Antibiothrapie des infections svres streptococcus pyognesJourne Rgionale de Pathologie Infectieuse 16 septembre 2008 LilleKarine Faure MCU-PH Unit des maladies infectieuses Service de Gestion du Risque Infectieux et des Vigilances CHRU de Lille Absence de conflit d intrt sur le sujet

Streptococcus pyogenes

Streptocoque F hmolytique du groupe A, cocci Gram positif isol de lsions cutanes, voies respiratoires, sang, exsudats, autres sites habituellement striles Prsentation clinique varie de la simple infection des voies respiratoires suprieures la fasciite ncrosante Regain d intrt depuis recrudescence des cas en 1980 Surveillance coordonne par l OMS: caractristiques dmographiques, facteurs de risque, prsentation clinique, caractristiques microbiologiques

Manifestations cliniques

Infections suppuratives

Non invasives

Pharyngite, angine hiver Infection cutane (imptigo) t

Invasives :

DermoHypodermite Bactrienne (DHB), Ncroses des tissus mous, bactrimie et SCTS DermoHypodermite Bactrienne Ncrosante (DHBN), entrainent le dcs dans 1/3 des cas, malgr le Bactrimie, traitement defivre puerprale, mningite, arthrite +/Syndrome chirurgical etStreptococcique (SCTS) Choc Toxique la ranimation

Toxique :Scarlatine (angine et ruption caractristique)

Complications non suppuratives

Rhumatisme articulaire aigu Syndromes neurologiques Glomrulonphrite aigu

Infections invasivesDfinition des cas

USA : infection

avec isolement de SBHA d un site habituellement strile ou dans un site non strile si isolement associ une DHBN ou un SCTS (dfini par consensus US) avec isolement de SBHA d un site habituellement strile ou d un site non strile si signes de gravit incluant SCTS, DHBN, bactrimies isoles et infections localises (mningites, arthrites )

Canada : infection

SCT et DHBN sans isolement de SBHA sont aussi reconnus comme des cas

En post partum,

chez la mre, elles comprennent les bactrimies, les endomtrites, les pritonites, les DHBN, les pylonephrites, les SCTS chez l enfant : infection no-natale le SBHA tant souvent isol de sites non striles chez la mre comme chez le nouveau-n

France : DHBN a t dfinie par la Confrence de consensus SPILF / SFDermatologie(Erysiple et fasciite ncrosante : prise en charge 26/01/2000)

Md Mal Infect 2000; 30: 241-5; www.infectiologie.com

Avant les antibiotiques

50% des dcs post-partum Dcs chez les brls RAA => valvulopathie 1970 : rgression majeure par utilisation de la Pnicilline dans les pays dvelopps 1980 : Epidmies de RAA (USA), recrudescence des SCT et des cellulites

SBHA et antibiotiques

Reste constamment sensible la Pnicilline G/V Progression en France de la rsistance aux macrolides (type MLSb constitutif surtout -gne ermB)

21% en 2003 versus 5-9% en 2001 Tlithromycine galement concerne : 16% de R Pristinamycine constamment active MAIS pas utilisable chez les moins de 6 ans

Place du linezolide, des glycopeptides, de la tigcycline, de l ertapnme ?

Le clone emm1 Le plus frquent (infections invasives) : environ 1/3 souches Absence de rsistances aux antibiotiques Gnes des exotoxines SpeA et SpeB (SMEZ) Le clone emm28 Frquent (angines puis infections invasives) : Multirsistant aux antibiotiques (bacitracine, streptomycine, kanamycine, macrolides, lincosamides et streptogramines B) Gnes des exotoxines SpeB et SpeC

Prise en charge

Evaluer la gravit: indication de ranimation? Pour DHBN/FN : lutter contre l hypovolmie, les troubles de la coagulation, le catabolisme Indication chirurgicale? (DHBN/FN, pyomyosite, collection profonde ). URGENT si indiqu +++ Choix antibiotique selon type de situation (plurimicrobisme, difficults d accs au site, dfaillance viscrale -rein, foie, coeur -), volution des rsistances (attention macrolides chez allergique aux BL) Discuter l oxygnothrapie hyperbare pour les DHBN/FN SCTS : Immunoglobuline IV ?, antibiotique anti-toxine

Prise en charge

Pas d tude randomise, mais on estime :

Urgence thrapeutique Les pnicillines restent la rfrence pour la plupart des situations Association en fonction de la localisation et des bactries ventuellement associs (prouvs ou suspects) Suppression du foyer bactrien: chirurgie/drainage + pnicilline Prvention ou traitement du choc toxinique: antibiotique inhibant la synthse protique:

Clindamycine, rythromycine, pristinamycine Autres: linzolide, tigcycline, quinupristine-dalfopristine Immunoglobulines IV ? (Anticorps contre les toxines, blocage de l activation des lymphocytes T)

Antibiotiques anti-toxines

Coyle EA, AAC 2003

Choix antibiotique

Pneumonie : Pnicilline A aminoside (gentamycine) Pleursie purulente : idem. Discuter drainage la 48me heure (cloisonnement) Septicmies et endocardites : Pnicilline G ou A + aminosides (gentamycine) Mningite : Pnicilline A rifampicine Osto-arthrite : Pnicilline A rifampicine . Discuter lavage la 48me heure si rponse non satisfaisante SCTS: traitement selon porte d entre qui doit tre radique rapidement.

En cas d allergie

Vrifier les caractres de l allergie ! Si allergie prcoce et grave aux Pnicillines,

comme la prise en charge se fait l hpital, Cphalosporines 1/2 vie courte, actives sur SBHA, sous surveillance renforce et en commenant en IV lente. Si CI aux cphalosporines, dans l attente ATBG, glycopeptides (Vancomycine en perfusion continue si mningite)

DHBN/FN : Glycopeptides, QuinupristineDalfopristine, tigecycline ou linezolide ? + antianarobies/BGN si infection mixte

Antibiothrapie probabiliste des tats septiques graves Consensus SFAR 2004

L antibiothrapie est un adjuvant au traitement chirurgical qui est urgent Le choix de l antibiothrapie probabiliste repose sur la localisation, la classification clinico-biologique et sur les donnes de l examen direct :

atteinte des membres et de la rgion cervico-faciale : amoxicilline-acide clavulanique + gentamicine ou ntilmicine ; gangrne prinale communautaire : cfotaxime/ceftriaxone + mtronidazole ou amoxicilline-acide clavulanique, associ avec de la gentamicine ou de la ntilmicine ; gangrne postopratoire : pipracilline-tazobactam ou imipnme associ de l amikacine.

L oxygnothrapie hyperbare n a pas montr, de faon mthodologiquement satisfaisante, son efficacit. Le retard au diagnostic et un attentisme chirurgical sous traitement antibiotique explique une partie des volutions dfavorables. Les DHBN/FN restent avant tout des urgences chirurgicales.

IDSA guidelines, nov 2005

IDSA guidelines, nov 2005

FN ou SCTS: clindamycine + pnicilline (A-II) Pnicilline: justifie par rsistance aux macrolides Clindamycine: effet anti-toxinique, modulation cytokines, efficacit suprieure pnicilline (tudes observationnelles) Immunoglobuline IV: incertitude (B-II). (rationel scientifique mais variabilit de l efficacit et manque de donnes)

The Safety and Efficacy of Daptomycin for the Treatment of Complicated Skin and SkinStructure Infections

Deux tudes multinationales, multicentriques, comparatives, randomises, en double insu Daptomycine 4 mg/kg IV / 24 h 7-14 days Comparateurs Vancomycine 1 g IV / 12 h OU Pnicilline semisynthrtique Penicillinase-resistante 4 12 g IV par j (modifications autorises selon rsultats des cultures) Nombreux critres d exclusion dont bactrimie, ncessit de chirurgie Peu d infections cutanes graves Arbeit RD. Clin Infect Dis. 2004;38:1673-1681

En l tat actuel des donnes, CUBICIN n a pas dmontr qu il apportait une amlioration du service mdical rendu par rapport aux thrapeutiques utilises dans la prise en charge actuelle des infections compliques de la peau et des tissus mous (ASMR V) HAS, commission de transparence 2006

Infections de gravit modre, rares bactrimies Principales rserves sur le SARM, inclusions d infections P. aeruginosa,

Chirurgie dans les DHBN/FN

Fondamentale Dbridement prcoce et complet de tous les tissus ncross Drainage et excision de tous les fascias atteints jusqu' saignement de la tranche de section Prlvements microbiologiques multiples Evaluer quotidiennement la ncessit d une reprise, au bloc si besoin (douleur +++)

Traitements adjuvants dans les DHN/FNOxygnothrapie hyperbare Rsultats trs variables : Mortalit 13 30 % vs 25 71 %

HAS janvier 2007: l OHB est recommande dans cette indication en traitement adjuvant, par consensus d experts sans tre soutenue par des donnes de haut niveau de preuve (type 1, niveau C). Position des socits savantes : l infection ncrosante des tissus mous constitue une indication valide de l OHB, en dpit d un faible niveau de preuves. Il s agit d une pratique professionnelle reconnue.

Traitements adjuvants dans les DHN/FN

Immunoglobulines polyvalentes Pas de dmonstration ce jour Efficacit thorique en cas de SCTS Etude en double aveugle, contre placebo: Absence d amlioration de la survie et de progression de la FN