FORMATION Construire un réseau de périnatalité de proximité … · 2013-12-17 · permettre de...
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p. 10L’exemple de Novanat
(Haut-Vaucluse/Sud-Drôme)
Dossier réalisé par
Danielle Capgras Baberon – Michel Dugnat Sage-Femme Pédopsychiatre
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[N° 42 - Mai 2006 – Vocation Sage-femme — 9 ]
En périnatalité, de multiples textes
réglementaires etrecommandations évoquent
le réseau. Mais ce mot recouvredes réalités concrètes trèsdifférentes. L’auteur nous livreici une expérience, celle du réseau Novanat...
[ dossier ]FORMATION
Construire un réseau de périnatalité de proximitéQuelle(s) méthode(s) ?
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L’exemple de Novanat (Haut-Vaucluse/Sud-Drôme), réseau de proximité en périnatalitéÀ partir de l’exemple détaillé du réseau Novanat, je dégagerai quelques
règles et quelques questions concernant les réseaux de proximité en
périnatalité (centrés sur une maternité).
NovanatOrigine et description du projet Depuis 2001, une action de santé publique dénom-
mée « Acteurs de la périnatalité en Vaucluse »,
portée par l’Association recherche (in)formation
périnatalité (ARIP) est soutenue par le Programme
régional de santé des jeunes PACA et le Conseil
général du département de Vaucluse. Cette action
a pour objectif d’améliorer, à l’échelle de ce dépar-
tement qui comprend 500 000 habitants et où
naissent 6 300 enfants, la prise en charge en par-tenariat (interprofessionnel et interinstitutionnel)
des grossesses à risque médical, psychique ou social.Elle comportait, parmi ses trois axes, un travail
préliminaire à la mise en œuvre d’un réseau local
de périnatalité à l’échelle d’un territoire de santé
pour en étudier la pertinence et l’éventuelle repro-
ductibilité sur les trois autres territoires de santé.
Le porteur du projet, le docteur Michel Dugnat,
était responsable de l’Unité de prévention et de
traitement des troubles de la relation précoce
« parents-bébé » rattachée à un secteur de pédo-
psychiatrie du C.H. de Montfavet. Le constat avait
été fait par un groupe pluriprofessionnel compor-
tant plusieurs sages-femmes que l’amélioration de
la prise en charge en partenariat des grossesses à
risque (médical, psychologique, social) passait par
l’amélioration du niveau de qualité de la prise encharge globale de l’ensemble des femmes enceinteset des futurs pères. J’ai été interpellée pour une étude de faisabilité
d’un réseau sur un site de périnatalité.
Pour diverses raisons, le choix s’est porté sur la
zone du C.H. d’Orange (1 100 naissances), puis
du C.H. de Valréas (400 naissances). La ferme-
ture brutale de la maternité de la dernière clinique
privée orangeoise en 2002 avait fortement aug-
menté l’activité de la maternité publique. Les pro-
jets de mise à niveau des locaux hospitaliers étaient
attendus mais pas engagés. Le soutien du chef de
service était acquis, le médecin de promotion de la
santé de l’unité territoriale des services départe-
mentaux était très favorable et une réunion inter-
institutionnelle (maternité, unité territoriale, unité
parents bébé...) mensuelle de coordination était
déjà en place. Je me suis rendue sur ce site une fois
par mois de juin 2003 à mars 2004 afin de com-
mencer à rencontrer les différents professionnels
(en particulier les professionnels libéraux) et de
procéder à un travail de découverte de la situation
locale et de communication sur la pertinence de
ce travail.
J’ai donc contacté l’ensemble des différents profes-
sionnels et institutionnels (médecins inspecteurs
DASS, vice-président du Conseil général chargé
des affaires sociales, directeur de la CPAM du Vau-
cluse, médecin coordinateur des missions PMI,
directeur de l’unité territoriale du Nord-Vaucluse,
directeur du C.H. d’Orange, directeur adjoint chargé
de l’offre de soins du C.H. de Montfavet). Ils ont
manifesté leur intérêt pour ce projet et donné leur
aval pour ce qui les concernait.
J’ai programmé plusieurs rencontres avec les pro-
fessionnels de la maternité du C.H. d’Orange qui
m’ont permis de vérifier que l’ensemble des méde-
cins et sages-femmes de cette structure étaient
favorables à ce projet. Individuellement, des pro-
fessionnels de PMI (sages-femmes, puéricultrices,
pédiatres, médecins...) ont, eux aussi, adhéré au
projet.
Les professionnels libéraux que j’ai rencontrés à
leur cabinet ont, dans leur grande majorité, été
sensibles à l’intérêt de cette démarche et ont donné
leur accord. Il s’agit de trois gynécologues et trois
pédiatres libéraux, des généralistes, des membres
de la Sofomec (association de formation médicale
continue des médecins libéraux : plus de 70 méde-
cins généralistes se sont intéressés au projet) et
de trois sages-femmes libérales. Enfin, l’association
locale des techniciennes en interventions sociale
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et familiale (TISF) s’est engagée. Progressivement,
un consensus entre ces professionnels libéraux, hospi-taliers et médico-sociaux m’est apparu possible. Un
réseau déjà existant, Novasanté (centré sur les
pathologies liées aux conduites addictives à l’hô-
pital d’Orange), a accepté de faire bénéficier Nova-
nat de son appui.
Des données ont été fournies par la PMI et le DIM
(département d’information médicale) du C.H.
d’Orange concernant le suivi des grossesses. Elles
ont permis d’une part, de délimiter la zone géo-
graphique du réseau et d’autre part, de constater
une augmentation des accouchements prématu-
rés chez des femmes jeunes primipares. Les entre-
tiens avec les différents professionnels ont égale-
ment mis en évidence la nécessité de la mise enplace d’un dossier commun de suivis de grossessequi permettrait d’éviter la prise en charge en urgence
de situations délicates non repérées antérieure-
ment.
L’intérêt de mettre en place un repérage précoce des
situations de fragilités sociale et psychique a émergé
de la réunion mensuelle réunissant à la maternité
des professionnels de la maternité, de la PMI et
de l’Unité parents-bébé. Là aussi, de nombreuses
femmes en difficultés étaient connues trop tardi-
vement par les professionnels de la PMI ou les
sages-femmes de la maternité. Ceci ne permettait
pas la mise en place en temps utile d’un accom-
pagnement pourtant disponible et ne favorisait pas
la mise en œuvre d’actions de prévention suffisam-
ment précoces pour être efficaces et respectueu-
ses du rythme des couples.
Solutions envisagées Selon l’ex-Anaes, « la prévention des risques repose
sur plusieurs éléments dont la mise en place d’un
système d’évaluation et d’amélioration fondé sur
le repérage des risques et la mise en œuvre d’ac-
tions de prévention ». À cette période, mon expé-
rience du Réseau de
santé du Haut-Nivernais,
très régulièrement audité
depuis sa création, parais-
sait pouvoir être utile à
ces deux maternités
situées elles aussi en
milieu rural mais de plus
grande taille.
À cette époque, le rap-
port 2003 de l’IGAS
« Santé, pour une poli-
tique de prévention durable » avait insisté sur lanécessité d’une prise en charge plus cohérente enpériode périnatale. Le rapport de la Mission péri-
natalité (Puech, Bréart, Rozé) demandait de ne
pas oublier les aspects psychiques et sociaux de
la grossesse. Il paraissait évident que la solution aux
difficultés de coordination et de prise en charge
précoce à visée préventive reposait sur la mise en
place de ce réseau local de périnatalité. La pré-
vention des risques, le repérage des situations à
risque et in fine le transfert en anténatal des fem-
mes vers les structures adaptées à leur niveau de
risque (entre autres) ne se limiterait pas aux seuls
problèmes médicaux mais aborderait également
les aspects sociaux et psychiques. Le pari fait est
qu’il était possible de mettre en relation inter-
disciplinaire tous les professionnels de cette zone
(130 000 habitants, 1 500 naissances), qu’ils
soient libéraux, de la fonction publique hospita-
lière ou territoriale, pour prendre en compte tous
les types de risque.
Les professionnels, une fois formés, connaissant
les facteurs de risques (médicaux, sociaux, psy-
chiques), le dépistage et l’attitude de prévention
adaptée à chacun de ces
facteurs seraient sensibi-
lisés à l’importance de la
confiance entre patientes
et professionnels.
Ils pourraient mettre en
œuvre des attitudes d’ac-
compagnement et de pré-
vention cohérentes au
niveau des pratiques et
des langages.
Les problèmes identifiés
renvoyaient pour partie aux modalités d’articulationde ces professionnels (ou plutôt de la non-articu-
lation) et non pas à des caractéristiques de tel ou
tel professionnel.
Avec eux, nous nous sommes fixés l’objectif géné-
ral de promouvoir et de conduire le processus de
construction d’un travail en réseau local de péri-
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FORMATION[ dossier ]
«Il paraissait évident que lasolution aux difficultés de
coordination et de prise en chargeprécoce à visée préventive reposaitsur la mise en place de ce réseau
local de périnatalité.»
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Une augmentation du nombre des accouchements prématurés chez des femmes jeunes primipares
a été constatée.
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natalité impliquant l’ensemble des professionnels
de la santé qui, sur le territoire Nord-Vaucluse/Sud-
Drôme, interviennent dans le suivi des grossesses.
Par la mobilisation de ces professionnels, il s’agis-
sait de définir et de mettre en pratique, de manière
collective, les bonnes pratiques professionnelles enpérinatalité, d’assurer leur diffusion entre les acteurs,
puis de maintenir leur niveau de qualité :
– identifier (et structurer la coordination des) dif-
férentes actions de prévention et de prise en charge ;
– bâtir et optimiser les procédures permettant une
mise à disposition des divers soutiens précoce
(entretien du 4e mois de grossesse) pour « com-
penser » les facteurs de risques médicaux, sociaux
et psychiques et permettre la mise en place d’ac-
tions de soutien et de prévention respectueuses
du consentement éclairé des patientes et des
(futurs) pères.
Les objectifs à poursuivre par le réseau ont été
progressivement définis, ils sont de :
➧ promouvoir le principe d’amélioration de la qua-
lité des soins délivrés aux femmes enceintes, aux
mères et à leurs nouveau-nés (et de la qualité de
l’attention accordée aux [futurs] pères) ;
➧ assurer la continuité, la coordination des soins et
la meilleure orientation de la patiente dans le
respect des principes de la graduation des niveaux
de soins (médicaux et psychiques) délivrés par les
acteurs partie prenante du réseau local ;
➧ améliorer la circulation des informations médica-
les dans l’intérêt des patientes et le respect de la
confidentialité et du consentement éclairé ;
➧ mettre en place une organisation permettant :
– d’informer les femmes enceintes, d’effectuer la
promotion de la santé globale (incluant la santé
mentale) ;
– de repérer les facteurs de risques médicaux,
sociaux et psychiques ;
– avec l’accord des femmes et celui du méde-
cin qui les suit, de mettre en place des actions
de prévention les plus adaptées aux besoins et à
la demande ;
➧ évaluer l’organisation et l’impact du fonctionne-
ment par l’utilisation d’outils et de systèmes d’in-
formation communs ;
➧ prévenir les troubles de la relation précoce parents-
bébé et contribuer à la prévention de leurs consé-
quences.
Au début de 2004, avant toute action, il est apparu
opportun de mener à bien un travail d’analyse col-
lectif plus approfondi des difficultés rencontrées :
poursuite du diagnostic partagé, étude de faisabi-
lité, début de mise en place du travail en réseau.
Un dossier de financement a donc été rédigé pour
une étude de faisabilité, en partant des problèmes
identifiés et en essayant d’analyser leur impor-
tance (fréquence, gravité), leurs conséquences
pour les personnes et pour les professionnels ainsi
que leurs causes. Je faisais l’hypothèse que pour-
raient émerger des solutions plus adaptées car
reposant sur un élargissement du diagnostic partagé
et une élaboration collective des procédures. La
poursuite de la sensibilisation et la mobilisation
de l’ensemble des professionnels concernés devaient
permettre de construire ce dispositif améliorant
ainsi un accompagnement et un suivi plus pré-
coce, plus adapté et donc une prévention autour des
grossesses.
Le dossier de financement déposé au FAQSV (Fonds
d’amélioration de la qualité et des soins de ville) au
printemps 2004 me confiait la charge de l’orga-
nisation de réunions de travail, le suivi du projet,
de sa cohérence et de sa progression en termes de
respect du calendrier et de production de docu-
ments. Je m’appuyais sur la méthode décrite dans
l’ouvrage collectif publié par le CREDES et l’ENSP,
L’Évaluation des réseaux de soins (mai 2001), et
sur mon expérience personnelle et projetais
d’analyser :
– le degré d’implication des différentes catégories
de professionnels ;
– les freins repérés ;
– la résolution des problèmes identifiés.
Les indicateurs que j’avais retenus pour l’évalua-
tion de l’action étaient :
➧ quantitatifs : nombre d’acteurs mobilisés et fidé-
lisés dans la démarche ; taux de participation aux
trois groupes de travail, au comité de pilotage, aux
réunions de lancement et de restitution ;
➧ qualitatifs (et donc plus difficiles à objectiver) :– accroissement de la compétence collective des
professionnels de santé (mise en commun plus
efficace de leurs expertises) ;
– construction d’objectifs communs concrets ;
– modification de la répartition des tâches (par-
tagée et négociée) entre professionnels ;
– définition d’outils de coordination et de coopé-
ration entre les divers intervenants ;
– répercussions de la démarche sur les pratiques
individuelles et d’équipes ;
– amélioration des échanges et confrontations
entre professionnels et institutions.
Étude de faisabilitéL’obtention du financement en juillet 2004 permit
de mettre en route cette étude de faisabilité sur la
période octobre 2004-octobre 2005. Une réunion
de lancement du projet en novembre 2004, orga-
nisée à Orange, était destinée à sensibiliser les
acteurs de la périnatalité ainsi que les représen-
tants des différentes institutions au travail de
construction du réseau qui allait débuter. Cette
réunion fut un franc succès puisque 87 person-
nes (professionnels, libéraux et institutionnels)
étaient présentes. Des professionnels de terrain
impliqués dans des réseaux déjà existants de pro-
ximité en périnatalité vinrent raconter leur inté-
rêt pour cette organisation qu’ils avaient expéri-
[12 — Vocation Sage-femme – Mai 2006 - N° 42 ]
FORMATION [ dossier ]
Construire un réseau de périnatalité de proximité
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mentée avec satisfaction. Le directeur de l’Unité
territoriale du Haut-Vaucluse du Conseil général
exprima l’intérêt de celui-ci pour cette action nova-
trice. La sage-femme coordinatrice de la cellule
de régulation de Perinatsud (le réseau régional
périnatal de la région PACA) exprima son attente
concernant l’information que les professionnels
de Novanat pourraient donner sur l’existence du
réseau régional aux femmes enceintes et aux cou-
ples. À la fin de la réunion, les participants s’ins-
crirent dans les trois groupes de travail qui avaient
pour mission de construire le réseau : 67 profes-
sionnels se déterminèrent.
Une réunion plénière en janvier 2005 réunit 46
professionnels (libéraux, hospitaliers, territoriaux)
pour approfondir le diagnostic partagé et démar-
rer les groupes projets de manière efficace.
Trois groupes de travail• Les trois groupes de travail (communication, dos-
sier et protocoles) y furent constitués :
➧ le « groupe communication » en charge de la créa-
tion d’une plaquette d’information à destination
des usagers, ainsi que des divers documents du
réseau :
– convention constitutive du réseau,
– charte des professionnels,
– acte d’engagement des professionnels,
– acte d’adhésion patient.
Le groupe communication, constitué de 18 pro-
fessionnels, a réuni 15 participants en moyenne ;
➧ le « groupe dossier » en charge de faire le choix
du dossier qui allait devenir le principal outil
de liaison (entre les professionnels et entre les
professionnels et les femmes enceintes) et de
construire ce document : le carnet de suivi de
grossesse.
Le groupe dossier, rassemblant 10 professionnels
qui ont participé à ce travail, en a mobilisé en
moyenne 8 régulièrement ;
➧ le « groupe protocoles » en charge de l’élaboration
de fiches pratiques de suivi de la grossesse et des
modalités de référencement (ou orientations) en
cas de grossesse à risque médical, social ou psycho-
logique. Le groupe protocoles, ayant attiré 19 pro-
fessionnels, en a fidélisé 16.
Élaborations et propositionsLe groupe communication a élaboré :– une plaquette d’information qui a été validée par
l’ensemble des professionnels en réunion plénière ;
– les différents documents prévus qui ont été éga-
lement validés en réunion plénière.
Le groupe dossier a fait le choix d’un dossier papier
dans un premier temps avec une pochette prévue
pour un CD-Rom qui sera à réaliser, la construc-
tion du dossier papier préfigurant le futur dossier
informatique. Ce carnet de suivi de grossesse a été
validé en réunion plénière.
Le groupe protocoles a proposé l’organisation sui-vante :1. Le professionnel qui déclarera la grossesse adres-
sera la patiente au 4e mois pour l’ouverture du
dossier dans la structure où elle souhaite accou-
cher.
2. Il proposera systématiquement un entretien au
4e mois de grossesse avec un professionnel
formé.
3. La patiente sera adressée vers la 34e semaine
à l’équipe qui prendra en charge l’accouche-
ment.
4. Seront mises à disposition des professionnels
des fiches facilitant l’intervention ciblée de
chaque intervenant au niveau médical (83 fiches).
Ces fiches pratiques ont été validées par les
chefs de services des deux structures d’Orange
et de Valréas.
5. Différentes fiches pratiques ont été élaborées :
– fiche d’accompagnement à l’allaitement en
maternité et à la maison, par la pédiatre du
groupe et la consultante en lactation ;
– fiche d’interventions des professionnels du
CMP adulte sur Orange ;
– fiches concernant les groupes d’information
du 4e mois dans les maternités d’Orange et de
Valréas ;
– staffs de périnatalité dans les maternités
d’Orange et de Valréas ;
– fiche « Précautions concernant la prévention
du périnée » ;
– modalités d’intervention des TISF (technicien-
nes en intervention sociales et familiales).
Après que les trois groupes se soient chacun réunis
à trois ou quatre reprises, il restait à élaborer desfiches :
➧ concernant les interventions spécifiques de :
– chaque sage-femme libérale avec leurs spé-
cificités propres d’intervention (préparation à
la naissance, rééducation périnéale, surveillan-
ces de grossesses à risque) et le secteur géo-
graphique de leur intervention,
– des puéricultrices de PMI,
– des sages-femmes de PMI du Vaucluse et de
la Drôme,
– des possibilités offertes par le secteur de psy-
chiatrie infanto-juvénile et de l’UPB (Unité
parents-bébé) ;
➧ comportant les numéros d’appel d’urgence hors
horaires de consultation pour les maternités d’Orange
et de Valréas ;
➧ de tableaux de bords permettant une évaluation
en continu du fonctionnement réseau.
Le Comité de pilotage constitué d’une vingtaine de
participants représentant les administrations des trois
centres hospitaliers, des deux Conseils généraux
du Vaucluse et de la Drôme, de la PMI, d’un repré-
sentant de chaque groupe professionnel et d’un
représentant du réseau régional Perinatsud se réunit
[N° 42 - Mai 2006 – Vocation Sage-femme — 13 ]
FORMATION[ dossier ]
➧ « Promouvoir la santé mentale
périnatale », J. Dayan, avril 2002.
➧ « Agir aux racines de la violence »,
Ph. Cléry-Melin,
V. Kovess, J.-C. Pascal, mars 2003.
➧ Rapport annuel IGAS « Santé, pour
une politique de prévention
durable », La Documentation
française, Paris, 2003.
➧ « La prévention sanitaire en direc-
tion des enfants », C. Trouvé,
P. Vienne, B. Marrot, IGAS,
n° 2003-024, juin 2003.
➧ « Plan d’actions pour le dévelop-
pement de la psychiatrie et la pro-
motion de la santé mentale »
Ph. Cléry Melin, V. Kovess,
J.-C. Pascal, septembre 2003.
➧ « 20 propositions pour une
politique périnatale », Mission
périnatalité, G. Bréart, S. Puech,
J.-C. Rozé, septembre 2003.
➧ Mission parlementaire,
25/01/2006. Président :
Patrick Bloche ; rapporteure :
Valérie Pecresse, députés,
Mission d’information sur la
famille et les droits des enfants.
Divers rapports
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deux fois : la première réunion en janvier 2005
permit de faire se rencontrer les membres qui ne
se connaissaient pas forcément, d’expliciter les
modalités de mise en œuvre du réseau et le rôle
spécifique du Comité de pilotage durant la construc-
tion de celui-ci. La deuxième réunion, en juin
2005, valida le travail produit par les trois grou-
pes.
Trois réunions plénières favorisèrent la réappro-
priation par les professionnels de l’ensemble des
groupes de travail du produit de chacun des grou-
pes. Ainsi, l’ensemble des documents produits fut
validé par la totalité des participants à ces réu-
nions plénières.
Une réunion spécifique avait été organisée sur Val-
réas afin de mieux associer les professionnels de ce
secteur à l’évolution du projet (le centre hospitalier
d’Orange est distant de 35’ et 35 km du centre
hospitalier de Valréas).
Au total, 18 réunions avaient été organisées.
Les professionnelsLes participants aux groupes de travail étaient :• libéraux : treize médecins généralistes, deux gyné-
cologues-obstétriciens libéraux, un pédiatre libéral,
trois sages-femmes libérales, une infirmière sophro-
logue libérale, une consultante en lactation ;
• hospitaliers (maternités) : deux gynécologues-obs-
tétriciens, trois sages-femmes, un psychologue,
une assistante sociale, un cadre de santé, deux
auxiliaires de puériculture ;
• hospitaliers (Centre hospitalier de Montfavet) : un
pédopsychiatre, deux cadres de santé, un psycho-
logue, une infirmière ;
• territoriaux des deux conseils généraux : un méde-
cin responsable de la promotion de la santé, deux
médecins de PMI dont un travaillant en centre de
planification, un responsable centre médico-social
(CMS), l’unique sage-femme PMI, deux puéricul-
trices, un assistant social ;
• mais aussi, deux représentants d’associations et
une représentante des usagers.
Une participation régulière de ces professionnels
aux trois groupes de travail rendit possible la négo-
ciation nécessaire sur les rôles de chacun. Seuls trois
médecins généralistes cessèrent dès la deuxième
réunion de contribuer au projet explicitement par
« manque de temps », implicitement par une cer-
taine difficulté à croire au projet.
Une des principales difficultés rencontrées fut de
motiver les obstétriciens d’une des deux structures :
ils se disaient très intéressés par ce travail mais
n’avaient pas le temps nécessaire pour participer
aux groupes. Nous butions sur un obstacle qui fré-
quemment se fait jour pour la participation aux
réunions de travail dans la mise en place des réseaux
locaux : grâce au FAQSV, les professionnels libé-
raux reçoivent une indemnisation pour ce type d’en-
gagement ; il est possible d’obtenir que les pro-
fessionnels du Conseil général « récupèrent » leurs
heures de temps de réunion en soirée (ce qui était
le cas) mais les professionnels hospitaliers, eux,
ne sont pas rémunérés pour le temps qu’ils y consa-
crent et les tensions existantes à propos du temps
de travail du personnel ne permettent pas la récu-
pération des heures de participation aux réunions.
Cette non-participation posait problème, les méde-
cins généralistes se sentant non entendus dans
leurs attentes. Une réunion organisée en juin 2005
mit le problème à jour. Les gynécologues-obstétri-
ciens informés des craintes des professionnels
s’engagèrent à être présents à une réunion en sep-
tembre 2005. La présence à cette réunion de ren-
trée de la totalité des praticiens hospitaliers de la
maternité concernée démontrait leur souhait clai-
rement exprimé que ce réseau se mette en place.
La négociation d’une procédure de suivi de grossesse
s’en suivit. Il fut décidé que tout professionnel
déclarant une grossesse s’engageait (cf. charte et
document d’engagement des professionnels) à pro-
poser l’entretien du 4e mois et à demander à la
femme de prendre rendez-vous dès la fin du 1er tri-
mestre à la maternité. La maternité s’engageait à
ne pas capter les grossesses mais, en l’absence
de facteur de risque, à les renvoyer au médecin
généraliste jusqu’à la 34e semaine si celui-ci le
souhaitait.
Ce partage des suivis de grossesse constitue le pointd’équilibre entre les libéraux et les hospitaliers.Il garantit à la maternité que les femmes ont été vues
au moins une fois si elles se présentent en urgence
pendant le 2e et le 3e trimestre. Il permet à ceux des
généralistes qui le souhaitent de suivre les gros-
sesses en pouvant à chaque instant s’adresser,
pour avis, à la maternité. Malgré, au départ, des
relations tendues entre ces professionnels qui ne
se connaissaient pas, des liens se sont créés au
fil des réunions (et des « après réunions ») qui ont
permis l’élaboration de ce compromis.
Ce projet-réseau ayant pris forme, j’ai contribué,
après rédaction du rapport de l’étude de faisabi-
lité, à l’écriture d’une demande de financement
complémentaire au FAQSV dans l’attente d’un
financement par la DRDR (Dotation régionale de
développement des réseaux). Ce financement,
demandé en novembre 2005, a été obtenu en
décembre 2005 pour le premier semestre 2006. En
décembre 2005, j’ai préparé la demande de finan-
cement en DRDR qui est à l’instruction au prin-
temps 2006. C’est en juin 2006 que nous sau-
rons si cette aventure continue. Depuis janvier
2006, une sage-femme intervient à temps partiel
(un jour par semaine), soutenant le développement
des liens entre les professionnels. Elle a mis en
place deux groupes de travail de trois ou quatre
réunions : l’un sur les articulations entre les soins
psychiques, l’accompagnement social et les méde-
cins libéraux, l’autre sur les procédures. Je conti-
[14 — Vocation Sage-femme – Mai 2006 - N° 42 ]
FORMATION [ dossier ]
Construire un réseau de périnatalité de proximité
➧ Plan périnatalité – Novembre 2004
(2005-2007).
➧ Plan santé mentale – Février 2005
(2005-2008).
Plans
➧ Expertise collective de l’Inserm
sur les « troubles
des conduites des enfants
et adolescents »
23 septembre 2005.
➧ Haute Autorité de Santé (HAS)
« Recommandations pour la
pratique clinique »,
Préparation à la naissance
et à la parentalité (PNP),
Argumentaire,
novembre 2005
Expertises et recommandations
professionnelles
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nue à intervenir un jour par mois en tant que consul-
tante auprès d’elle et du réseau, en particulier
auprès de sa présidente, le docteur Mireille Dop,
médecin généraliste à Orange.
Une méthode de construction deréseau soutenue par des principes Spécificité des réseaux en périnatalité La méthodologie de mise en place de ce réseau a
été adaptée à partir de celle utilisée en 1994 sur
le Réseau de santé du Haut-Nivernais à Clamecy
(200 naissances/an),
dont j’étais à la fois la
sage-femme et la coor-
dinatrice. Cette méthode
a été reprise en 2004
sur le Réseau périnatal
du Sud-Nivernais Mor-
van à Decize (600 nais-
sances). Je l’ai appli-
quée à une échelle plus
importante puisque
Novanat couvre un sec-
teur de 1 500 naissances avec deux structures de
niveau 1. Est-il possible d’imaginer utiliser cette
même méthode pour la mise en place d’un réseau
de proximité sur des territoires plus denses en pro-
fessionnels, en institutions et en population de
femmes enceintes ?
Rappelons quelques différences entre les patho-
logies qui sont traitées en réseau et la grossesse.
Ces différences influent sur le style du réseau.
• La grossesse :– elle n’est pas, dans la majorité des cas, une ma-
ladie ;
– elle est un événement social global fortement
valorisé par notre société ;
– elle dure pendant quelques mois et constitue
une période de transformation à la fois biologique
et psychique ;
– elle nécessite des interventions parfois très urgen-
tes et des soutiens très cohérents ;
– elle motive certains professionnels de façon forte
pour des raisons « affectives ».
• L’environnement des femmes enceintes.Les professionnels mobilisés sont plus divers et
plus nombreux que dans les pathologies pour les-
quelles des réseaux se développent (diabète...).
Ceci pour deux raisons : d’abord le fait qu’il y ait
dans un premier temps les seules femmes encein-
tes et les professionnels dédiés à la grossesse (sages-
femmes et obstétriciens), puis dans un deuxième
temps la nouvelle mère et le bébé avec les profes-
sionnels qui lui sont spécifiques (puéricultrices et
pédiatres) ; ensuite parce qu’autour de la naissance
se mobilisent, outre les services hospitaliers, des
« services » en un sens différents, par exemple les
TISF, mal connues. Le généraliste, quand il est un
« médecin de famille », est un des ponts possibles
entre l’anténatal et le post-natal. Ces différents pro-
fessionnels appartenant à des institutions dont les
missions sont différentes ne partagent pas sponta-
nément le socle de culture commune qui peut exis-
ter (par exemple entre des médecins généralistes
et des médecins spécialistes) dans d’autres réseaux.
Ils peuvent être aussi dans un premier temps prison-
niers de représentations paralysantes concernant
les autres professionnels, marqués par exemple par
des hiérarchies implicites entre les différents types
de professionnels médicaux (sages-femmes, géné-
ralistes, spécialistes) et entre
les professionnels médicaux
et non médicaux, ou entre
libéraux et fonctionnaires.
La motivation partagée pourla naissance est probable-ment un facteur de lien entre
ces « très divers » profes-
sionnels qui peuvent parta-
ger le sentiment collectif de
l’importance de l’événement
qu’est la naissance. La
découverte d’un plaisir à mieux travailler ou à moins
souffrir de son impuissance dans les situations dif-
ficiles et complexes constitue sans doute un fac-
teur courant dans les réseaux, mais il prend une
dimension plus émotionnelle dans le suivi en période
périnatale.
Reproductibilité et questions des territoires urbainsCette méthode de mise en réseau ville-PMI-hôpi-
tal est fortement recommandée par de multiples
textes : le « Plan périnatalité », la « circulaire du
4 juillet 2005 sur les collaborations médico-psycho-
logiques », mais surtout le tout récent « Cahier des
charges de financement des réseaux en périnata-
lité ». Je mets cette méthode en œuvre dans des
positionnements différents : coordinatrice à titre
permanent (Clamecy), puis animatrice du dévelop-
pement (Decize), puis consultante-coordinatrice
de l’étude de faisabilité (Orange-Valréas). Je suis
actuellement consultante pour le soutien à la créa-
tion d’un réseau en zone rurale (dans l’Yonne) et j’ai
été contactée pour un projet de réseau local en
zone urbaine défavorisée (quartiers Nord de Mar-
seille). Sur cette zone où une seule maternité de
niveau III dessert une population précaire et multi-
ethnique, dans un environnement médical raréfié
en sages-femmes et médecins libéraux, la ques-
tion se pose probablement spécifiquement des tra-
jectoires de suivis de grossesse et de difficultés
d’accès aux soins. La distance, au départ, entre
les divers professionnels intervenant en périnata-
lité est vraisemblablement accrue par la taille de
la maternité (près de 3 000 naissances) et son
double statut de maternité de proximité et de mater-
nité de niveau III. Les efforts déjà engagés pour
[N° 42 - Mai 2006 – Vocation Sage-femme — 15 ]
FORMATION[ dossier ]
«La maternité s’engageait à ne pas capter les grossesses mais,en l’absence de facteur de risque,
à les renvoyer au médecingénéraliste jusqu’à la 34e semaine
si celui-ci le souhaitait.»
➧ Loi 2002-2003 du 4 mars 2002.
➧ Ordonnance 2003-850
du 4 septembre 2003.
➧ Décret 2002-1463
du 17 décembre 2002.
➧ Circulaire DHOS/o 2004/101
du 5 mars 2004.
➧ Circulaire DHOS/DGS
du 4 juillet 2005.
➧ Cahier des charges
de financement des réseaux.
Textes réglementaires
11-18-dossier-VSF-42.qxp 19/05/2006 11:46 Page 15
améliorer la cohérence du suivi qui restent limi-
tés par les clivages traditionnels (libéraux/hospi-
taliers, hospitaliers, territoriaux, etc.) sont bridés par
les pénuries de professionnels.
Un accord suffisant sur l’intérêt d’un diagnostic
partagé permettra-t-il d’identifier les principaux
points de tensions et de préparer les compromis
autour des procédures ? La mise en place de relec-
tures interprofessionnelles
et interinstitutionnelles de
situations difficiles préco-
nisées par la circulaire du
4 juillet 2005 peut-elle
contribuer (ou même être
considérée comme suffi-
sante) au desserrement de
certaines contraintes ? La
formation à l’entretien du 4e mois de certaines
sages-femmes peut-elle enclencher un cercle ver-
tueux dans lequel des interventions plus précoces
et plus pertinentes soient propres à soulager en
partie des services surchargés ? En tout cas, le
caractère souple de la méthode que j’emploie est
sans doute adapté. Elle repose sur :
– un véritable état des lieux, c’est-à-dire non pas
quelques chiffres mais une étude au plus près des
acteurs professionnels de leurs représentations :
• qui évolue vers une rencontre-confrontation de
ces représentations des uns et des autres ;
• qui se complète d’une mise au travail des répar-
titions imaginées et objectivables du travail entre
tous les professionnels ;
– une négociation :
• sur des objectifs partagés (par exemple l’indispen-
sable formation des sages-femmes de la zone
concernée à l’entretien du 4e mois) ;
• « gagnant-gagnant » avec des intérêts différents
à faire exprimer puis à prendre en compte dans
l’élaboration de nouvelles procédures ;
– le plaisir partagé de la réflexion en groupe depetite taille et de la résolution collective des conflits
mis à jour dans la négociation, mais aussi l’intérêt
de la découverte des autres professionnels dans
un cadre convivial ou confraternel.
ConclusionLe pari fait est que cette méthode rigoureuse, mise
en œuvre de façon adaptée et humaine, chaleu-
reuse et déterminée, peut donc être précieuse dans
des territoires très divers. Je
la mets en œuvre à partir de
quelques principes dont cer-
tains tiennent sans doute à
ma personnalité… Je consi-
dère que les conflits sont non
seulement nécessaires mais
précieux : leur expression est
attendue et leur résolution est
un facteur de construction du réseau. Je suis et
reste une sage-femme et/mais je me positionne de
façon suffisamment extérieure aux enjeux corpo-
ratistes : j’aime la rencontre et la transformation
des représentations et des pratiques dont les mien-
nes… du fait des rencontres. J’ai accumulé un cer-
tain bagage fait de savoir, de savoir-faire et de faire-
partager qui se renouvelle au fur et à mesure de
mon trajet.
Les exemples vivants que j’amène me permettent
de faire passer des messages qui, sous une formu-
lation théorique, rebuteraient les professionnels
les mieux disposés.
Pour aller plus loin dans la réflexion sur cette ques-
tion, deux mémoires de master d’ingénierie et de
coordination de réseau sont en cours à l’Univer-
sité de Marne-la-Vallée : l’un sur la méthodologie
de la mise en œuvre de réseaux de proximité par
madame Brigitte Piffoux, l’autre sur les articula-
tions entre les réseaux régionaux et locaux en péri-
natalité par madame Hélène Decroix. Mais je compte
aussi sur la poursuite de mon avancée profession-
nelle pour transmettre à mes collègues les leçons
de la suite de mes expériences. ◗
[16 — Vocation Sage-femme – Mai 2006 - N° 42 ]
FORMATION [ dossier ]
Construire un réseau de périnatalité de proximité
«Cette méthode de miseen réseau ville-PMI-hôpitalest fortement recommandéepar de multiples textes.»
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