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05/11/2009

Les fractures de phalanges

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anatomie

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diagnostique• Par un examen clinique qui recherche un œdème localisé, un

hématome en regard des parties molles, et surtout une douleur élective dans la zone fracturaire

• Une déformation ou trouble de la rotation

• Il faut rechercher également une ouverture cutanée, apprécier son importance et si elle est souillée…

• Ne pas rater les diagnostiques associés (même si leur recherche peut être difficile)

• Bilan radiologique comprenant trois incidences : face, profil et trois quarts

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Généralité • Le but du traitement est d'obtenir un rétablissement

fonctionnel

• Il faut donc obtenir la consolidation de la fracture en position anatomique, mais aussi l'absence de raideur articulaire et d'adhérences tendinopériostées.

• Celles-ci sont favorisées par une immobilisation prolongée ou inadaptée, des abords chirurgicaux extensifs, du matériel d'ostéosynthèse trop volumineux

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• Le principe du traitement de la fracture repose donc sur une méthode adaptée qui doit autoriser une mobilisation précoce voire immédiate, sans pour autant compromettre la stabilité et la consolidation du foyer.

• Le choix entre les différentes techniques orthopédiques ou chirurgicales va dépendre de nombreux facteurs :

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Le type de fracture

. a. Fracture transversale ; b. fracture oblique ; c. fracture oblique à biseau long ; d. fracture spiroïde ; e. fracture métaphysaire proximale ; f. frature métaphysaire distale ; g. fracture articulaire ; h. fracture comminutive

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• Lié à l’accident initial et aux tractions musculaires

• Ont un risque de répercussion fonctionnel majeur:– altération des plans de glissement tendineux ou articulaire et par les lésions

tissulaires responsable d'une raideur

– par la rupture d'un équilibre précaire entre extenseur, fléchisseurs et interosseux peut devenir responsable de modifications des amplitudes articulaires

– une désorientation de la chaîne digitale peut induire un raccourcissement, un chevauchement…

• Tout déplacement doit être réduit, surtout s’il est articulaire

• le degré de tolérance d'un déplacement sagittal est minime et ne peut excéder 20°.

Les déplacements fracturaires

05/11/2009 A. Cal vicieux périarticulaire.B. Limitation de la flexion articulaire par un effet de butée.

• Pas de tolérance en rotation

• Dans certains cas les raccourcissements sans angulation ni trouble de rotation peuvent être mal tolérés par un effet de butée en flexion sur l'extrémité d'une spire

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La stabilité• C’est un élément difficile à apprécier mais essentiel

pour la rééducation et le pronostique• Les facteurs d’instabilités:

– les foyers de fractures très mobiles avant ou après réduction du déplacement

– les fractures à grand déplacement

– Les fractures non engrenées

– les fractures obliques courtes

– les fractures transversales diaphysaires

– les fractures articulaires condyliennes

• La stabilisation d'une fracture instable impose une immobilisation du foyer (contention simple ou ostéosynthèse).

• Une fracture instable devient stable avant sa consolidation osseuse, du fait de l'engluement progressif du foyer par le cal non ossifié. Cela permet de modifier le type de contention au cours du traitement et d'encourager la mobilisation précoce

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Lésions associées• Certaines lésions associées imposent pour leur traitement un

geste chirurgical, la fracture est donc abordée et traitée dans le même temps.

– les fractures ouvertes

– les lésions tendineuses, vasculaires ou nerveuses

– les fractures étagées à la main et du poignet et les fractures de la main chez le polytraumatisé.

• Les fractures sur os pathologique (ostéopénie, chondrome) sont au contraire le plus souvent traitées orthopédiquement

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Terrain du patient• âge

• dominance

• demande fonctionnelle en tenant compte des activités professionnelles, des loisirs et des activités sportives, des exigences socio-économiques, et du degré de motivation et de coopération.

• Les facteurs généraux systémiques (diabète, maladie générale, etc) interviennent aussi et doivent être pris en compte.

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Terrain du chirurgien• Entrainement du chirurgien ( il vaut mieux un traitement

orthopédique bien fait qu’une chirurgie ratée)

• Matériel a sa disposition

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Traitement • Orthopédiques : réduction, contention et réeducation

• Chirurgicaux : adapté et maitrisé

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Traitement orthopedique

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Réduction• Fait sous anesthésie régionale

• Doit permettre aussi de tester la stabilité

• Doit être parfaite si touche les surfaces articulaires

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• Pour les déplacements dans le plan frontal

– traction dans l’axe du doigt

– Le contrôle clinique de la réduction se fait par l'évaluation de l'orientation et de la convergence des doigts vers le tubercule du scaphoïde dans les mouvements de flexion des doigts

– Contrôle radiographique sur les clichés de face.

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• Dans le plan sagittal :

– fractures de P1 : la flexion à 90° de l'articulation MCP relâchant les muscles intrinsèques associée à une extension de l'IPP relâchant l'appareil extenseur, le segment distal peut alors être manipulé par l'opérateur qui exerce une traction axiale et peut aligner le fragment proximal

– les fractures de P2 peuvent être réduites par flexion de l'interphalangienne (IP).

– La réduction est appréciée sur les clichés de profil

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• La rotation axiale:

– Souvent méconnue et masquée avant la réduction des autres déformations

– Contrôlée par l’examen clinique

• parallélisme des doigts et absence de chevauchement lors de la flexion

• orientation des doigts en direction du tubercule scaphoïde

• orientation correcte des ongles en inspectant les extrémités digitales en extension (nécessité de laisser découvertes les extrémités).

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contention• Immobiliser que ce qui est nécessaire

• La contention stricte doit être réduite au minimum et interrompue dès que le foyer de fracture est cliniquement stable, souvent vers la 3e semaine (flexion des MCP de 70°,extension ou légère flexion (inférieure à 20°) pour les IP)

• Dans certain cas permet une mobilité contrôlée, évitant les raideurs sans compromettre la stabilité du foyer

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• Elle doit s'opposer à chacun des déplacements élémentaires susceptibles d'être rencontrés et qu'une mobilisation précoce pourrait reproduire.

• dans le plan sagittal : la flexion des MCP permet de lutter contre ce déplacement par la détente des muscles intrinsèques et de l 'appareil fléchisseur. Cette position protège également contre l'enraidissement des articulations MCP.

• dans le plan frontal : syndactylie

• dans le plan axial :la syndactylie induit lors de la flexion des IPP une correction automatique

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La syndactylie• Elle consiste à utiliser comme attelle un doigt sain contigu au

doigt blessé

• Elle permet une mobilisation active ou est associé a une autre contention

Syndactylisation simple Syndactylisation avec un appareillage

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• Difficile a réalisé pour le 4 et 5° doigt : fléchir les MCP et mettre les IPP au même niveau

• Compresse entre les doigts pour éviter la macération

Alignement des têtes métacarpiennes et des interphalangiennes proximales (IPP).

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Attelles digitales courtes rigides• Leur utilisation a pour but l'immobilisation stricte du foyer

fracturaire

• attelles tubulaires immobilisant les deux premières phalanges (P1-P2) : indiquées dans les arrachements dorsaux non ou peu déplacés de la base de P2

• attelles immobilisant les deux phalanges distales : attelles que l'on préfère dorsales (n'occultant pas la pulpe), soit attelles palmaires type Stack. Elles sont utiles pour certains arrachements dorsaux de P3 Appareilla

ge statique dorsal en extension sur P2 et P3

Attelle de Stack

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• attelle de Beagle : faite de deux anneaux de plastique thermoformé limitant l'extension de l'IPP à environ 20 à 30° et laissant libre la flexion, elle est parfois utilisée dans les arrachements de la plaque palmaire de l'IPP avec un fragment osseux à la base de P1. Il existe toutefois un risque de flessum résiduel de l'IPP

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Attelle à appui métacarpien• ne contrôle pas la tension des extrinsèques. Il peut servir de

point d'appui à une attelle digitale complémentaire ou a une syndactylie

extension IPP - Ressort de rappel avec effet sur P2, contre appui dorsal sur la tête de P1.

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Attelles à appui antibrachial• Le plâtre simple: le plus souvent en provisoire, le poignet en

extension pour faciliter la flexion des MCP

• L'attelle dite de Boehler modifiée : poignet en extension de 30°, prolongé par une attelle digitale. La MCP est fléchie à 70° (il faut pour cela courber l'attelle d'aluminium, non pas à la base du doigt, mais face au pli palmaire situé en regard des MCP). Les deux premières phalanges sont solidarisées à l'attelle.

hueston

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Attelle de Thomine• poignet a 60° d'extension • MCP à 90° • la partie palmaire prend le poignet et la main

et s’arrete au pli palmaire moyen.• L'arche métacarpienne est modelée. • La pièce dorsale s'étend jusqu'à la face

dorsale des cols de P1, les IPP se trouvent au même niveau.

• La syndactylisation est assurée en prenant P2 voire jusqu'à P3

• La mobilisation active est immédiate, • l'attelle est maintenue 5 semaines pour les

fractures diaphysaires de P1 qui en constituent la meilleure indication.

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• Sur les fractures de P2, la MP en flexion à 70°.

• L'IPP initialement immobilisée en position de réduction (flexion ou extension).

• La position en flexion peut être corrigée au bout de 2 semaines quand la stabilité du foyer est suffisante.

• Puis mobilisation protégée de l'IPP dans un secteur limité.

• Consolidation lente pouvant necessiter une contention MP fléchies, doigts solidarisés pendant 4 à 6 semaines.

• Il est fortement déconseillé de laisser les IPP totalement immobilisées plus de 15 jours

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Attelle extension block• décrite pour les fractures-luxations dorsales de l'IPP.

• le poignet en flexion dorsale de 30°, la MCP est fléchie à 90°, l'IPP est suffisamment fléchie (30 à 40°) pour réduire la subluxation dorsale

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La mobilisation• Le plus tôt possible sans compromettre la stabilité de la

fracture

• Pour les fractures stables, elle commence immédiatement ou au plus tard à 15 jours

• Pour les autres entre la 3° et la 4° semaine

• douce, progressive, contrôlée et faisant appel à la coopération du patient

• Ne doit pas être douloureuse

• Quelques dizaines de degré évitent les raideurs

• Elle doit être poursuivi tant que les mobilités progresses

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Méthode d’ostéosynthèse

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Brochage percutanée• Sur foyer de fracture réductible par manœuvre externe

• Ne pas embrocher les paquets vasculo-nerveux ni les tendons

• Partir du bord dorso-latéral

• Au minimum deux broches pour ne pas faire axe de rotation

• Attention au moment de passer la deuxième cortical , tendance a pérenniser un écart inter fragmentaire important pouvant mener à une pseudarthrose

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Synthèse à foyer ouvert• Si impossibilité de réduction par manœuvre externe ou si

lésion associé

• Doit être assez stable pour permettre une mobilisation précoce , sauf si état précaire de la peau

• Différentes techniques possible

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Les broches• Quand la réduction n’est pas possible pas manœuvre externe

• Dans les foyers ouverts

• méthode de va et vient

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Les plaques ou vis• Miniaturisées pour être adaptées au doigt

• Installées en latéral pour ne pas gêner les plans de glissement

• Attention à ne pas aggraver les lésions par la voie d’abord

• Couverture cutanée parfaite pour commencer la mobilisation sinon risque infectieux maximum

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Le bilboquet• Clou centromédullaire consolidé par du ciment ou une broche

antirotation

• Indication rare dans les gros traumatisme ou amputation

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Le fixateur externe• Initialement des broches de kirschner réunies par un bloc de

ciment

• C’est une technique difficile et délicate, à ne réserver qu’au gros délabrement pour aligner les différents morceaux, et quand la viabilité de la peau est douteuse

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indication

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Fractures articulaires base de P1• Chirurgie si superieure a 20% de la surface articulaire ou

deplacé de plus de 2 mm chirurgie

• La restauration de l'interligne articulaire est indispensable

• les fractures latérales des bases et les décollements épiphysaires Salter III, déplacés de moins de 2 mm et n'entraînant pas d'instabilité : attelle digitale pendant 2 semaines suivie de mobilisation protégée

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• Les fractures à gros fragments déplacés correspondent à un arrachement du ligament latéral. Elles peuvent être visées ou brochées

• Les fractures comminutives sont en général brochées

• Des broches transversales au ras des fragments ostéochondraux peuvent êtres mises en étai, afin d'éviter un enfoncement articulaire

• Une perte de substance épiphysaire peut justifier un comblement associé d'os spongieux prélevé sur le radius

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Fracture extra-articulaires de la base de P1

• Ces fractures stables consolident rapidement. Il faut essentiellement contrôler le déplacement en recurvatum. Une angulation au-delà de 25° n'est pas acceptable.

• Le traitement est identique s'il s'agit de décollements épiphysaires.

• Réduction contention 3 semaines puis mobilisation

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Fracture de la diaphyse de P1• Elles sont source fréquente de raideur articulaire, le

traitement fonctionnel de Thomine y trouve sa place de choix.

• Les fractures stables après réduction peuvent bénéficier de l'attelle de Thomine avec mobilisation immédiate.

• Une rigueur dans sa mise en place et une surveillance stricte sont indispensables.

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Fractures transversales de P1

• Brochage en croix en va-et-vient :– C’est un brochage intrafocal rétrograde par deux broches mises en

place par le foyer de fracture

– L'abord cutané est curviligne dorsal, et l'appareil extenseur est récliné d'un côté ou de l'autre pour aborder le foyer de fracture

– Deux broches de 10/10e sont introduites dans le fragment distal selon un plan frontal puis après réduction, repoussées dans le fragment proximal

– Un appareillage de protection est laissé pendant 3 semaines, autorisant la mobilisation immédiate.

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• Brochage intramédullaire : – Quand le brochage en croix est dur ( fracture très proximale ou distale)

– Ascendant pour les fractures distales et descendant pour les fractures proximales

– La réduction est maintenue en fléchissant les articulations sus- et sous-jacentes à 90°

– Jusqu’au ras de l’articulation opposée

– Syndactylie en post op pour éviter les troubles rotatoires

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• Plaque vissée : – Même si moins performant mécaniquement, doit être mise en latérale

pour éviter les conflits avec les tendons

– Au moins 2 vis de part et d’autre

– Dépériostage à minima

– La réduction peut être maintenu par une broche provisoire

– La plaque doit être prémoulée pour s’adapter à la corticale sinon risque d’arrachage des vis lors de la consolidation

– Doit être parallèle à l’axe longitudinale de la phalange

– Si fracture metaphysaire utiliser une plaque en T ou en L

– Syndactylie et mobilisation dés le post op si l’état cutanée le permet

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• Bilboquet et son équivalent– plutôt réservées aux fractures ouvertes ou aux amputations .

– Pour une fracture fermée, la mise en place d'un clou centromédullaire selon cette technique impose une voie d'abord trop extensive.

• Brochage en croix en percutanée

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Fractures obliques et spiroïdes longues de P1

• Brochage :– Un brochage multiple de la spire ou du trait oblique peut être réalisé,

mais mécaniquement ce n’est pas la solution la plus fiable

– Utile si fragment refendu et risque de casser au vissage

– Possible en percutanée pour fracture oblique simple

– Les broches sont mises en place perpendiculairement à la spire ou au trait, sans gêner les appareils tendineux

– Un appareillage de protection avec syndactylie pendant 3 semaines permet ensuite une mobilisation immédiate

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• Vissage– C’est la technique de choix

– Après réduction anatomique (pour éviter les trouble de rotation) et dépériostage à minima

– Le nombre de vis est au minimum de 2

– Si possible dans des plans différents choisis selon la fracture

– «  L'orientation de la vis doit idéalement se situer le long de la bissectrice de l'angle que forment la perpendiculaire au trait de fracture et la perpendiculaire à l'axe de la phalange, afin d'obtenir le meilleur compromis pour une résistance aux contraintes axiales et en rotation »

– Permet mobilisation immédiate avec syndactylie simple, sans autres appareillage

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Fractures obliques courtes de P1• Brochage :

– Si réduction correcte brochage transversal par deux ou trois broches à foyer fermé par voie percutanée

– sinon, un abord latéral du côté du fragment déplacé permet d'effectuer sa réduction et un brochage transversal à ciel ouvert si le fragment ne permet pas de façon fiable la mise en place de deux vis.

• Vissage– mécaniquement plus solide.

– si deux vis s'avère difficile ou risquée sur un trait très court, on peut se contenter d'un montage mixte, avec une vis et une broche assurant un effet antirotation.

• Plaque– Avec effet console

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Fracture comminutive de P1• Le but est ici d'assurer plutôt un alignement correct et stable

de la phalange, sans dévascularisation des fragments ni encombrement par du matériel d'ostéosynthèse.

• Soit brochage en croix d’une extrémité à l’autre associé a un brochage des plus gros fragments

• Soit fixateur externe – latéral sur la deuxième phalange et les premières phalanges du

deuxième et du cinquième doigt

– dorsolatéral du fait de son encombrement sur la première phalange du troisième et du quatrième doigt

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Fractures condyliennes de P1• Fractures unicondyliennes :

– Osteosynthèse devant le moindre déplacement

– Brochage percutanée si parfaite reduction, controlée par scopie et maintenu par une pince à champs

– La fixation est maintenue par 2 ou 3 broches transversales

Classification des fractures unicondyliennes d'après Weiss et Hastings. 1. Palmaire oblique ; 2. sagittale longue ; 3. frontale dorsale ; 4. frontale palmaire.

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– Sinon voie dorsolatérale du coté du fragment déplacé

– Laisser le fragment attaché à ses parties molles pour ne pas léser sa vascularisation

– Un contrôle articulaire est réalisé en passant entre les bandelettes médianes et latérales de l’appareil extenseur

– Fixation maintenue par deux vis, deux broches ou montage mixte

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• Fractures bicondyliennes :– Abord dorsal pour contrôler les deux fragments

– On commence par reconstruire l’épiphyse, à l’aide de broches ou de vis, en contrôlant la surface articulaire

– Puis le massif épiphysaire est fixé sur la diaphyse par des vis ou des broches ou par la plaque

• La mobilisation active en syndactylie doit être précoce pour toutes ces fractures, après une courte période d'immobilisation segmentaire en extension, car le risque d'une raideur avec défaut d'extension est majeur

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Fractures et fracture-luxations de la base de la phalange moyenne

• Difficile à traiter et risque de nombreuses séquelles

• Si possible réduction anatomique mais surtout articulation axée et congruente dont on espère un remodelage à la mobilisation

• Mobilisation si possible précoce

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Fractures marginales antérieures de la base de P2

• Si non déplacées ou réductibles traitement orthopédique par attelle IPP stop

• Si fragment homogène et volumineux– L’ostosynthèse est possible mais difficile et source de raideur

– Brochage ou vissage par voie palmaire mobilisation sous couvert d’une IPP stop

– Vissage en rappel par voie dorsale si réduction en extension

– Cerclage en dernier recours Indication d’un traitement orthopédique avec moins de 20 degrés d’extension

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• Si le fragment est comminutif– le brochage d'arthrorise dorsale ou brochage en butée IPP stop. A trois

semaine la broche est remplacée par une attelle IPP stop

– Système de traction et fixateur externe

– l'arthroplastie à la plaque palmaire

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Fractures dorsales de la base de P2

• L'insertion de la bandelette médiane de l'appareil extenseur est concernée par ces fractures

• L'ostéosynthèse est indiquée devant tout déplacement ou subluxation palmaire

• Broche, vis, haubanage, ancre mobilisation avec kleinert inversé

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Fractures comminutives par compression axiale de la base de

P2• Elles associent un enfoncement central et des fragments

palmaires et dorsaux

• Brochage des fragments principaux

• +/- relèvement comblement de la zone centrale

•  +/- fixateur externe ou système dynamique

• Mobilisation rapide pour favoriser le remodelage

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Fractures d'un plateau latéral de la base de P2

• Souvent méconnue

• Conduisent à un clinodactylisme puis à de l’arthrose

• réduction à foyer ouvert par voie latérale avec un comblement osseux en étai dans la zone de relèvement, complété d'un brochage transversal.

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Autres fractures de P2• Elles consolident souvent lentement, elles doivent donc être

surveillées radiologiquement car les déplacements secondaires ne sont pas rares

• Sinon comme pour P1

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Fractures articulaires dorsales de la base de P3

• Elles entraînent un doigt en maillet, par rupture de la continuité de l'appareil extenseur

• Le plus souvent immobilisation en extension sur une attelle courte, dorsale, fixant P2 et P3 uniquement, sans aveugler la pulpe, pendant un délai minimum de 6 semaines

• Peut être poursuivie 15 jours pendant la nuit

• Le déplacement important du fragment ne se corrigeant pas par le traitement orthopédique et la subluxation du fragment distal conduit à une indication d’ostéosynthèse

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• Abord dorsal

• Nettoyage de l’articulation et du foyer de fracture

• Puis :– brochage en va et vient

– Ou cerclage

– Ou réinsertion par ancre

– Si subluxation importante on peut protéger la synthèse par un brochage axial transitoire en extension de l'IPD

– immobilisation complémentaire par une attelle palmaire en extension de l'IPD pour 6 semaines

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Fractures articulaires palmaires de la base de P3

• Arrachement de l’insertion du fléchisseur profond

• peuvent s'accompagner d'une subluxation dorsale du fragment distal de P3 du fait de la tension de l'appareil extenseur

• Ostéosynthèse devant tout déplacement par abord palmaire

• Si petit fragment pull-out ou réinsertion par miniancre comme lésion des fléchisseurs en zone 1

• Sinon vis, ou broche, ou ancre , ou haubanage

• Un brochage axial transitoire de l'IPD peut se justifier après réduction d'une subluxation dorsale en présence d'une ostéosynthèse fragile.

• Mobilisation avec kleinert

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Autres fractures articulaires de P3• Les fractures longitudinales déplacées sont brochées

transversalement éventuellement par voie percutanée

• Les fractures articulaires en pilon combinent des fragments palmaires et dorsaux déplacés. Il est préférable d'avoir un parfait contrôle du fragment palmaire et d'aborder donc ces fractures par voie palmaire ou par une voie latérale. Un brochage axial passant par l'IPD maintient le fragment diaphysaire. Les fragments articulaires peuvent ensuite être brochés ou cerclés l'un à l'autre.

• Si comminution trop importante soir brochage longitudinal en espérant un remodelage, soit arthrodèse en légère flexion

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Fractures extra-articulaires de la phalange distale

• Souvent stables

• Appareillage par une attelle courte, de soutien, pour 2 semaines.

• la consolidation radiologique demande plusieurs mois.

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Écrasements de P3• Associés le plus souvent à des lésions ouvertes de l'appareil

unguéal (hématome sous-unguéal, avulsion de la tablette, plaie du lit ou de la matrice unguéale) qui doivent faire l'objet d'un traitement spécifique

• Se sont des fractures ouvertes

• En absence d'ouverture, l'évacuation de l'hématome sous-unguéal soulage le patient de douleurs violentes

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• Les fractures pluri fragmentaires sont stabilisées par la réparation de l'appareil unguéal et la reposition de la tablette

• Si fracture transversale assez proximale, avec avulsion de la tablette unguéale ostéosynthèse par brochage axiale pour 6 semaines, sans traverser l’ipd

• Si avulsion de la tablette unguéale sans ostéosynthèse possible une attelle de protection segmentaire de l'IPD peut être portée durant 3 semaines.

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Principe si lésion associée• Commencer par stabiliser avant de réparer les autres tissus

• Si fracture ouverte parage et nettoyage en urgence donc pas de traitement orthopédique, mais synthèse à minima

• la couverture cutanée du foyer de fracture stabilisé doit être assurée par du tissu sain: si besoin lambeaux locaux, régionaux ou libres, dont le prélèvement et la mise en place ne doivent pas être compromis par le matériel d'ostéosynthèse ou par des abords cutanés inadaptés.

• Notion de doigt banque

• Si traitement conservateur impossible arthrodèse des IPD et IPP du 2 et 3, arthroplastie des IPP du 4 et 5 et des MCP

• Ou amputation

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complications• Les cals vicieux

– Se manifestent le plus souvent par des malrotations

– Gene fonctionnelle importante nécessitant correction

– Reprise dans le cal si possible avant la 8° semaine

– Sinon ostéotomie correctrice à distance

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• Les pseudarthroses– Rares surtout après fracture fermée traitée orthopédiquement

– Risque augmenté par fracture ouverte avec diastasis interfragmentaire persistant

– Elles sont mal supportée et nécessite une reprise

– Si pseudarthrose infectée penser au Masquelet