; 4. frontale palmaire.


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endoarticulaire est facilité par un abord entre la bandelette médianeet la bandelette latérale de l’appareil extenseur. Le fragment doitêtre laissé pédiculé sur ses parties molles, en particulier le ligamentlatéral dont l’insertion doit être respectée. Cela permet de maintenirsa vascularisation et de faciliter sa réduction. Après un lavagearticulaire, la réduction est contrôlée de visu. Le typed’ostéosynthèse dépend de la taille du fragment : soit par deux visou par une visse boulonnée et, s’il est peu volumineux, par deuxbroches de 8/10e ou par une vis de 1,5 mm de diamètre et unebroche antirotation (fig 32). Leur point d’entrée doit éviter aumaximum le trajet du ligament latéral. Leur orientation esttransversale légèrement oblique pour éviter une saillie gênante surle ligament latéral opposé.

Fractures bicondyliennes

Les fractures bicondyliennes sont pratiquement toujours déplacées,avec en général un fragment condylien à trait oblique plus importantque l’autre. L’abord est dorsal pour permettre un contrôle des deuxfragments condyliens. L’ostéosynthèse débute par la reconstructionépiphysaire à l’aide d’un brochage ou d’un vissage des deux massifscondyliens, en contrôlant parfaitement leur alignement articulaire(fig 33). Une plaque ou une lame plaque peut être utilisée, mais ilfaut être certain du bon alignement de la plaque. Puis le massifépiphysaire est réaligné et fixé sur la diaphyse par des vis ou desbroches ou par la plaque.Les fractures condyliennes palmaires ou dorsales situées dans unplan frontal peuvent être fixées par des broches ou des minivis

enfouies dans le cartilage. Une fracture palmaire peut être vissée enrappel par voie dorsale, sinon un abord latéral est indiqué pour lecontrôle de son ostéosynthèse.La mobilisation active en syndactylie doit être précoce pour toutesces fractures, après une courte période d’immobilisation segmentaireen extension, car le risque d’une raideur avec défaut d’extension estmajeur.

¶ Fractures articulaires de la base de la phalangeproximale

Leur abord est, selon le siège de la fracture et du doigt concerné,soit latéral soit dorsolatéral voire palmaire [27].Les fractures à gros fragments déplacés correspondent à unarrachement du ligament latéral. Elles peuvent être visées oubrochées.Les fractures comminutives sont en général brochées. Lareconstruction épiphysaire première avec restauration de l’interlignearticulaire est indispensable. Des broches transversales au ras desfragments ostéochondraux peuvent êtres mises en étai, afin d’éviterun enfoncement articulaire. Une perte de substance épiphysaire peutjustifier un comblement associé d’os spongieux prélevé sur le radius(fig 34).

¶ Fractures et fracture-luxations de la basede la phalange moyenne (P2)

Ces fractures sont très difficiles à traiter et exposent à de nombreusesséquelles.

31 Brochage percutané (B) d’une fracture unicondylienne (A).

*A *B

32 Vissage (B, C) d’une fracture unicondylienne (A).

*A *B *C

33 Ostéosynthèse (B) d’unefracture bicondylienne (A).

*A *B


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Leur pronostic est lié à la localisation de la fracture, au degréd’instabilité en particulier dorsale, à l’importance du tassementostéochondral et au délai de prise en charge. L’évaluationradiologique est donc essentielle avant de proposer un traitementqui peut faire appel à de nombreuses techniques, dont aucunen’a réellement prouvé sa supériorité par rapport à l’autre.L’ostéosynthèse directe est rarement possible dans ce type defracture, et le but est d’obtenir si possible une réductionanatomique mais surtout une articulation axée et congruentedont on espère un remodelage avec la mobilisation. Le traitementdoit de plus permettre une mobilisation précoce, dont le rôlebénéfique a été démontré notamment sur la trophicitécartilagineuse.

Fractures marginales antérieures de la base de P2

Leur traitement non orthopédique se justifie en cas de persistanced’une subluxation dorsale (signe du V sur le cliché de profil) malgrédes manœuvres de réduction effectuées sous anesthésie. Celacorrespond souvent à un fragment intéressant plus de 40 % de lasurface articulaire (fig 35). Une subluxation dorsale apparaissantuniquement à 20° de flexion peut cependant encore être traitéeorthopédiquement par une attelle dorsale IPP stop (fig 36) [42].Schématiquement, deux cas de figure peuvent se présenter :

– le fragment palmaire est homogène et volumineux.La réduction et l’ostéosynthèse sont théoriquement possibles, mais enpratique extrêmement difficiles à effectuer sans fragiliser lefragment, et source de raideur postopératoire. La voie d’abord estpalmaire, la gaine du tendon fléchisseur est ouverte à hauteur de lapoulie A3 et réclinée latéralement ainsi que les tendons fléchisseurs.

La plaque palmaire est ouverte longitudinalement, et l’ostéosynthèsepeut s’effectuer à l’aide de broches ressorties au dos de P2 ou mieuxpar un minivissage (vis de 1,2 mm) en compression. Si le fragmentparaît fragile pour admettre des broches ou des vis, un cerclage peutêtre une dernière alternative. La mobilisation active est autoriséeimmédiatement, avec la protection d’une attelle dorsale qui limitedurant les 3 premières semaines l’extension de l’IPP jusqu’à 20° deflexion. Un vissage en rappel effectué par une voie dorsale estpossible pour un fragment volumineux dont on aura pu obtenir unebonne réduction par la mise en extension de l’IPP. Le vissages’effectue après avoir immobilisé transitoirement le fragment parune broche ;

– le fragment palmaire est comminutif.Il est illusoire d’espérer son ostéosynthèse à ciel ouvert. Trois optionssont possibles :

– le brochage d’arthrorise dorsale ou brochage en butée IPP stop(fig 37). L’IPP est fléchie à 90° et une broche est introduite dans latête de la phalange proximale par une courte voie dorsale entre labandelette latérale et la bandelette médiane de l’appareil extenseur.En jouant le rôle de butée, elle limite l’extension de P2 à 30° deflexion et s’oppose à la subluxation. La mobilisation immédiate estautorisée. La broche est retirée à la 3e semaine, et une attelledorsale IPP stop est portée jusqu’à la fin de la 6e semaine ;

– les systèmes de traction dynamiques. De nombreux procédésdynamiques externes ont été décrits, faisant appel soit à desappareillages externes [49], soit à des fixateurs externes dynamiques[27], soit à des systèmes associant des broches de traction et des

34 Fracture articulaire de la base de la 1re phalange (A) ostéosynthésée par broche(B).

*A

*B

35 Fracture palmaire dela base de la phalangemoyenne. Stabilité en fonc-tion de la taille du fragment.

36 Subluxation dorsale del’interphalangienne proxi-male (IPP) d’une fracturecomminutive de la base de laphalange moyenne n’appa-raissant qu’à partir de 20°d’extension (A). Indicationde traitement orthopédiquepar une attelle IPP stop (B).

*A

*B


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élastiques [12, 54]. Leur principe repose sur une traction permettantun ligamentotaxis, la réduction de la luxation et la mobilisationprécoce (fig 38). Les limites de ces appareillages sont représentéespar leur encombrement, les problèmes de tenue des broches etdes fiches, les risques d’infection à leur point d’entrée et enfinleur réglage qui doit permettre une mobilisation autour de l’axephysiologique ;

– l’arthroplastie à la plaque palmaire (Eaton) [41]. Le principe estd’avancer la plaque palmaire au niveau de la tranche fracturaire,ce qui permet de remplacer la surface articulaire détruite et des’opposer à la luxation dorsale (fig 39). L’abord est palmaire en

37 Principe du traite-ment par brochage d’arthro-rise dorsal ou brochage enbutée IPP stop.

38 Schéma du système de traction dynamique de Suzuki et illustration clinique. Le dia-mètre de la broche transversale proximale est de 12/10e et celui de la broche distale de 10/10e.Pour réduire une subluxation dorsale associée, une troisième broche transversale peut êtreintroduite dans la base de la 2e phalange et servir d’appui à la broche proximale (flèche enC).

*A

*B

*C *D

*E


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Brunner sur P1 et P2. La gaine des fléchisseurs est réclinée entreA2 et A4 en lui gardant une charnière latérale. Les tendonsfléchisseurs sont réclinés latéralement. La plaque palmaire estdétachée en distal ainsi que latéralement des ligaments collatérauxaccessoires qui sont excisés. Les fragments osseux sont égalementexcisés, et la plaque palmaire est fixée au niveau de la zonefracturaire en pull-out transosseux fixé au dos de P2 sousl’appareil extenseur. Un brochage complémentaire à 30° de flexionde l’IPP est maintenu 2 semaines. La mobilisation active estautorisée avec une protection par une attelle dorsale IPP stoppendant 2 semaines après l’ablation de la broche.Cette technique est indiquée aussi bien dans les lésions fraîchesque dans les lésions vues secondairement, où une arthrolyse à laspatule fine est souvent nécessaire.

Fractures dorsales de la base de P2

L’insertion de la bandelette médiane de l’appareil extenseur estconcernée par ces fractures. Selon la taille du fragment, unesubluxation palmaire peut être associée. L’ostéosynthèse est doncindiquée devant tout déplacement ou subluxation palmaire. L’abordest dorsal, et le fragment est ostéosynthésé après réduction soit parune broche ou une minivis si la taille le permet, soit par unhaubanage (broche + cerclage), voire par une réinsertion à l’aided’une miniancre intraosseuse si le fragment est très petit. Lamobilisation précoce est possible avec un appareillage de protectionen extension dynamique (fig 40).

Fractures comminutives par compression axiale

Elles associent un enfoncement central et des fragments palmaireset dorsaux [53]. Un remodelé acceptable de la surface articulaire peuts’obtenir en associant avec éventuellement un système de distractiondynamique ou statique (fixateur externe), un brochage desfragments principaux et un relèvement à la spatule de l’enfoncementcentral associé à un comblement d’os spongieux en étai (fig 41, 42).La mobilisation précoce est encouragée de façon à permettre unremodelage articulaire.

Fractures d’un plateau latéral de la base de P2

Ces fractures souvent méconnues conduisent à une clinodactyliepuis une arthrose [27] (fig 43). Leur traitement consiste en uneréduction à foyer ouvert par voie latérale avec un comblementosseux en étai dans la zone de relèvement, complété d’un brochagetransversal.

FRACTURES DIAPHYSAIRES ET MÉTAPHYSAIRESDES MÉTACARPIENS

¶ Fractures transversales des métacarpiens

Techniques à foyer fermé

Elles sont indiquées chaque fois que la réduction contrôlée sousfluoroscopie ou par radiographie est satisfaisante mais instable,contre-indiquant un traitement orthopédique.

39 Schéma du principe de latechnique d’arthroplastie à la pla-que palmaire de Eaton.

*A

*B

*C

40 Fracture dorsale de la base de P2. Arrachement de l’in-sertion de la bandelette médiane de l’appareil extenseur. Ostéo-synthèse par broche et immobilisation segmentaire par attelle.

41 A. Fracture comminutive par enfoncement de la base deP2.B. Reconstruction de l’interligne par brochage des frag-ments principaux.

*A *B


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• Embrochage centromédullaire (Foucher) [18]

Cette technique est très utile dans les fractures du col du cinquièmemétacarpien et dans celles plus rares du col du deuxièmemétacarpien.Un court abord cutané dorsolatéral en regard de la base ducinquième métacarpien permet d’écarter les rameaux de la branchecutanée dorsale du nerf cubital. Une trépanation à la pointe carréefine prépare l’orifice d’entrée des broches centromédullaires. Laréduction de la bascule palmaire du fragment distal est obtenue parla manœuvre de Jahss (fig 6). Trois broches de 8/10e à bout mousseet légèrement coudées à leur extrémité sont introduites

manuellement dans le canal médullaire et positionnées en bouquetdans la tête métacarpienne. Après une compression axiale sur la têtedu métacarpien afin d’éviter un écart interfragmentaire, les brochessont recourbées et coupées au ras de la peau (fig 44A). Unemobilisation immédiate est autorisée avec une attelle de protectionen syndactylie pour 3 semaines relayée par une simplesyndactylisation. Les broches peuvent être retirées à partir de la6e semaine.

Des variantes utilisant uniquement deux voire une broche de plusgros calibre peuvent être utilisées dans des fractures plus proximalesou siégeant au niveau des troisième et quatrième métacarpiens.

• Brochage transversal

Il n’est possible que pour les deuxième et cinquième métacarpiens.Il peut s’effectuer par voie percutanée ou par un très court abordafin d’écarter les petites branches nerveuses cutanées. Aprèsréduction du foyer de fracture par la manœuvre de Jahss, troisbroches transversales de 10/10e (une proximale et deux distales parrapport au foyer) solidarisent le métacarpien fracturé aumétacarpien voisin. Il faut veiller lors du brochage à imprimer unecompression axiale sur la tête du métacarpien, afin d’éviter un écartinterfragmentaire (fig 44B). La mobilisation immédiate est possiblesous couvert d’un appareillage de protection. Les broches peuventêtre retirées à la fin de la 4e ou 6e semaine selon le siège de lafracture.

Si les broches transversales sont situées à la tête métacarpienne, ellespeuvent gêner le jeu des ligaments latéraux et de la dossière de

42 A. Fracture comminutive par enfoncement majeur de labase de P2.B. Traitement par fixateur externe statique en distrac-tion, brochage des fragments principaux et apport osseuxdans la zone de relèvement sous-chondrale.

*A *B

44 Trois méthodes à foyer fermé de traitementde fracture du col du cinquième métacarpien dé-placée.

A. Embrochage centromédullaire selonFoucher.B. Brochage transversal.C. Brochage perpendiculaire.

*A

*B

*C

43 Fracture enfoncement latérale de la base de P2 induisant une clinodactylie.


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l’appareil extenseur, source de raideur séquellaire. Le brochagetransversal est donc surtout réservé aux fractures siégeant en amontdu col métacarpien.

• Brochage perpendiculaire

Il s’inspire des deux techniques précédentes dont il partage lesindications et les limites. Il s’effectue à l’aide de deux brochesperpendiculaires. L’une est centromédullaire et l’autreintermétacarpienne dans le fragment distal, évitant sa rotation axiale(fig 44C).

• Brochage ascendant (Kapandji) [33]

Ce double embrochage croisé ascendant, décrit et surtout employédans les fractures proximales du premier métacarpien, peut êtreutilisé également dans les fractures proximales des métacarpiens desdoigts longs. Deux courtes incisions cutanées dorsolatérales enregard de la tête du métacarpien permettent d’éviter les rameauxcutanés nerveux. Après perforation de la corticale par une pointecarrée fine à la jonction épiphysométaphysaire, une première brochede 15 ou 18/10e dont l’extrémité est recourbée est introduitemanuellement du côté interne. Le passage du foyer s’effectue enposition de la réduction en imprimant une traction axiale sur lepouce et une pression dorsale sur la base du métacarpien. La brocheest poussée dans le spongieux épiphysaire jusqu’au ras de l’oscortical. Puis la deuxième broche du côté externe est introduite selonle même procédé. Les broches sont coupées au ras de la peau (fig 45).Une immobilisation provisoire en ouverture de la premièrecommissure peut être nécessaire pendant les 3 premières semaines.Les broches sont retirées à la fin de la 6e semaine.Les techniques alternatives à foyer fermé du brochage ascendantdans les fractures proximales extra-articulaires du premiermétacarpien sont d’une part le double embrochage commissural(technique d’Iselin) décrit plus loin, et d’autre part les brochagesmétacarpotrapéziens, que nous ne recommandons pas du fait del’agression qu’ils représentent pour l’articulation trapézo-métacarpienne.

Techniques à foyer ouvertElles sont indiquées si la réduction ne peut être obtenue de façonsatisfaisante par des manœuvres externes.

• PlaqueLa plaque vissée en position dorsale mise en compression avec auminimum deux vis de part et d’autre du foyer offre le meilleurcompromis en termes de stabilité et de résistance aux contraintes enflexion et en rotation. Cet avantage est à appliquer strictement pourles fractures du premier métacarpien, car l’appareil extenseur n’estpas situé directement dans l’axe ni au contact de celui-ci. Enrevanche, au niveau des métacarpiens des doigts longs, nouspréférons positionner la plaque latéralement afin d’éviter tout conflitavec l’appareil extenseur situé au contact et dans l’axe de la facedorsale du métacarpien (fig 46). Les plaques en L, en T ou une lameplaque sont plus adaptées pour les traits métaphysaires.Après avoir dépériosté a minima le foyer de fracture, la réductionest maintenue provisoirement par une broche oblique. Elle est

45 Brochage ascendantdu premier métacarpien(Kapandji).

A. Manœuvre de ré-duction.B. Position des bro-ches.

*A

*B

46 Ostéosynthèse par plaque (B, C) d’une fracture transversale de métacarpien (A).

*A

*B

*C


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obtenue plus facilement en flexion de la MP, permettant égalementde contrôler la rotation. La plaque est positionnée latéralement, cequi nécessite la désinsertion partielle de l’interosseux. La plaque doitépouser parfaitement le relief du métacarpien et doit au besoin êtreprémoulée. La compression du foyer de fracture est obtenue unefois la plaque fixée sur l’un des fragments par un méchageexcentrique au niveau de l’autre fragment. La mobilisationimmédiate est encouragée en s’aidant d’une syndactylie au doigtvoisin durant les 3 premières semaines.

• Agrafe à mémoire de forme

Une ostéosynthèse par une ou deux agrafes à mémoire de formen’est possible que pour des fractures strictement transversales [11].Pour être stable et mécaniquement efficace, l’agrafe doit êtreparfaitement appliquée à l’os, son dos perpendiculaire au trait defracture et les deux pattes parallèles au trait avec une prisebicorticale. L’abord cutané en regard du foyer est plus court quepour la mise en place d’une plaque qui est plus encombrante. Aprèsréduction du foyer maintenue par un brochage transitoire,l’emplacement des deux pattes de l’agrafe est préparé par unperçage à l’aide d’un viseur. Une fois l’agrafe en place, son effet decompression est induit par thermoactivation, soit par la températureambiante pour une agrafe dite froide, soit après chauffage dequelques dizaines de secondes au bistouri électrique pour une agrafedite chaude.Un montage à deux agrafes mises en position dorsolatérale dansdeux plans perpendiculaires est plus stable et ne gène pas l’appareilextenseur (fig 47) . Ce mode d’ostéosynthèse autorise unemobilisation immédiate en syndactylie.

¶ Fractures à trait oblique ou spiroïde des métacarpiens

Ces fractures sont principalement des indications à desostéosynthèses à foyer ouvert, sauf dans certaines fractures à traitoblique très court qui peuvent être accessibles à des brochages ouembrochages à foyer fermé.

Brochage

Le brochage à foyer ouvert d’un trait oblique ou spiroïde peuts’effectuer à l’aide de plusieurs broches de 10 ou 12/10e. Simple etrapide, il n’offre néanmoins pas la solidité d’un vissage ou d’uneostéosynthèse par plaque, mais peut être utile lorsque ces modesd’ostéosynthèse ne sont pas possible en particulier si la tenue desvis risque d’être précaire du fait de la qualité osseuse ou de refenddes fragments. La protection de l’ostéosynthèse par un appareillageautorisant une mobilisation précoce est indispensable.

Vissage isoléNous le réservons à deux types d’indications : les fracturesépiphysométaphysaires à trait oblique court où une ostéosynthèsepar plaque est trop encombrante, et les fractures spiroïdes longuessans refend (fig 48).L’abord dorsal du foyer s’effectue avec un dépériostage a minimacompatible avec un contrôle de la bonne réduction qui estmaintenue par un davier. Le diamètre des vis (1,7, 2,0 ou 2,3 mm)doit être choisi en fonction de la taille des fragments, du siège de lafracture et de la qualité osseuse. Leur emplacement doit êtrejudicieusement choisi, de façon à mettre en place au moins deux visen compression du foyer dans deux plans différents sans fragiliserles fragments, en sachant qu’il n’y a en général que peud’opportunité à tenter une « seconde chance » en cas de vissage nonsatisfaisant. L’orientation de la vis doit idéalement se situer le longde la bissectrice de l’angle que forment la perpendiculaire au traitde fracture et la perpendiculaire à l’axe du métacarpien.Les longues spires diaphysaires peuvent admettre en général trois àquatre vis. Un appareillage postopératoire de protection ensyndactylie pour 4 semaines permettant une mobilisation précoceest nécessaire.

Plaque visséePlus volumineuse mais aussi mécaniquement beaucoup plus fiablequ’un vissage simple, l’ostéosynthèse par plaque a des indicationslarges, en particulier au niveau des deux premiers métacarpiens quipeuvent être soumis à de fortes contraintes en torsion.En jouant sur la longueur de la plaque, son positionnement dorsalou latéral et sur l’orientation des vis, la fracture doit être fixée defaçon équilibrée par au moins six vis.Un montage mixte associant un vissage isolé en compression et uneplaque de neutralisation offre le meilleur compromis biomécanique,et autorise une mobilisation immédiate avec une simple syndactylie.

47 A. Fractures transversales de deux métacarpiens.B. Ostéosynthèse par des agrafes à mémoire de forme.

*A *B 48 Ostéosynthèse par vis(B) d’une fracture obliquelongue métaphysaire (A).

*A

*B


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¶ Fractures diaphysaires comminutives

Plaque vissée

L’ostéosynthèse par plaque est la plus solide, à condition dedisposer d’une plaque suffisamment longue pour assurer un ancrageau niveau de chaque extrémité épiphysométaphysaire. Cela imposedonc un abord étendu qui peut menacer la vascularisation osseuseet entraîner des conflits avec l’appareil extenseur ou le tissu cutané,qui peuvent avoir été fragilisés par le mécanisme fracturaire souventlié à un écrasement.

Embrochage longitudinal centromédullaire

Il permet de maintenir la longueur du métacarpien. Il peuts’effectuer en va-et-vient à l’aide d’une broche de gros calibre(15/10e ou 18/10e). Le foyer est abordé uniquement pour réalignerles fragments sans aucun dépériostage et mettre la brochecentromédullaire dans le fragment proximal. La broche est ressortieau niveau du carpe en mettant le poignet en flexion, puis estrepoussée dans le fragment distal jusque dans le massif épiphysaire.Un brochage transversal ou oblique complémentaire par une brocheplus fine peut fixer le fragment distal au métacarpien adjacent afind’éviter sa rotation (cf fig 56B). Ce brochage est utile dans lesfractures par écrasement car il évite un abord étendu engendré parla mise en place d’une plaque. Il est en revanche moins solide, etimpose donc une contention par un appareillage avec syndactyliepour 3 semaines.Un brochage percutané en va et vient effectué de distal en proximalavec introduction de la broche centromédullaire à la têtemétacarpienne évite l’abord du foyer. Cette méthode constituenéanmoins une agression pour l’articulation métacarpophalangiennesource de raideur.

Fixation externe

Si l’on ne dispose pas d’un fixateur externe dédié à la main, unefixation externe peut toutefois être effectuée à l’aide de broches deKirschner et de ciment acrylique. Deux broches de part et d’autre dela fracture servent de fiches, et une à deux autres broches sont fixéesà l’aide du ciment aux deux jeux de fiches. Une autre méthodeconsiste à relier les deux jeux de fiches par un tube en plastique quel’on rempli ensuite de ciment (cf fig 57B).Au premier métacarpien, les fiches peuvent être en position dorsaleentre les tendons du long et court extenseur. Elles doivent être enposition dorsolatérale pour les métacarpiens des doigts longs.

FRACTURES ARTICULAIRES DES MÉTACARPIENS

¶ Fractures de la base du premier métacarpien

Le but est de rétablir parfaitement l’anatomie de l’articulationtrapézométacarpienne, qui assure la plus grande partie de lamobilité de la colonne du pouce.

Techniques à foyer fermé

Elles sont indiquées principalement dans les fractures de Bennett etcertaines fractures de Rolando dont la réduction, obtenue parmanœuvres externes, est satisfaisante lors du contrôle radiologiqueou fluoroscopique peropératoire. Certaines fractures trèscomminutives inaccessibles à une ostéosynthèse directe sont aussides indications à moindre mal d’une technique à foyer fermé entirant profit du ligamentotaxis. Il existe d’anciennes techniquesd’embrochage articulaire métacarpotrapézien (Wagner, Wiggins)actuellement peu utilisées, car elles sont responsables d’uned’agression supplémentaire à une articulation que l’on veutpréserver au maximum [9].

• Brochages commissuraux (Iselin) [30]

Ce double embrochage s’effectue à l’aide de broches de 12 ou15/10e. Un court abord cutané permet d’écarter lors du brochage les

fins rameaux nerveux cutanés. La position de réduction est obtenueen traction axiale sur le pouce en abduction et antépulsion à 45° parrapport au plan de la paume, et en imprimant une pression directesur la base du premier métacarpien. Dans cette position, la premièrebroche est introduite du deuxième métacarpien vers le premier. Labroche vient s’appuyer sur la deuxième corticale du premiermétacarpien sans la franchir, ce qui permet de maintenir l’ouverturecommissurale. La deuxième broche plus proximale est introduite dupremier vers le deuxième métacarpien sans franchir la deuxièmecorticale de celui-ci. Tubiana propose d’embrocher à l’aide de cettedeuxième broche le fragment articulaire interne s’il est suffisammentvolumineux (fig 49). Les broches sont coupées au ras de la peau,une attelle commissurale protège le brochage jusqu’à l’ablation desbroches à la 6e semaine.

Techniques à foyer ouvertElles sont indiquées chaque fois que la réduction laisse persister undécalage articulaire. La tolérance doit être de moins de 1 mm [9].

• Vissage simpleIl concerne les fractures de Bennett dont le fragment estsuffisamment volumineux pour admettre une vis voire deux dont lediamêtre (1,7 ou 2 mm) doit être adapté à la taille du fragment(fig 50). Deux voies d’abord sont possibles. La voie dorsale deCantero est surtout indiquée dans les fractures à gros fragment.L’incision siège à la base du premier métacarpien entre les tendonsdu long et court extenseur du pouce en respectant les rameauxsensitifs du nerf radial. La réduction est contrôlée de visu etmaintenue transitoirement par une broche. Le vissage encompression est effectué en rappel de dorsal en palmaire. Uneorthèse de repos avec ouverture commissurale est portéetransitoirement pour les premiers jours, permettant une mobilisationprécoce.

49 Embrochage intermétacarpien. a. Selon Iselin (avec l’ordre de la mise en place desbroches) ; b. selon Tubiana : position de la deuxième broche.

50 Fracture de Bennett à gros fragment (A) ostéosynthésée par voie dorsale à l’aidede deux vis (B, C).

*A *B *C


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La voie palmaire selon Gedda-Moberg offre un excellent contrôle dufoyer, ce qui est essentiel dans les fractures à fragment peuvolumineux difficilement accessibles par voie dorsale. L’incisionentre peau palmaire et peau dorsale située sur le bord externe dumétacarpien s’incurve à la base de l’éminence thénar. Après unedésinsertion partielle des muscles thénariens externes, l’abordarticulaire s’effectue en avant du tendon du long abducteur dupouce. Après réduction maintenue transitoirement par une broche,le vissage en compression du fragment s’effectue directement depalmaire en dorsal.

• Plaque vissée dorsale

Elle trouve ses indications dans les fractures de Rolando et certainesfractures comminutives encore accessibles à une ostéosynthèsedirecte. L’abord est dorsal. La reconstruction du massif épiphysaires’effectue en premier. La réduction est maintenue par une broche encontrôlant la congruence de l’interligne articulaire. Les enfoncementscartilagineux doivent être relevés à la spatule, et maintenus en placepar une broche transversale en « étai » ou par un greffon d’osspongieux prélevé sur le radius. La forme de la plaque, en T ou enL, est choisie selon l’aspect des traits de fracture. La plaque estensuite vissée au dos du massif épiphysaire puis de la diaphyse(fig 51).

Une attelle amovible en ouverture commissurale est portéetransitoirement, et la mobilisation peut être débutée précocementselon le degré de stabilité de la synthèse.

¶ Fractures de la base du cinquième métacarpien

Ces fractures, très instables du fait de la tension de l’extensor carpiulnaris, sont souvent déplacées, parfois en fracture luxation, etrequièrent une réduction anatomique. Un brochage percutané peutêtre effectué si la réduction est radiologiquement satisfaisante. Unecourte incision cutanée permet d’écarter la branche nerveuse cutanéedorsale du nerf cubital. Un brochage fixe le fragment principalinterne au fragment épiphysaire externe puis au quatrièmemétacarpien si le brochage est transversal, ou à l’os crochu si lebrochage est oblique transarticulaire. Une deuxième voire unetroisième broche plus distale « suspend » le métacarpien en le fixantau quatrième métacarpien (fig 52). Une orthèse de protection prenantle poignet est portée jusqu’à l’ablation des broches, effectuée à partirde la 6e semaine.

La synthèse à foyer ouvert se justifie si la réduction par manœuvresexternes n’est pas satisfaisante.

L’ostéosynthèse par vis n’est possible qu’en cas de gros fragmentexterne.

¶ Fractures-luxations carpométacarpiennesdu deuxième, troisième ou quatrième doigt

Qu’elles soient palmaires ou dorsales, ces lésions, qui concernentun ou plusieurs rayons, sont réduites et stabilisées à ciel ouvert.En effet, la superposition des reliefs osseux rend difficilel’appréciation de la réduction des fragments, et la présence destendons extenseurs contre-indique un brochage percutané [61]. Lavoie d’abord est transversale à la base du ou des rayons concernés.Après réduction, le brochage articulaire carpométacarpien stabilisele métacarpien, en commençant par le métacarpien le plus radialen cas de lésion multiple (fig 53). Le quatrième métacarpien peutaussi être fixé au troisième métacarpien par un brochagetransversal.

¶ Fractures comminutives articulaires distalesdes métacarpiens

Lorsque la comminution articulaire est telle qu’elle rend impossibleune fixation interfragmentaire à l’aide de broche ou de vis enfouie,la stabilisation par un fixateur externe est l’option de choix.L’emplacement des fiches en position dorsolatérale ne doit pas gênerle jeu de l’appareil extenseur, et l’articulation métacarpo-phalangienne doit être immobilisée en flexion afin d’éviter unenraidissement en extension. Le ligamentotaxis induit par le fixateurpeut contribuer à un certain degré de réduction articulaire.L’immobilisation articulaire ne doit pas excéder 3 semaines, afin delimiter l’enraidissement et d’encourager par la mobilisation unremodelage articulaire.

51 Ostéosynthèse d’une fracture de Rolando par une plaque dorsale.A. Fracture de Rolando.B. Ostéosynthèse par une plaque dorsale.

*A *B

52 Fracture articulaire de la base du cinquième métacarpien (A) ostéosynthésée parbroche (B).

*A *B


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Indications et techniquesde l’ostéosynthèse selon les lésionsassociées

FRACTURES OUVERTES

¶ Principes

Le traitement des fractures ouvertes des phalanges et desmétacarpiens obéit à un certain nombre de principes :

– ces fractures doivent être traitées en urgence afin de limiter lerisque infectieux ;

– le parage et le nettoyage du site fracturaire et des lésions associéesest le préliminaire indispensable aux différentes réparations. Celasignifie qu’il n’y a pas de place au traitement orthopédique de cesfractures ;

– la stabilisation de la fracture est indispensable avant touttraitement des lésions associées ;

– la réparation de l’ensemble des lésions associées doit être effectuéesi possible dans le même temps opératoire, selon la notion du « touten un temps avec mobilisation précoce » (TTMP) [17]. L’ostésynthèsedoit donc être suffisamment stable ;

– le risque infectieux omniprésent doit orienter vers un matérield’ostéosynthèse le moins volumineux possible ;

– la mise en place de l’ostéosynthèse ne doit pas aggraver les lésionsassociées ni gêner leur réparation ;

– la couverture cutanée du foyer de fracture stabilisé doit êtreassurée par du tissu sain, ce qui peut faire appel à des lambeaux

locaux ou régionaux voire des lambeaux libres, dont le prélèvementet la mise en place ne doivent pas être compromis par le matérield’ostéosynthèse ou par des abords cutanés inadaptés.

¶ Types de lésions

La multiplicité des types de lésions associées ainsi que deslocalisations fracturaires ne permet pas d’envisager tous les cas defigures. On peut cependant considérer schématiquement les deuxcatégories lésionnelles suivantes.

Ouverture cutanée simple et lésions associées minimes ou simples

Les possibilités d’ostéosynthèse du foyer de fracture sont identiquesà celles d’une fracture fermée. L’abord est guidé par le siège del’ouverture cutanée.

Fracture comminutive et lésions associées plus ou moins contuseset délabrées

S’il s’agit d’une fracture extra-articulaire, le but est de stabiliser et demaintenir la longueur et l’orientation du segment osseux. Uneostéosynthèse par broche est dans ces conditions toujours préférableà une plaque, qui par son abord risque de dévasculariser lesfragments osseux et par son volume d’interférer avec les réparationstendineuses ou vasculonerveuses (fig 54) :

– aux phalanges, l’ostéosynthèse par bilboquet est une bonnealternative qui permet d’assurer le maintien de la longueur dusegment osseux avec un encombrement minime (fig 55) ;

– aux métacarpiens, l’ostéosynthèse transversale par broches aumétacarpien adjacent ou le brochage longitudinal centromédullairesont des alternatives à l’ostéosynthèse directe (fig 56). Le fixateurexterne n’est indiqué qu’en cas de comminution étendue aux massifsépiphysaires rendant impossible les options précédentes.

S’il s’agit d’une fracture articulaire, l’ostéosynthèse par broche doitêtre tentée, et la stabilisation articulaire nécessite souvent lecomplément d’un brochage articulaire transitoire.

Le fixateur externe trouve ici une bonne indication si la stabilisationpar broche est insuffisante ou illusoire. Il permet par ailleursd’assurer un ligamentotaxis utile à la réduction fracturaire (fig 57).

Les pertes de substance osseuse liées à la comminution peuvent êtretraitées parallèlement à l’ostéosynthèse par un comblementspongieux ou corticospongieux prélevé sur le radius. L’apportosseux ou articulaire peut être fourni à partir d’un « doigt banque »,concept qui concerne des lésions digitales étagées ou des lésionspluridigitales non réparables. Lorsque la perte de substance osseuseest trop étendue ou que les conditions locales rendent risqué unapport osseux immédiat, le comblement osseux peut être envisagésecondairement, une fois la cicatrisation de la couverture cutanéeobtenue. Le diastasis interfragmentaire est maintenu par un fixateurexterne ou par un brochage transversal s’il s’agit d’un métacarpien.Du matériel inerte (broche, ou bloc de ciment) peut provisoirementêtre interposé au niveau de la future zone de comblement osseux.

Certaines fractures articulaires, du fait d’une perte de substanceostéochondrale associée, échappent à toute possibilité d’untraitement conservateur par une ostéosynthèse quelle qu’elle soit.L’indication d’arthrodèse peut alors se discuter, notamment si lesdeux versants articulaires sont fracturés et comminutifs. Cette optionest souvent préférable à une mauvaise ostéosynthèse conduisant àdes complications septiques ou mécaniques notamment auxarticulations IPD. Aux articulations IPP, l’arthrodèse est une solutionà envisager au niveau du deuxième et du troisième doigt, surtouten présence de lésions associées des appareils fléchisseurs etextenseurs. Aux quatrième et cinquième doigts, l’alternative àl’arthrodèse de l’IPP est l’arthroplastie par un implant en silicone defaçon à essayer de conserver un certain degré de mobilité utile dansles serrages en force.

53 Fractures luxations dorsales carpométacarpiennes des troisième, quatrième et cin-quième doigts.

"A1 "A2

"B1 "B2


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Aux articulations MP, l’arthrodèse est de toute façon une trèsmauvaise solution fonctionnelle qui ne peut s’envisager qu’en ultimerecours. Le remplacement articulaire d’emblée par un implant ousecondairement par un implant ou un transfert articulaire libre sontdes solutions alternatives. Enfin, l’amputation digitale primitive peutse discuter si l’étendue des lésions laisse présager par un traitementconservateur un doigt raide, douloureux, dystrophique et insensible.

OSTÉOSYNTHÈSE DES REPLANTATIONS DIGITALES

Elle doit d’une part être la moins encombrante possible afin de nepas interférer avec les multiples réparations tissulaires, et d’autrepart être suffisamment solide pour autoriser une rééducation avecune mobilisation articulaire précoce qui ne doit pas être gênée parl’ostéosynthèse. De plus, le temps imparti à l’ostéosynthèse ne doitpas prolonger inutilement le temps d’ischémie chaude. Il faut doncutiliser un procédé rapide et techniquement bien maîtrisé. Les

techniques centromédullaires selon le principe du bilboquet ou duclou bloqué répondent bien à ces impératifs pour des amputationsdiaphysaires [20]. Une broche de gros diamètre est utilisée commeclou centromédullaire. La rotation peut être bloquée par une petitebroche oblique mise en va et vient. L’ostéosynthèse selon le principedu tire-bouchon utilise une vis de 3,5 mm vissée incomplètementdans le canal médullaire. Sa tête est ensuite coupée et le fragmentamputé est vissé sur le pas de vis restant.

Les ostéosynthèses par broche sont souvent utilisées, et les montagesdépendent du niveau d’amputation : brochage en croix, brochageoblique et longitudinal ou montage mixte (cerclage et broche).

Il faut veiller à un parfait affrontement des surfaces osseuses, car lefréquent raccourcissement effectué au cours de la replantationconduit à des extrémités osseuses incongruentes [17]. Cela rendinadéquate l’utilisation d’une plaque, dont la mise en place seraitpar ailleurs trop délabrante pour les tissus avoisinants.

55 Ostéosynthèse centromédullaire selon le principe du bil-boquet.

A. Fracture ouverte transversale de P2 réalisant une am-putation subtotale.B. Ostéosynthèse par une grosse broche centromédullaireet une broche oblique antirotation mise en va-et-vient.

*A *B

54 Écrasement ouvert dorsal des doigts parune presse.

A1, A2. Fractures ouvertes de P1 surtrois doigts avec lésions tendineuses d’ex-tenseur et délabrement cutané.B. Ostéosynthèse par broches de toutes lesfractures.C1, C2. Résultat clinique à 6 mois.

"A1 "A2

*B

"C1 "C2


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Complications

CAL VICIEUX

Compte tenu du type fracturaire, par exemple, spiroïde courte,spiroïde longue, trait oblique, les fractures des métacarpiens et desphalanges peuvent souvent entraîner un cal vicieux surtout si letraitement initial a été négligé.

¶ Cal vicieux des métacarpiens

Les cals vicieux des métacarpiens sont fréquents, même s’ils peuventêtre souvent bien tolérés aux quatrième ou cinquième métacarpiens.Ils entraînent une gêne fonctionnelle importante aux deuxième et autroisième métacarpiens. Le cal se manifeste alors d’une part par unaccourcissement de la tête du métacarpien, d’autre part par unemalrotation. Ceci a pour conséquence une diminution de la force deserrage et un déficit d’enroulement des doigts qui se manifeste par

56 Main de portière.A1, A2. Fractures ouvertes de trois métacarpiens avec pertes de substances osseu-ses, tendineuse et cutanée.

"A1

"A2 *B

*C

*D

B. Ostéosynthèse par brochage d’alignement centromédullaire et brochage antirotation.C. Réparation tendineuse et couverture cutanée par un lambeau interosseux dorsal.D. Résultat à 6 mois.

57 Plaie par arme à feu à bout touchant.A. Fracture ouverte comminutive de la base de P1.

*A *B

B. Stabilisation par un fixateur externe en distraction. Fixateur réalisé à l’aide de qua-tre broches reliées par un tuyau en plastique souple rempli de ciment.


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un chevauchement nettement invalidant dans les activitésfonctionnelles de la main. Son traitement est fonction du délaid’observation de ce cal vicieux. S’il intervient dans une périodeinférieure à 4 à 6 semaines, il est nécessaire d’aborder le foyer defracture : par des manœuvres douces, il faut démonter ce dernier etréaliser une ostéosynthèse stable afin d’obtenir une correctionfracturaire anatomiquement parfaite. Celle-ci est seule garante d’unerééducation précoce qui ne péjorera pas le pronostic. Au-delà decette période, le traitement est adapté en fonction du siège du calvicieux.La malrotation est corrigée par une ostéotomie de dérotation le plussouvent à distance du foyer de fracture, fixée par un montage stable(broche, plaque vissée, agrafe thermoformable). Dans certains cas,une reprise directe dans le foyer de fracture avec correction de larotation est possible, mais il faut tenir compte de l’accourcissementqui doit nécessiter une ostéotomie oblique permettant de le corriger.Nous insistons sur la nécessité d’un montage parfaitement stableafin de débuter tôt une rééducation.

¶ Cals vicieux des phalanges

Les cals vicieux des phalanges se manifestent le plus souvent pardes malrotations directement aux insertions tendineuses selon lesiège de la fracture. Ces malrotations s’accompagnent d’une gênefonctionnelle importante qui nécessite là encore une correction. Ellese fait le plus souvent par une reprise dans le cal si cela est possibleà une période inférieure à 6 à 8 semaines, ou sinon par uneostéotomie correctrice le plus souvent dans le foyer de fracture ou àdistance selon le siège du foyer. Le montage, là encore, doit êtreparfaitement stable, afin de permettre une rééducation précoceindispensable pour ne pas péjorer le résultat final. Dans certains cas,à cette correction de cal vicieux pourront être associées une ténolysevoire une ténoarthrolyse, afin de permettre une récupération desamplitudes articulaires optimales.

PSEUDARTHROSE

Les pseudarthroses des métacarpiens des phalanges sont très rares,en particulier après les fractures fermées traitées orthopédiquement.Elles surviennent le plus souvent dans les fractures ouvertes où undiastasis a été malencontreusement pérennisé dans les choixd’ostéosynthèse. Elles peuvent survenir par une absenced’ostéosynthèse stable qui, en particulier aux métacarpiens,entretient le diastasis par une sollicitation excessive. Lespseudarthroses sont mal tolérées, elles se manifestent par desdouleurs, des saillies des os directement visibles sous la peau. Ellesnécessitent, en cas de pseudarthrose sur foyer fermé, une reprise dufoyer fracturaire, avec réalisation d’une ostéosynthèse stable avecun apport osseux. Pour un foyer ouvert avec pseudarthrose infectée,un parage soigneux est indispensable. Il peut nécessiter un lambeaude couverture cutanée, qui est un élément indispensable pour lacicatrisation. Dans certains cas, un fixateur externe avec montage encompression peut être utilisé. Sa mise en place doit respecter lestrajets des tendons, et les broches sont fixées sur les bords latérauxdes métacarpiens ou des phalanges. En cas de perte de substanceosseuse s’accompagnant d’un processus torpide, une excisioncomplète avec un apport osseux protégé recouvert par lambeau peutêtre envisagée.

Fractures de l’enfant

GÉNÉRALITÉS

La main de l’enfant est exposée à de nombreux traumatismes, sonrôle majeur d’exploration et de découverte dans le développementde l’enfant restant majeur. Pendant de nombreuses décennies, lanotion de croissance des os permettant un remodelage lors de lacroissance a fait opter pour un traitement principalementorthopédique. L’estimation de l’incidence des fractures des os de la

main chez l’enfant est de 26,4 pour 10 000. Il est à noter quel’incidence commence à croître vers l’âge de 8 ans, ce qui correspondà l’accroissement d’activités ludiques et sportives plus intenses, pouratteindre son maximum à l’âge de 13 ans. On note uneprédominance masculine, avec une très nette prédisposition desdoigts extrêmes pouce-index et auriculaire [45]. Les fractures dephalanges sont légèrement plus fréquentes que les fractures desmétacarpiens. L’atteinte épiphysaire est une des particularités del’enfant, représentant de 10 à 30 % des traumatismes [35, 56]. Lesfractures-décollements épiphysaires sont classées selon Harris etSalter avec une prédominance des fractures de type 2 [47] (fig 58). Larichesse de la vascularisation épiphysaire endochondrale et périostéepermet de limiter le risque de nécrose et ce, malgré desdéplacements importants. Il est difficile de déterminer en fonctiondes études quel type de fracture de la main prédomine chez l’enfant.Il semble que les écrasements distaux et les fractures-décollementsépiphysaires se partagent la majorité des cas.

EXAMEN CLINIQUE

Il est souvent difficile à réaliser du fait de la crainte, de la douleur etde l’impossibilité de réaliser des tests spécifiques oupathognomoniques. Il faut noter que l’importance du panniculeadipeux permet souvent de masquer une déformation chez l’enfant,et qu’il existe une laxité physiologique très variable d’un enfant àl’autre. L’examen est, bien entendu, comparatif. Les examenscomplémentaires simples comme les radiographies sans préparationsont souvent difficiles à obtenir avec une netteté suffisante pourétudier la trame osseuse. Il est cependant rare d’avoir recours à uneanesthésie locorégionale ou générale pour parvenir au diagnostic.

FRACTURES DU POUCE

¶ Fractures de la base du premier métacarpien

Elles peuvent être séparées en fractures articulaires et extra-articulaires. La grande mobilité de la première colonne rend lacontention difficile, les déplacements secondaires sous plâtre étantfréquents [32].Les fractures extra-articulaires sont en règle réductibles parmanœuvres externes. Les fractures instables doivent faire l’objetd’une ostéosynthèse par broches, en évitant la transfixion de lamétaphyse. Les techniques d’embrochage ascendant peuvent trouverici une de leurs indications [33].Les fractures articulaires représentent les différents types décrits parHarris et Salter. Les fractures type Salter 2 présentent un fragmentmétaphysaire radial ou ulnaire. Dans ce cas, on peut noter desincarcérations périostées empêchant la réduction. Les fractures àfragment médial sont stables, alors que les fractures métaphysairespures ou les fractures à fragment radial sont instables et nécessitent

58 Classification des fractures épiphysaires selon Harris et Salter.


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un brochage. Les fractures type 3 réalisent un équivalent de lafracture de Bennett de l’adulte. La réduction doit être anatomique,la fixation est assurée par de fines broches, plus rarement par desvis.

¶ Fractures extra-articulaires de la base de la premièrephalange

Elles ne présentent pas de caractéristiques particulières. L’entorsegrave de la MP avec arrachement osseux médial est plus rare quechez l’adulte, et le plus souvent remplacée par une fracture-décollement épiphysaire type Salter III. La réduction anatomique etla contention par broches s’imposent alors. Les fractures du colcorrespondent le plus souvent à un mécanisme d’écrasement associéà un mécanisme de retrait. Ceci entraîne un déplacement del’épiphyse important avec une rotation du massif épiphysaire, dontla surface articulaire est alors orientée en dorsal. La capsule est alorsinterposée dans le foyer fracturaire, empêchant la réduction et laconsolidation. Ces fractures peuvent évoluer vers lapseudarthrose [4].

FRACTURES DES MÉTACARPIENS DES DOIGTS LONGS

¶ Fractures diaphysométaphysaires

Leur nombre est probablement sous-estimé, ces fractures passentfréquemment inaperçues et sont souvent prises à tort pour desentorses par l’entourage. La plupart de ces fractures survient lors dela fermeture du cartilage de croissance.Les fractures du col sont fréquentes et sont l’apanage du donneur decoup de poing. La discussion porte sur l’angle de bascule palmairetolérable avant de proposer une réduction. En règle, plus la fractureest proche de l’épiphyse et plus l’angle de bascule palmaire tolérableest important, en tenant compte des possibilités de remodelage avecla croissance. Les cals vicieux en bascule palmaire sont mieux toléréssur les doigts ulnaires que sur les doigts radiaux. L’angle tolérableest donc de 20° pour les rayons radiaux et 30° pour les rayonsulnaires.Les fractures diaphysaires peuvent entraîner un trouble de rotation etnécessitent une réduction et une stabilisation. Un tel déplacementest suspecté sur la rupture de la cascade unguéale. Aucunremodelage ultérieur ne permet de corriger un tel trouble. En règlegénérale, l’épaisseur du fourreau périosté limite l’importance dudéplacement et assure la stabilité, notamment pour les fracturesspiroïdes ou obliques longues. Les fractures transversales desmétacarpiens sont en revanche moins stables et nécessitent uncontrôle précoce afin de dépister tout déplacement secondaire, quisurvient en règle dans les 15 premiers jours. Les fracturesdiaphysaires multiples résultant d’un traumatisme à haute vélocitéposent le problème d’une ostéosynthèse.

¶ Fractures articulaires de la tête

Elles correspondent généralement à des fractures type Salter II. Ellessont rares aux métacarpiens moyens et plus fréquentes au cinquièmemétacarpien. La composante de compression axiale de ces fracturesest susceptible d’entraîner un trouble longitudinal de la croissance.Leur traitement appelle une réduction et une ostéosynthèse.

FRACTURES DES PHALANGES PROXIMALES

¶ Fractures extra-articulaires

Elles sont en règle réductibles par manœuvres externes. Les fracturesinstables doivent faire l’objet d’une ostéosynthèse par broches enévitant la transfixion de la métaphyse. Ces fractures sont fréquenteschez l’enfant. Le traitement est orthopédique, à condition que lediagnostic ait été porté précocement, la rapidité de consolidation nepermettant que peu de rattrapage secondaire. Le remodelage propreà l’enfant dépend de l’âge, du type de fracture, de sa localisationnotamment par rapport à une épiphyse, et du déplacement. Uneangulation dans le plan sagittal, c’est-à-dire dans l’axe de mobilitédu rayon digital, peut bénéficier d’un remodelage satisfaisant [29]. Enrevanche, il est plus difficile de prédire les possibilités deremodelage d’un déplacement dans le plan frontal. Les troubles derotation ne se remodèlent pas. Le remodelage diminue avec ladistance qui sépare la fracture de la plaque de croissance.

¶ Fractures de la base de la première phalange à typede fractures-décollements épiphysaires type I ou II

Elles sont fréquentes [3] (fig 59A, B). Les fractures-décollementsépiphysaires de la première phalange du cinquième rayon sontsouvent déplacées en abduction, entraînant les fractures dites del’octave (fig 60). La réduction de ces fractures est souvent obtenuede façon orthopédique. Certaines interpositions sont possibles parle périoste ou les bandelettes latérales de l’appareil extenseur,nécessitant un abord. Les indications chirurgicales sont surtout lefait des fractures type III de Harris et Salter intéressant plus de 25 %de la surface articulaire ou avec un déplacement supérieur à 1,5 mm.L’abord de ces fractures se fait par voie dorsale avec ou sansténotomie longitudinale de l’appareil extenseur en fonction de lasituation du trait de fracture. La fixation est assurée le plus souventpar des broches fines.

¶ Fractures diaphysaires

Elles ne présentent pas de particularités par rapport à l’adulte etdans leur déplacement en recurvatum, du fait de la traction de labandelette médiane de l’appareil extenseur, de la position dorsaledes bandelettes latérales par rapport à l’axe de la fracture et de la

59 Fractures-décollements épiphysaires mul-tiples avec irréductibilité par incarcération pé-riostée sur le quatrième rayon.

A. Vue de trois quarts.B. Vue de face.

*A *B


29


traction des intrinsèques sur le fragment proximal. La réduction doitêtre anatomique en contrôlant la rotation, dont l’irréductibilité doitconduire à l’abord. Le remodelage est possible dans le plan sagittal,laissant une tolérance maximale de réduction de 20° (fig 61).

¶ Fractures du col

Elles posent des problèmes plus complexes, laissant parfois persisterdes séquelles fonctionnelles non négligeables. Le fragment distal estsouvent petit et déplacé en rotation. L’interposition possible de laplaque palmaire entraîne un risque de mauvaise réductionentraînant un déficit ultérieur en flexion. Il convient d’insister surles clichés de profil montrant une image condylienne en doublecontour, et sur les clichés de trois quarts (fig 62A, B, C). Touteinsuffisance de réduction même modeste pouvant entraîner desséquelles, le traitement de ces fractures est en règle chirurgical. Il estquelques cas où, devant l’obtention d’une réduction parfaite parmanœuvres externes, la fracture est brochée en percutané. La voied’abord est dorsale ou latérale en fonction du type de fracture,permettant la manipulation et le contrôle direct de la fracture, ainsique sa fixation. Certaines fractures condyliennes présentent desdéplacements de 180°. Ceci est lié à la conjonction d’un traumatismedirect et d’un mouvement de retrait simultané de la main. Onretrouve une interposition de la plaque palmaire associée à unedéchirure de la capsule dorsale [13, 44].

FRACTURES DE LA PHALANGE TERMINALE

Il est classique de différencier les fractures intéressant ou nonl’épiphyse proximale.

¶ Fractures n’intéressant pas l’épiphyse proximale

Elles sont fréquemment associées à une lésion unguéale. Environ50 % des lésions du lit de l’ongle s’accompagnent de fractures de laphalange distale. Il s’agit donc fréquemment de fractures ouvertes.Les fractures peuvent être transversales, longitudinales oucomminutives.

Les fractures transversales siègent au tiers moyen de la phalange etsont de ce fait souvent instables. L’association à une lésion du lit del’ongle nécessite une réparation de ce dernier, et de ce fait unestabilisation squelettique. La tablette unguéale, si elle est intacte,peut jouer ce rôle, sinon il faut s’orienter vers une stabilisation pardes broches fines ou une aiguille intradermique, qui évite latransfixion du cartilage de croissance.

Les fractures longitudinales sont rares. Il convient de vérifier que letrait n’atteint pas l’épiphyse proximale. Leur stabilité ne nécessitepas en règle d’ostéosynthèse.

Les fractures comminutives sont en règle peu déplacées, mais sontassociées à des lésions du lit unguéal qu’il convient de réparer.

Dans tous les cas, il convient d’insister sur le rôle stabilisateur de latablette unguéale qui doit être réinsérée et fixée chaque fois que celaest possible.

¶ Fractures-décollements épiphysaires de la phalangeterminale

Cliniquement, le doigt se présente avec un aspect en « maillet ». Lesquatre stades de la classification de Harris et Salter peuvent êtrereprésentés [10] (fig 63) :

– la lésion décrite par Seymour associe une fracture type Salter I ouII lorsqu’elle est associée à une plaie du lit de l’ongle et à uneluxation de la tablette unguéale hors du repli proximal [50] (fig 64).Bien que de nombreux auteurs prônent un traitement orthopédiquede ces fractures, il s’agit de fractures ouvertes qui doivent êtretraitées comme telles au plan du risque septique, et dont laréduction doit être effectuée afin d’éviter tout flessum résiduel ;

– les fractures de type Salter III ou IV surviennent en règle généralechez les adolescents. La réduction par manœuvres externes mettantla phalange en extension est difficile à obtenir. Cependant, enl’absence de rotation du fragment ou de la menace du lit de l’onglesus-jacent, un traitement orthopédique peut être admis par uneattelle palmaire pontant l’IPD. Dans tous les autres cas, l’aborddorsal doit veiller à préserver l’arcade dorsale distale responsablede la vascularisation du repli proximal, et éviter ainsi une dystrophieunguéale secondaire. La synthèse est effectuée par des broches etpeut nécessiter la réinsertion ou réparation de l’appareil extenseur ;

– les désinsertions de l’appareil fléchisseur sur la troisième phalangene présentent pas de caractéristiques particulières par rapport àl’adulte, et nécessitent l’abord du canal digital pour réinsérer lefléchisseur commun profond (FCP) au niveau de la base de P3.

60 Fracture métaphysaire proximale dela première phalange du cinquième rayonréalisant la « fracture de l’octave ».

61 Fracture type Salter IIde la base de la phalangemédiane.

62 Fracture unicondylienne de la phalange proximale.A. Vue préopératoire.B. Ostéosynthèse par broche après abord dorsal.C. Vue postopératoire après ablation du matériel.

*A *B

*C


30


COMPLICATIONS

¶ Pseudarthroses

Elles ne sont pas si exceptionnelles dans les fractures très déplacéesdu col des phalanges moyennes ou proximales. Leur traitement faitappel à un curetage et une ostéosynthèse du foyer de fracture pourles formes vues précocement. Plus tardivement, la greffe osseusespongieuse s’impose, associée à l’ostéosynthèse [4].

¶ Cals vicieux extra-articulaires

Ils sont le plus souvent dans le plan frontal ou transversal. Ilsnécessitent des ostéotomies de dérotation ou de soustraction.L’ostéosynthèse est adaptée à l’âge de l’enfant (broches ou synthèse

miniaturisée). Le problème des cals vicieux articulaires est pluscomplexe, laissant se pérenniser ou s’aggraver une clinodactylies’accompagnant de rétractions cutanées et de raideur articulaire. Lesostéotomies intra-articulaires sont de réalisation difficile, et le risquede nécrose épiphysaire non négligeable [2] (fig 65).

¶ Épiphysiodèses

Elles sont rares, justifiant cependant un contrôle à 1 an dutraumatisme. Les parents doivent être prévenus en cas de fractureconcernant le cartilage de croissance. Les épiphysiodèses iatrogènesdues à une infection sur broche sont en revanche fréquentes et sontprévenues par des brochages uniques au moteur à vitesse lente.

¶ Destructions articulaires

Elles posent de difficiles problèmes de reconstruction secondaire oùpeuvent se discuter les transferts articulaires autologues vascularisésou non [31].

Références ➤

63 Les différents types defracture de la base de P3.ED : extensor digitorum ;FDS : flexor digitorum su-perficialis ; FDP : flexor di-gitorum profondus.

64 Lésion de Seymour. 65 Cal vicieux séquellaire d’une facture de la première phalange.A. Aspect clinique préopératoire.B, C. Ostéotomie de dérotation montée par plaque.D, E. Résultat clinique.

*A *B *C

*D *E


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Fractures des phalanges et des métacarpiens

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