La périnatalité en France en 2007 Objectifs et moyens: Le nouveau «Plan Périnatalité », Le...

La périnatalité en France en 2007 Objectifs et moyens:

Le nouveau «Plan Périnatalité », Le cahier des charges des réseaux de périnatalité

Application au territoire de Santé Paris-Nord.

D.Mahieu-CaputoMaternité A de Crepy, Bichat, Paris

Seminaire de MG, septembre 2007

Etat des lieux

Depuis le Plan Périnatalité 1994 : • Réduction significative de la mortalité néonatale• Diminution de la mort subite du nourrisson de 70%• Dim de la mortalité maternelle.

Mais….(mission périnatalité)

Taux de mortalité maternelle trop élevé Mortalité maternelle de 9 décès pour 100 000 naissances (11ème parmi les pays européens) Evitabilité de 30% des morts ( 90% pour les hémorragies)Importance de l’organisation des soins dans ce cadre

Mortalité périnatale = 6,5 décès pour 1 000 naissances Non diminution du handicap d’origine périnatale

(rapprochée de l’augmentation de la prématurité) Augmentation du taux de prématurité en France

• en lien avec l’augmentation des grossesses multiples, la prématurité induite et l’augmentation brute des naissances

Inégalité de l’accès aux soins

Mortalité maternelle en France: Evolution en 20 ans

Mort/ 100 000 naissances

9

10,29,510,412,5 12

1980 1985 1990 1995 1998 2004

0,5 à 1% des morts chez les femmes de 15-49 ans

Mortalité maternelle : comparaison internationale

75,5 6

7,1

14,5

9,5 9

11,2

7

90-94France GB Pays bas

Finlande Norv¸ge Allemagne

Hongrie Japon USA

Morts / 100 000 naissances

Asie: 270/ 100 000Afrique: 640/ 100 000

Mortalité maternelle: Disparités régionales

10,8

5,9

8,89,3

15,1

11,2

Ile deFrance

BourgognePays deLoire

Auvergne Poitou France

Mortalité périnatale : Evolution France/ Canada

Taux de mortalité pour mille naissances

0

5

10

15

20

25

30

35

1960 1980 1990 2000 2005

FranceCanada

6.5 0/00

3.8 0/00

Prématurité et handicap: Augm de la prématurité

Augmentation de la prématurité entre 1995 et 1998: 5,9 % à 6,8 %

• 4,9% pour les grossesse singletons• Poids des multiples• augmentation de la « petite » prématurité entre 35 et 37 SA • meilleur que celui des Etats Unis (10%) moyenne européenne

(Ancel 2002). 1/3 de prématurité médicalement induite vs 2/3 spontanés

• 1/3 de travail prématuré à membranes rompues • 1/3 de travail prématuré à membranes intactes, variation en

fonction de l’AG25% des accouchements prématurés entre 27 et 32 SA44% entre 24-26 SA et 64% avant 24 SA.(enquète Epipage)

Evolution périnatalité: augmentation des RCIU

Augmentation entre 95 et 98 de la proportion d’enfants de moins de 2500 grammes de 6,2 à 7,2 %

• groupe 2000 et 2499 gr++ association forte « RCIU - lésions cérébrales » à tt terme

• 1% risque d’IMOC sur RCIU à terme (Mac Carton, Pediatrics, 1998)

• 5% entre 29 et 37SA• 20% entre 26 et 29 SA

effets négatifs cumulés du RCIU et de la prématurité • RCIU= facteur déterminant en lui même et non l’existence d’une

déficience utéro-placentaire• difficulté de s’affranchir des facteurs confondants potentiels

environnementaux (tabac), socio-économiques, génétiques,…

Enquete périnatale: Accouchements / type de maternités

Augmentation des accouchements en secteur public: 61,2 % en 2003 vs 57,6 % en 1998(stabilité CHR vs CHU)

Maternités plus grandes: • moins de 500 accouchements 4,6 % en 2003 vs 10,3 % en

1998 • 500 à 1000 : 20,7 % vs 29,0 % en 98• 2000 accouchements et plus: 35,7 %vs 20,9%

Enquete périnatale Accouchement et Niveau pédiatrique

36,3 % des accouchements ont eu lieu en maternité de niveau I

25,9 % en niveau IIA 18,5 % en niveau IIB 19,3 % en niveau III

diminution importante de la part des accouchements dans les maternités de niveau I : 47,7 % en 2000

Enquete périnatale: Augmentation des césariennes

Augm des césariennes de 17,5 % à 20,2 % Dim des débuts de travail spontané de 70,5 % à 67,8 % augm des césariennes avant travail de 9,2 % à 12,5

% dim non significative des déclenchements Augm des césariennes chez les primipares et chez

les multipares sans antécédent de césarienne pas d’augmentation de la proportion de multipares

avec antécédent de césarienne

Objectifs du plan périnatalité

réduction de la mortalité périnatale à un taux de 5,5 pour 1 000 naissances

Réduction de la mortalité maternelle à un taux de 5 pour 100 000.

Enoncé et analyse des 20 propositions du plan périnatalité

1- Proposer une nouvelle politique périnatale• prise en charge différenciée entre le bas risque et le haut risque

Pas nouveau (régionalisation des soins, transfert in utero)Efficacité max atteinte? Stagnation de l’amélioration

2. Permettre à la femme d’élaborer un projet de suivi de grossesse et de naissance

• connaître dès le début de grossesse, le caractère physiologique ou à risque de la grossesse,

• exposer dès la 1ere cs l’offre de soins à la patiente et évaluer le risque psychosocial.

Importance de la première consultation Mais pb d’accès aux soins

Respect du choix des femmes Mais, pb d’inscription

Enoncé et analyse des 20 propositions du plan périnatalité

3- Assurer la prise en charge psychosociale• Action phare: mise en place d’une consultation du 4ème mois

Aspect majeurDifficultés de mises en place de cet entretien

4- Evaluer les maisons de naissance• « utilisation trop importante de la surveillance médicale » (?….)

Pose davantage la très bonne question de « comment surveiller, prévenir sans angoisser et stresser »

5- Adapter les décrets de 1998 (régionalisation)• amplifier l’action soutenue par les décrets de 98, • organisation des soins basée sur la notion de haut et de bas risque • outil majeur le transfert in utero vers des structures hyper médicalisées

MAIS les mères meurent majoritairement dans les niveaux I (sans anticipation d’un transfert possible)50% des futurs handicapés ne sont pas prématurés et n’ont pas relevé des niveaux IIB ou III.

20 propositions du plan périnatalité

6. Planifier et anticiper les restructurations• Mutualisations privé-public • Restructuration = fermetures

Coopération privé publicDans un climat de diminution de l’offre ( en termes géographiques)

7. Répondre aux besoins de proximité• maintien de la possibilité d’accouchement à distance d’un

plateau technique chirurgical• développement de centres de proximité, centrés sur le pré

et le post-partum, rattachés à des plateaux techniques


8. Renforcer le fonctionnement en réseau• Importance de développer la collaboration ville-hôpital

9. Transport des mères et des bébés 10. Mieux ajuster l’offre en néonatologie et en

obstétrique• inadéquation aux besoins de l’offre globale en pédiatrie, en quantité

et en qualité• inégalité de répartition des moyens pédiatriques sur le territoire

11. Redéfinir les métiers de la périnatalité et proposer des pistes pour répondre à la crise démographique. • Intégrer davantage le secteur libéral au sein des structures publiques

Place croissante des généralistes dans la prise en charge des grossesse. Collaboration ville hôpital


12. Améliorer la place de l’usager dans le système de soins

13. Gérer la notion de risque en périnatologie• organisation de cercles de qualité, permettant l’analyse

et la discussion des accidents ainsi que la diffusion 14. Proposer un financement propre à la

Périnatologie.• Financement sur une base populationnelle. • Le réseau périnatal régional pourrait être l’unité de

valeur• Répartition au sein des réseaux préconisée en fonction

de la technicité++


15. Mettre en place un dossier de suivi• carnet de maternité: outil essentiel de partage de l’information• dossier informatique périnatal partagé entre les praticiens au sein des

réseaux

16. Evaluer la politique et les pratiques périnatales 17. Développer la recherche 18. Mettre en place un suivi et une prise en charge à long

terme des nouveaux-nés à risque 19. Proposer un guide méthodologique pour la

recomposition 20. Mettre en place un plan périnatalité

Cahier des charges national des réseaux de périnatalité

UNE PRISE EN CHARGE EN AMONT ET EN AVAL DE LA

NAISSANCE

1

Cahier des charges national des réseaux: PRINCIPES GÉNÉRAUX: le réseau assure…

Suivi pédiatrique

ciblé

Suivi prénatal Suites de coucheAA

Le suivi de toute grossesse, normale ou pathologique

• précoce• adapté au risque• en amont et en aval de la

naissance• dans un souci d’accompagnement

global et de continuité

Le suivi de tous les nouveau-nés –durant la période périnatale

Le suivi des nouveau-nés vulnérables–suivi adapté, prolongé

•Sur une base territoriale•Avec collaboration de l’ensemble des acteurs (Ville-Hôpital-PMI-Usagers..)

Accès précoce à une prise en charge adaptée pour tou(te)s

Chaque réseau devra organiser et décrire:

les conditions de l’accueil précoce des femmes enceintes:Accueil précoce des femmes enceintes par le réseauInformation éclairée des famillesChoix du lieu d’accouchement pour toutes les femmes

•Choix personnel•Risque psycho social et/ou médical pour la mère et l’enfant

Prise en charge médicale rapide

les modalités de financement des premières consultations avant que celles-ci ne bénéficient de la gratuité des soins

Prise en charge des grossesses

Collaboration ville-hôpital• annuaire

Approche globale médico-psycho-sociale Prise en charge standardisée

• Diffusion des Recommandations de bonne pratique élaborées au plan national• Adoption d’un référentiel commun et de Protocoles

discutés par l’ensemble des praticiens du réseau ± éventuelles adaptations localesEx de protocoles

Modalités de suivi des femmes enceintesConférences de consensus (tabac, alcool,…)Pathologies obstétricales ou associées à la grossesse

Repérage des situations à risque • psycho social et/ou médical• pour la mère et l’enfant

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LES ÉCHOGRAPHIES

Chaque réseau devra organiser

Les échographies de dépistage : pratiquées au moment voulu par des échographistes identifiés, formés à ce dépistage

- Formation <=> contrôle en secteur privé ou public/ hospitalier ou libéral

-Accessibilité (secteur conventionnel, 1 ou 2

Les échographies de diagnostic (ou de référence) : effectuées par des praticiens identifiés par le réseau = échographistes référentsen libéral, au sein des maternités et éventuellement au sein du CPDPN

LE DIAGNOSTIC ANTÉNATAL

Liens formalisés entre le réseau et le(s) CPDPN

Missions des CPDPN: • Accueillir les patientes• Diagnostiquer et prendre en charge• ± Orienter en fonction de la prise en charge

nécessaire• ± Réadresser selon le suivi envisagé

LES INTERRUPTIONS DE GROSSESSE

INTERRUPTIONS PRATIQUÉES POUR MOTIF MÉDICAL (IMG) :• Accompagnement psychologique par les praticiens

intervenant en maternité: psychologues, psychiatres, pédopsychiatres

• Lien avec les professionnels libéraux• Cohérence du suivi

IVG• Information des professionnels du réseau sur l’offre

existante• Orientation des femmes demandeuses vers la structure la

plus adaptée établissement de soins, centre de planning familial, médecin de ville pour IVG médicamenteuse

• Information des femmes sur les modalités d’accès à une prise en charge psychologique

L’ORGANISATION DES TRANSFERTS IN UTERO ET POST-PARTUM IMMEDIAT

Le réseau a pour mission de décrire formellement l’organisation des transports périnataux

Ces transports peuvent se faire • En interne• en lien avec d’autres réseaux sur une

zone géographique cohérente et définie

LES SUITES DE COUCHE (1)

Le réseau a pour mission de mettre en place et décrire

Une politique de promotion de l’allaitement• Numéro d’appel propre au réseau• Consultations de conseillères en allaitement (lieu,

mosalités d’accès,..)• Politique vis à vis de l’allaitement de tous les

établissements du réseau• Actionjs avec les pédiatres libéraux et les associations• Evaluation



LES SUITES DE COUCHE (2)

Le réseau a pour mission de décrire

Les modalités de sorties • Le mode de sortie doit permettre la pratique de l’examen du 8ème j• Cohérence pré-post natale• Sorties précoces:

ressources identifiées et répertoriéesCollaboration souvent nécessaire entre les relais existants, les sages-femmes libérales et de PMI,l’HAD pour un suivi, ± le Centre Périnatal de Proximité place respective de chacun détailléedocument de liaison adapté, choisi par le réseau, à utiliser de manière uniforme

Les situations particulières• Séjour prolongé à la maternité• Sortie en unité mère-bébé,…





LA VISITE DE « SORTIE » DU RÉSEAU

Le réseau précise si est organisée une visite de sortie de réseau

Au domicile : Entre J8 et J15 suivant la sortie Organisée indépendamment des sorties précoces ou de problèmes

particuliers repérés Marque de façon symbolique la sortie du réseau de périnatalité Permet

• de vérifier que le relais est bien organisé par la famille selon ses besoins• d’aider à la résolution de divers problèmes possibles d’allaitement• de recueillir les informations concernant les affections révélées dans les

1ers jours, en particulier celles qui ont nécessité une réhospitalisation• De remplir un questionnaire de satisfaction auprès de l’usager



Au total, le suivi d’amont et d’aval au sein du réseau est……..

Exhaustif Précoce Compétent Standardisé Adapté Global Cohérent Evalué







La Roseraie

Ste Thérèse

La DhuisBichat CBernard

LariboisièreR.Debré

II

II

I

I

I

III

I

Le Réseau Périnatal Paris-Nord

Une proposition

d’organisation

de la périnatalité

dans le Nord Parisien

Afin d’améliorer la qualité des soins

La Roseraie

Ste Thérèse

La DhuisBichat CBernard

LariboisièreR.Debré

II

II

I

I

I

III

I

Bassin périnatal Nord Parisien: Ressources- structures de naissance

7 établissements3 privés: 2 type 1, 1 type 23 publics: 1 type 1, 1 type 2, 1 type 3

± 11000 naissances

clinique Ste Thérèse clinique de La Dhuis (93) hôpital europén de Paris La Roseraie (93)

Hôpital Bichat-Claude Bernard Hôpital Lariboisière Hôpital Robert Debré

La Périnatalité dans le territoire Paris Nord

± 11000 naissances• Augm d’activité (+16%-2000-02 vs +1% Paris)

une population caractérisée par : • Une forte densité (40% IDF)• une forte natalité• un fort taux de chômage• une forte proportion d’étrangers• un age plus avancé lors de la grossesse

une offre de soin singulière:• généralistes impliqués dans la périnatalité• proportion faible de spécialistes : gynécologues, échographistes• rôle important des centres de santé• Formation inégale, hétérogénéité des pratiques• Lits d’hospitalisation maternité et néonatologie < demande

Population1999

Taux de natalitˇ <20 ans actifs ch™meurs ˇ trangers

Paris 8¸ me 39 375 11,95ä 7 609 20 345 1 737 6 306 Paris 9¸ me 55 783 14,53ä 9 559 31 479 3 150 6 967

Paris 10¸ me 89 685 17,18ä 17 012 50 904 7 717 19 040 Paris 11¸ me 149 166 15,83ä 25 010 84 764 11 668 24 612 Paris 17¸ me 161 138 14,27ä 29 267 85 424 10 020 22 111 Paris 18¸ me 184 581 17,16ä 34 542 102 707 17 358 35 213 Paris 19¸ me 172 587 17,76ä 41 214 88 842 14 485 29 753

TOTAL Rˇ seau 852 315 16,09ä 164 213 464 465 66 135 144 002

RESEAU (%) 19,3% 54,5% 7,8% 16,9%

TOTAL Dˇ partement 75 2 125 851 14,23ä 388 374 1 128 579 135 759 308 266

Dˇ partement (%) 18,3% 53,1% 6,4% 14,5%

TOTAL France 58 520 688 12,76ä 14 381 440 26 542 481 3 401 611 3 263 186

France (%) 24,6% 45,4% 5,8% 5,6%

Réseau PérinatalParis Nord

La Périnatalité dans le territoire Paris Nord: des singularités à considérer

Population• Ages extrêmes x1,5-2: 4% < 20 ans (vs 2,4% France)*, 21%> 35 ans (vs 15 % France)*

• Femmes célibataires x3 : 21 % à Bichat (vs 6 % France) *

• Femmes étrangères, ± en situation irrégulière (25% à Bichat) *• Précarité importante: 22% non AS, 6% de SAMU social

Difficultés d’accès aux soins• Inscriptions tardives (25%) et grossesses non suivies (5%)• Prise en charge tardive: AG<14SA à la 1ère cs: 16% ( vs31 % France) *

• Peu d’utilisation de la ville: 1er contact en ville: 17% (vs 45% France) *

• défaut de qualité des soins reçus (HT21, nuques..)

Indicateurs préoccupants• Naissances prématurées, RCIU: X2 (primipare à bas risque) *• Prématurés « in Born »: 60% (IDF)• Taux de césarienne: 22,6% (vs 22% France) *

*source audipog

Réseau Périnatal Paris Nord:Les indicateurs de départ à Bichat

• Augmentation de l ’activité

• Population en difficulté 75 % des femmes vues par les AS: 50% de demandes motivées >5 % de grossesses non suivies 22% de non assurée sociales 23.5% de femmes isolées 24.6% de femmes en situation irrégulière 0.74% de mineures 0.62% de toxicomanies 2,5 % de femmes VIH + 0.55 % de placements en vue d’adoption 0.99% de signalements judiciaires

19842034

1960

2078

2183 2203

2400

1500

1600

1700

1800

1900

2000

2100

2200

2300

2400

2500

Principes du Réseau PPN:

1.un réseau de soins primaires prise en charge de l’ensemble des grossesses sur une base territoriale prise en charge précoce, cohérente, standardisée et individualisée Reposant sur une collaboration ville-hôpital-PMI (exhaustivité)

2.un réseau de soins secondaires et tertiaires pour les situations à risque maternel et/ou fœtal

Repérage du risque

Transfert in utero, transfert de dossier

3.un réseau de suivi pédiatrique pour les enfant à risques

Améliorer la qualité des soins périnataux dans l’ensemble du territoire en développant:

Objectifs opérationnels du RPPN :

1. Mettre en cohérence l’ensemble des acteurs concernés autour de la prise en charge des couples mère-bébés

2. Améliorer l’accès aux soins primaires dès le 1er trimestre de la grossesse

3. Offrir à tous les couples mère-bébé une prise en charge périnatale standardisée et soucieuse de la sécurité

4. Améliorer la prise en charge des grossesses à risque

5. Assurer la santé des bébés

6. Favoriser l’établissement optimal du lien mère enfant

7. Favoriser l’information des couples sur le fonctionnement du réseau et l’organisation des soins périnatals, afin qu’ils puissent effectuer un choix éclairé concernant les modalités de suivi pré-, post-natal et pédiatrique

8. Organiser le pilotage et la gestion du réseau

9. Organiser l’évaluation

Réseau PérinatalParis Nord

RPPN Circuit des patientes

Contact direct maternité

Inscription maternité + Visite Cellule d’accueil PMI

Suivi à l’hôpital

Suivi à l’hôpital > 32 -34 SA

CS accueil 1er trim

1ère cs en ville chez praticien RPPN

Accouchement

CS accueil 1er trim

= Entrée Réseau

Suivi et Accouchement en libéral

Inscription maternité

CS accueil 1er trim

Suivi en ville(dossier commun partagé)

Suivi en ville(dossier minimum commun)

Accouchement

= Sortie Réseau

Cs Post partum Cs Post partumCs Post partum

Réseau Ville-Hôpital de soins primaires Méthodologie-Outils :

Suivi VH standardisé Inscription précoce effective Cs d’accueil avant 12 SA Suivi immédiat « contrôlé »: liste de correspondants « agrées » Calendrier de suivi de grossesse commun: dates, contenu,.. Procédures en cas de pathologie: protocoles, transferts,..

Lien ville Hôpital Dossier commun

•Dossier papier, à terme informatisé)

•Détenu par la patiente Courriers automatiques Site, boite mail N° vert

Evaluation des praticiensEvaluation médicale de l’impact du réseau

Evaluation du réseau

Formation continue des

praticiens EPU (4/6 obligatoires /an), DIU, Séminaires « contrôle qualité » Liste de praticiens du réseau

Acteurs du réseau

Les acteurs psycho – sociaux Les associations locales Les acteurs de santé : ville, hôpital, PMI

Ville: • praticiens de ville

• Structures hospitalières privées: Hôpital Européen de la Roseraie,Clinique de la Dhuys, Clinique Ste Thérèse

HU: Hôpital Bichat Claude Bernard, Hôpital Lariboisière,Hôpital Robert Debré, ± Hôpital Beaujon

Spécialité NombreMédecin généraliste 29Sage femme 9Gynécologue médical 21Gynécologue obstétricien 12total 66

Réseau REPERE (Communauté périnatale Bichat): impact sur la qualité du suivi de la grossesse

Grossesses non suivies : • 2.35 % (2004) vs 5 % avant le réseau (2002)

Accouchements prématurés• 2,2% (réseau) vs 7,3% (tout venant)

Marqueurs sériques faits:• 62.09 % (2004) vs 47.4 % (2002)

Accès à l’écho du premier trimestre• 71.9% (2004) vs 55,7%

Réseau ECHO- Nord: % ECHO T1 réalisées au bon terme

55,7

71,9

65,6

50

55

60

65

70

75

2002 2003 2004

%

Réseau ECHO-Nord: Qualité des échographies

Echo acceptables: 78% vs 45,8%

29

25,2

42,7

3,1

14,6

20,1

53

12,3

8,8

13,2

61,5

16,5

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2002 2003 2004

8<94<72<30<1

Echo inacceptables: 8,8% vs 29%

Réseau ECHO:Amélioration de l’accès au dépistage

Augmentation du nombre d’écho réalisées au bon terme Augmentation de la qualité des échographies

Augmentation du nb de femmes enceintes ayant accès au dépistage:

25

42,8

60

0

10

20

30

40

50

60

70

2002 2003 2004

%

La périnatalité en France en 2007 Objectifs et moyens: Le nouveau «Plan Périnatalité », Le...

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