Faculté de Medecine d’Oran Département de Médecine

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique

Université d’Oran 1 « AHMED BEN BELLA »

N° d’Ordre Faculté de Medecine d’Oran

Département de Médecine

Thèse de Doctorat en Sciences Médicales

KEBBATI Souad

Maître Assistante en Pneumophtisiologie

Soutenue publiquement le 07 MARS 2019

Président du Jury :

Prof. BERRABAH YAHIA

Faculté de Médecine d’Oran

Membres : Prof. LELLOU SALAH

Prof. MIDOUN NORI Prof. TALEB ABDELSAMAD Prof. GHARNAOUT MERZAK Prof. BENNANI MOHAMED

ABDELLATIF

Faculté de Médecine d’Oran

Faculté de Médecine d’Oran Faculté de Médecine de SBA Faculté de Médecine d’Alger Faculté de Médecine d’Oran

Directrice de thèse :

Prof. GUERMAZ MALIKA Faculté de Médecine d’Oran

2019

Remerciements

A la Directrice de thèse

Madame le professeur Malika Guermaz

Vous êtes à l'origine de ce travail. Je vous remercie pour la confiance que vous

m'avez accordée et pour votre disponibilité. Que ce travail soit le témoignage de

ma reconnaissance et de mon profond respect

Aux membres du jury,

A Monsieur le Professeur Yahia Berrabah

Vous me faites l’honneur de présider ce jury et je vous en remercie. Je vous prie de

croire en ma profonde reconnaissance.

A Monsieur le Professeur Salah Lellou

Vous me faites l’honneur de participer à ce jury. Veuillez trouver l’expression de

mon profond respect et de toute ma gratitude.

A Monsieur le Professeur Nori Midoun

Votre aide si précieuse m'a permis de voir plus clair sur le plan épidémiologique et

d’améliorer l’élaboration de ce projet. Veuillez croire en ma sincère reconnaissance.

A Monsieur le Professeur Abdel Essamad Taleb

vous me faites l’honneur de juger ce travail. Je vous en remercie.

A Monsieur le Professeur Mohamed Abdellatif Bennani

Je vous remercie pour vos encouragements lors de l'élaboration de mon travail et pour

votre participation à ce jury.

A Monsieur le Professeur Merzak Gharnaout

Vous me faites l’honneur de juger ce travail. Je vous en remercie.

Au Professeur Abdel Madjid Snouber

Merci de m’avoir fourni l’outil de travail

Merci pour votre soutien et vos encouragements

A mon amie Malika Metahri

Qui m'a accompagné tout au long de mon travail jusqu'a sa finalisation.

Merci de m'avoir encouragé sans relâche, et de m’avoir poussé vers l’avant

A mon amie Djahida Terfani

Qui m'a soutenu et qui m'a poussé vers l'avant

A mon amie Dida Amina

Du laboratoire de bio statistique de la faculté de médecine d’Oran, pour son aide

précieuse lors de l’analyse statistique de mon travail

Merci Dr KarimMachou pour ton soutien

Merci

A l'équipe qui m'a accompagné durant mes déplacements et qui ont participé aux

ateliers, en particulier Docteur Salah Eddine Chahraoui, Docteur Nadia Trari

Medjaoui, Docteur Souhila Boutaleb et Docteur Fatéma Zahra Lakhdar Bennacer

A Madame la secrétaire médicale Oum keltoum Benmoussa

Qui m’a soutenue durant toutes les étapes de l’élaboration de cette thèse

Merci également

A Madame Zahra Sahel, Mademoiselle Bouchra qui m'ont aidé dans la

réalisation des spirométries

A Madame Khouira et Nawel qui ont réceptionné et dirigé les patients

Un grand Merci à l'équipe de la DSP d'Oran

Au Docteur Youcef Boukhari, pour son aide précieuse lors de l'organisation des

séminaires de formation et sa disponibilité

Au Docteur Yahia Zoubir ainsi que Docteur Driss Choukri

Un grand merci à tous les médecins de soins primaires qui ont participé

à l’enquête

Merci à tous nos patients

Un grand merci

A mon frère Abdel Hafed Kebbati, mon lecteur chevronné et mon soutien

indéffectible , merci de m’avoir accompagné tout au long de cette thèse jusqu’à son

aboutissement

Je dédie cette thèse

A mon père et à ma mère

Pour leur amour et leur soutien. Que Dieu prolonge leurs Vie

A mon mari Chakib

Pour sa Patience et son soutien, que Dieu me le garde

A mes enfants

Manel, Ryad et Farah que Dieu me les gardes

A mes frères et sœurs

Nahla, Imène, Azzedine, Abdelhafid et Fouad pour leur

Soutien et leur affection

A ma belle-sœur Souad pour son soutien

A mon Beau-frère Azziz Bouzi pour ses encouragements

A l'ensemble de mes neveux et nièces

A ma belle- famille pour leur affection

A mon beau-frère Jalal, et ma belle-sœur Naziha Pour leur soutien

et leur affection

9 | P a g e

Intitulé des chapitres et sous-chapitres Page

PREMIERE PARTIE

BPCO :Bases Fondamentales, éléments diagnostic et attitudes de prise en charge

18

I- INTRODUCTION

19

II- BRONCHO PNEUMOPATHIE OBSTRUCTIVE 21

III- ETYMOLOGIE ET HISTORIQUE DE LA BPCO

1 Evolution de la Définition de la BPCO 2- Histoire du traitement de la BPCO

22

23 23

IV- EPIDEMIOLOGIE DE LA BPCO 1. PREVALENCE DANS LE MONDE

2. Prévalence au moyen Orient et en Afrique : Etude Breathe 3. PREVALENCE AU MAGHREB 3.1 Au Maroc

3-2- En Tunisie 3-3-En Algérie 3-4- à Oran

4-Morbidité et dépenses de santé 5 Mortalité

24 24

28 29 29

29 29 31

32 32

V-LA POPULATION ATTEINTE 34

VI- LES FACTEURS DE RISQUE DE LA BPCO 1. Facteurs liés à l’environnement 2. Facteurs de risque lies a l’hôte

35 35 36

VII-HISTOIRE NATURELLE DE LA BPCO 1. Les critères d’évaluation de l’histoire naturelle de la BPCO

2. La qualité de vie et ses déterminants

37 40

40

VIII– PHYSIOPATHOLOGIE 41

IX-PROFIL PSYCHOLOGIQUE ET QUALITE DE VIE DES PATIENTS BPCO 47

X- LES EXPLORATIONS FONCTIONNELLES RESPIRATOIRES EN PNEUMOLOGIE

1. Etude des volumes et des débits respiratoires 1-1.Spirométrie 1-2.Pléthysmographie

1-3. Valeurs normales, Valeurs prédites, Valeur théorique, valeur de Préférence 1-4. Tests pharmacologiques 1-5. Interpétation des Résultats

1-5-1. Trouble ventilatoire obstructif (TVO 1-5-2. Trouble ventilatoire restrictif 1-5-3 Trouble ventilatoire mixte

1-6. Caractéristiquesde la sévérité d’un TVO dans la BPCO 1-7. Évaluation de la réversibilité d’un TVO 1-7-1Définition de la réversibilité

1-7-2 Test de réversibilité 1-8. Intérêt du test de réversibilité lors d’un TVO 2. Recommandations ATS & ERS

48

48 48 50

51 52 52

52 52 52

52 53 53

53 54 56

10 | P a g e

3 Les recommandations GLI - 12 57

XI- DIAGNOSTIC DE LA BPCO 1. Les Eléments Diagnostics 1-1. Les éléments cliniques

1-2. La Radiologie 1-3. La Tomodensitométrie 1-4Les éléments spirométriques

2. Diagnostic Différentiel 3. La Prise En Charge Thérapeutique De La BPCO à L’état Stable 3-1. Les objectifs généraux de la prise en charge de la BPCO

3-2. Les moyens thérapeutiques 1-Sevrage tabagique 2-Bronchodilatateurs

3-Corticostéroïdes 4-Vaccins 5-Mucomodificateurs / Antileucotriènes / anti-tussifs

6-Précautions en rapport avec les traitements associés 7- Réhabilitation respiratoire 8-Oxygénothérapie au long cours et ventilation assistée

9-L’oxygénothérapie de longue durée (OLD) 10-La ventilation assistée (non-invasive) au long cours 11-Chirurgie et endoscopie interventionnelle

61 63 63

65 67 67

68 70 70

72 72 72

73 73 73

73 73 74

74 74 74

XII- EXACERBATIONS DE BRONCHO PNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE 1. Définition

2. Diagnostic de l’EABPCO 3. Signes de gravité immédiate 4. Facteurs déclenchant des exacerbations

5. Diagnostic différentiel 6. Explorations au cours des exacerbations 7. Traitement

1 –Bronchodilatateurs 2 - Antibiotiques 8.facteure de risque

77 77

77 77 78

79 80 81

81 81 82

XIII-BPCO ET COMORBIDITE

1. Fréquence des comorbidités au cours de la BPCO

2. Causes de mortalité chez les patients atteints de BPCO 3. Relations entre BPCO et maladies cardio-vasculaires

82

82 87 88

DEUXIEME PARTIE

Partie pratique : Détection de la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive en médecine générale dans les EPSP de la wilaya d’Oran

89

Chapitre 1

Détection précoce de la BPCO en médecine générale

-Exposé des motifs-

90

I-Introduction

II- Importance du choix du thème III-Etat de la question 1. Les acteurs du dépistage

1 -1 - Le médecin généraliste

91

91 93 93

93

11 | P a g e

1-2- Le médecin du travail 1-3 -Les autres acteurs 1-4-La procédure du dépistage

2. Rôle du médecin généraliste dans la détection précoce de la BPCO 3. Questionnaires standardisés auto-administrés 4. L’intérêt de l’usage de la spiromètrie en consultation de médecine

Générale 5. Impact de l’introduction de la spirométrie sur les pratiques des médecins Généralistes

6. Quant est il du Dépistage en Algérie 7. Situation locale et ampleur du problème de la BPCO à Oran IV-Problématique

V. Retombées 1. Sur le plan de la santé publique 2. Sur le plan pédagogique

3. Sur le plan socio-économique

94 94 94

94 96

97 99

101 102 103

106 106 106

107

Chapitre 2

Détection de la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive

En médecine générale dans les EPSP de la wilaya d’Oran

108

I- Introduction II- Objectifs de l'étude 1. Objectif principal

2. Objectifs spécifiques III- Sujets et méthodes 1.Type d’étude

2. Première partie de l’étude 2-1. Matériel et méthodes 2-2. Description de la population

2-3. Les Critères d’inclusion 2-4. Les critères d’exclusion 2-5. Lieu et population d’étude

2-6. Calcul du nombre de sujets nécessaires 2-7. Le déroulement de l’enquête 3. deuxieme partie

3-1. Premier volet 3-1-1 Population 3-1-2 Le lieu de la Formation

3-1-3 Critères d’inclusion 3-1-4 Critères d’exclusion 3-1-5 Les Médecins opérateurs

3-1-6 Le Questionnaire d'enquête 3-2. Deuxième volet : étude CAP 2, Formation en Spiromètrie 3-2-1 Objectifs de la Formation en Spiromètrie

3-2-2 Les Buts de la Formation 3-2-3 Médecins opérateurs et formation à la spirométrie 3-2-4 Les questionnaires pré et post formation

3-2-5 L’enquête d’opinion post Formation IV- ANALYSE STATISTIQUE V- RESULTATS

1-PREMIERE PARTIE DE L'ETUDE

109 111 111

111 111 111

111 111 112

112 112 112

113 114 115

115 115 116

116 116 116

117 118 118

119 119 121

121 122 125

126

12 | P a g e

1-1. Résultats du Dépistage en Médecine générale 1-2. description de la population 1-3. description des patients selon les facteurs de risques

1-4. description des patients selon les symptômes cliniques 1-5. association symptômes et tabac 1-6. association âge et symptômes

1-7. association symptômes et profession 1-8. description des comorbidités dans la population d'étude 1-9. Nombre de réponses oui au questionnaire de la HAS

2. Diagnostic de la BPCO chez les sujets à risque 2-1. Description de la population 2-2. Description des facteurs de risques

2-3. Résultats de la spirométrie 2-4. Etude du profil des patients BPCO dépistés V-III- RESULTATS DE LA DEUXIEME PARTIE DE NOTRE ETUDE

1- Premier Volet: Résultats de l’étude CAP1: formation des médecins généralistes 1-1. Déscription de la population de l'étude 1-2. Evaluation des connaissances, attitudes et pratiques des médecins généralistes

1-3. Evaluation de la formation des médecins généralistes 2- Deuxième Volet: Résultats de l’étude CAP 2 2-1. Formation et atelier en Spiromètrie pour les médecins référents

2-1-1 description de la population 2-1-2 Evaluation des connaissances des médecins référents avant et après la formation 2-1-3 Evaluation de la formation en spiromètrie

2- 2.Résultat de l’enquête d’opinion post Formation en spiromètrie VI. DISCUSSION & COMMENTAIRES 1. Analyse et commentaires

2. Biais 3. Contraintes VII. CONCLUSION

VIII. PERSPECTIVES IX. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

127 127 129

129 131 132

133 134 135

135 135 137

140 142 147

147 147 149

156 157 157

157 158 165

166 168 169

182 183 184

186 188

13 | P a g e

Intitulé des tableaux Page

Tableau I : prévision de l'augmentation de la mortalité par BPCO de 1990 à 2020 33

Tableau II : Normes des volumes pulmonaires 58

Tableau III : Classification BPCO 2017 68

Tableau IV : Diagnostic differentiel de la BPCO 69

Tableau V : Traitement interventionnel de la BPCO 75

Tableau VI : Algorithmes du traitement de la BPCO selon le GOLD 2017 77

Tableau VII: Traitement de la BPCO selon le GOLD 77

Tableau VIII : critères d’hospitalisation des exacerbations de BPCO 78

Tableau IX : Comorbidités associées à la BPCO 83

X : Index BODE 86

Tableau XI : Répartition par âge et sexe de la population à risque de BPCO 136

Tableau XII: Fréquence de l'exposition à la biomasse 139

Tableau XIII : Répartition des patients BPCO par âge et sexe 142

Tableau XIV : Analyse univariée des facteurs de risques de la BPCO 145

Tableau XV : Analyse multivariée des facteurs de risques de la BPCO 146

Tableau XVI : Caractéristiques démographiques des médecins participant 148

Tableau XVII : Evaluation globale de la formation des MG 156

Tableau XVIII : Répartition des médecins généralistes selon leur terrain d’activité 158

Tableau XIX : Taux de prévalence de la BPCO estimé par pays 172

14 | P a g e

Intitulé des représentations graphiques Page

Figure 1 : Estimation de la Prévalence de la BPCO dans 17 pays à partir des résultats de l'étude BOLD et de l'étude PLATINO

25

Figure 2 : Prévalence de la BPCO en Asie 26

Figure 3 : Prévalence de la BPCO chez les fumeurs de plus de 40ans 27

Figure 4: Courbe de mortalité liée à la BPCO au USA 33

Figure 5 :Spirale de l’altération de la qualité de vie 38

Figure 6 : Courbe de Fletcher 40

Figure 7 : Démonstration de spiromètre 47

Figure 8 : Mesure les volumes pulmonaires mobilisables en fonction du temps 49

Figure 9 : Courbe Débit Volume 50

Figure 10 : Courbe représentant la CPT 51

Figure 11 : Courbe débit volume chez le BPCO avec TVO non réversible 54

Figure 12 : Volume /temps 54

Figure 13 : Courbe débit / volume 54

Figure14 : Courbe débit Volume avec TVO débutant 55

Figure 15 : Courbe débit volume avec TVO réversible 56

Figure 16 : Courbe débit volume avec TVO réversible 57

Figure 17 : Critères GOLD versus LIN 58

Figure 18 : Distribution normale 59

Figure 19 : Distribution du Z-score 60

Figure 20 : Diagnostic 62

Figure 21 : Diagnostic et classification de la BPCO :GOLD 2017 63

Figure 22: COPD assessment test: CAT 64

Figure 23 : Echelle mMRC 64

Figure 24: Photo de patient BPCO 65

Figure 25 : Radiographie thoracique 66

Figure 26 : Radiographie thoracique de néoplasie bronchique 66

Figure 27 : Coupes TDM en fenêtre parenchymateuse passant par la carène 67

Figure 28 : Schéma de prise en charge de la BPCO 71

Figure 29 : Cause de décès chez les BPCO selon l'etude Torch 87

Figure 30 : Carte sanitaire de la Wilaya d’Oran 113

Figure 31 : Le Diagramme de flux des patients enquêtés 126

Figure 32 : Répartition des patients selon leur tranche d’âge 127

Figure 33 : Moyenne d’âge des patients enquêtés 128

Figure 34 : Répartition des patients selon le sexe 128

Figure 35 : Statut tabagique des patients 129

Figure 36 : Notion de toux 129

Figure 37 : Notion d’expectoration 129

Figure 38 : Notion de Dyspnée 130

Figure 39 : Description en pourcentage du nombre de symptômes 130

Figure 40 : Fréquence des symptômes selon le statut tabagique 131

Figure 41 : Courbe de tendance évolutive des symptômes chez les fumeurs 131

Figure 42 : Fréquence des symptômes selon l’âge 132

Figure 43 : Sujets symptomatiques en fonction de la profession 133

Figure 44 : Relation entre profession et symptômes 134

Figure 45 : Comorbidités chez les consultants en médecine générale 134

Figure 46 : Pourcentage du nombre réponses oui au questionnaire de la HAS 135

15 | P a g e

Figure 47 : Répartition par tranche d'âge des patients à Risque 136

Figure 48 : Conditions socio économique 137

Figure 49 : Distribution des sujets à risque selon leurs profession 137

Figure 50: Statut Tabagique des patients à risque 138

Figure 51 : Nombre de paquets/ Années 139

Figure 52 : Comorbidités chez les sujets à risque 140

Figure 53 : Résultats de la Spiromètrie (VEMS/CVF < 70%) 140

Figure 54 : Classification de la BPCO 141

Figure 55 : Répartition des patients BPCO par sexe 142

Figure 56 : Description des symptômes clinique chez les patients BPCO 143

Figure 57 : Représentation de la corrélation entre âge et BPCO 143

Figure 58 : Comorbidités chez les patients BPCO/ Non BPCO 144

Figure 59 : Taux de réponse des MG étude CAP 1 148

Figure 60 : Age des médecins généralistes formés pré et post 149

Figure 61: Définition de la bronchite chronique MG 149

Figure 62: Critères Dg BPCO MG 150

Figure 63: Connaissances des MG sur le TVO 150

Figure 64: Signes cliniques de l’ EABPCO par les MG 151

Figure 65 : Suivi EA BPCO. MG 151

Figure 66 : Bilan de la BPCO par les MG 152

Figure 67 : Intérêt de l’EFR MG 152

Figure 68 : Diagnostic différentiel asthme et BPCO- MG 153

Figure 69 : Recommandation GOLD par les MG 153

Figure 70 : Objectif de la prise en charge de la BPCO MG 154

Figure 71 : Traitement de la BPCO selon le GOLD par les MG 154

Figure 72 : Evaluation globale des connaissances des MG formés 155

Figure 73 : Evaluation de la l'étude CAP1: Formation des médecins enquêteurs 156

Figure 74 : Répartition des médecins formés par tranche d’âge pré et post test

/Spirométrie

157

Figure 75 : Rôle du médecin généraliste dans le dépistage de la BPCO pré et post test/

Spirométrie

158

Figure 76 : Définition de la BPCO 159

Figure 77 : Critères diagnostic de la BPCO pré et post test Spirométrie 159

Figure 78 : Signes cliniques de l’EABPCO pré et posttest Spirométrie 160

Figure 79 : Intérêt de la Spirométrie pré et post test 160

Figure 80 : Liens BPCO Asthme pré et post test Spirométrie 161

Figure 81 : Recommandations GOLD 2017 162

Figure 82 : Objectifs de la Spirométrie 162

Figure 83 : Question: est-ce que vous pensez que cette formation est bénéfique en

médecine générale prétest Spirométrie

162

Figure 84 : Question: demanderiez la spiromètrie pour le DG de la BPCO post test 163

Figure 85 : Evaluation globale des résultats de la formation en spirométrie 164

Figure 86 : Evaluation de l'étude CAP2, sur l'atelier de Spirométrie 165

Figure 87 : Pourcentage des médecins satisfait de l'atelier 166

Figure 88 : êtes-vous à l'aise avec la manipulation du spiromètre ? 166

Figure 89 : Cette formation est-elle suffisante pour la pratique de la Spirométrie ? 166

16 | P a g e

AFMAPATH

Association franco-marocaine de pathologie thoracique

AMM Autorisation de mise sur le marché

ATS American thoracique society BODE Body mass index, airflow Obstruction, Dysnea and Excercise capacity index BPCO Broncho-pneumopathie chronique obstructive

CAT COPD assesment test CSI Corticostéroïdes inhalés CPT Capacité pulmonaire totale

CVF CVL CT

DG EFR

EPSP

ERS GOLD

HAS

LABA LAMA

LIN

MG mMRC NHLBI

OMS PA

SAOS

SAPP SPLF TVO

USPFTF VEMS VEM6

VPN VPP

Capacité vitale forcée Capacité vitale lente Coefficient de Tiffeneau

Diagnostic Exploration fonctionnelle respiratoire Etablissement publique de santé de proximité

European respirotory society Global initiative for chronic obstructive lung disease Haute autorité de santé

Long-acting B2-adrenergic receptor agonists Long-acting muscarinic acetylcholine receptor antagonists Limite inférieure à la normale

Médecin généraliste Modified british medical research coucil questionnaire National Heart Lung and Blood Institute

Organisation mondiale de la santé Paquet-Année Syndrome d’apnées obstructives du sommeil

Société Algérienne de Pneumophtisiologie Société de pneumologie de langue française Trouble ventilatoire obstructif

United preventive servicestask force Volume d’expiration maximal à la première seconde Volume d’expiration maximal à la sixième seconde

Valeur prédictive négative Valeur prédictive positive

17 | P a g e

Intitulé des annexesAnnexe 1 : Questionnaire de l’enquête tiré du questionnaire de la HAS

Annexe 2 : Questionnaire pré l’enquête

Annexe 3 : Consentement éclairé

Annexe 4: Questionnaire BPCO

Annexe 5 : BPCO QCM pre et post test M G

Annexe 6 : Questionnaire pré et post test pour les médecins référents en spiromètrie

Annexe 7 :Photo de realisation de spiromètrie

.

18 | P a g e

19 | P a g e

La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une pathologie

respiratoire chronique, fréquente, couteuse, invalidante et grave. Sa prévalence

est sous diagnostiquée alors qu’elle présente selon l'Organisation Mondiale de la

Santé (OMS), la quatrième cause de mortalité par maladie dans le monde, soit 3

millions de décès annuels, bien que sa prévalence est difficile à déterminer, elle

est estimée entre 410%. [1]

En France elle est évaluée à 7,5 % chez les plus de 40 ans [1] [2]. Elle touche

préférentiellement les fumeurs. Elle est passée de la quatrième cause de mortalité

en 1990 à la troisième en 2010 et reste la huitième cause de mortalité [1].

Dans la wilaya d’Alger on estime la prévalence de la BPCO dans la population

générale à plus de 4,9% [3].

D’importants progrès ont été réalisés ces dernières années sur la prise en charge

de cette maladie. Il est possible d’en freiner l’évolution, d’améliorer la qualité de

vie des patients et d’en limiter la mortalité.

La plupart des recommandations en vigueur mentionnent l’exposition à des facteurs

de risque (tabagisme, mais aussi expositions professionnelles et expositions

domestiques) dans leur définition de la BPCO [13]. Les symptômes rencontrés dans

la BPCO ne sont pas spécifiques de la maladie.

Dans un contexte faisant évoquer un diagnostic de BPCO (tabagisme chronique

par exemple), la dyspnée peut connaître plusieurs mécanismes, en particulier à

cause de la coexistence très fréquente de BPCO et de pathologies

cardiovasculaires liées non seulement au tabagisme mais également aux

conséquences systémiques de la BPCO [4]. La toux et l’expectoration font partie

des symptômes et sont encore loin d’être unanimement rencontrés dans la BPCO,

mais leur présence n’est, là non plus, pas spécifique.

La BPCO a longtemps été confondue, y compris dans sa nosologie, avec la

bronchite chronique. Même si la reconnaissance de la BPCO sur des critères

20 | P a g e

exclusivement cliniques est désormais désuète, les critères diagnostiques dans une

analyse portant sur plus de 30000 personnes d’âge moyen de 56ans, Lamp

rechtetal ont récemment montré que seulement un tiers des personnes qui

déclaraient avoir une BPCO avaient effectivement un trouble ventilatoire obstructif

persistant [5].

Les conséquences pratiques d’un diagnostic de BPCO porté à tort sont évidemment

importantes, avec le risque d’une prescription inappropriée de bronchodilatateurs

et/ou de corticoïdes [6].

À l’inverse, bien que la BPCO soit l’une des maladies les plus répandues dans le

monde [7], il existe de nombreux cas de sujets atteints pour lesquels la BPCO n’est

pas diagnostiquée.

Elle a fait l'objet d'un plan ministériel entre 2005 et 2010 par le Ministère de la

Santé et des Solidarités, en partenariat avec la Société de Pneumologie de

Langue Française (SPLF), intitulé ≪ connaitre, prévenir et mieux prendre en charge

la BPCO ≫ [89], dont les objectifs généraux étaient de :

Diminuer à terme, la fréquence de la BPCO dans la population générale

par la mise en place d’une politique de prévention visant a réduire les

facteurs de risque de la maladie, particulièrement l’exposition tabagique et

professionnelle.

Diminuer la mortalité évitable, les hospitalisations, le handicap

respiratoire et améliorer la qualité de vie et l’insertion socioprofessionnelle

des malades par un dépistage, un diagnostic précoce et une prise en charge

adaptée.

En 2014, la Haute Autorité de Santé (HAS) a établi un guide du parcours de soins

de la BPCO [1012], avec notamment un auto-questionnaire pour le dépistage,

afin de sensibiliser les professionnels de santé et les patients sur cette maladie

[13].

La BPCO étant peu symptomatique à un stade initial, un dépistage précoce

permettrait une réduction de l'impact clinique de la maladie et une sensibilisation

21 | P a g e

des patients au sevrage tabagique, indispensable pour une bonne évolution de la

pathologie. [15]

Le diagnostic de BPCO est effectué grâce à une Epreuve Fonctionnelle Respiratoire

(EFR) qui n'est pas accessible en soins primaires [1416].

La BPCO est définie selon la Global initiative for chronic-obstructive-lung disease

(GOLD), caractérisée par des symptômes respiratoires persistants et un trouble

ventilatoire obstructif dû à des anomalies bronchiques et/ou alvéolaires causés par

une exposition significative à des particules ou des gaz nocifs.[ 17]

Elle est le résultat des interrelations complexes de l‘exposition cumulée à long

terme aux particules nocives associée à un certain nombre de facteurs liés à l‘hôte

: facteurs génétiques, hyperréactivité bronchique et développement perturbé de

la croissance pulmonaire pendant l‘enfance. [18]

L‘obstruction est due à une inflammation des voies aériennes provoquant un

épaississement des parois par hypertrophie des muscles lisses, ainsi qu‘une

hypersécrétion de mucus. Le parenchyme pulmonaire est également inflammatoire,

ce qui entraine des perturbations cellulaires à l‘origine d‘une destruction des

alvéoles (emphysème). La part relative de l‘emphysème et de l‘obstruction des

voies aériennes est variable d‘un sujet à l‘autre. [19]

La fumée du tabac est le facteur de risque le plus couramment décrit. La

prévalence de la BPCO est plus importante chez les fumeurs, 50% des fumeurs

actifs développeront une BPCO. [20]

Non seulement le tabac est un facteur de risque de la BPCO, mais une fois la

maladie établie, le tabagisme est également associé à une progression plus rapide

22 | P a g e

de la maladie, la fonction pulmonaire des fumeurs atteints de BPCO diminue deux

fois plus vite que celle des non-fumeurs atteints de BPCO. [21]

La pollution de l‘air extérieur, professionnelle (poussières, agents chimiques,

fumées) et domestique (biocombustibles utilisés pour le chauffage d‘habitations

mal ventilées) constitue également des facteurs de risque importants de

développer une BPCO. [18]

La BPCO évolue à bas bruit en l‘absence de prise en charge adaptée : les signes

cliniques sont peu spécifiques et sont souvent sous-estimés par le patient. L‘étude

de N. Roche et coll. réalisée sur 2758 sujets représentatifs de la population

française a montré que sur les 40% des sujets présentant une dyspnée de grade

mMRC supérieure à 1, seuls 9% rapportaient spontanément une gêne respiratoire.

[22]

A un stade avancé, elle entraîne une insuffisance respiratoire qui limite tout effort

dans la vie quotidienne, altère fortement la qualité de vie et est associée à des

comorbidités qui grèvent le pronostic de survie des malades. [23]

C'était en 1679 que Bonet a décrit la BPCO en tant que « poumons volumineux ».

Il a été corroboré autour d’un siècle plus tard en 1769 par Morgagni. Ils ont décrit

les cas dans lesquels les poumons étaient « turgides », en particulier de l'air.

Baillie en 1789 a publié une suite d'illustrations du poumon emphysémateux

mettant en avant la pathologie de la maladie. Ainsi l'emphysème a été connu pour

être une partie de BPCO.

C’est beaucoup plus tard que la bronchite chronique est devenue incluse dans le

BPCO.

23 | P a g e

Badham a en 1814 employé le mot catarrhe pour se rapporter à la toux

chronique et a décrit l’expectoration comme symptôme de la bronchiolite et de la

bronchite chronique qui pourraient faire partie de la BPCO.

Laënnec a décrit l'emphysème des poumons en 1821 en son traité des maladies de

la poitrine. Il était l'inventeur du stéthoscope et a écrit que les poumons

d'emphysème étaient excessivement gonflés. Laënnec a continué pour décrire une

combinaison d'emphysème et de bronchite chronique.

C'était en 1846 que John Hutchinson a inventé le spiromètre. C'était la clavette à

diagnostiquer la BPCO. Le spiromètre est encore utilisé aujourd'hui pour le

diagnostic et l'évaluation régulière concernant la réaction au traitement dans la

BPCO. C'était en 1947 que Tiffeneau et Pinelli ont ajouté le concept de la capacité

vitale synchronisée comme mesure de flux d'air.

1. Evolution de la Définition de la BPCO

Le colloque de Ciba en 1959 et le comité américain de société thoracique des

normes diagnostiques en 1962 étaient les premiers pour décrire la définition de

la BPCO.

La société thoracique américaine a défini la bronchite chronique en termes

cliniques comprenant la toux chronique durant au moins trois mois pendant au moins

deux années.

La société thoracique américaine a défini l'emphysème en tant qu'espaces

alvéolaires agrandis et la perte de parois alvéolaires.

William Briscoe était la première personne qui a employé le terme BPCO dans la

discussion à la 9ème conférence d'emphysème d'Aspen en 1965.

2. Histoire du traitement de la BPCO

Plus tôt, les seuls traitements pour la BPCO étaient des antibiotiques pour la

pneumonie, un iodure de potassium et les bronchodilatateurs comme l'éphédrine,

24 | P a g e

la théophylline etc. Il y avait de plus des sédatifs pour traiter les effets secondaires

de l'éphédrine.

C’est en1960 qu'isoprotérénol - un agoniste sélecteur des bêta 2 a été utilisé. Des

corticoïdes n'ont presque jamais été employés et l'oxygène n'a pas été indiqué.

Pendant les 5 dernières décennies il y a eu l'avènement des bêta2agoniste courts

inhalés 2, comme le salbutamol et les bêta 2 agonistes longs comme le formotérol

et le salmeterol.

Il y a également eu l'avènement des agents antimuscariniques comme le tiotropium

et l'ipratropium qui ont succédé à l'atropine.

Le traitement par l’oxygène et la réhabilitation respiratoire se sont également

développés depuis la dernière moitié du 20éme siècle.

La BPCO est un enjeu de santé publique. Elle est une cause majeure de morbi-

mortalité en Algérie et dans le monde et engendre un coût important pour la

société.

1. Prévalence dans le monde

Selon l‘OMS, à l‘échelle mondiale, plus de 3 millions de personnes en sont décédés

en 2015, ce qui correspond à 5% des décès survenus dans le monde cette année-

là. Toujours selon l‘OMS, la BPCO serait en passe de devenir la 3ème cause de

mortalité d‘ici 2030 [24].

25 | P a g e

Fig.1 : Estimation de la Prévalence de la BPCO dans 17 pays à partir des résultats de l'étude BOLD et de L'étude PLATINO

Dans une méta-analyse publiée en 2006, Halbert et ses collaborateurs évaluent

la prévalence mondiale de la BPCO en se fondant sur des estimations réalisées

dans 28 pays à travers le monde. La prévalence mondiale de la BPCO était en

moyenne de 7,6% (IC 6,09,5%) (37 études). La BPCO était plus fréquente chez

les personnes de 40 ans et plus (9,0%), chez les fumeurs (15,4%), chez les hommes

(9,8%) et les personnes vivant en milieu urbain (10,2%). [25]

26 | P a g e

Fig.2 : Prévalence de la BPCO en Asie ....

En France, si l‘on ne retient que les enquêtes fondées sur des critères spirométriques

dans des échantillons représentatifs de population générale, la prévalence de la

BPCO se situe entre 4 et 10% [19]. Dans son Programme d‘actions en faveur de

la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) 2005-2010, la HAS

avance le chiffre de 3,5 millions de cas.

En 2014, la BPCO était mentionnée comme cause de décès (cause initiale ou cause

associée) pour plus de 18 000 décès survenus chez des résidents en France (hors

Mayotte). Pour près de la moitié de ces décès, la BPCO était mentionnée comme

cause initiale du décès. [26]

Chaque année plus de 40 000 (43000 en 2014) nouveaux malades sont admis

en « affection de longue durée » (ALD) pour insuffisance respiratoire chronique

due à la BPCO, pour un total de 370 000 malades de cette affection (en 2013).

Les complications de la BPCO entrainent environ 100 000 séjours en hospitalisation

par an (soit 800 000 journées). [23]

27 | P a g e

La BPCO est fréquemment associée à des co-morbidités dont la fréquence varie

en fonction du stade de sévérité de la maladie. L‘étude de C. Raherison-Semjen et

coll. réalisée sur 1584 patients a montré une distribution de la sévérité de la BPCO

selon le GOLD 2011 de 27,4 % pour le stade A, 24,7 % pour le stade B, 11,2 %

pour le stade C, et 36,6 % pour le stade D sans différence notable entre les

hommes et les femmes. Tous stades confondus, 78% avaient au moins une co-

morbidité associée.

La proportion de patients ayant plus de deux comorbidités était significativement

plus élevée chez les patients de stade B (50,4 %) et D (53,1 %) comparativement

aux patients de stade A (35,4 %) et C (34,3 %). L‘HTA, le SAOS, la dyslipidémie,

la cardiopathie ischémique et les troubles du rythme étaient significativement

plus17 fréquents chez les patients GOLD B et D, comparativement aux patients

GOLD A et C [27].

Figure.3 : prévalence de la BPCO chez les fumeurs de plus de 40ans

28 | P a g e

2. Prévalence au moyen Orient et en Afrique : Etude BREATHE

C’est la première recherche régionale consacrée à la BPCO dans les régions du

Moyen-Orient et de l'Afrique (MOA) qui a démontré le véritable impact de cette

pathologie dans ces régions. Des sujets âgés de 40 ans et plus, vivant dans des

pays du Moyen-Orient et de l'Afrique ont été recrutés pour l'étude par le biais

d'un processus de sélection utilisant des numéros de téléphone générés de manière

aléatoire.[8]

Cette étude a pour la première fois, quantifié le véritable fardeau que représente

la BPCO, tant en ce qui concerne son coût pour la société que les effets de la

maladie sur les patients et leur famille dans ces régions. L'étude a fait ressortir que

plus de 13 millions de personnes dans les régions du Moyen-Orient et de l'Afrique

souffrent d'une BPCO consécutive au tabagisme. Ce chiffre est une estimation

prudente puisque d'autres facteurs de risque, tels que l'utilisation du narguilé ou

l'exposition à la combustion de biocombustibles, n'ont pas été pris en compte dans

le calcul. L'estimation de la prévalence semble également n'être que la partie

immergée de l'iceberg, puisque la proportion des sujets risquant de développer

une BPCO s'élève à plus de 30%.

D'après ces données, la mortalité et l'invalidité dues à la BPCO devraient

augmenter dans les pays en voie de développement au cours des prochaines

décennies, principalement en raison de l'accroissement du taux de tabagisme, un

facteur de risque connu de la maladie. Le tabac est la principale cause de la

BPCO.

L'étude précise, également que moins de 10% des traitements utilisés sont

conformes aux directives thérapeutiques actuelles. De plus, le fardeau sanitaire et

économique lié au traitement de la maladie est énorme ; la BPCO est responsable

de 1 000 consultations, 190 visites aux urgences et 175 hospitalisations par heure

au total, dans l'ensemble des onze pays où l'étude a été mené. Par ailleurs, d'après

l'étude, de nombreux patients sont mal informés sur la BPCO et son traitement, de

même, le manque de sensibilisation sur la maladie est particulièrement évoqué.[29]

29 | P a g e

On estime ainsi que 30% des patients ne connaissent pas avec certitude la cause

sous-jacente de leur maladie, tandis que 50% d'entre eux ne reconnaissent pas le

tabagisme comme une cause possible. Plus préoccupant encore, 65% des patients

auxquels on a diagnostiqué une BPCO, continuent de fumer régulièrement.[29]

L'étude était basée sur les entretiens téléphoniques qui ont contribué à sélectionner

des personnes susceptibles d'être atteintes de BPCO et on leur a demandé de

remplir un questionnaire plus détaillé afin d'évaluer les facteurs de risque, les

antécédents de la maladie, les symptômes, les répercussions sur la vie quotidienne,

la prise en charge de la maladie et ses conséquences financières. [8]

3. Prévalence au Maghreb

3.1. Au Maroc

Toujours, selon l'etude Breathe la BPCO touche 1,2 millions de marocains, soit 3,9

% de la population , c’est pourquoi l’association franco-marocaine de pathologie

thoracique(AFMAPATH ) en partenariat avec l’initiative nationale pour le

développement humain (INDH ) a organisé la première campagne nationale de

sensibilisation, de prévention et de dépistage des maladies respiratoires

chroniques obstructives. Cette campagne initiée sous le thème « éssoufflé mais

pas abandonné », avait pour but la sensibilisation du personnel de santé, les

médias et le grand public sur la prévention de cette maladie [ 28 ].

3.2. En Tunisie

D’après l’étude « Breathe » [29], la BPCO touche 3,7% de la population tunisienne

âgée de 40 ans et plus.

3.3. . En Algérie

Parmis les premières enquête nationales, nous citons celle menée par Y,Berrabah

et al, qui a été réalisée en 1982 et qui a révélée que sur 5596 patients

hospitalisés dans les services de pneumologie d’Alger, d’Oran et Constantine ; le

diagnostic de BPCO a été retenu pour 324 cas, soit 5,5%. [30]

30 | P a g e

Chaulet dans le journal international de tuberculose et maladies respiratoires en

1998, estime une incidence de la BPCO à 125 cas / 100 000 habitants [31].

L’institut national de santé publique ( INSP ) estime qu’en 2001 , la prévalence de

la BPCO était de 200 000 cas et par perspective, en 2010 , elle sera de 250 000

cas. [32]

Chez ces derniers, la différence en fonction du sexe est significative (16,1 % chez

l’homme, 2,5 % chez la femme). Le tabagisme majore cette prévalence qui atteint

31,5 % chez les fumeurs, 14,6 % chez les ex-fumeurs et 2,5 % chez les non-

fumeurs.

Elle augmente avec l’âge et concerne un homme sur quatre et un fumeur sur deux,

âgés de plus de 65 ans. La prévalence des différents stades de sévérité est

respectivement de 6%, 2,7%, 0,3% et 0,2%. [33]

L'étude Breathe [8] était pour nous tous un appel à l'action pour améliorer la

prévention, le diagnostic, la prise en charge et la qualité de vie d'environ 1300

000 patients qui vivent avec cette affection chronique en Algérie.

Elle a, d'autre part, révélé, que «le taux de prévalence en Algérie s'élève à 3,7%

dans la population âgée de 40 ans et plus». Ainsi, «la prévalence globale dans

les onze pays est de 3,6% ; ce pourcentage est presque identique à la proportion

de la population atteinte d'asthme ou d'insuffisance cardiaque chronique, et dix

fois plus important que la proportion de la population souffrant d'épilepsie dans

le même groupe d’âge ».

La prévalence du tabagisme est de 25,8%. En Algérie les cigarettes seules

représentent 99% du tabagisme et l’association cigarettes et chicha n’est retrouvée

que dans 1% des cas.

Parmi les fumeurs de cigarettes seules on retrouve 2% de femmes pour 50%

d’hommes. On estime que 60% des fumeurs de cigarettes ont consommé plus de

10 paquets-année. 75% des fumeurs de chicha, ont fumé depuis plus de 5 ans.

31 | P a g e

La prévalence de la BPCO selon le statut tabagique est : 5,1% chez les non-

fumeurs, 8,1% chez les fumeurs de cigarettes seuls, 9,6% chez les consommateurs

de chicha et de cigarettes. Pour les symptômes évocateurs de la BPCO chez les

fumeurs, nous notons 2% de toux productive persistante seule, 14% Dyspnée seule

et 12% Toux et dyspnée.

La prévalence des symptômes évocateurs de la BPCO selon le sexe. Homme

Femme Toux productive persistante seule 1% - 3% Dyspnée seule 19 % -10%

Toux et dyspnée 3% 2%. La prévalence de la BPCO basée sur les symptômes

est de 3,7% chez la femme et 7% chez l’homme.

Cette prévalence calculée selon le statut tabagique est de : 5,1% non-fumeur.

8.1% fumeur de cigarettes. 9.6% fumeur de chicha et cigarettes. Le déclin du

VEMS est corrélé à la quantité de tabac consommée [34]

La seule étude de prévalence de la BPCO en population générale, dans la

wilaya d’Alger a été menée en 2005 à Alger, retrouve une prévalence estimée

en 2010 à 4,9% pour l’ensemble de la population, elle est rare avant l’âge de

40 ans (0,1%) et atteint 9,2% chez les plus âgés.

Elle est différente selon le sexe:16,1% chez les hommes et 2,5% chez les femmes

[ 3 ]

3.4. A Oran

A ce jour, pas de travaux publiés sur la prévalence de La BPCO en population

générale dans la wilaya d’Oran, une seule étude à été réalisée au cours de la

préparation de la thèse de doctorat en sciences médicale de Terfani sous la

direction du professeur Y. Berrabah, en 2011, elle avait estimé la prévalence de

la BPCO à 36% parmi les patients ayant une symptomatologie respiratoire

chronique. [35]

Un audit de pratique clinique pour la prise en charge des patients BPCO auprès

de 521 praticiens pneumologues et généralistes exerçant dans le nord-ouest

algérien (9 communes) avait constaté que la BPCO demeure sous diagnostiquée

32 | P a g e

et sous traitée et sa prise en charge reste non conforme aux recommandations

Gold [36]

Une étude des facteurs prédictifs de survenue des exacerbations de BPCO sur une

série de 43 patients hospitalisés en 2014 avait révélé que la fréquence et la

sévérité des exacerbations, ainsi que la présence des comorbidités constituent un

facteur de mauvais pronostic. [37]

4. Morbidité et dépenses de santé

En terme de morbidité, l’impact humain et social de la BPCO est majeur : en France

chaque année plus de 40 000 nouveaux malades sont admis en « affections de

longue durée » (ALD), pour insuffisance respiratoire chronique dûe à la BPCO.100

000 sont sous oxygénothérapie à domicile. 100 000 séjours en hospitalisation par

an. 800 000 journée d’hospitalisation par an sont liées aux complications de la

BPCO, notamment pour insuffisance respiratoire aigue au cours d’une

exacerbation sévère [38,39]. Les chiffres ne sont pas disponibles en Algérie.

Le poids médico économique de la maladie est important :

Le coût direct de la maladie est estimé à 3,5 milliard d’euros par an en France,

dont 60% est lié aux exacerbations et 40% au suivi au long cours de la pathologie.

Les dépenses de santé sont fonction de la sévérité de la maladie.

Le coût moyen de la prise en charge d’une BPCO est estimé à 4000

euros/malade/an.

Pour les malades les plus sévèrement atteints, admis en OLD , pour insuffisance

respiratoire chronique, les dépenses moyennes annuelles de santé (dont 50% sont

constitués par ales dépenses d’hospitalisation, 20% par les médicaments ) sont

supérieures à 6000 euros.

Le coût moyen d’une oxygénothérapie à domicile est de 10 000 euros / an [39].

5. Mortalité

Dans le monde, la mortalité par BPCO devrait doubler en 2020 , par rapport à

1990, et devenir la troisième cause de mortalité après les cardiopathies

33 | P a g e

ischémiques et les maladies cérébro vasculaires , en raison de l’augmentation du

tabagisme, notamment chez les femmes [40].

Tableau I : prévision de l'augmentation de la mortalité par BPCO de 1990 à 2020

Fig4: courbe de mortalité liée à la BPCO au USA

34 | P a g e

Le taux de mortalité s’accroît avec les stades de sévérité de la BPCO.

La Copenhagen City HeartStudy [3] montre que le taux de mortalité de cause

respiratoire chez les patients porteurs de BPCO est pour les stades I de GOLD de

7,7%, pour les stades II de 12,9%, pour les stades III de 28,2 % et pour les stades

IV de 26 %. On peut donc légitimement penser que l’impact sur la mortalité d’une

prise en charge respiratoire sera plus marqué chez les patients sévères. Si on

étudie les causes de décès chez les patients porteurs de BPCO modérée à

sévère [4], [5], il apparaît que seulement 25% des décès sont de cause

respiratoire, 27% de cause cardiaque, 21% de cause néoplasique, 10 % de cause

autre et 7% de cause inconnue. Non seulement ces comorbidités augmentent la

mortalité, mais elles altèrent également la qualité de vie du patient. Elles sont

multiples : cardio-vasculaires, anxiété/dépression, diabète de type II,

hypercoagulabilité, anémie, reflux gastro-œsophagien, hypotrophie musculaire,

ostéoporose, obésité… Il reste difficile de séparer ce qui, dans le déterminisme

de ces affections au cours des BPCO, revient à des facteurs de risque communs ou

associés, de ce qui revient à la BPCO elle-même ou à son

retentissement via l’inactivité du patient et son état d’inflammation systémique.

Selon L'OMS La BPCO atteint les adultes de plus de 40 ans et augmente de

frequence avec l’age .

Les hommes sont plus atteints que les femmes avec un sex-ratio de 6,4 ; cependant

dans les pays industrialisés, la population de femmes atteintes augmente,

notamment en raison de l’augmentation du tabagisme féminin et d’une

susceptibilité plus grande à la maladie [20].

35 | P a g e

1. Facteurs liés à l'environnement

Fumée du tabac (cigarette) principale cause de morbidité et de mortalité

Tabagisme actif :

Facteur de risque essentiel ; environ 80 % des BPCO lui sont attribués ; ce taux est

plus faible chez les sujets plus jeunes et chez les femmes, il existe une relation dose-

effet entre la quantité cumulée de cigarettes fumées et le déclin de la fonction

respiratoire.

Tabagisme passif :

Les conjoints de fumeurs présentent un pourcentage de symptômes plus élevé et

une fonction respiratoire moins bonne que les conjoints de non-fumeurs ; mais ces

résultats sont controversés et le lien entre apparition d'une BPCO et tabagisme

passif n'est pas démontré ;le tabagisme passif de l'enfant est un facteur de risque

de BPCO de l'adulte par atteinte précoce du VEMS.

Mais, il existe aussi des BPCO diagnostiquées chez les non-fumeurs (Celli, 2005

et Salvi, 2009) environ 20 % des BPCO sont observées chez des non-fumeurs

parmi eux, environ 20 % ont eu un diagnostic d'asthme dans leur vie la

prévalence de cette BPCO augmente avec l'âge, le sexe masculin, un index de

masse corporel bas, des antécédents d'allergie.

Autres présentations que la cigarette : Pipes, cigares et narghilés sont aussi

des facteurs de risque de BPCO.

Cannabis : acteur peu étudié bien que très fréquent, pas de filtre, 4 fois plus

de particules inhalées et souvent mélangé au tabac.

Pollution (hors tabac) indoor (intérieur)

36 | P a g e

Aéro-contaminants professionnels (poussières minérales, végétales, gaz,

produits chimiques) qui, globalement, contribuent à la fréquence des BPCO pour

environ 15 %, avec une relation exposition/réponse.

Aéro-contaminants à domicile (activités domestiques/loisirs) : il existe une

association entre la combustion des produits issus de la biomasse (fuel...) et le

développement d'une BPCO chez la femme.

Outdoor (extérieur)

Pollution atmosphérique

Selon PAARC : la corrélation entre certains polluants (SO2, fumées noires) et

prévalence des symptômes respiratoires ou d'altération de la fonction respiratoire.

Si on a de bonnes preuves d'une association entre la pollution atmosphérique et

le ralentissement de la croissance de la fonction respiratoire pendant l'enfance et

l'adolescence, on a moins de preuves du lien entre pollution et BPCO, bien que

cela soit vraisemblable.

Conditions socio-économiques : les BPCO hors tabac sont plus fréquentes

chez les défavorisés.

2. Facteurs de risque liés à l’hôte :

Événements respiratoires de l'enfance

Infections respiratoires

Tabagisme passif

Symptômes / fonction respiratoire : bronchorrhée ; VEMS diminué (Albers,

2008)

Facteurs génétiques : déficit en α-1-anti-trypsine (risque plus élevé de

BPCO chez les sujets PiZ non fumeurs), cutis laxa (atteinte des fibres

élastiques), maladie ciliaire, mucoviscidose

Facteurs nutritionnels : il y a peu de preuves d'une relation entre la

consommation d'antioxydants et la fonction respiratoire ou la BPCO

Age

Sexe

37 | P a g e

HRB/asthme : Il existe une association entre l'asthme permanent,

l'obstruction chronique des voies aériennes et un déclin accéléré de la

fonction respiratoire ; il n'est cependant pas certain que les asthmatiques

qui présentent les critères spirométriques de GOLD soient, d'un point de vue

phénotypique et pathologique, sensibles aux BPCO typiques habituellement

rencontrés.

Atopie

Croissance pulmonaire

Réduire l’impact de la BPCO implique de bien appréhender l’histoire naturelle de

la maladie, ses déterminants et les mécanismes en cause. Il devient alors possible

de fixer les objectifs et critères d’évaluation de la prise en charge et de choisir les

traitements les plus adaptés à chaque individu selon ses caractéristiques.

Depuis la parution du rapport GOLD, il est convenu de décrire l'histoire naturelle

de la BPCO comme un continuum s'étalant sur plusieurs décennies, allant d'une

symptomatologie de l’obstruction bronchique distale, génératrice de distension

pulmonaire et cliniquement de l’apparition d’une dyspnée pour des efforts de

moins en moins intenses, entraînant le malade dans un cercle vicieux de réduction

de ses activités quotidiennes, favorisant un déconditionnement des muscles

locomoteurs, qui va aggraver la dyspnée. Cette spirale mène à une dégradation

majeure de la qualité de vie.

38 | P a g e

Fig 5 : Spirale de l’altération de la qualité de vie

Sur cette trame s’ajoutent les exacerbations qui majorent l’obstruction bronchique,

la dyspnée et la dégradation de qualité de vie, et les comorbidités qui accentuent

le handicap du patient et précipitent le décès (fig. 1) [46].

Trois critères principaux permettent donc d’apprécier l’histoire naturelle de la

BPCO : le déclin du Volume expiratoire moyen par seconde (VEMS), le déclin de

la qualité de vie, et la mortalité [21].

Les exacerbations, qui modulent chacun de ces critères, peuvent y être ajoutées.

Le choix entre ces critères ou leurs diverses combinaisons possibles, comme critères

de jugement de l’efficacité d’un traitement, dépendra de son mécanisme d’action

et du stade d’évolution de la maladie. [61]

En ce qui concerne l’obstruction bronchique, trois mécanismes sont potentiellement

réversibles : l’hypertonie du muscle lisse bronchique, l’inflammation et

l’hypersécrétion bronchique ; à ces mécanismes s’ajoutent des phénomènes non

réversibles : la perte des attaches alvéolaires et la fibrose péribronchique.

https://www.em-consulte.com/rmr/module/displayarticle/article/194970/iconosup/RMR-11-2008-25-00-01761-8425-101019-200810832-FIG1

39 | P a g e

Les composantes de l’obstruction sont de mieux en mieux connues. La progression

de la BPCO du stade GOLD 0 au stade 4 est étroitement associée à une infiltration

croissante des petites voies aériennes par des cellules inflammatoires

(polynucléaires neutrophiles, macrophages, et lymphocytes, surtout CD8 et B) [47] ;

cette inflammation pourrait être au moins en partie en rapport avec des processus

d’auto-immunité.

En parallèle, l’aggravation de l’obstruction bronchique s’accompagne d’une

majoration de l’épaississement des parois bronchiques par un processus de

remodelage et de fibrose, et de la présence d’exsudats muqueux dans la lumière

bronchique [48]. La perte des attaches alvéolaires est liée au développement de

l’emphysème. Elle va accentuer les conséquences de l’hypertonie musculaire lisse

et du remodelage bronchique, en réduisant la capacité du poumon environnant à

maintenir les bronches ouvertes.

L’hypersécrétion bronchique entraîne une obstruction par des bouchons muco-

inflammatoires ; elle est associée à la sévérité de la maladie, à un risque accru de

mortalité et au risque infectieux. À ce sujet, des données nouvelles sur le rôle des

infections viennent bouleverser les dogmes qui prévalaient jusqu’ici : ce n’est plus

la seule présence d’agents infectieux qui est en cause, mais aussi, voire surtout,

leurs interactions avec l’hôte : ainsi, l’acquisition ou l’émergence de nouvelles

souches échappant aux défenses immunitaires induit un surcroît d’inflammation et

pourrait être la cible de traitements préventifs.

40 | P a g e

1. Critères d’évaluation de l’histoire naturelle de la BPCO

Fig 06:Courbe de Fletcher

Comme le montrent les courbes du déclin du VEMS dans la BPCO, selon Fletche

[95], l’arrêt de l’intoxication tabagique permet de ralentir la vitesse de

dégradation de la fonction respiratoire. Le gain en survie lié à cet effet bénéfique,

même s’il est toujours réel, est d’autant moins grand que le stade de la maladie

est avancé. De plus, l’arrêt du tabac s’accompagne aussi, dans les mois qui le

suivent, d’une augmentation du VEMS. Ce gain supplémentaire est lui aussi d’autant

plus marqué que l’arrêt du tabac survient tôt dans l’histoire de la BPCO. Ces

données suggèrent l’importance d’une intervention thérapeutique précoce.

2. Qualité de vie et ses déterminants :

La notion de qualité de vie au cours de la BPCO renvoie à de multiples

déterminants : symptômes (hypersécrétion bronchique et surtout dyspnée),

réduction de tolérance à l’exercice, inactivité, exacerbations, tabagisme lui-même,

comorbidités, contraintes liées au traitement, etc. Les outils de mesure de la qualité

41 | P a g e

de vie cherchent finalement à évaluer l’impact global de tous ces éléments sur la

vie quotidienne des malades.

Une intervention thérapeutique précoce (GOLD I et II), aurait une plus grande

efficacité sur le déclin du VEMS et la qualité de vie, mais relativement peu

d’efficacité sur la survie. [114]

Une intervention thérapeutique plus tardive (GOLD III et IV), lorsque l’obstruction

semble moins réversible, aura une efficacité thérapeutique, notamment sur le déclin

du VEMS, plus limitée. En revanche, elle pourra être plus marquée sur les

exacerbations et la mortalité.

À ces stades de la maladie, le poids des comorbidités est majeur, justifiant une

approche globale et intégrée.

Reste à améliorer les moyens disponibles et les modalités de leur mise en œuvre

pour appréhender l’évolution de la maladie et les bénéfices des traitements : les

mesures des symptômes et de la qualité de vie revêtent à ce titre une grande

importance, de même que la définition des exacerbations. thérapeutiques doivent

aussi être poursuivies. Mais, d’ici là, il convient d’utiliser de manière optimale

l’arsenal thérapeutique à notre disposition. [100]

La physiopathologie de cette maladie n’est pas définitivement élucidée.

L’exposition à la fumée de cigarette déclenche une réponse anormale du système

immunitaire avec une activation de cellules inflammatoires (macrophages,

neutrophiles, lymphocytes) et une stimulation de sécrétion de nombreuses cytokines

pro-inflammatoires [163]. Ceux-ci forment un réseau complexe d’interactions

mutuelles qui contribuent à l’inflammation menant ensuite au remodelage des

bronches et à la destruction du parenchyme pulmonaire. Toutefois, la BPCO se

développe chez seulement 20 % des fumeurs, alors que chez la majorité des sujets

42 | P a g e

qui fument, l’obstruction des bronches ne se développe pas. Il est donc possible de

supposer, qu’il existe une susceptibilité individuelle à cette maladie. [165]

En plus, il faut noter que l’inflammation persiste même après le sevrage tabagique,

quand le stimulus le plus important pour le développement de la BPCO n’est plus

actif. L’une des hypothèses tente d’expliquer ce phénomène par une réponse auto-

immune à la destruction des poumons. [162164]

On a démontré la présence des follicules lymphoïdes avec les lymphocytes B

capables de participer dans une réponse humorale au niveau local dans la paroi

bronchique. La formation des anticorps peut être stimulée par le contenu de la

fumée de cigarette et d’autres particules nocives inhalées ou bien par de nouveaux

antigènes qui se forment par la voie de la modification chimique des molécules

après l’exposition à ces particules. [162]

La stimulation peut aussi être provoquée par des infections respiratoires

récurrentes. Ces anticorps peuvent être dirigés contre l’épithélium alvéolaire, les

produits de la dégranulation des neutrophiles (parmi d’autres lactoferrine), le

contenu intercellulaire exposé après l’apoptose, l’élastine et d’autres néo-

antigènes formés pendant la destruction du parenchyme pulmonaire ou

l’endothélium des vaisseaux pulmonaires.

Packard et autres ont analysé un panneau de 70 auto-antigènes dans le sang

des patients atteints de BPCO et de sujets témoins. Ces auteurs ont observé une

réactivité élevée dans les sérums des patients atteints de BPCO par rapport à ceux

de contrôles. La réaction immuno-histo-chimique entre les sérums des patients

atteints de BPCO et le tissu pulmonaire sain a été positive avec la présence des

anticorps dirigés contre le collagène associé aux voies aériennes, l’endothélium

d’artérioles pulmonaires et contre les éléments structurels de pneumocytes [163].

De plus, les auteurs ont trouvé qu’il y a une différence entre le profil des anticorps

43 | P a g e

chez les patients atteints d’une bronchite chronique et de l’emphysème [48], ce qui

suggère que les mécanismes pathogènes de ces deux éléments de la BPCO sont

différents et peut-être le panneau d’anticorps pourrait montrer le phénotype

potentiel de la BPCO chez les fumeurs participants aux programmes du dépistage

de cette maladie.

Karayama et autres, qui ont examiné un groupe de 116 patients atteints de

BPCO et 157 sujets témoins (78 fumeurs) ont démontré que chez 31 % des patients

atteints de BPCO, les taux d’anticorps anti-endothéliales dans le sérum sont plus

hauts que chez les non-fumeurs et les fumeurs chez qui on n’a pas trouvé

d’anormalités dans la Spirométrie [49].

Les mêmes observations ont été rapportées par FeghaliBostwick et autres [50],

mais la proportion de patients atteints de BPCO avec la présence des anticorps

dirigés contre l’endothélium dans cette étude a dépassé 60 %, indépendamment

de niveau de la sévérité de la BPCO. Il n’y a pas d’évidence sur un effet nocif

d’activité de ces anticorps chez l’homme parce qu’il manque d’études cliniques,

pourtant dans des modèles animaux, ils contribuent à l’apoptose d’endothélium de

micro-vaisseaux pulmonaires, ce qui mène à l’élargissement des espaces aériens,

la caractéristique d’emphysème [51].

L’élastine est une protéine structurelle qui apparaît dans le sang comme un

produit de dégradation des fibres élastiques pulmonaires. Elle est aussi présente

dans la paroi des artérioles et des artères ainsi que dans la peau. La libération

de cette protéine peut initier la production des anticorps qui peuvent être la cause

de la destruction du tissu pulmonaire et, en plus, affaiblir la structure des vaisseaux

[53].

Étant aussi l’une des protéines structurelles les plus importantes, le collagène peut

aussi être une cible potentielle pour des anticorps qui se forment comme une

44 | P a g e

réponse à la libération des néo-antigènes durant la destruction du parenchyme

pulmonaire.

Lee et autres ont étudié la réponse immune à l’élastine et contre le collagène

chez les patients atteints d’emphysème. Ils ont constaté qu’après la stimulation par

l’élastine, les lymphocytes CD4+ de sang chez les patients atteints d’emphysème

produisaient les cytokines inflammatoires (interferon γ, interleukine 10) et ont

commencé de proliférer [52].

Les taux d’anticorps dirigés contre l’élastine étaient plus hauts chez les patients par

rapport aux sujets témoins sans emphysème. En opposition, le collagène n’a pas

initié une réponse immune, les auteurs n’ont pas observé de taux élevés d’anticorps

anti-collagène, ni d’activation de cellules inflammatoires.[53]

Low et autres ont aussi analysé les anticorps anti-élastine chez les patients

souffrants de BPCO, mais ils ont aussi tenté de retrouver ces anticorps chez les

patients atteints de mucoviscidose et chez les patients avec le déficit en alpha-1-

antitrypsine (A1AT), un enzyme anti-protéolytique, dont le déficit amène à la

destruction excessive du tissu pulmonaire et à l’emphysème. Les taux d’anticorps

anti-élastine dans le liquide du lavage broncho-alvéolaire chez les patients atteints

de BPCO et avec le déficit en A1AT ont été plus hauts que chez ceux atteints de

mucoviscidose et chez les sujets témoins.

Les auteurs ont aussi confirmé la capacité d’élastine de stimuler la prolifération

des lymphocytes[53].

Les anticorps dirigés contre l’élastine peuvent contribuer au risque élevé des

maladies cardiovasculaires chez les patients atteints de BPCO.

On peut supposer donc qu’ils accélèrent les changements pathologiques dans les

artères, dont l’élastine est un élément structurel.

45 | P a g e

Malgré un nombre important de travaux qui indiquent un rôle important des

anticorps anti-élastine dans le pathomécanisme de la BPCO, d’autres données

restent en opposition à cette hypothèse.

Greene et autres ont rapporté que les taux de ces anticorps dans le sérum sont

similaires chez les patients atteints de BPCO, de mucoviscidose et chez les patients

ayant un déficit en a1AT [54].

Rinaldi et autres n’ont pas trouvé non plus d’évidence que l’élastine initie une

réponse immune systémique, en plus, les taux d’anticorps anti-élastine diminuaient

avec la sévérité de BPCO et ils ont été même plus bas chez les patients atteints

d’emphysème [55].

Les auteurs français non plus n’ont pas démontré de différences significatives

entre des patients souffrants de syndrome d’emphysème et de fibrose pulmonaire

combinés et des sujets témoins (y compris des patients atteints de maladies

accompagnées d’une variété d’anomalies immunes : fibrose pulmonaire

idiopathique, granulomatose avec poly angéite, sarcoïdose). Les taux d’anticorps

anti-élastine ne diffèrent pas entre ces deux groupes étudiés (56). Des patients

atteints d’emphysème sans fibrose n’ont pas été analysés dans cette étude.

L’évidence de la participation des réactions auto-immunes dans la

pathophysiologie de la BPCO ne vient pas seulement de la présence des anticorps

dirigés contre les néo-antigènes exposés après la destruction du parenchyme

pulmonaire.

L’atteinte respiratoire au cours des maladies auto-immunes systémiques comme la

polyarthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux disséminé, la sclérodermie et la

maladie inflammatoire de l’intestin est assez fréquent.

46 | P a g e

De plus, on observe une prévalence élevée de la BPCO parmi les patients

souffrants de ces maladies, même chez non-fumeurs [57].

Núñez et autres qui ont analysé des anticorps chez 328 patients atteints de

BPCO et 67 sujets témoins, ont trouvé une différence significative entre la

fréquence d’anticorps divers chez les deux groupes : les taux d’anticorps anti-

nucléaires ont été élevés chez 36 % des patients atteints de BPCO vs 5 % de

contrôles, et une situation similaire a été rapportée dans le cadre des taux

d’anticorps anti-tissus (anti-mitochondriales, anti-muscle lisse et anticorps contre la

cellule pariétale gastrique) 26 % vs 6 % [58].

De plus, les auteurs ont observé une liaison entre les taux d’anticorps anti-tissus et

le déclin de la fonction pulmonaire (VEMS et la capacité de diffusion des poumons,

DLCO).

Il semble que ces résultats démontrent plutôt une réaction auto-immune au cours de

la BPCO qu’un vrai patho-mécanisme conduisant à la maladie.

Étant donné les observations concernant la réaction humorale du système

immunitaire chez les patients atteints de BPCO, on peut supposer que l’auto-

immunité joue un rôle dans le patho-mécanisme de cette maladie.[5254]

Sans aucun doute, la modification chimique des protéines après l’inhalation des

particules nocives et la libération du contenu intracellulaire pendant par la

destruction de parenchyme pulmonaire incitent la formation de plusieurs anticorps.

Ces anticorps peuvent être une cause supplémentaire du progrès de la maladie.

Les données contradictoires concernant des taux de plusieurs anticorps montrent

que le rôle d’auto-anticorps dans la BPCO est secondaire. Avec le risque élevé de

complications et le coût du traitement immunosuppresseur, il semble que les

données scientifiques en ce moment ne sont pas suffisantes pour établir une

nouvelle direction dans le traitement de la BPCO.[56]

47 | P a g e

La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une pathologie

fréquente. Elle atteint 3,5 millions de personnes en France et 24 millions aux États-

Unis. L’histoire de la BPCO est caractérisée par un long déclin des fonctions

respiratoires ponctué de nombreux épisodes d’exacerbations et d’hospitalisations

[5960].

La prise en charge de la BPCO dans sa globalité notamment le dépistage

et le traitement de l’anxiété et de la dépression chez ces patients sont fortement

recommandés par les sociétés savantes [61]. En raison de critères diagnostiques

hétérogènes, la fréquence de ces symptômes est très variable dans la littérature.

Les patients BPCO présentent trois fois plus de désordres psychologiques que la

population générale [62,63]. La prévalence de l’anxiété et de la dépression est

également plus importante dans la BPCO que dans d’autres pathologies

chroniques [64]. En effet, 50 % des BPCO présentent des troubles anxieux, 33 %

des troubles dépressifs et 42 % les deux symptômes [65,66].

Le retentissement psychologique et le handicap physique d’une maladie chronique

respiratoire peu réversible affectent la qualité de vie (QV) de ces patients.

La QV représente pour chaque individu le niveau de la satisfaction des différentes

dimensions de la vie. C’est une notion subjective dont la perception dépend de

l’âge, de l’activité antérieure, de l’organisation et l’environnement familial, de

l’intégration sociale et la culture du patient [6769].

Ainsi, les mêmes paramètres physiques peuvent correspondre à une QV bonne ou

mauvaise selon les croyances ou les origines du sujet ; la QV dépend de la

conception personnelle et individuelle du bien-être. Parmi les nombreux

questionnaires de QV, le questionnaire Saint- Georges, spécifique de la

48 | P a g e

pathologie respiratoire, est souvent utilisé pour évaluer la QV chez les patients

atteints de BPCO [70.].

Du simple au plus complexe, elles comprennent [71] :

L’étude des volumes et des débits respiratoires : spirographie, spirométrie,

pléthysmographie.

L’étude des échanges gazeux au repos (transfert du CO, gaz du sang)

L’étude des échanges gazeux à l’effort : oxymétrie à l’effort (test de marche de

6 minutes), épreuve fonctionnelle à l’exercice (EFX).

Polygraphie ventilatoire et polysomnographie.

Ne sont pas intégrées ici l'étude de l’hémodynamique Pulmonaire, du contrôle de

la ventilation, de l'activité des muscles respiratoires.

1. Etude des volumes et des débits respiratoires :

1.1. Spirométrie :

Fig 7 : Démonstration de spiromètre

49 | P a g e

Le spiromètre explore les volumes pulmonaires mobilisables (figure 7), notamment

le VEMS, volume expiratoire maximum au cours de la 1ère seconde lors d’une

expiration forcée, à partir de la capacité pulmonaire totale (CPT) et la capacité

vitale forcée (CVF) et lente (CVL).

Fig 8 : Mesure les volumes pulmonaires mobilisables en fonction du temps

On peut également mesurer les débits expiratoires et inspiratoires à différents

volumes pulmonaires grâce à des spiromètres électroniques qui calculent la dérivée

du volume par unité de temps (débits) et donc permettent d'exprimer le débit en

fonction du volume. Ces spiromètres dits débit métriques fournissent une courbe

(ou boucle) débit-volume (figure 3).

Les débits qui figurent au-dessus de l’axe horizontal sont les débits expiratoires,

les débits qui figurent au-dessous de l’axe horizontal sont les débits inspiratoires.

A chaque cycle respiratoire on peut ainsi dessiner une boucle débit-volume. La

partie inspiratoire n’est pas toujours représentée ; VEMS et CV peuvent aussi être

mesurés par cette méthode.

50 | P a g e

DEP Débit expiratoire de pointe

DEM Débit expiratoire moyen à x% de la capacité vitale

Fig 9 : Courbe Débit Volume

1.2. Pléthysmographie

La pléthysmographie et les techniques de dilution gazeuse (dilution à l’hélium)

permettent de mesurer le volume pulmonaire non mobilisable ou "statique", en

pratique le Volume Résiduel (VR : ce qui reste dans le thorax quand on a fini

d’expirer.

Ceci permet donc de calculer notamment la Capacité Pulmonaire Totale (CPT : tout

l’air que peut contenir un thorax en fin d’inspiration forcée).

51 | P a g e

Fig 10 : Courbe représentant la CPT

1.3. Valeurs normales, Valeurs prédites, Valeur théorique, Valeur de

Préférence :

Les volumes et les débits sont exprimés en valeur absolue et en pourcentage de la

valeur prédite établies à partir de cohortes de sujets adultes caucasiens, sains,

ayant les mêmes caractéristiques anthropométriques (âge, sexe, taille). Elles sont

utilisables pour des personnes âgées de 18 à 70 ans, dont la taille est comprise

entre 155 et 195 cm pour les hommes et 145 et 180 cm pour les femmes.

Ils sont considérés comme anormaux lorsqu'ils sont inférieurs à 80% de la valeur

prédite ou supérieurs à 120 % de la valeur prédite.

Les termes valeur théorique ou de référence sont souvent utilisés comme synonymes

de valeur prédite.

1.4. Tests pharmacologiques :

Ils explorent le caractère variable d’un trouble ventilatoire obstructif (TVO cf.

infra) après l’administration d’un bronchodilatateur (B2 agoniste ou d’un anti-

cholinergique). Ils recherchent une hyperréactivité bronchique par l’administration

d’acétylcholine ou le plus souvent de métacholine. À utiliser quand il n’y a pas de

TVO à l’état de base.

52 | P a g e

1.5. Interprétation des résultats :

1.5.1. Trouble ventilatoire obstructif (TVO) : VEMS/CVF < 0,7

Attention à la classique source de confusion : bien qu’on exprime souvent le résultat

du rapport VEMS mesuré/ CVF mesurée en pourcentage, il ne s’agit pas d’un

pourcentage par rapport à une quelconque valeur prédite.

Par exemple, quand on divise un VEMS mesuré à 1,2 L par une CVF mesurée à

1,9 L on obtient la valeur de 0,63 qu’on peut exprimer sous la forme 63%, en

pratique ce rapport VEMS/CVF est bien < 0,7 (ou < 70%).

L’observation de l’aspect de la courbe débit-volume est importante, montrant un

aspect concave de la phase descendante de la courbe expiratoire traduisant une

limitation des débits à bas volume pulmonaire ; ceci se traduit en pratique par un

débit expiratoire moyen entre 25 et 75 % de la capacité vitale (DEM25-75) =

50% des valeurs de référence.

1.5.2. Trouble ventilatoire restrictif

Diminution de la CPT < 80% de la valeur prédite. Il existe également une

diminution conjointe du VEMS et de la CV (VEMS/CVF reste > 70%).

1.5. 3. Trouble ventilatoire mixte

Association d’un trouble ventilatoire restrictif et d’un trouble ventilatoire obstructif.

VEMS/CVF < 70% et CPT < 80% de la valeur prédite.

1.6. Caractéristiques de la sévérité d’un TVO dans la BPCO

C’est la valeur relative du VEMS mesuré après bronchodilatateurs qui définit la

sévérité d’un TVO.

Les 4 stades de sévérité des BPCO de la classification GOLD (Global initiative for

Obstructive Lung Diseases)

53 | P a g e

1.7. Évaluation de la réversibilité d’un TVO

1.7.1. Définition de la réversibilité

On parle de réversibilité significative d’un TVO quand le VEMS augmente :

De plus de 200 ml par rapport à la valeur initiale

Et de plus de 12% par rapport à la valeur initiale

On parle de réversibilité complète d’un TVO en cas de normalisation :

Du rapport VEMS/CVF (> 0,7)

Et du VEMS (VEMS > 80 % de la valeur prédite)

1.7.2. Test de réversibilité

Test pharmacologique "rapide" aux bronchodilatateurs :

La réversibilité peut être étudiée lors de la réalisation des EFR en réalisant une

1ère spirométrie avant l’administration de bronchodilatateurs (BD) d’action rapide

(b2 agonistes, voire anticholinergiques) puis une 2ème spirométrie 1015 minutes

après. On aura ainsi la valeur du "VEMS pré BD" et celle du "VEMS post BD"

Test pharmacologique "lent" aux corticoïdes :

On peut aussi dans certains cas (suspicion d’asthme) étudier la réversibilité après

une corticothérapie systémique (prednisone : 0,5 mg/k/j) de durée brève (1015

jours)

Réversibilité spontanée :

La réversibilité spontanée observée entre deux spirométries réalisées à quelques

jours ou semaines d’intervalles a la même valeur d’orientation diagnostique que la

réversibilité pharmacologique.

54 | P a g e

Fig 11: Courbe débit volume chez le BPCO avec TVO non réversible

1.8. Intérêt du test de réversibilité lors d’un TVO ?

Orientation diagnostique : distinction asthme et BPCO :

BPCO : La bronchopneumopathie chronique obstructive – (chronic obstructive

pulmonary disease, COPD des Anglo-américains) – se définit comme une maladie

chronique et lentement progressive, caractérisée par une diminution non

complètement réversible des débits aériens. Une amélioration des débits est

Fig 12 : Volume /temps Figure 13 : courbe débit / volume

55 | P a g e

possible sous traitement (bronchodilatateur et/ou anti-inflammatoire), mais sans

normalisation (à la différence de l'asthme).

Asthme : Se définit par un TVO réversible spontanément ou sous traitement, et la

présence d’une hyperréactivité bronchique non spécifique.

En pratique, dans un contexte clinique évocateur (âge mur, tabagisme, TVO non

complètement réversible) on évoquera une BPCO ; alors que dans un autre

contexte (jeune âge, non-fumeur, TVO significativement ou complètement

réversible) on évoquera plutôt un asthme.

Fig14 : courbe débit Volume avec TVO débutant

56 | P a g e

Fig 15 : Courbe débit volume avec TVO réversible

Surveillance des effets des thérapeutiques

Dans l’asthme notamment, la normalisation de la fonction respiratoire et du VEMS fait partie

des objectifs thérapeutiques.

2. Recommandations ATS & ERS a la pratique de la spirométrie

Les travaux de l‘ATS et l‘ERS ont permis une standardisation de la spirométrie qui

doit respecter des critères d‘évaluation intra et inter-manœuvre.

Evaluation intra-manœuvre

La spirométrie est jugée acceptable si elle ne comporte pas d‘artefacts (toux,

fermeture de fuite, embout buccal obstrué), si elle indique un bon début et si elle

indique une expiration satisfaisante (durée supérieure à 6 secondes).

Evaluations inter-manœuvres

Après avoir obtenu 3 spirométries acceptables dans une même séquence pour un

patient donné, l‘on doit vérifier que l‘écart entre les deux valeurs les plus hautes

de CVF et VEMS sont inférieures à 150mL, si ces deux critères sont remplis, le test

peut être arrêté sinon il faut poursuivre jusqu‘à 8 tests pour l‘obtenir. [75]

57 | P a g e

3. Recommandations GLI12

Les valeurs de référence pour les paramètres spirométriques développées par le

groupe GLI-2012 s’appuient sur des méthodes statistiques robustes appliquées à

une population de référence de 75 000 individus sains et non-fumeurs, âgés de 3

à 95 ans. Ces valeurs de référence sont applicables à tout âge, sans discontinuité

lors du passage de l’adolescence à l’âge adulte. » Beaucoup de recommandations

actuelles définissent le trouble ventilatoire obstructif (TVO) par un rapport

VEMS/CVF inférieur à 70 %, quel que soit l’âge, ce qui aboutit à un sous-

diagnostic des TVO chez les plus jeunes et à un sur diagnostic chez les plus âgés.

L’utilisation de la limite inférieure à la normale (LIN) permet d’obtenir une valeur

seuil de ce rapport qui tient compte de l’âge, du sexe, de la taille et de l’ethnie.

Cette LIN est également disponible pour le VEMS et la CVF.

Fig 16 : Courbe débit volume avec TVO réversible

58 | P a g e

Tableau II : Normes des volumes pulmonaires

Toutes les équations établies jusqu’au début des années 2010 ont utilisé des

modèles de régression linéaire simples ; or, ce modèle repose sur l’hypothèse que

les paramètres respiratoires évoluent de façon constante sur la tranche d’âge qu’ils

recouvrent, ce qui, à l’évidence, n’est pas le cas.

Critères GOLD versus LIN pour définir l’obstruction :

Fig 17 : Critères GOLD versus LIN

59 | P a g e

Par rapport au critère GOLD (qui considère qu’il y a une obstruction si VEMS/CVF

< 70%, quel que soit l’âge), une LIN qui tient compte de l’âge identifie davantage

de troubles ventilatoires obstructifs chez les sujets de moins de 50 ans (zone A),

mais moins au-delà (zone B) [76]

Fig 18: Distribution normale

Le paramètre étudié est distribué symétriquement autour de sa moyenne μ avec

un écart type σ. Avec une telle répartition, 90% des sujets sont répartis entre ±

1,64 σ, et 95%, entre ± 1,96 σ.

Si on considère que seule la LIN a une pertinence en spirométrie, il faudra donc la

placer de façon à ce que 95 % des sujets de la population de référence aient une

valeur supérieure à la LIN, et 5 % seulement, une valeur inférieure (figure 18).

Comme le Z-score de chaque paramètre spirométrique a une moyenne égale à 0

et un écart type égal à 1, un Z-score inférieur à –1,64 (ce chiffre représentant le

quantile à 5 % de la loi de Gauss centrée réduite en unilatéral) est considéré

comme pathologique quel que soit le paramètre mesuré : l’âge, le sexe, la taille

ou l’ethnie de l’individu testé. Pour obtenir la LIN dans la même unité que la valeur

mesurée, il suffit d’utiliser une propriété de la loi de Gauss.

60 | P a g e

Fig19 : Distribution du Z-score.

Il est distribué autour d’une moyenne égale à 0, et son écart type est égal à 1.

Par définition, 5% des Z-scores d’une population de référence sont donc inférieurs

à –1,64. De ce fait, si on fixe la “borne” séparant les Z-scores non pathologiques

des pathologiques à –1,64, 5% des valeurs de la population de référence seront

considérées à tort comme pathologiques

Rapport VEMS/CVF

Lors d’une obstruction, le rapport VEMS/CVF est défini comme pathologique par

certains experts lorsqu’il est inférieur à 70%. Cette définition désuète (bien

qu’encore plus que largement utilisée) est peu sensible chez les sujets jeunes et peu

spécifique chez les sujets âgés, et pourrait avantageusement être remplacée par

le critère GLI-2012.

Comme nous l’avons vu, ce dernier repose sur le fait d’avoir une population de

référence saine et représentative de la population générale, mais également sur

le fait que la distribution des valeurs de cette population de référence doit être

gaussienne, donc symétrique, ce qui est vérifié grâce à la transformation de BCCG.

Ainsi, la LIN du rapport VEMS/CVF se calcule de la même façon que pour le VEMS

et la CVF. Cette “mise à jour” de la définition de l’obstruction semble plus réaliste,

61 | P a g e

puisqu’elle tient compte des différents paramètres physiologiques liés au sexe, à

l’âge, à la taille et à l’ethnie.

Les mini-spiromètres, appareils compacts de la taille d‘un lecteur glycémique, peu

coûteux (une centaine d‘euros), permettent le calcul du VEMS, du VEM6 qui est une

approximation de la CVF ainsi que du rapport VEMS/VEM6. Plusieurs études ont

montré que le VEM6 était une bonne approximation de la CVF.

Les 3 appareils les plus fréquemment rencontré sont : le Piko-6, le Neo-6 et le

COPD-6. Notons que ces appareils ne disposent pas de lecture de courbe débit-

volume qui est l‘un des critères qualité selon les recommandations ATS et ERS, et

non jamais étaient utilisé en Algérie.

Les spiromètres portatifs, calculent le VEMS, la CVF et le rapport VEMS/CVF, ils

permettent une lecture de courbe débit-volume. Ils sont plus coûteux, de quelques

centaines à quelques milliers d‘euros, mais leur réalisation contrairement aux mini-

spiromètres peut entrainer une cotation spécifique (GLQP012 = 40,28€) à

condition de disposer d‘un matériel permettant le stockage et l‘impression des

examens.

Le diagnostic de la BPCO repose sur la mise en évidence d‘un syndrome obstructif

caractérisé par un rapport VEMS/CVF inférieur à 0,7 à la spirométrie et par la

non réversibilité de l‘obstruction, c‘est-à-dire la persistance d‘un rapport inférieur

à 0,7 après administration de broncho-dilatateurs.

62 | P a g e

Fig 20 : Diagnostic

Ces dernières décennies, l‘évaluation de la BPCO a fait l‘objet de nombreuses

évolutions. On la classait autrefois uniquement sur des données spirométriques. En

2011, la GOLD opérait un changement d‘envergure en intégrant les symptômes

[72]. Cliniques ainsi que le nombre d‘exacerbation à la classification. Cette

classification avait l‘avantage d‘être plus proche de la réalité ; cependant mêlant

données spirométriques et données cliniques, elle était source de confusion.Afin

d‘obtenir plus de simplicité pour le médecin praticien tout en gardant la cohérence

des modifications de 2011, la GOLD propose en 2017 une évaluation en deux

étapes une fois le diagnostic établi :

Une évaluation spirométrique comme connue autrefois avec un classement en 4

stades .

Une évaluation clinique, deux questionnaires le CAT (COPD assessment est) et le

mMRC (Questionnaire modifié du Medical Research Council qui évalue la dyspnée)

ainsi que le nombre d‘exacerbations dans l‘année permettent de classer les

patients BPCO en 4 groupes : A, B, C ou D.

63 | P a g e

Cette classification devrait faciliter la prise en considération de traitements

personnalisés (prévention des exacerbations versus soulagement symptomatique)

et contribuer également à guider l‘escalade ou la désescalade des stratégies

thérapeutiques chez un patient donné.

Pour le GOLD cette classification permet de proposer un algorithme des

traitements pharmacologiques en fonction du groupe de sévérité.

Fig 21 : Diagnostic et classification de la BPCO (GOLD 2017)

1. Eléments Diagnostics

1.1. Eléments cliniques :

Interrogatoire :

Recherchera et quantifiera un tabagisme ainsi qu‘une exposition à des toxiques

respiratoires au travail. La recherche d‘une dyspnée est essentielle et peut se faire

au moyen de différentes échelles comme le mMRC, le CAT ou encore l‘échelle de

64 | P a g e

dyspnée NYHA. L‘existence d‘une toux chronique (plus de 2 mois) d‘autant plus

qu‘elle est accompagnée d‘expectoration, est évocatrice d‘une BPCO.

Fig 22 : COPD assesment test: CAT

Fig 23 : Echelle mMRC

65 | P a g e

Examen clinique :

Il peut permettre de retrouver des signes de distension thoracique (thorax en

tonneau, protrusion sternale, horizontalisation des côtes, une cyanose ou encore un

signe de Hoover (respiration à lèvres pincées). La mesure de l‘IMC est

recommandée : un état de maigreur étant associé à un risque accru de mortalité.

Fig 24 : Photo de patients BPCO

Auscultation : Permet d‘entendre une diminution du murmure vésiculaire, des

ronchis ou des sibilants. Un examen clinique normal n‘exclut pas le diagnostic de

BPCO. [73]

1.2. Radiologie :

La radiographie thoracique est souvent normale mais peut-être utile au diagnostic

de l‘emphysème [74]. Elle n’a pas d’intérêt dans le diagnostic positif de la BPCO;

elle peut montrer :

Une distension thoracique :

Aplatissement des coupoles diaphragmatiques (Profil)

Augmentation des espaces clairs rétro-sternal et rétro-cardiaque (Profil)

Augmentation du diamètre thoracique antéro-postérieur : thorax en tonneau

(Profil) et horizontalisation des côtes (Face).

66 | P a g e

Une hyper clarté pulmonaire :

Il traduit une diminution de la vascularisation (de face).

Fig 25 : Radiographie thoracique : emphysème pulmonaire

La radiographie thoracique peut faire suspecter une cardiopathie associée ou un

carcinome bronchique mais ne constitue pas un outil de dépistage du cancer

bronchique.

Fig 26 : Radiographie thoracique de néoplasie bronchique

67 | P a g e

1.3. Tomodensitométrie

La tomodensitométrie n’est pas systématique.

Elle peut être indiquée lors du bilan initial des formes sévères. Elle permet :

Une orientation diagnostique (emphysème Centro lobulaire, emphysème

para septal ou bulleux, emphysème pan lobulaire)

La recherche de bronchectasies

Le dépistage de cancer broncho-pulmonaire

Fig 27 : Coupes TDM en fenêtre parenchymateuse passant par la carène

1.4. Eléments spirométriques

DEP réalisé au cours de l‘examen sous-estime l‘obstruction et ne fait pas partie

des recommandations pour la prise en charge de la BPCO. (Avis de la commission

19 du 7 janvier 2004 de l‘AFFSAP). Sa pratique n‘économise pas la réalisation

d‘une spirométrie

La spirométrie est l’élément clé au diagnostic et à la classification de la sévérité

de la BPCO , selon le degré d’obstruction révélé par la mesure du VEMS.

68 | P a g e

Tableau III : Classification BPCO 2017

Classification de la sévérité de la gêne a l’écoulement de l’air dans la BPCO (basée sur

le VEMS après broncho dilation) chez des patients ayant un rapport VEMS/CV<0,70

GOLD1 Légère VEMS≥ 80% de la valeur théorique

GOLD2 Modérée 50%≤ VEMS < 80% de la valeur théorique

GOLD3 Sévère 30% ≤ VEMS< 50% de la valeur théorique

GOLD4 Très sévère VEMS < 30% de la valeur théorique

2. Diagnostic Différentiel

Asthme et BCPO s’opposent par leurs facteurs favorisants (tabac vs allergie)

et leur pronostic (handicap et insuffisance respiratoires sont l’apanage de la BCPO

; l’évolution variable et réversible sans atteinte de l'échangeur est caractéristique

de l’asthme). Cependant l’asthme existe chez les fumeurs et de nombreux

asthmatiques fument. Les deux maladies (asthme et BPCO) peuvent être associées.

[45]

69 | P a g e

Les asthmatiques sévères, même non-fumeurs, ont parfois un trouble ventilatoire

obstructif peu réversible.

L’asthme doit être évoqué lorsqu'existent une réversibilité très importante de

l’obstruction bronchique (augmentation du VEMS de plus de 400 ml), ou des

éléments évocateurs d’asthme dans l’histoire clinique.

Importance du contexte clinique dans le diagnostic d’asthme ou de BPCO

Les dilatations des bronches et la mucoviscidose.e

Tableau IV : Diagnostic differentiel de la BPCO

Diagnostic Caractéristiques évocatrices

BPCO

Survenue vers le milieu de la vie Symptômes lentement progressifs Antécédents de tabagisme ou d'exposition à d'autres types de fumées.

Asthme

Survenue au début de la vie (souvent dans l'enfance) Les symptômes varient beaucoup d'un jour à l'autre Symptômes aggravés la nuit/en début de matinée Présence également d'une allergie, d'une rhinite et/ou d'un eczéma Antécédents familiaux d'asthme Coexistence d'une obésité.

Insuffisance Cardiaque

congestive

Radiographies pulmonaires montrent un cœur dilaté, Œdème pulmonaire Epreuves fonctionnelles respiratoires montrent une restriction des volumes, pas du débit aérien.

Bronchectasie

Volumes importants de crachats purulents. Fréquemment associée à une infection bactérienne Les radiographies pulmonaires/la TDM montrent une dilatation des bronches, un épaississement des parois bronchiques.

Tuberculose

Survenue à tout âge. Infiltrat pulmonaire sur les radiographies pulmonaires. Confirmation microbiologique. Prévalence locale élevée de la tuberculose.

70 | P a g e

Diagnostic Caractéristiques évocatrices

3.Prise en charge thérapeutique de la BPCO à l’état stable :

3.1. Objectifs généraux de la prise en charge de la BPCO : sont de

Réduire la mortalité

Limiter le handicap en soulageant les symptômes et en améliorant la tolérance

à l’exercice et la qualité de vie

Réduire la fréquence et la sévérité des exacerbations

Ralentir la dégradation progressive de la fonction respiratoire

Diminuer le risque de complications (insuffisance respiratoire chronique,

hypertension artérielle pulmonaire) et limiter l’impact des comorbidités

71 | P a g e

Fig 28 : schéma de prise en charge de la BPCO

72 | P a g e

3.2. Moyens thérapeutiques

1. Sevrage tabagique :

L’arrêt du tabagisme est la principale mesure susceptible d’interrompre la

progression de l’obstruction bronchique et de retarder l’apparition de l’insuffisance

respiratoire. Le sevrage total et définitif est la base de la prise en charge, quel

que soit le stade de la maladie.

2. Bronchodilatateurs :

Deux familles : les antis cholinergiques et les bêta-2-agonistes.

Les broncho-dilatateurs de longue durée d’action (BDLA) sont efficaces sur la

dyspnée, la capacité d’exercice, la réduction du nombre d’exacerbations et

l’amélioration de la qualité de vie.

La voie inhalée, seule recommandée, implique une éducation du malade pour

utiliser correctement les dispositifs d’inhalation et la vérification régulière de sa

maîtrise.

Les traitements de courte durée d’action (bêta-2-agonistes seuls ou une

combinaison bêta-2-agonistes & anticholinergique) sont à prendre "à la

demande", en cas de dyspnée. Leur efficacité est évaluée au cours du suivi.

Les BDLA permettent un traitement moins contraignant et possiblement une

meilleure observance.

Anti cholinergiques et bêta-2-agonistes ont une efficacité globalement

équivalente sur la fonction respiratoire et la dyspnée dans la BPCO. Ils ont un effet

bronchodilatateur additif. Pour la prévention des exacerbations, l’efficacité de

l’anti cholinergiques de longue durée d’action est plus grande que celle des bêta-

2-agonistes de longue d’action.

Il existe des combinaisons bêta-2-agonistes et anti cholinergiques à longue

durée d’action.

73 | P a g e

3. Corticostéroïdes :

A la différence de l’asthme, la corticothérapie orale ou les corticostéroïdes inhalés

en monothérapie ne sont pas indiquées dans le traitement de fond de la BPCO. .

La corticothérapie inhalée associée aux bêta-2-agonistes de longue durée d’action

permet une réduction des symptômes et du nombre d’exacerbations et améliore la

qualité de vie des malades qui ont un VEMS post BD <70% de la valeur prédite,

restent exacerbateurs fréquents (≥2/an) malgré l’administration régulière de

BDLA, sans dyspnée marquée (mMRC<2).

4. Vaccins :

La vaccination grippale (annuelle) et la vaccination anti-pneumococcique sont

recommandées.

5. Mucomodificateurs / Antileucotriènes / anti-tussifs

Ils n’ont aucun intérêt dans la BPCO.

6. Précautions en rapport avec les traitements associés

Les béta-bloquants, la BPCO n’est plus une contre-indication à leur utilisation

(choisir un cardio-sélectif).

Les médicaments susceptibles de provoquer une dépression respiratoire

(benzodiazépines, neuroleptiques sédatifs, opiacés notamment) sont en principe

contre-indiqués en cas d’IRC mais peuvent être utilisés avec prudence sous

surveillance gazométrique.

7. Réhabilitation respiratoire

La « réhabilitation respiratoire » désigne une approche globale et

multidisciplinaire, des malades respiratoires chroniques dont la BPCO. Elle

comprend :

L’aide à l’arrêt du tabac

L’optimisation du traitement pharmacologique

Le réentraînement à l’exercice

La kinésithérapie de drainage bronchique

74 | P a g e

La prise en charge psychosociale

L’éducation thérapeutique du patient

Et la prise en charge nutritionnelle

Son efficacité a été démontrée sur

La dyspnée

La capacité d’exercice

La qualité de vie

La consommation de soins

Elle est recommandée à partir du moment où il existe un handicap (dyspnée)

malgré le traitement pharmacologique.

Son efficacité à long terme repose sur la poursuite des activités physiques

initialement mises en place.

Les modes d’organisation sont multiples : à domicile, en ambulatoire ou dans des

centres spécialisés

8. Oxygénothérapie au long cours et ventilation assistée

9. Oxygénothérapie de longue durée (OLD)

Elle réduit la mortalité des patients atteints de BPCO au stade d’IRC.

10. Ventilation assistée (non-invasive) au long cours

Elle est indiquée en cas de syndrome d’apnées du sommeil associé ou d’IRC

hypercapnique grave.

11. Chirurgie et endoscopie interventionnelle :

Réduction de volume pulmonaire et prise en charge des bulles :

Elles sont pratiquées dans des centres très spécialisés. La réduction de volume

pulmonaire a pour objectif de réduire la distension et ainsi de soulager la dyspnée.

Elle peut être chirurgicale ou endoscopique. Une chirurgie peut être proposée en

75 | P a g e

cas de bulles géantes, compliquées (infections, hémorragie, pneumothorax) ou

compressives.

Transplantation pulmonaire

Tableau V : Traitement interventionnel de la BPCO

Chirurgie de réduction du volume pulmonaire

La chirurgie de réduction du volume pulmonaire améliore la survie des patients atteints d'emphysème sévère affectant les lobes supérieurs et ayant une faible résistance à l'effort après réhabilitation (Preuve de niveau A).

Bullectomie

Chez certains patients, la bullectomie est associée à une diminution de la dyspnée, à une amélioration de la fonction respiratoire et de la résistance à l'effort (Preuve de niveau C).

Transplantation

Chez certains patients correctement sélectionnés atteints de BPCO très sévè»a greffe de poumons s'est avérée capable d'améliorer la qualité de vie et les capacités fonctionnellei (Preuve de niveau C).

Interventions bronchoscopiques

Chez certains patients souffrant d'emphysème avancé, les interventions bronchoscopiques diminuent le volume pulmonaire en fin d'expiration et améliorent la résistance à l'effort, l'état de santé et la fonction respiratoire 6 à 12 mois après le traitement. Valves endobronchiques (Preuve de niveau B); stents pulmonaires (Preuve de niveau B).

76 | P a g e

Tableau VI : Algorithmes du traitement de la BPCO selon le GOLD 2017

Tableau VII : traitement de la BPCO selon le GOLD

Groupe c

LAMA+LABA LABA+CSI

LAMA

NouvellE(s)

Exacerbation

(s)

Groupe D

NouvellE(s)

Exacerbation

(s)

NouvellE(s)

Exacerbation

(s)

Envisager le roflumllast

Si VEMS<50% de la valeur

théor. Et si le patient souffre

de bronchite chronique

Envisager un

macrolide

( chez les enceins

fumeurs)

LAMA+LABA+

CSI

LAMA LAMA+LABA LABA+CSI

Symptômes

persistants

NouvellE(s)

Exacerbation

Groupe A

Continuer, arrêter ou essayer un

autre classe de bronchodilatateur

bronchodilatateur

Evaluer

L’effet

Groupe B

Lama+laba

Bronchodilatateur a action longue

(LABA ou LAMA)

Symptômes

persistants

77 | P a g e

1. Définition :

L’EABPCO est un événement aigu caractérisé par une aggravation (>24h) des

symptômes respiratoires, conduisant à une modification thérapeutique

(augmentation des bronchodilatateurs et/ou corticothérapie systémique et/ou

antibiothérapie).

Les exacerbations sévères sont celles qui nécessitent une hospitalisation. Le

pronostic vital peut être engagé en cas d’hypoxémie profonde et/ou d’acidose

respiratoire décompensée (pH ≤ 7,35). Des mesures d’assistance respiratoire

(oxygénothérapie, ventilation assistée) sont souvent nécessaires.

2. Diagnostic de l’EABPCO

Quand la BPCO est connue, le diagnostic d’exacerbation repose sur la majoration

de la dyspnée, de la toux et/ou de l’expectoration. La proportion de ces différents

symptômes est variable.

L’exacerbation peut être inaugurale, et parfois sévère d’emblée. La stratégie

diagnostique est alors celle d’une détresse respiratoire aiguë

3. Signes de gravité immédiate

Ce sont les signes de détresse respiratoire aiguë et leur présence conduit à

hospitaliser le patient. Outre les signes de détresse respiratoire, le terrain (âge,

comorbidités, contexte social) et la sévérité de la maladie sont des critères

influençant la prise en charge.

78 | P a g e

Tableau VIII : Critères d’hospitalisation des exacerbations de BPCO

Signes de gravité immédiate :

Aggravation rapide des symptômes

Dyspnée dans les activités quotidiennes (habillage…) à l’état basal

Absence de réponse au traitement médical initial

Incertitude diagnostique

Age avancé, fragilité

Absence de soutien à domicile

Oxygénothérapie au long cours, ventilation assistée à domicile

Antécédent de séjour en réanimation pour exacerbation

Comorbidités : cardiovasculaires, alcoolisme, neurologiques,

psychiatriques

4. Facteurs déclanchants des éxacerbatons.

La majorité des exacerbations de la BPCO est d’origine infectieuse (virale,

bactérienne, ou mixte).

Le principal argument en faveur d’une infection bactérienne est la purulence de

l'expectoration.

Les bactéries les plus souvent en cause sont Haemophilusinfluenzae,

Streptococcuspneumonie et Moraxellacatarrhalis.

79 | P a g e

Pseudomonas aeruginosa est rarement impliqué, habituellement chez les patients

sévères (VEMS < 50% de la valeur prédite) ou ayant déjà séjourné en milieu

hospitalier.

Une cause environnementale (pic de pollution) est parfois à l’origine de

l’exacerbation.

La cause de l’exacerbation n’est souvent pas identifiée.

5. Diagnostic différentiel

La majoration des symptômes respiratoires et notamment de la dyspnée chez un

patient porteur de BPCO peut être en rapport avec d’autres affections qui doivent

être reconnues car elles requièrent un traitement spécifique.

Pneumonies aiguës communautaires (PAC).

Le cliché thoracique objective un syndrome alvéolaire.

Le schéma thérapeutique à utiliser est celui des PAC, associé si nécessaire à un

renforcement du traitement bronchodilatateur

Œdème pulmonaire (insuffisance ventriculaire gauche induite par un infarctus du myocarde, un trouble du rythme)

Radiographie thoracique, ECG et dosage du BNP et troponine permettent

d’évoquer cette hypothèse.

Embolie pulmonaire

Diagnostic difficile, nécessite la réalisation d’une angioTDM thoracique

Pneumothorax

Prise de traitement contre-indiqué ou mal encadré : sédatifs, oxygène à haut débit,

opiacés.

Traumatisme thoracique : (fractures de côtes...), fracture-tassement vertébral.

Chirurgie thoracique ou abdominale.

80 | P a g e

6. Explorations au cours des exacerbations :

La majorité des exacerbations ne s’accompagne pas de signe de gravité et doit

être prise en charge en ville (exacerbations légères ou modérées). Dans ce cas,

aucune exploration para-clinique n’est justifiée.

Chez le patient hospitalisé (exacerbations sévères) les examens complémentaires

ont pour but de :

Apprécier la gravité de l’exacerbation (recherche d’une acidose respiratoire)

Mettre en évidence un diagnostic différentiel ou une association morbide ;

Surveiller l'évolution immédiate. Le choix des examens dépend de la gravité,

de la sévérité de la maladie bronchique, et de l’orientation étiologique.

En systématique (exacerbation sévère) :

Radiographie thoracique

Électrocardiogramme

NFS, CRP, Ionogramme sanguin – créatinine

Gazométrie artérielle

Selon orientation clinique / signe de gravité :

(Angio-)TDM

BNP, échocardiographie, troponine

ECBC

En cas d’échec d’antibiothérapie préalable

En cas d’antécédent de colonisation/infection à Pseudomonas

aeruginosa

En cas d’obstruction bronchique sévère connue motivant

l’hospitalisation

En cas de gravité de l’épisode motivant l’hospitalisation dans

un secteur de réanimation ou de soins intensifs

En cas d’immunodépression associée

81 | P a g e

7. Traitement :

Le diagnostic et le traitement précoce des exacerbations réduit leur mortalité.

Le traitement des exacerbations de BPCO est codifié.

7.1. Bronchodilatateurs :

Il s'agit du traitement essentiel, administré exclusivement par voie inhalée.

Les posologies des bronchodilatateurs doivent être élevées.

Les bêta-2-agonistes à courte durée d’action seront administrés en 1ère intention,

seuls ou associés aux anticholinergiques à courte durée d’action.

A domicile, l'efficacité des aérosols doseurs pressurisés peut être augmentée par

l'utilisation d'une chambre d'inhalation. A l'hôpital, la nébulisation est le mode

d’administration privilégié.

7.2. Antibiotiques :

Les antibiotiques sont indiqués :

Si l’expectoration est purulente ou

Si la BPCO sous-jacente est très sévère (VEMS<30% de la théorique) ou

S’il existe des signes cliniques de gravité.

Les molécules utilisées en première intention sont :

Amoxicilline +/– Ac clavulanique

Pristinamycine

Macrolides

Les quinolones actives sur le pneumocoque (lévofloxacine) et les céphalosporines

de 3ème génération injectables sont réservées à des cas particuliers (échec

d'antibiothérapies antérieures).

Les autres familles d'antibiotiques ne sont pas recommandées. Selon l'historique

des exacerbations, des germes résistants peuvent être ciblés (Pseudomonas) avec

réévaluation secondaire de l’antibiothérapie en fonction des résultats

microbiologiques (ECBC). Le traitement, réévalué à J2 ou J3, est prescrit pour une

durée de 5-7 jours.

82 | P a g e

8. Facteurs de risque :

VEMS < 50 % de la valeur prédite, plus de deux exacerbations par an,

Cardiopathie ischémique, oxygénothérapie à domicile, corticothérapie orale

chronique.

En résumé, les patients atteints de BPCO ont fréquemment des comorbidités qui

influent de façon importante tant sur les symptômes que sur le pronostic vital et les

coûts de traitement.

La fréquence de ces comorbidités chez les patients atteints de BPCO est la

conséquence de facteurs de risque communs (vieillissement, tabagisme, facteurs

génétiques) ; le rôle favorisant de la BPCO dans la survenue des comorbidités

cardio-vasculaires, peut-être par l’intermédiaire d’une inflammation systémique de

bas grade, est suspecté, mais n’a pas été clairement démontré.

Certains auteurs ont suggéré l’intérêt thérapeutique d’une prise en charge globale

des comorbidités par une équipe multidisciplinaire. [78]

1. Fréquence des comorbidités au cours de la BPCO

Comme la plupart des pathologies chroniques, on considère que ces pathologies

surviennent de façon isolée. Ainsi, dans chaque spécialité médicale, les experts ont

développé des recommandations de prise en charge ignorant largement la

possibilité que plusieurs pathologies coexistent chez un même patient. Les données

de la littérature indiquent cependant que les principales maladies chroniques

surviennent rarement de façon isolée.

Dans une étude récente pratiquée chez 5 861 patients consécutifs vus dans une

consultation de médecine interne à Boston (États-Unis), Charlson et coll. rapportent

que les principales maladies chroniques (asthme, BPCO, diabète, coronaropathie,

hypertension artérielle, insuffisance cardiaque gauche, cancer, dépression et

83 | P a g e

troubles cognitifs) ne surviennent de façon isolée que chez 20 à 40% des

patients [1]. Ainsi, dans cette étude, la BPCO est associée à une ou plusieurs autres

pathologies chroniques (ou comorbidités) dans environ 65% des cas [7].

Outre leur impact sur l’état de santé des patients, les comorbidités sont

responsables d’une augmentation importante des coûts de traitement : dans l’étude

de Charlson, les patients ayant plus de deux comorbidités ne représentaient que

26 % de la population, mais consommaient plus de 50 % des coûts de traitement.

[79]

Les données de l’étude EABPCO, qui s’intéressent aux patients hospitalisés pour

des exacerbations de BPCO dans les hôpitaux généraux en France, confirment la

fréquence des comorbidités chez ces patients.

Les pathologies cardio-vasculaires sont particulièrement associées à la BPCO avec

35% des patients ayant une hypertension artérielle, 19% une insuffisance

cardiaque gauche et 13% une cardiopathie ischémique (Jacques Piquet, CHI

Montfermeil, communication personnelle).

Parmi les autres comorbidités fréquemment rencontrées chez les patients atteints

de BPCO, on retiendra :

Cancers, avec notamment une fréquence importante de cancer du poumon

Anémie, qui survient plus souvent que la polyglobulie et dont les mécanismes sont

mal compris

Troubles cognitifs et neuropsychiatriques

Dénutrition quantitative avec un indice de masse corporelle (IMC) abaissé, et

qualitative avec une diminution de la masse musculaire.

84 | P a g e

Tableau IX : Comorbidités associées à la BPCO

Ces comorbidités jouent un rôle important dans le pronostic fonctionnel des patients

atteints de BPCO. Cote et coll. ont étudié 677 patients atteints de BPCO (650

hommes, âge moyen 70 ± 9 ans, VEMS moyen 43 ± 17%) et identifié une anémie

(définie selon les critères de l’OMS par une hémoglobinémie < 13 g/dl)

chez 116 patients (17%) (80).

Sa présence était associée à une diminution de la distance parcourue lors d’un test

de marche de 6 minutes et à la majoration de la dyspnée. Ce lien était

indépendant de l’âge, du VEMS, des autres comorbidités (évaluées par l’indice de

Charlson) et de l’IMC [80].

La distance parcourue lors du test de marche de 6 minutes était particulièrement

réduite chez les patients ayant une hémoglobine < 12 g/dl.

Watz et coll. ont récemment étudié les déterminants de l’activité physique

quotidienne chez 170 patients atteints de BPCO [81].

85 | P a g e

L’activité physique a été mesurée à l’aide d’un accéléromètre qui a permis de

mesurer le nombre de pas parcourus chaque jour sur une période de 6 jours. Le

niveau d’activité physique a été évalué en fonction des principales comorbidités

(insuffisance cardiaque, anémie, dénutrition, diminution de la force musculaire,

dépression), de marqueurs d’inflammation systémique (CRP et fibrinogène

plasmatiques) et de la fonction respiratoire.

Le fibrinogène et les marqueurs d’insuffisance cardiaque gauche (NT-pro BNP

plasmatique et échographie cardiaque) expliquaient environ 9 % de la variance

du nombre de pas quotidiens, indiquant que les comorbidités cardio-vasculaires et

l’inflammation systémique sont associées à la réduction de l’activité physique chez

les patients atteints de BPCO. [81]

Un VEMS abaissé est aussi un facteur prédictif de mortalité chez ces patients [82].

D’autres facteurs respiratoires sont prédictifs de la mortalité chez ces patients :

ainsi, l’altération des échanges gazeux et la survenue d’exacerbations répétées et

sévères sont des facteurs de mauvais pronostic [83].

La mise en évidence du rôle des comorbidités dans le pronostic vital chez les

patients atteints de BPCO est récente. Schols et coll. ont étudié de façon

rétrospective 400 patients atteints de BPCO (82). Après 48 mois de suivi, les

patients qui avaient initialement un IMC < 24 kg/m2 avaient une survie inférieure

à ceux qui avaient un IMC > 24 kg/m2, suggérant que la dénutrition est un facteur

de mortalité chez les patients atteints de BPCO (82). Marquis et coll. ont montré,

chez des patients BPCO ayant un VEMS < 50 % de la valeur prédite, qu’une

diminution de la masse musculaire (mesurée par la surface quadricipitale sur une

coupe scannographique à mi-cuisse) était un facteur prédictif majeur de

surmortalité par rapport aux patients ayant une masse musculaire normale et un

VEMS identique (84).

86 | P a g e

L’étude rétrospective de Chambellan et coll., portant sur 2 524 patients atteints

de BPCO sous oxygénothérapie de longue durée suivis dans le réseau ANTADIR

entre 1980 et 1999, suggère que l’anémie est un facteur indépendant de

surmortalité chez ces patients[85]

De façon importante, Celli et coll. ont décrit un indice multidimensionnel, l’indice

BODE, qui prend en compte le VEMS (exprimé en pourcentage de la valeur

prédite), la distance parcourue lors d’un test de marche de 6 minutes (en mètres),

la dyspnée (évaluée sur l’échelle modifiée du Medical Research Council) et l’IMC

(en kg/m2). Un score de BODE élevé est le meilleur facteur prédictif de mortalité

connu à ce jour, indiquant que la prise en compte de variables extra-respiratoires

(IMC, performance à l’effort dépendante de la masse musculaire) prédit mieux la

mortalité globale et respiratoire que le VEMS [86].

Tableau X : Index BODE

87 | P a g e

2. Causes de mortalité chez les patients atteints de BPCO

L’impact des comorbidités chez les patients atteints de BPCO est encore mieux mis

en évidence par l’étude des causes de mortalité de ces patients.

Les données correspondantes sont d’acquisition récente. Anthonisen et coll. ont

rapporté les causes de mortalité après 14,5 ans de suivi chez les patients ayant

une BPCO modérée (VEMS initial 78 %, âge initial 48 ans) inclus dans la Lung

HealthStudy [9].

Les principales causes de mortalité étaient les maladies cardio-vasculaires (en

particulier les coronaropathies) et les cancers (dont le cancer bronchique). Les

décès de causes respiratoires restaient peu fréquents [87].

L’étude TORCH s’est intéressée à des patients atteints de BPCO modérée à sévère

(VEMS < 60%). Sur 6 184 patients étudiés sur une période de 3 ans, 911 (14,7%)

patients sont décédés [88].

Fig 29 : Causes de décès chez les BPCO selon l'étude Torch

88 | P a g e

Les causes de décès, déterminées par un comité d’experts indépendants, étaient,

par ordre décroissant de fréquence : les causes liées à l’atteinte respiratoire

(35%), les maladies cardio-vasculaires (26%, dont une proportion importante de

morts subites inexpliquées), les cancers (21%), le reste des décès étant expliqué

par des causes diverses (18%) [89].

3. Relations entre BPCO et maladies cardio-vasculaires

Les relations entre les comorbidités cardio-vasculaires et la BPCO sont plus

complexes qu’il n’y paraît au premier abord. Ces pathologies partagent des

facteurs de risque communs (vieillissement, tabagisme, terrain génétique) qui

peuvent expliquer leur coexistence fréquente chez ces patients. Cependant, les

travaux de Sin et coll. suggèrent qu’un VEMS abaissé est un facteur de risque de

mortalité cardio-vasculaire à part entière, indépendant de l’âge, du sexe, et du

tabagisme (90). Certains auteurs ont exploré la possibilité que la BPCO favorise

la survenue de maladies cardio-vasculaires du fait d’une inflammation systémique

de bas grade, qui représente un facteur de risque coronarien identifié.

Pinto-Plata et coll. ont mesuré de façon séquentielle sur une période de 18 mois la

CRP ultrasensible chez des patients atteints de BPCO, des patients fumeurs n’ayant

pas de BPCO et des patients non-fumeurs [91]. Les mesures, reproductibles dans

le temps chez un même patient, indiquent que les patients atteints de BPCO ont

une CRP plus élevée que les fumeurs et les sujets normaux, amenant les auteurs à

suggérer que la BPCO favorise la survenue d’une coronaropathie

indépendamment du tabagisme. Les causes de l’inflammation systémique de bas

grade survenant chez les patients atteints de BPCO restent mal comprises. S’il ne

semble pas s’agir d’une fuite de médiateurs inflammatoires produits au niveau

pulmonaire vers la circulation systémique [92], l’hypoxémie de repos pourrait jouer

un rôle chez certains patients [93], mais n’explique pas l’élévation des marqueurs

d’inflammation systémique chez les patients non hypoxémiques.

89 | P a g e

90 | P a g e

91 | P a g e

La BPCO est une maladie que l’on prévenir et traiter, encore faut-il la détecter

précocement ?

Ce travail c’est articulé autour de trois axes de recherche, donnant lieu à :

La détection de la BPCO en médecine générale.

La formation des acteurs de soins primaires dans la prévention, le diagnostic et

la prise en charge de ce fléau, pour les faire participer à ce dépistage.

L’initiation des médecins généralistes à la spiromètrie en soins primaire en vu

d’un diagnostic précoce.

Le constat est alarmant, des cas d’exacerbation de BPCO hospitalisées au sein de

notre service de pneumologie A du CHU d'0ran, qui ne cesse d’augmenter au fil

des années (quarante-trois patients en 2015, soixante-trois en 2016). Pour ces cas,

aucun diagnostic préalable de BPCO n’a été porté. Nous comptons en 2018, 749

patients suivis en consultation de BPCO ; ce chiffre s'est dédoublé depuis 2016.

Devant le constat du nombre important de patients qui se plaignaient de

symptômes en lien avec la BPCO, des traitements à visée respiratoires leur étaient

prescrits, alors que la maladie n’était pas effectivement diagnostiquée.

Devant le constat du nombre de patients qui présentaient des facteurs de risque

de développer une BPCO mais dans la majorité des cas, aucun dépistage ne leur

avait été proposé, l’idée a germé, d’agir en amont quant à la détection précoce

et à la prévention de cette maladie meurtrière en médecine générale.

En effet la Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une pathologie

prévalente, puisqu’elle concerne dans la wilaya d’Alger 4,9 % de patients âgés

de plus de 40 ans et 9% de sujets plus âgés [3].

92 | P a g e

Les études de prévalence en population générale sont difficiles à réaliser de ce

fait, aucune étude de prévalence n’a été faite à Oran.

La BPCO est un problème de santé publique important : l’OMS estime que cette

pathologie sera la 3ème cause de mortalité dans le monde à l’horizon 2020 (après

les cardiopathies ischémiques et les maladies cérébro-vasculaires) [32].

Ce chiffre va augmenter à l’avenir, compte tenu du vieillissement et des habitudes

tabagiques de la population, et ce d’autant que sa prévalence devrait

probablement augmenter notamment parmi la population féminine. [13, 45].

Sur le plan épidémiologique, la mortalité associée à la BPCO est importante : il

est estimé qu’environ 16000 décès par an en France lui sont imputables [32].

En termes de morbidité, on estime à environ 100000 le nombre d’hospitalisations

par an liées à cette pathologie. [17].

Indépendamment de son impact sur la santé individuelle et collective, la BPCO est

également à l’origine de coûts médico-économiques importants : en moyenne 4000

Euros par an et par patient (mais plus de 6000 euros pour les patients les plus

sévères) [16], avec un coût total annuel estimé à 3.5 milliards d’euros pour

l’assurance maladie [32].

Il est également estimé que moins de la moitié des patients atteints de BPCO dans

la population est diagnostiquée [13, 24, 32, 44] : il existe donc un sous diagnostic

important de cette pathologie longtemps asymptomatique à l’origine d’un déficit

de prise en charge de ces patients outre leur pathologie respiratoire, alors qu’une

aggravation de la maladie pourrait être prévenue par une prise en charge plus

précoce.

Le médecin généraliste, acteur de soins primaires, est en première ligne pour la

prise en charge de cette pathologie, autant pour son dépistage que pour sa prise

en charge.

93 | P a g e

Le diagnostic et la prise en charge de la broncho-pneumopathie chronique

obstructive (BPCO) demeurent insuffisants dans notre région, bien que des

recommandations existent [1] L'exacerbation en est la complication péjorative [2].

Dans notre contexte, le médecin généraliste (MG) connaît son patient et son

environnement. Il est à même de prévenir la maladie et d’identifier les patients à

risque pour ralentir l’évolution de la BPCO.

La Spirométrie peut contribuer à la démarche diagnostique du médecin généraliste

et renforcer les liens avec le pneumologue.

La lutte contre le tabagisme doit être une priorité en termes de prévention et le

dépistage précoce de cette pathologie.

Il nous a donc semblé intéressant de :

Etudier les connaissances et les pratiques des médecins généralistes, sur le

dépistage et la prise en charge initiale de la BPCO et d’évaluer leur degré

d’adéquation avec les recommandations actuelles.

Développer la pratique de la spirométrie en médecine générale

Définir une alerte quant à ce fléau, par un chiffre de prévalence chez les

consultants en médecine générale, dans les établissements publiques de santé et

de proximité d’Oran, à travers une enquête de détection.

1. Les acteurs du dépistage : Deux acteurs de terrain devaient intervenir en lien

avec les institutions pour la mise en pratique du dépistage :

1.1. Le médecin généraliste : le médecin généraliste est mis au centre du

dépistage de la BPCO car il est aujourd’hui identifié comme étant le premier acteur

de santé.[10]

L’objectif est donc de former les médecins généralistes à ce dépistage pour les

faire participer ensuite au dépistage dans leurs pratique courante.

94 | P a g e

1. 2. Médecin du travail :

L’exposition professionnelle à des agents irritants est un facteur de risque de cette

maladie. La visite chez le médecin du travail est donc la deuxième porte d’entrée

pour le dépistage de la BPCO.

1. 3. Autres acteurs :

Tout le personnel médical, para médical ainsi que le pharmacien dans son officine.

1. 4. Procédure du dépistage :

Pour chaque patient vu en consultation :

Le médecin identifie les facteurs de risques de la BPCO : plus de 40 ans, fumeur

ou ex-fumeur ou exposé professionnellement

En présence de facteurs de risque le médecin propose le dépistage au patient

Si le patient accepte le dépistage :

Le médecin l'inscrit sur le fichier des dépistés

Le médecin recueille les informations cliniques sur le patient et renseigne

une fiche de dépistage,

Le médecin fait une spirométrie chez le patient à haut risque

2. Rôle du médecin généraliste dans la détection précoce de la BPCO

Le médecin généraliste st en première ligne pour assurer le diagnostic précoce

d’une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), affection fréquente,

grave et coûteuse.

L’identification des sujets à risque peut être large et conduire à la pratique d’une

mesure du souffle en médecine générale, le médecin formé à son usage, chez tout

sujet de plus de 40 ans ayant fumé plus de 10 paquets-années.

Une autre approche est d’utiliser un questionnaire standardisé qui peut être auto

administré, et de faire pratiquer une mesure du souffle chez les sujets à forte

probabilité d’obstruction bronchique. Cette option est d’autant plus intéressante

que les ressources médicales sont limitées.

95 | P a g e

Il a été démontré que la mise en place d’une démarche de détection précoce de

la BPCO conduit à une amélioration du nombre de diagnostics réalisés et à une

meilleure prise en charge. Associé à une aide au sevrage, la découverte d’un

syndrome obstructif peut majorer le nombre d’arrêts du tabagisme.

La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie

fréquente, coûteuse, invalidante et grave. Faute d’une mobilisation des

professionnels de santé, la BPCO pourrait passer en 2020 à la 3e place des causes

de mortalité par maladie. Or, d’importants progrès ont été réalisés au cours de

ces dernières années sur la prise en charge de cette maladie. Il est possible d’en

freiner l’évolution, d’en atténuer les symptômes, d’en limiter la mortalité [100].

Encore faut-il l’identifier précocement.

Actuellement il est démontré que deux malades sur trois atteints de BPCO ne se

savent pas touchés par cette maladie. Identifier ces patients, c’est faire pratiquer

(ou pratiquer lorsque le praticien dispose de l’appareillage et de la formation

nécessaire) une mesure du souffle, soit d’emblée, soit secondairement après une

évaluation du risque de BPCO à partir d’un questionnaire standardisé.

Le rôle du médecin généraliste plutôt que d’assurer un dépistage, est d’effectuer

une détection précoce ou case-finding des anglo-saxons. Dans ce cas l’individu

consulte le médecin pour une raison autre que celle qui conduit à la recherche de

l’affection en cause. A l’inverse, dans le cas d’un dépistage, l’individu n’est en rien

demandeur mais fait l’objet d’un programme de santé publique.

La justification scientifique d’une démarche de détection précoce de la BPCO par

la mesure du souffle en soins primaires reste encore débattue [101,102]. Des

publications récentes apportent néanmoins des arguments en faveur d’une

utilisation large de la mesure du souffle chez les sujets à risque [103106].

96 | P a g e

L’objectif de cet article est de décrire succinctement, à la lumière de quelques

éléments de la littérature, les outils ainsi que les stratégies qui peuvent être utilisés

par le médecin généraliste dans une démarche de détection précoce de la

BPCO.

3. Questionnaires standardisés auto-administrés

La prévalence de la BPCO est plus élevée chez les sujets de plus de 40 ans,

exposés à des substances inhalées irritantes notamment la fumée du tabac.

L’existence de symptômes respiratoires ou d’antécédents respiratoires sans

diagnostic précis majore le risque de BPCO et justifie une mesure du souffle.

Plusieurs travaux montrent que des questionnaires standardisés et validés peuvent

aider à identifier les sujets à haut risque d’obstruction bronchique fixée [107].

Ces questionnaires peuvent être auto-administrés et donc complétés avant la

consultation, en salle d’attente, dans le cadre d’une démarche de détection

précoce.

Plusieurs scores ont été récemment publiés et analysés [107]. Leurs caractéristiques

diagnostiques sont très moyennes [108]. D’autres questionnaires ont été proposés

pour différencier asthme et BPCO. L’utilisation de ces tests est encore peu

fréquente en France. L’intérêt d’un score est d’intégrer et de pondérer l’ensemble

des questions que le praticien est en pratique quotidienne amené à poser aux

patients.

Si l’on fait l’hypothèse que chez un homme de 50 ans fumeur à 20 paquets années,

la probabilité de BPCO est d’environ une chance sur trois, un questionnaire positif

fait passer cette probabilité (valeur prédictive positive) à une chance sur deux. A

l’inverse la probabilité de BPCO si le questionnaire est négatif devient 20 %. Cet

exemple souligne les limites de ce type d’approche, d’autant que ces

questionnaires reposent sur la recherche de symptômes qui peuvent manquer à un

stade précoce. Toutefois, compte tenu de l’importance du nombre de cas méconnus

de BPCO, cette approche permettrait d’améliorer la détection de cette maladie.

97 | P a g e

L’intérêt d’une spirométrie dépendra éventuellement du risque environnemental ou

professionnel décrit par le sujet et des ressources disponibles pour la réalisation

d’une spirométrie. Un suivi clinique plus strict pourra éventuellement être proposé.

Questionnaire de la HAS

4. L’intérêt de l’usage de la spirométrie en consultation de médecine générale

Ces dernières années, sont apparues sur le marché des mini-spiromètres

électroniques permettant la mesure du souffle non utilisés en Algérie. Jusqu’à

maintenant la mesure du souffle se limitait à la mesure du débit expiratoire de

98 | P a g e

pointe dont la valeur diagnostique, dans le cadre d’une détection précoce,

apparaît limitée.

L’usage de ce test n’est pas recommandé dans le diagnostic d’un trouble

ventilatoire obstructif en raison d’un taux élevé de faux positifs et d’une sensibilité

faible à un stade de début. La possibilité de mesurer le VEMS et surtout le rapport

VEMS/CV améliore la performance du diagnostic puisqu’il s’agit de la valeur de

référence pour le diagnostic de l’obstruction bronchique. L’autre intérêt est que le

rapport VEMS/CVF permet de se passer du recours à des tables de valeurs

normales indispensables également à l’interprétation du débit de pointe. Le VEM6,

volume expiré maximal en 6 secondes, constitue un substitut de la CVF qui a pour

principal intérêt d’être plus facile à réaliser et de donner un temps explicite de la

mesure. Le rapport VEMS/VEM6 a été validé pour la réalisation d’études de

dépistage ou de détection précoce [110]

Dans ce travail, en utilisant comme seuil la limite inférieure de la normale définie

à partir d’équations, la sensibilité de détection d’un trouble obstructif par le

rapport VEMS/VEM6 était de 94,0 % avec une spécificité de 93,1 %.

Le rapport VEMS/CVF ou VEMS/VEM6 d’un sujet normal est ainsi supérieur à 0,8.

Une valeur inférieure à 0,7 témoigne d’une obstruction très probable mais qui ne

peut être affirmée que par une spirométrie complète qui, seule, assure un contrôle

satisfaisant de la qualité des mesures réalisées. De plus le diagnostic confirmé

d’une obstruction bronchique justifie un test de réversibilité dans un laboratoire

d’explorations fonctionnelles respiratoires ou chez un pneumologue. Une

exploration fonctionnelle respiratoire complète permettra, le cas échéant, une

mesure des volumes non mobilisables (volume résiduel, CRF et CPT) et pourra inciter

à une mesure des gaz du sang. Lorsque le rapport VEMS/VEM6 ou VEMS/CVF est

compris entre 0,7 et 0,8, il apparaît souhaitable d’effectuer un contrôle

spirométrique surtout s’il existe des symptômes respiratoires ou un tabagisme.

99 | P a g e

Pour le médecin généraliste, la pratique d’une mesure du souffle suppose de

disposer du matériel nécessaire maintenant facilement accessible et peu couteux.

De plus, outre le matériel, il faut avoir bénéficié d’une formation minimale à la

réalisation d’une manœuvre d’expiration forcée. Des modules de formation

médicale continue sont disponibles sur le site de la Société de pneumologie de

langue française (SPLF) qui en partenariat avec la Direction générale de la santé,

a réalisé récemment un CD sur la mesure du souffle1. Toutefois, la simple formation

théorique à l’utilisation d’un appareillage de ce type est insuffisante et une

formation pratique apparaît indispensable dans le cadre notamment de réunions

de formation médicale continue.

Les sujets concernés sont les sujets de plus de 40 ans exposés à des facteurs de

risque tels que le tabac ou une exposition professionnelle à des poussières, fumées

ou gaz.

Il est important de ne pas attendre l’apparition des symptômes qui sont trop

tardifs.

Il faut noter le caractère arbitraire d’un seuil de risque à 40 ans. En effet Zielinski

et coll ont montré que chez les sujets de moins de 40 ans ayant fumé moins de 10

PA, la prévalence de la BPCO est de l’ordre de 8 % [111]. L’âge de début du

tabagisme est donc probablement un point à prendre en compte dans l’indication

d’une mesure du souffle.

5. Impact de l’introduction de la spirométrie sur les pratiques des médecins

généralistes

Il a été démontré dans plusieurs études que le dépistage d’une BPCO conduit à

une modification des pratiques en médecine générale.

Un travail publié en 2005 analyse le comportement de médecins généralistes

canadiens avant et après l’obtention des résultats d’une spirométrie chez 1 024

100 | P a g e

sujets fumeurs [112]. La mesure du souffle a permis d’identifier une obstruction

antérieurement méconnue chez 9 % des sujets et de corriger la notion erronée d’un

trouble ventilatoire obstructif chez 11 % de la population testée.

A la vue des résultats de la spirométrie les médecins modifient la nature de la

prise en charge dans 15 % des cas. Ce travail démontre donc clairement l’impact

de la spirométrie sur le diagnostic et le traitement des maladies respiratoires

chroniques.

Un autre travail conduit en Belgique dans six cabinets de médecins généralistes

s’est proposé de mesurer le souffle chez les patients vus au cours d’une période de

deux mois consécutifs, âgés de40 à 70 ans et ayant fumé plus de 15 PA [113].

Sur146 patients, 17 % avait déjà un diagnostic de BPCO mais la mesure du souffle

a permis d’établir une prévalence de 47 % de la BPCO dans ce groupe.

Ces chiffres témoignent de la méconnaissance de la BPCO faute d’un recours à la

spirométrie dans les populations à risque.

Des résultats similaires ont été obtenus par des médecins généralistes anglais [7].

Un élément important est bien entendu l’impact de la découverte d’un syndrome

obstructif sur l’arrêt du tabagisme. Il a en effet été clairement démontré un effet

du sevrage tabagique sur l’évolution de la maladie, avec un ralentissement du

déclin de la fonction respiratoire et une réduction de la mortalité par insuffisance

respiratoire chronique.

Un travail récemment publié rapporte un taux élevé d’arrêt du tabagisme, un an

après un dépistage et la mise en évidence d’une obstruction bronchique [4].

Ainsi4 494 sujets de plus de 40 ans avec un tabagisme de plus de 10 PA ont été

inclus dans l’étude. Un syndrome ventilatoire obstructif a été identifié chez 26 %

d’entre eux. Ces derniers ont bénéficié d’un entretien de 5 à 7 minutes sur

l’explication de l’anomalie spirométrique et la conséquence du tabagisme sur le

101 | P a g e

développement d’une BPCO en les situant sur le diagramme de Fletcher. En

l’absence d’obstruction bronchique les conseils d’arrêt du tabac étaient centrés,

outre la BPCO, sur les risques vasculaires et de cancer. Parmi les sujets convoqués

à 1 an, 3 077 (68,5 %) se sont présentés. Il faut souligner que les fumeurs avec

obstruction étaient significativement plus nombreux à venir que les fumeurs sans

obstruction. Le taux d’arrêt du tabagisme était de 12 % chez les fumeurs sans

obstruction contre 16,3 % chez les fumeurs avec obstruction bronchique

(p=0,0003).

De plus le taux d’arrêt était croissant avec la sévérité de l’obstruction.

Cette étude bien que non randomisée opportun argument fort en faveur du

dépistage de l’obstruction bronchique associé à un programme de sevrage

tabagique. Cette approche assure donc un succès plus élevé d’arrêt du tabagisme

et est un argument en faveur d’une mesure du souffle systématiquement associée

à un programme d’aide au sevrage tabagique.

Ainsi, les questionnaires standardisés pourraient permettre d’identifier les sujets à

fort risque de BPCO. Toutefois, compte tenu des caractéristiques diagnostiques

relativement médiocres de ces questionnaires, il est sans doute préférable que les

médecins généralistes ainsi que la plupart des professionnels de santé soient

formés à l’utilisation de spiromètrie afin d’étayer les diagnostics de BPCO et tisser

les liens de collaboration avec les pneumologues.

6. Quant est-il du dépistage en Algérie ?

Il n'y a pas eu de programme national de dépistage élargi, les études de

dépistage en médecine générale nécessitent une organisation du système de santé,

un dépistage de masse est difficile a réaliser.

Cibler les populations à risque doit faire partie du plan de lutte contre le

tabagisme. La seule étude réelle en Algérie a été menée par Khelafi et al [3].

102 | P a g e

7. Situation locale et ampleur du problème de la BPCO à Oran

A ce jour, il n'y a pas de travaux publiés sur la prévalence de La BPCO en

population générale dans la wilaya d’Oran, une seule étude à été présentée dans

le cadre de la de la thèse de doctorat en sciences médicale par DJ, Terfani sous

la direction du professeur Y. Berrabah en 2011, qui avait estimé la prévalence de

la BPCO à 36% parmi les patients symptomatiques chroniques [35].

Un audit de pratique clinique pour la prise en charge des patients BPCO auprès

de 521 praticiens pneumologues et généralistes exerçant dans le nord-ouest

algérien (9 communes), réalisée par Bennani et al, avait constaté que la BPCO

demeure sous diagnostiquée et sous traitée et sa prise en charge reste non

conforme aux recommandations GOLD [36].

Une autre étude des facteurs prédictifs de survenue des exacerbations de BPCO

sur une série de 43 patients hospitalisés en 2014 dans notre service de

pneumologie A du CHU d’Oran ,avait révélé que la fréquence et la sévérité des

exacerbations, ainsi que la présence des comorbidités constituent un facteur de

mauvais pronostic [37].

C'est dans ce cadre que se situe notre étude, qui a pour objectif principal d'établir

un diagnostic précoce de la BPCO en médecine générale dans les différents

établissements de proximité de santé publique (EPSP) dans la Wilaya d’Oran et

de conclure une alerte quant à sa prévalence chez les consultants en médecine

générale.

103 | P a g e

La BPCO est une cause majeure de morbi-mortalité dans le monde et engendre

un coût important pour la société. Selon l‘OMS, à l‘échelle mondiale, plus de 3

millions de personnes en sont décédées en 2015, ce qui correspond à 5% des

décès survenus dans le monde cette année-là.

Toujours selon l‘OMS, la BPCO serait en passe de devenir la 3ème cause de

mortalité d‘ici 2030. [77] Mais reste insuffisamment et tardivement diagnostiquée.

L‘intérêt du dépistage précoce de la BPCO est multiple. Connaitre le diagnostic

de BPCO, c‘est pouvoir agir sur ses facteurs de risque et mettre en place

différentes mesures thérapeutiques. [78]

Le bénéfice de l‘arrêt du tabac dans la BPCO sur le déclin du VEMS n‘est plus à

démontrer. Citons la première étude du genre réalisée par Flécher etPeto qui date

de 1977 [95], d‘autres ont suivi avec des résultats allant dans le même sens. Par

ailleurs, plusieurs études ont montré que l‘annonce du diagnostic de BPCO semblait

favoriser l‘arrêt du tabac, notamment lorsque l‘âge pulmonaire est communiqué au

patient. [96, 97, 98]

La connaissance du diagnostic favorise la mise en place de mesures spécifiques de

prévention de ses complications. [99]

En 2003 la société française de Pneumologie de langue française avait insisté,

dans ses recommandations, sur le rôle important du médecin généraliste pour

assurer la détection précoce de la BPCO.

Un âge supérieur à 40 ans et un tabagisme de plus de 10 PA (ou une exposition

domestique ou professionnelle à des particules nocives) et/ou des symptômes

respiratoires (toux, expectoration, dyspnée, bronchites à répétition, râles

bronchiques) doivent conduire à la suspicion de BPCO qui est une indication à la

réalisation d‘une spirométrie en médecine générale.

104 | P a g e

En cas de doute diagnostique, en présence d‘une BPCO sévère, d‘une dyspnée ou

d‘un handicap disproportionnés, d‘exacerbations fréquentes ou d‘absence de

réponse au traitement un avis spécialisé doit être demandé.

La démographie des médecins généralistes n‘est pas plus favorable que celle des

pneumologues, mais leurs contacts répétés avec les patients, leurs connaissances

de leurs conditions de vie et leurs compétences cliniques peuvent favoriser la

détection précoce de la BPCO. La confirmation par la spirométrie doit être

réfléchie pour être adaptée dans ses moyens et sa réalisation à leurs conditions

d‘exercice tout en respectant les conditions de sa validité.

En Algérie

En 2009, la prévalence de la BPCO était de 4,9% à Alger, et dont le tiers des

personnes diagnostiqués étaient asymptomatiques, elle reste rare avant

l’âge de 40 ans (0,1%) et atteint 9,2% chez les plus âgés (avec 16,1% chez

L’homme, et 2,5% chez la femme [3].

Cette prévalence dépend du statut tabagique ; elle est de 31,5% chez le fumeur,

14,6% chez les ex-fumeurs, et 2,5% pour les non-fumeurs.

La prévalence de la BPCO augmente avec l’âge ; elle est retrouvée chez un

homme sur quatre, et chez un fumeur sur deux après 65 ans.

A Oran :

L'étude de Terfani & Berrabah et al a révélé un taux de prévalence de la BPCO

de 36% chez les consultants pour manifestation respiratoire chronique [172 ]

La BPCO demeure sous diagnostiquée et sa prévalence reste difficile à évaluer à

l’Ouest algérien.

La diffusion des recommandations GOLD auprès du médecin généraliste reste

insuffisante. Notre équipe a évalué les connaissances du médecin généraliste vis-

à-vis du diagnostic précoce et de la prise en charge de la BPCO. C'était une

étude descriptive transversale réalisée en 2015, faite sur la base d’un

105 | P a g e

questionnaire rempli par les médecins généralistes du secteur public de la wilaya

d’Oran.

Sur les cent six praticiens généralistes qui étaient enquêtés, uniquement 5,7%

estimaient qu’ils avaient de bonnes connaissances concernant la BPCO, alors que

76% d’entre eux recevaient en consultation et prenaient en charge

quotidiennement 1 à 3 patients. D’après les réponses recueillies, 60% ne

connaissaient pas les recommandations Gold. Au total, 50% des médecins

généralistes se basaient uniquement sur les données cliniques pour poser le

diagnostic, 36,5% d’entre eux se référaient à l’EFR et seulement 19 % avaient

recours au test de réversibilité pour faire le diagnostic différentiel avec l’asthme.

Quant à la classification Gold, 66 % ne la connaissaient pas.

Une fois le diagnostic posé, 32 % des praticiens généralistes traitaient

médicalement, uniquement 60 % incitaient à l’arrêt du tabac et une minorité de

5 % conseillaient la réhabilitation. Les β2LA étaient prescrits dans les grades

sévères par 25 % des praticiens. Par ailleurs, 90,6 % des médecins généralistes

ne connaissaient pas les mesures préventives.

L’objectif de ce projet est de documenter l’hypothèse selon laquelle la formation

des médecins généralistes sur la BPCO pourrait renforcer la détection précoce de

la maladie en améliorant les connaissances et les compétences dans le but de

modifier le court évolutif de la BPCO afin de diminuer la morbi-mortalité.

Dans ce travail on se propose d’estimer la prévalence de la BPCO chez les

consultants en médecine générale, de modifier les habitudes professionnelles des

MG et d'implanter la spirométrie au niveau des structures de soins primaires.

106 | P a g e

Retombées attendues par la recherche :

Parallèlement au processus déployé, plusieurs retombées sont visées par cette

initiative.

1. Sur le plan de la santé publique :

Amélioration du dépistage précoce et de la prise en charge de la BPCO en

médecine générale, diminution de la morbi-mortalité engendrée par la maladie ;

à savoir une diminution du nombre des hospitalisations, pour exacerbation aigue

de BPCO notamment le nombre d’admissions aux urgences, réduire l’impact de la

maladie sur les Comorbidités associées, et de leurs aboutissement fatal lié à la

l’insuffisance respiratoire aigüe et la mortalité.

Par ailleurs, l’amélioration de la qualité de vie et la diminution , voire le sevrage

tabagique.

2. Sur le plan pédagogique :

Oran compte en 2018, 1080 Médecins généralistes. Les différentes enquêtes

réalisées montrent que la connaissance des recommandations sur la BPCO reste

insuffisante. Il en est de même pour le diagnostic précoce et pour la prise en charge

au long court.

L’implication et la formation des professionnels médicaux et paramédicaux dans

le domaine de la BPCO permettront d’améliorer le diagnostic et donc de repérer

en consultation générale les patients non diagnostiqués; et favoriser les prises en

charge appropriées.

D’autre part, la prévention BPCO induit l’arrêt de l’exposition aux facteurs de

risque permettra de réduire la morbi mortalité.

Par le biais d’ateliers sur la BPCO, notre stratégie d’enseignement et de formation

avait intéressé les professionnels médicaux généralistes ; entrainant leur motivation

et leur implication dans le domaine du dépistage, du diagnostic spirométrique, la

prise en charge thérapeutique et le sevrage tabagique chez le patient.

107 | P a g e

Inciter les professionnels de santé prenant en charge les maladies chroniques à

rechercher les symptômes respiratoires.

Inciter les décideurs à mettre en place des conditions organisationnelles et

financières pour le développement du dépistage, des moyens diagnostics, du

sevrage tabagique et de la réhabilitation respiratoire.

Pour ce faire il faut :

• Favoriser la formation des professionnels de santé

• Initier des travaux de recherche clinique en impliquant les médecins

généralistes, vis-à-vis du patient cela permettrait de rendre plus accessible

la spirométrie et la prise en charge de sa maladie, ses traitements et sa

prévention.

• Une participation aux congrès annuel de la SAPP et le CPLF

3. Sur le plan socio-économique :

Il faut réduire les répercussions sociales ; tout cela va contribuer à une diminution

du coût direct (visites en urgence, traitements) et indirect (absentéisme et

reclassement professionnelle) imputables à la BPCO.

108 | P a g e

109 | P a g e

La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une affection

prévalente, invalidante et coûteuse, qui demeure un problème de santé publique

à l'échelle mondiale.

Sa prévalence est sous-estimée alors qu'elle représente selon l'OMS, la quatrième

cause de mortalité par maladie dans le monde, soit 3 millions de décès annuels

[2].

Dans la wilaya d’Alger on estime la prévalence de la BPCO dans la population

générale de plus de 4,9% [3], et à Oran nous ne disposons d'aucun chiffre de

prévalence.

La BPCO est définie par l’association d’une anomalie spirométrique (trouble

ventilatoire obstructif persistant malgré l’inhalation de bronchodilatateurs) et d’un

ou plusieurs symptômes (dyspnée, toux chronique, expectoration chronique) [1,2].

La plupart des recommandations en vigueur mentionnent l’exposition à des facteurs

de risque (tabagisme, mais aussi expositions professionnelles et expositions

domestiques) dans leur définition de la BPCO [13]. Les symptômes rencontrés dans

la BPCO ne sont pas spécifiques de la maladie.

La BPCO a longtemps été confondue, avec la bronchite chronique. Même si la

reconnaissance de la BPCO sur des critères exclusivement cliniques est désormais

désuète, les critères diagnostiques, dans une analyse portant sur plus de 30000

personnes d’âge moyen 56 ans, Lamprecht et al. ont récemment montré que

seulement un tiers des personnes qui déclaraient avoir une BPCO avaient

effectivement un trouble ventilatoire obstructif persistant [5].

Les conséquences pratiques d’un diagnostic de BPCO porté à tort sont évidemment

importantes, avec le risque d’une prescription inappropriée de bronchodilatateurs

et/ou de corticoïdes [6].

110 | P a g e

On estime que seulement un tiers des patients atteints de BPCO sont effectivement

diagnostiqués comme tels [5].

Les raisons en sont multiples. En premier lieu la BPCO demeure longtemps peu

symptomatique: la dyspnée signe d’alerte pour le patient comme pour le médecin

apparaît lorsque la fonction respiratoire est déjà très altérée [8]. De plus, certains

sujets banalisent des symptômes attribués à leur tabagisme, ne décrivent pas de

dyspnée dans leur vie quotidienne car adaptent leur mode de vie en restreignant

leur activité physique lorsque leur fonction respiratoire commence à s’altérer, et ils ne

prêtent attention à leurs symptômes qu’à un stade avancé de leur maladie[7].

La BPCO étant peu symptomatique a un stade initial, un dépistage précoce

permettrait une réduction de l'impact clinique de la maladie et une sensibilisation

des patients au sevrage tabagique, indispensable pour une bonne évolution de la

pathologie.

Le diagnostic de BPCO est effectué grâce à une Epreuve Fonctionnelle Respiratoire

(EFR) qui n'est pas accessible en soins primaires.

Selon deux études réalisées notre région, la BPCO reste sous diagnostiquée et

Entièrement méconnue en médecine générale [209-210], dans notre région et portant

sur les pratiques des médecins généralistes, quant au dépistage, le diagnostic et la

prise en charge de la BPCO : les résultats sont alarmants : la détection précoce ne se

fait pas, les MG ne connaissent pas les recommandations GOLD, ne pratiquent pas

la spiromètrie, et les patients sont diagnostiqués très tardivement lors de

complications notamment les exacerbations sévères et les comorbidités.

Dans notre travail nous avons fait l’hypothèse : est-il possible d’améliorer la qualité

du diagnostic et de la prise en charge ? existe-il une alternative à cette situation ?

111 | P a g e

1. Objectif principal :

Détecter précocement la BPCO en médecine générale dans les EPSP de la

wilaya d’Oran

2. Objectifs spécifiques

Estimer la Prévalence de la BPCO chez les consultants en médecine générale

dans les EPSP de la wilaya d’Oran

Former et sensibiliser les médecins généralistes au dépistage et au

Diagnostic de la BPCO chez les sujets à risque symptomatiques ou

asymptomatiques consultant en médecine générale.

Développer la pratique de la spirométrie en médecine générale.

1. Type d’étude

C’est une étude prospective transversale qui s’est déroulée sur deux axes.

Le premier s’est intéressé aux médecins généralistes exerçant dans les différents

EPSP de la wilaya d’Oran et le second s’est intéressé au dépistage de la BPCO

en médecine générale.

2. Première partie de l’étude

2.1. Matériel et méthodes

Enquête de dépistage précoce de la BPCO en médecine générale afin d'estimer

la prévalence de la BPCO dans la population dépistée il s'agit d'une enquête

prospective descriptive, transversale sur un échantillon de sujets symptomatiques

ou non consultants en médecine générale au niveau de l’ensemble des

établissements de proximité de santé publique( EPSP) de la wilaya d’Oran

[Annexe 2].

112 | P a g e

L’enquête est faite sur la base d’un questionnaire de détection [annexe 2]

administré par le médecin généraliste ou le pneumologue enquêteur pour la

sélection des sujets répondant aux critères d’inclusion.

2.2. Description de la population :

L’étude a concerner l’ensemble des patients consultant en médecine générale dans

les différentes structures de soins et répondant à tous les critères d’inclusion.

2.3. Critères d’inclusion :

Sujets âgés de 40 ans et plus

Tabagique ou non

Notion d'exposition professionnelle ou non

Sujets symptomatiques (toux, expectoration, dyspnée)

Sujets asymptomatiques

Les consultants en médecine générale habitant la wilaya d’Oran

2.4. Critères d’exclusion :

Patients atteints de BPCO documentée par spiromètrie et suivi

Sujets ayant une spiromètrie normale

Sujets ayant un trouble ventilatoire obstructif réversible après

administration de Béta 2 stimulant

2.5. Lieu et population d’étude :

L’opération de dépistage concernera l’ensemble de la wilaya d’Oran (Annexe 4)

qui compte 9 établissements de proximité de santé publique (EPSP) :

1. Essedikia

2. Ghoualem

3. Bouamama

4. Front de mer

5. Es-sénia

6. Oued Tlélat

7. Ain Turck

8. Boutlélis

9. Arzew

113 | P a g e

Dans tous les EPSP, sont affectés des médecins généralistes ainsi que des spécialistes pneumologues au nombre de 1 à 3, selon l’importance de la structure.

Figure 30 : Carte sanitaire de la Wilaya d’Oran

2.6. Calcul du nombre de sujets nécessaire :

Le nombre de sujets nécessaire est calculé suivant la formule :

La taille d'échantillon a été calculé avec la formule suivante :

n = t² × PQ / i² ou n = ɛ² pq/i²

n = 1,96 2 X p × (1-p) / i2

ɛ= écart réduit qui correspond à 1,96 pour un risque α 1ère espèce = 0,05

p= étant la prévalence théorique du phénomène de santé

n : Taille d'échantillon minimale pour l'obtention de résultats significatifs pour un

événement et un niveau de risque fixé

ɛ : Niveau de confiance (la valeur type du niveau de confiance de 95 % sera

1,96)

p : proportion estimée de la population qui présente la caractéristique

114 | P a g e

m ou i : Marge d'erreur (généralement fixée à 5 %) a été fixé à 2% donc la

précision (i au carré) à 2%

p + q = 1 q = 1 – p i² = 0,01 à 0,05

Ainsi, pour un événement ayant une probabilité de réalisation de 4,9 %, en

prenant un niveau de confiance de 95 % et une marge d'erreur de 2 %, la taille

d'échantillon devra être de

n= 1,96² × 0,049 × (1- 0,049) / 0,02²

n = 1,96² × 0,049 × 0,951 / 0,02²

n = 3,8416 × 0,049 × 0,951/ 0,02²

n = 0,1790147184/ 0,0004 = 447,536796

Soit 448 = 450 individus

Dans notre étude nous avons élargi l’échantillon à 588 consultants en médecine

générale.

2.7. Déroulement de l’enquête :

Cette phase a été précédée par une pré-enquête (Annexe 2), ensuite nous avons

entamé la sélection des patients consultants en médecine générale dans les EPSP

de la wilaya d’Oran selon les critères d’inclusion.

La sélection des patients suspects, qui ont répondu par trois (oui) sur le

questionnaire de la HAS, pour la pratique d’une spiromètrie selon les critères ATS

et ERS éventuellement de GLI -12.

L’examen spiromètrique est réalisé par un enquêteur pneumologue entrainé en

présence ou non d’un médecin généraliste qui sera formé en spiromètrie. (Annexe

7)

Tous les cas avérés de BPCO sur le critère VEMS/CV 70 % seront confirmés par

un test de broncho dilatation (test de réversibilité). (Annexe 8)

115 | P a g e

c’est un spiromètre électronique de marque MIR : N°

69695/2O17, à calibrage automatique, il comprend une turbine à filtre

biologique ( à nettoyage automatique). Les embouts utilisés sont à usage unique.

Cet appareil est équipé d’un logiciel permettant son utilisation sur tous les types

d’ordinateur. Il permet le contrôle visuel des mesures en temps réel sur l’écran.

3. Deuxième partie :

Elle a été scindée en deux volets

3.1. Premier volet: étude CAP 1

Ce volet est consacré à la formation des médecins généralistes enquêteurs :

Ces MG enquêteurs ont été choisis par la DSP de la willaya d'Oran pour une

analyse de leurs connaissances, pratiques et opinions sur le diagnostic précoce de

la BPCO. Pour cela, une étude quantitative, qualitative, transversale et descriptive

par questionnaire anonyme, s'est déroulée le 12 et 14 mars 2017

III. 3.1.1 Population

La population cible, était les médecins généralistes choisis par La DSP d'Oran de

façon aléatoire. Ils exerçaient dans différentes structures des EPSP de la wilaya

d’Oran. Ils étaient au nombre de 124 médecins.

116 | P a g e

La population d'étude, correspondait aux 101médecins généralistes ayant

accepté d'assister à cette formation et de répondre à un questionnaire avant et

après la formation.

3.1.2. Lieu de la formation

Le séminaire (formation) s'est déroulé au siège de la DSP de la wilaya d'Oran.

3.1.3. Critères d’inclusion : Les médecins qui ont répondu aux questionnaires pré

et post formation

3.1.4. Critères d’exclusion

MG qui n'ont pas répondu aux questionnaires

MG qui n'ont pas participé à la formation

Les questionnaires non totalement remplis

3.1.5. Médecins opérateurs

Ce sont l'équipe de pneumologues au nombre de trois qui nous ont accompagnés.

La formation a porté sur les acquisitions théoriques et pratiques sur la BPCO : Il est

nécessaire de former les médecins afin d'harmoniser les pratiques du dépistage.

Les cents un médecins qui ont assisté à la formation, sont considérés comme

médecins enquêteurs.

L’ensemble des médecins a suivi une formation théorique puis un atelier pratique

sur la spirométrie. Répartis en deux groupes ils ont reçu le même enseignement.

D'abord on a mis l'accent sur l'acteur principal dans le dépistage de la BPCO, la

définition de la bronchite chronique et la BPCO selon le gold 2017 [17], l'état des

lieux dans le monde et en Algérie, les facteurs de risque de la BPCO, le diagnostic,

les comorbidités, l'exacerbation, ensuite ont été détaillés les nouvelles

recommandations quant à la classification et la prise en charge thérapeutique de

ce fléau à et on a conclu par le sevrage tabagique , la prévention et la

réhabilitation [Annexe 3].

117 | P a g e

Cette séance a duré en moyenne deux heures. Après une pause de quinze minutes

on a continué durant une heure avec un rappel théorique sur la spiromètrie, les

conditions de réalisation de celle-ci, le trouble ventilatoire obstructif et sa

réversibilité, l’interprétation de la courbe débit volume et l'intérêt de la spirométrie

dans le diagnostic de la BPCO [Annexe 4].

Une partie de pratique de la spiromètrie a été dédiée à ces médecins enquêteurs

pour les initier à sa réalisation en médecine générale. J'ai était accompagné par

mes collègues pneumologues, ou nous avons répartis les médecins présents, en sous-

groupes pour la réalisation et l'interprétation de la spiromètrie.

L’appareil était équipé d’un logiciel permettant un contrôle visuel des mesures en

temps réel sur l’écran de l’ordinateur.

3.1.6. Questionnaire d'enquête

Deux questionnaires ont été établis :

1er questionnaire : Nous avons utilisé le questionnaire de la HAS (Annexe 1), qui

est déjà validé dans ce type d’enquête. Il comporte cinq questions pour le

dépistage de la BPCO.

2ème questionnaire : c’est celui de l'évaluation des connaissances, des attitudes et

des pratiques des MG, remis avant et après la formation.

Le questionnaire de post test a été remis aux MG enquêteurs après la formation

comportant douze items (questions) (Annexe3)

Les questionnaires d'enquête ont été construits à partir de recherches

bibliographiques.

Ces questionnaires étaient anonymes, portant sur :

La définition de la bronchite chronique et la BPCO

Les connaissances des outils de dépistage et de diagnostic

Le rôle de ces outils diagnostic

Les liens entre BPCO et asthme

118 | P a g e

Les Exacerbations de la BPCO

Les recommandations GOLD

Les Aspects thérapeutiques.

Les questions ont été reformulées et restructurées afin d'éliminer une éventuelle

ambigüité.

3.2. Deuxième volet : Etude CAP 2, formation en spiromètrie

Ce volet est consacré à la formation théorique et pratique des MG futurs référents

en spirométrie, suivi d’une évaluation avant et après.

C’est une étude qualitative et descriptive évaluant les connaissances, l'attitude et

les pratiques des Médecins Généralistes vis à vis de la BPCO et de la Spirométrie.

Elle à été réalisée à la DSP d’Oran le 14 novembre 2018, destinée aux médecins

généralistes exerçant dans les neufs EPSP de la wilaya d'Oran. Tous les centres

disposent d’un à trois spiromètres et aucun médecin généraliste ne pratiquait la

spiromètrie.

3.2.1. Objectifs de la formation en spiromètrie

Objectif principal :

Former le médecin généraliste dans la pratique de la spiromètrie.

Objectifs secondaires ou pédagogiques :

Définir ce qu’est une BPCO

Identifier les facteurs de risque de BPCO

Enumérer les signes cliniques évocateurs de BPCO débutante

Mesurer l’obstruction bronchique en Médecine générale

Identifier les indicateurs de diagnostic et de gravité donnés par les EFR

Conduire un sevrage tabagique

119 | P a g e

3.2.2. Buts de la formation :

Concernant le médecin :

Renforcer sa place centrale du diagnostic, par la réalisation de la spirométrie et

la prise en charge globale des patients atteints de BPCO.

Intérêt de santé publique :

La formation avait pour but d'appuyer le message de prévention sur le tabagisme,

de diminuer le coût des hospitalisations, des arrêts de travail.

Intérêt multidisciplinaire :

Ce séminaire avait également pour but de renforcer les rapports pluridisciplinaires

(médecin traitant, pneumologue) pour une meilleure prise en charge du patient.

3.2.3. Médecins opérateurs et formation à la spirométrie

Les seize médecins, futurs référents en spirométrie ont été désignés par leurs

médecins coordinateurs, pour participer à la formation en Spirométrie, organisée

à la DSP de la wilaya d’Oran le 14 novembre 2018.

L’équipe de médecins formateurs était constituées de quatre pneumologues

L’ensemble des médecins a suivi une formation théorique sur la BPCO et la

spirométrie, suivi d’un atelier pratique sur la technique de la spirométrie.

Cette formation à été précédée de deux formations, qui se sont déroulées sur deux

demi-journées du 12 et 14 mars 2018, qui ont permis de balayer toutes les

dimensions de la prise en charge d'une BPCO, du dépistage précoce à

l'organisation thérapeutique d'une BPCO avérée (Annexe3, 4).

L'atelier en Spirométrie du 14/11/17 ; a consisté d'abord et à travers un cas

clinique (Annexe 5) qui a duré une heure, en un rappel sur l’état des lieux de la

BPCO, la définition, les signes cliniques, le diagnostic spirométrique avec le test de

120 | P a g e

broncho dilatation et la prise en charge thérapeutique selon les recommandations

GOLD 2017[17]

La formation s'est attelée ensuite sur le fonctionnement de l’appareil de mesure,

puis une formation d'une heure trente minutes environ sur les troubles ventilatoires

obstructifs, l’interprétation et l'intérêt de la spirométrie[Annexe4] ,dispensée

toujours par le pneumologue formateur.

Pour la partie pratique et sur une durée de deux heures, chaque médecin a pu

assister à la réalisation et l’interprétation des spirométries, sur deux appareils

différents :

le spirolab avec la technique de calibration qui doit être quotidienne

le spiromètre électronique à calibrage automatique.

Ensuite, les médecins ont pu s’exercer en réalisant des spirométries avec l'aide des

médecins formateurs.

L’appareil était équipé d’un logiciel permettant un contrôle visuel des mesures en

temps réel sur l’écran de l’ordinateur. Les MG etaient assisté à l’interprétation des

differentes courbes.

Ce spiromètre permettait de réaliser des courbes de capacité vitale lente et des

courbes débit-volume ainsi que des tests de réversibilité aux béta-2-mimétiques.

Nous avons insisté sur :

Conditions de réalisation du test

Inclusion des renseignements concernant le patient

Technique de réalisation des spirométries

Respect des critères de qualité ATS, ERS et l'interprétation devait tenir

compte des recommandation de la GLI -12(la LIN)

Remise au patient du compte rendu de l'examen comportant la conclusion

et la signature du médecin.

121 | P a g e

3.2.4. Questionnaires pré et post formation

Nous avons remis aux médecins généralistes deux questionnaires anonymes, avant

et après la formation.

Le premier et le deuxième questionnaire comprenaient, l'âge du médecin et dix

questions à réponse fermée (réponses simples ou choix multiples), [Annexe5]. Ils

comportaient :

Age du médecin

Définition et rôle du MG dans dépistage de la BPCO

Définition de la BPCO

Diagnostic de la BPCO

TVO et sa réversibilité

Signes cliniques de l'EA BPCO

Intérêt de l'EFR

Liens asthme- BPCO

Objectifs du traitement de la BPCO

Recommandations GOLD

Intérêt de la Spiromètrie pour le pré test, et

Quesion : allez-vous demander la Spiromètrie chez les sujets à risque

pour le post test.

3.2.5. Enquête d’opinion post Formation

A la fin de la formation, chaque médecin généraliste a été interrogé au cours d’un

entretien individuel sur sa participation et son ressenti par rapport à la spirométrie.

L’entretien était composé de trois questions libres :

Question 1 : Avez-vous été globalement satisfait par l’utilisation du spiromètre ?

Question 2 : Etes-vous à l’aise avec l’utilisation du spiromètre concernant la

réalisation?

Question 3 : La formation que vous avez suivi vous a-t-elle semblé suffisante ?

122 | P a g e

Les données colligées ont été saisies sur le logiciel statistique SPSS version 22 en

vue d’une analyse descriptive (moyennes pour les variables quantitatives et

pourcentages pour les variables qualitatives), puis comparative au moyen des tests

ANOVA et Chi 2 et si besoin le test exact de Fisher ont été utilisés pour les

croisements de deux variables qualitatives..

Pour l’analyse univariée, ont été réalisés des tests ANOVA pour les comparaisons

des moyennes des variables quantitatives, Chi 2 pour les variables qualitatives

avec calcul du risque relatif ou des odds ratio. La différence était considérée

comme statistiquement significative au risque P <0,05.

Le test de Student a été utilisé pour les comparaisons de moyenne entre deux

groupes.

Les risques relatifs (RR) ont été déterminés pour l’analyse des facteurs de risque.

Une analyse multi variée par régression logistique a été réalisée avec toutes les

variables significatives.

Méthode multivariée : L’analyse multivariée utilise la régression logistique binaire,

obtenue avec le logiciel SPSS version 22.

La première phase de sélection des variables explicatives dans les modèles de

régressions logistiques utilisés à des fins exploratoires, c'est-à-dire en l’absence de

modèle théorique.

La démarche consiste dans un premier temps, en la recherche systématique de

toutes les variables statistiquement liées à la variable dépendante : les variables

candidats. Dans un second temps, les inter-corrélations entre candidats sont

analysées, afin de ne conserver que les variables présentant un faible taux d’inter-

corrélation, soit les variables explicatives.

La réalisation pratique d’un modèle de régression logistique comporte plusieurs

étapes :

123 | P a g e

Le choix des variables explicatives que l’on est susceptible d’intégrer au modèle.

Ce choix est fondé sur la pertinence clinique et sur la connaissance de facteurs de

risque avérés ou supposés. C’est pourquoi, une recherche bibliographique

approfondie est, au préalable, obligatoire.

Il est nécessaire ensuite d’étudier chacune de ces variables : analyse de la

distribution des variables qualitatives selon leurs différentes modalités et, s’il y a

lieu, regroupement de ces dernières ; étude de l’existence d’une relation linéaire

entre chacune des variables quantitatives explicatives et la variable dépendante.

Si, pour une variable, cette condition n’est pas vérifiée, on procédera à la

transformation de celle-ci en une variable ordinale en créant des classes dont le

choix repose sur des critères cliniques et statistiques.

On procède ensuite à l’analyse des liaisons entre chacune des variables

explicatives et la variable dépendante : on réalise une analyse univariée. Les

odds-ratios calculés sont bruts.

Deux catégories de variables explicatives pourront être intégrées dans un modèle

de départ : celles pour lesquelles l’association avec la variable dépendante est

suffisamment forte afin de ne pas omettre d’éventuels facteurs de confusion (p-

value inférieure ou égale à 0,2 et non pas 0,05 seuil habituellement retenu) et

celles qui ont un intérêt clinique avéré en dehors de tout critère d’association.

Plusieurs stratégies sont possibles pour parvenir à un modèle final qui devra porter

le maximum d’informations tout en ayant un nombre limité de variables afin de

faciliter l’interprétation :

En fin d’analyse, plusieurs modèles finaux peuvent s’avérer satisfaisants sur un plan

statistique. Parmi ceux-ci, on retiendra le modèle le plus adéquat avec la sévérité

de la BPCO

124 | P a g e

La comparaison avait intéressé :

Les moyennes du pré et du post test pour les deux études CAP ( formation des

médecins enquêteurs et des médecins référents en spiromètrie)

Comparaison des facteurs de risque de BPCO.

Comparaison risque relatif entre BPCO et tabagisme.

Analyses complémentaires formationmédecins généralistes et de atelier

de Spirométrie.

Etude de la variation du niveau de connaissance et des compétences avant

et après l’enseignement.

125 | P a g e

126 | P a g e

1. Première partie de l'étude :

Nous relatons les résultats de l’enquête de détection de la BPCO en médecine

générale réalisées au niveau des EPSP de la wilaya d'oran, avec le calcul de la

prévalence de la BPCO chez nos consultants

Diagramme de flux des patients enquêtés

Fig 31 : Le Diagramme de flux des patients enquêtés

Patients éligibles

(n=588)

Inclusion

Age > 40ans

Remplissant les conditions d’inclusion

HAS

Randomisés

n = 588

Patients à risque de BPCO:≥OUI

n= 286

Patients non à risque de BPCO:< OUI

n= 302

Convoqué pour

spiro Exclu

N = 302

Patients non répondants

n = 114

Patients répondants

N= 172

TVO non réversible

n = 40

Pas de TVO (NR)

n = 132

BPCO=40

127 | P a g e

1. 1. Résultats du Dépistage en Médecine générale

C'est une étude prospective, descriptive et transversale ayant analyser le profil

des consultants en médecine général et qui nous a permis d’estimer une prévalence

chez cette catégorie de patients.

1. 2. Description de la population

Après avoir exclu les sujets qui ne remplissaient pas les conditions d'inclusion ( âge

inferieur à 40 ans, BPCO déjà diagnostiquée...) nous avons recensé 588 patients

éligibles consultants en médecine générale, dont 50% d'entre eux ont été orienté

par les médecins enquêteurs préalablement formés et les 50% restants ont été

inclus par notre équipe de pneumologues au cours de nos déplacement au niveau

des différents EPSP de la wilaya d'Oran.

Fig 32: Répartition des patients selon leur tranche d’âge

Cette figure représente les tranches d'âges des patients enquêtés.

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

40-49 50-59 60-69 sup 70

22,8%

32,1%

25,9%

19,2%

Age

128 | P a g e

Fig 33 : Moyenne d’âge des patients enquêtés

La moyenne d'âge était de 57,3±11,4 ans avec des âges extrêmes de 40 ans et

90 ans.

Fig 34 : Répartition des patients selon le sexe

Les sujets de sexe masculins étaient majoritaires à 69,4%, et les femmes

représentaient 30,6% de la population étudiée.

0,00

20,00

40,00

60,00

80,00

Féminin 30,6%

Masculin 69,4%

129 | P a g e

1. 3 description des patients selon les facteurs de risques

Fig 35 : Statut tabagique des patients

Ce diagramme rend compte que le tabagisme était massif à 49,1%.

1. 4. Description des patients selon les symptômes cliniques

Fig 36 : Notion de toux

Fig 37 : Notion d’expectoration

50,9%49,1%Non fumeur

Fumeur

Non

60%

Oui

40%

Non

62,8%

Oui

37,2%

130 | P a g e

Fig 38: Notion de Dyspnée

Les symptômes respiratoires sont représentés par :La toux avec 40% de réponses

positives, l'expectoration avec 37,2% et la dyspnée avec 50,3%.

Fig 39 : Description en pourcentage du nombre de symptômes

Non

49,7%

Oui

50,3%

0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0

1 Sympt.

2 Sympt.

3 Sympt.

4 Sympt.

5 Sympt.

17,0%

34,4%

17,0%

20,2%

11,4%

131 | P a g e

1. 5 association symptômes et tabac

Fig 40 : Fréquence des symptômes selon le statut tabagique

Ce graphe nous renseigne sur la relation entre Tabac et symptômes.

Fig 41 : Courbe de tendance évolutive des symptômes chez les fumeurs

,0

25,0

50,0

75,0

100,0

1 Sympt. 2 Sympt. 3 Sympt. 4 Sympt. 5 Sympt.

2,0

34,2

62,075,6

98,5

98,0 65,8 38,0 24,4

1,5%

Fumeurs Non fumeurs

,0

50,0

100,0

1 Sympt.2 Sympt.

3 Sympt.4 Sympt.

5 Sympt.

2,0%

34,2%

62,0%75,6%

98,5%

132 | P a g e

Les symptômes sont directement liés au statut tabagique

1. 6. Association âge et symptômes

Fig 42 : Fréquence des symptômes selon l’âge

La tranche d'âge de soixante ans et plus, présente plus de symptômes respiratoires

,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0

1 Sympt. 2 Sympt. 3 Sympt. 4 Sympt. 5 Sympt.

2,0

34,2

62,0

75,6

98,5

0,0%

25,0%

50,0%

75,0%

100,0%

40-49 50-59 60-69 >=70

22,4 18,5 12,5 14,2

33,6 36,538,8

25,7

18,7 16,412,5

22,1

17,2 19,021,1 24,8

8,2 9,5 15,1 13,3

%

Age( année)

5 Sympt.

4 Sympt.

3 Sympt.

2 Sympt.

1 Sympt.

133 | P a g e

1.7 Association symptômes et profession

Fig 43 : Sujets symptomatiques en fonction de la profession

Pour les professions à risque nous avons retrouvé la notion de symptômes à 58,5%,

pour les professions non à risque cela représente 53,4% et pour les sujets retraités

et ou sans profession, ils ont déclaré des symptômes respiratoires dans 42% des

cas.

0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% 120,0%

Sans prof./Retraité

Prof.Non à risque

Prof. à risque

58,0%

46,6%

41,5%

42,0%

53,4%

58,5%

non symptomatiques symptomatiques

134 | P a g e

Fig 44 : Relation entre profession et symptômes

Notre étude n'a pas retrouvée de corrélation entre les symptômes et la profession

avec un test du chi deux n'est pas significatif, avec une précision (p = 0,53).

1. 8 Description des comorbidités dans la population d'étude

Figure 45: Comorbidités chez les consultants en médecine générale

L'HTA et la pathologie cardio vasculaire représentent les comorbidités les plus

fréquentes avec une fréquence de 34,9% .

0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

Prof.Non àrisque

Prof. à risque

46,6%41,5%

53,4%58,5%

non symptomatiques

symptomatiques

p=0,53

29,7%

34,9%

12,8%

12,2%

1,7%

1,2%

7,6%

0,0 10,0 20,0 30,0 40,0

Aucune

HTA/path.cardio vasculaires

Diabete

HTA/ Diabète

Néoplasie

Dépression

Autres

135 | P a g e

1. 9. Nombre de réponses oui au questionnaire de la HAS

Fig 46 : Pourcentage du nombre réponses oui au questionnaire de la HAS

Le pourcentage de sujets symptomatiques (plus de trois symptômes) est de 48,6%

et les moins symptomatiques ( moins de trois symptômes) est de 51,4%

2. Diagnostic de la BPCO chez les sujets à risque

2.1. Description de la population

Cette étude avait intéressé les sujets qui avaient trois réponses positives (Réponses

≥ 3 oui) au questionnaire de la HAS. Sur les 588 patients éligibles, 302 sujets

avaient moins de trois réponses positives, ils ont été exclu de l'enquête car ils ont

été considéré comme des sujets non à risque, les 286 sujets à risque de BPCO ont

été convoqué pour la réalisation de la spirométrie au sein de notre service,

uniquement 172 (60,13%) patients étaient répondants et 114 (39,86) ont été

considérait comme non répondant après plusieurs convocations (35).

51,4%48,6%

<3 sympt

≥3 sympt

136 | P a g e

Fig 47: Répartition par tranche d'âge des patients à Risque

Les patients dont l'âge est supérieur à 60 ans représentent 55,8% des sujets à

risque dans notre population d'étude

TableauXI : Répartition par âge et sexe de la population à risque de BPCO

Age

(ans)

Homme

n (%)

Femme

n (%)

Total

n (%)

4050

20 (66,6)

10 (33,3)

30 (100)

5060 27 (58,7) 19 (41,3) 46 (100)

6070 43 (81,2) 10 (18,8) 53 (100)

≥70 25 (81,4) 08 (18,6) 43 (100)

Total

125 (68,6)

47 (31,4)

172 (100)

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40-50ans50-60 ans

60-70 ans≥ 70ans

17,4%

26,7%

30,8%

25,0%

137 | P a g e

Fig 48: conditions socio-économiques

La majorité de nos patients (92,4%) avaient des conditions socio-économiques

moyennes.

2.2. Description des facteurs de risque

Fig 49 : distribution des sujets à risque selon leurs professions

On estime que 18% de nos patients avaient une profession à risque.

4,1%

92,4%

3,5%

Condition socioeconomique des sujets à risque

Bonne

Moyenne

Précaire

37,2%

18,0%

44,8%

Sans profes.

Profes. à risque

Profes.non a risque

138 | P a g e

Fig 50: Statut Tabagique des patients à risque

L’intoxication tabagique a été retrouvée, chez 58,1% de nos sujets à risque de

BPCO

Fig 51: Nombre de paquets/ Années

41,9%

25,0%14,5%

5,2%

6,4%

7,0%

33,1%

Sevrage(< 1an)

Sevrage(1- 5ans)

Sevrage(5-10ans)

Sevrage (>10ans)

Fumeurs sevrés

41,9%

7,6%

20,3%

18,6%

11,6%

0 P/A

<10 P/A

10-20P/A

20/30P/A

139 | P a g e

Fig 51 : Nombre de paquets/ Années

Tableau XII : Fréquence de l'exposition à la biomasse

41,9%

7,6%

20,3%

18,6%

11,6%

0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0

0 P/A

<10 P/A

10-20P/A

20/30P/A

≥ 30P/A

Nombre de paquets/ année

140 | P a g e

Fig 52 : Comorbidités chez les sujets à risque

2.3. Résultats de la spirométrie

Fig 53: Résultats de la spiromètrie (VEMS/CVF< 70%)

62,8%11,6%

22,1%

1,2%2,3%

pas de TVO

TVO révèrsible

TVO non reversible

TVO peu réversible

TV Restrictif

141 | P a g e

La spirométrie effectuée chez les sujets à risque revient normale chez 62,8% des

consultants en médecine générale, elle révèle un trouble ventilatoire restrictif dans

2,3%, un TVO réversible dans 11,6% et un TVO non réversible dans 23,3% des

cas.

Fig 54 : Classification de la BPCO

Pour les 23,3% des patients qui avaient une BPCO confirmée par spiromètrie , on

note que 4,7% ont été classés Gold 1, 13,4% Gold 2 , 5,2% Gold 3 et nous

n'avons recensé aucun patient Gold 4.

76,7%

4,7%13,4%

5,2%

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0

Pas de BPCO BPCO Gold 1 BPCO Gold 2 BPCO Gold 3

Classification de la BPCO selon la sévérité du VEMS

142 | P a g e

2.4. Etude du profil des patients BPCO dépistés

Tableau XIII : Répartition des patients BPCO par âge et sexe

Age Homme

n (%)

Femme

n (%)

Total

n (%)

40-50ans

03 (75,0)

01 (25,0)

04 (100)

50-60 ans 03 (60,0) 02 (40,0) 05 (100)

60-70 ans 15 (100,0) 00 (0,0) 15 (100)

≥ 70ans 16 (100,2) 00 (0,0) 16 (100)

Total

37 (92,5%)

3 (7,5%)

40 (100)

Fig 55 : Répartition des patients BPCO par sexe

Dans notre étude la BPCO est plus fréquente chez les sujets de sexe masculin :

n=37( 92,5), avec un Sex-ratio de 12,33

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

40-50ans 50-60 ans 60-70 ans ≥ 70ans

Homme

Femme

Sex ratio=12,33

143 | P a g e

Fig 56 : Description des symptômes clinique chez les patients BPCO

La dyspnée est le maitre symptôme, soit qu'elle est isolée dans 15,7% des cas,

associées à la toux à 29,1% ou bien associée l'expectoration dans 16,3% des

cas et associée à la toux et l'expectoration à 26,7%

Fig 57 : Représentation de la corrélation entre âge et BPCO

La corrélation entre l'âge et la BPCO chez nos patient à risque est très significative

(p=0,011)

0,6%

10,5%

1,2%

15,7%

29,1%

16,3%

26,7%

Non

Toux

Expéctoration

Dyspnée

Dyspnée & toux

Toux & expectoration

Dyspnée, toux & expéctoration

0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

40-50ans 50-60 ans 60-70 ans ≥ 70ans

86,7%89,1%

71,7%

62,8%

13,3% 10,9%

28,3%

37,2%

Relation entre âge et BPCO

Non BPCO

Patients BPCO

P=0,011

144 | P a g e

Fig 58 : Comorbidités chez les patients BPCO/ Non BPCO

Chez nos patients la comobidités cardiovasculaire représente 42,5% de celles

associées à la BPCO.

20

32,6

42,5

32,6

15

12

10

12,9

5

0,80

1,5

7,5 7,6

PatientsBPCO Patients non BPCO

Aucune

HTA/path.cardio vascul.

Diabete

HTA/ Diabète

Néoplasie

Dépression

Autres

145 | P a g e

Tableau XIV : Analyse univariée des facteurs de risques de la BPCO

Facteurs de risques

Effectif (%) N=172

OR brut

IC95%

P (α=25%)

Sexe Masculin

Feminin Age

40-50ans 50-60 ans 60-70 ans

≥ 70ans Niveau socio-

économique Bon Moyen

Précaire Profession

Sans profession Profession

non à risque Profession à risque

Statut tabagique Non fumeur

Ex fumeur Fumeur actif

Nombres paquets cigarettes/an

0 P/A <10 P/A 10-20P/A

20/30P/A ≥ 30P/A

Tabac chiquée Non Oui

Exposition à la biomasse

Non Oui

125 (72,7)

47 (27,3)

30 (17,4) 46 (26,7) 53 (30,8)

43 (25,0)

07 (4,1) 159 ( 92,4) 06 ( 3,5)

64 (37,2)

77 ( 44,8) 31 ( 18,0)

72 ( 41,9) 57 ( 33,1)

43 ( 25,0)

72 ( 41,9) 13 ( 7,6)

35 (20,3 )

32 (18,6 ) 20 (11,6 )

13 (7,6 )

159 ( 92,4)

169 (98,3)

03 (1,7)

1

6,16

1 0,79 2,56

3,85

1 0,73 1,25

1

2,45 0,51

1

2 ,35

2,14

1 1,01 1,38

3,32 3,69

1

1,52

1

1,66

[1,80 – 21,11]

[0,19 – 3,22] [0,76 – 8,61]

[1,13 – 13,06]

[0,13 – 3,93] [0,11 – 13,24]

[1,10 – 5,48] [0,13 – 2,00]

[1,00 – 5,55]

[0,85 – 5,41]

[0,19 – 5,18] [0,48 – 3,95]

[1,27 – 8,70] [1,22 – 11,11]

[0,44 – 5,22]

[0,14 – 18,87]

0 ,004

NS NS

0,03

NS NS

0,03 0,34

0,05

NS

NS NS

0,014 0,020

NS

NS

146 | P a g e

L’analyse univariée par régression logistique binaire a permis d’identifier une

relation significative (au risque α=25%) avec la survenue de la BPCO et les

facteurs suivants :

Le sexe masculin, l’âge supérieur à 70 ans, le statut tabagique ( fumeurs et ex

fumeur) : et le nombre de paquets de cigarettes/an (plus de 20 P/A)

Tableau XV : Analyse multivariée des facteurs de risques de la BPCO

Facteurs de

risques

Effectif (%)

N=172

OR ajusté

IC95%

P (α=5%)

Sexe

Masculin

Féminin

Age

40-50ans

50-60 ans

60-70 ans

≥ 70 ans

125 (72,7)

47 (27,3)

30 (17,4)

46 (26,7)

53 (30,8)

43 (25,0)

1

5,08

1

1,08

2,36

4,44

[1,45–17,76]

[0,25–4,66]

[0,67 – 8,23]

[1,22–16,19]

0,011

0 ,045

NS

NS

0,024

Le modèle multivarié par régression logistique binaire descendante a permis de

retenir seulement deux facteurs de risques liés à la survenue de la BPCO au risque

de signification α =5% qui étaient l’âge supérieur à 70 ans (p=0,024) et le

sexe masculin.

Au terme de ce bilan, on est parvenu à calculer la prévalence des cas de BPCO

chez les consultants en médecine générale en partant de cette définition.

La prévalence : est la proportion d’une population dont les résultats ont révélé

qu’elle présentait une condition (généralement une maladie ou un facteur de

147 | P a g e

risque). Elle est calculée en comparant le nombre de personnes identifiées comme

présentant la condition avec le nombre total d’individus étudiés. Et en appliquant

cette formule

Dans notre étude, nous avons diagnostiqué 40 cas de BPCO confirmés par

spirométrie et test de réversibilité, dans une population de 588 consultants donc

40 / 588 ×100 = 6,8%, La prévalence chez les consultants en médecine générale

dans les EPSP la wilaya d'Oran a été estimée à 6,8% .

1. Premier Volet: Résultats de l’étude CAP1: formation des médecins

généralistes

1.1. Description de la population de l'étude

L'étude a permis au total d'inclure 101 médecins généralistes, actifs au sein des

EPSP de la wilaya d’Oran, ces professionnels de soins primaire ont reçu un

enseignement structuré concernant tous les aspects de la BPCO [Annexe 5]

Trois questionnaires leur ont été remis :

Deux, qui étaient remplis avant et après la formation. Ils concernaient

l'évaluation des connaissances, des acquisitions et des attitudes pratiques des MG

vis à vis de la BPCO

Le troisième questionnaire était dédié au dépistage de la BPCO , basé sur le

questionnaire de la HAS et les résultats ont été traités avec l'enquête du

dépistage.

Sur les cent un médecins formés, quatre-vingt-six médecins ont répondu aux

questionnaires pré et post test de la formation( ils représentent les médecins

répondants). Le taux de participation était alors de 85,14%

148 | P a g e

Fig 59 : Taux de réponse des MG étude CAP 1

Tableau XVI : Caractéristiques démographiques des médecins participants

EPSP GHOUALEM 9

EPSP BOUTLELIS 9

EPSP ARZEW 10

EPSP FRONT DE MER 11

EPSP SEDDIKIA 14

EPSP AIN EL TURCK 12

EPSP OUED TLELAT 11

EPSP SENIA 14

EPSP BOUAMAMA 11

Ce tableau évoque la répartition des 101 médecins généralistes formés selon leur

terrain d'activité

86%

15%

Répondants

Non Répondants

149 | P a g e

Fig 60: Age des médecins généralistes formés pré et post

Ce diagramme représente les tranches d’âge des médecins généralistes

répondants à l'enquête CAP, ayant reçu une formation pratique et théorique sur

le dépistage, le diagnostic et la prise en charge thérapeutique de la BPCO.

On note une prédilection pour l’âge se situant entre 30 et 50 ans, représenté par

un pourcentage de 71 %.

1.2. Evaluation des connaissances, attitudes et pratiques des médecins généralistes

Fig 61 : Définition de la bronchite chronique . MG

Quant à la définition de la bronchite chronique, elle reste difficile à cerner, car

elle est souvent confondue avec la BPCO, par nos MG. Ce diagramme démontre

que la définition était connue uniquement dans 18,6% des cas et elle est passée à

32,6% après la formation.

inf 30 ans 30-40 ans 40-50 ans 50 e t+

1,2%

32,6%

38,4%

27,9%

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

pré test post test

18,6%32,6%

150 | P a g e

Fig 62 : Critères Dg BPCO MG

Quant aux critères diagnostic (GOLD 2017) de la BPCO, ils étaient connus

uniquement chez 26,7% de nos médecins, ce chiffre s'est amélioré pour passer à

75,6% après la formation.

Fig 63: Connaissances des MG sur le TVO

Le TVO qui est la pierre angulaire du diagnostic de la BPCO, il était connu

uniquement chez 31,4% de nos médecins, cette formation mettant l'accent sur le

TVO et sa réversibilité a amélioré les connaissances à 66,3%.

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

pré test post test

26,7%

75,6%

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

pré test post test

31,4%

66,3%

151 | P a g e

Fig 64 : Signes cliniques de l’ EABPCO par les MG

La notion d’exacerbation de la BPCO était déjà connue représentée par un taux

de réponses positives de l’ordre de 62,8%, toute fois cette formation à permis de

l’améliorée par un taux de bonnes réponses à 81,4%.

Fig 65 : Suivi EA BPCO . MG

Le suivi et la prise en charge de l'EA BPCO étaient médiocres, ce séminaire de

formation a amélioré les connaissances sur ce point. Nous passons ainsi de 23,3%

à 69,8% de bonnes réponses.

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

pré test post test

62,8%

81,4%

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

pré test post test

23,3%

69,8%

152 | P a g e

Fig 66 : Bilan de la BPCO par les MG

A la question portant sur les examens complémentaires a demander dans la BPCO,

le pourcentage de bonnes réponses est de 31,4% avant la formation et de 41,9%


Fig 67 : Intérêt de l’EFR MG

Il a été noté que l'objectif de cette question était d'évaluer l’intérêt de demander

une EFR, qui va impacter sur la demande de celle-ci pour le diagnostic et le suivi

de la BPCO et modifier les habitudes de travail des médecins généralistes. Il à été

mieux perçu, avec des taux de réponses positives passant de 20,9% à 66,3%.

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

pré test post test

31,4%

41,9%

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

pré test post test

20,9%

66,3%

153 | P a g e

Fig 68 : Diagnostic différentiel asthme et BPCO- MG

Effectivement ce diagramme, représente l’amélioration des connaissances sur le

diagnostic différentiel entre BPCO et Asthme. Elles sont passées de:19,8% en pré

test à 57 % en post test.

Fig 69 : Recommandation GOLD par les MG

C'est sans discussion, la diffusion de l'information des recommandations GOLD, ne

peut être que bénéfique pour la prise en charge de la BPCO, représentée par cet

histogramme avec 29,1% de bonnes réponses avant la formation, passant à

73,3% de bonnes réponses après le séminaire.

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

pré test post test

19,8%

57%

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

pré test post test

29,1%

73,3%

154 | P a g e

Fig 70 : Objectif de la prise en charge de la BPCO MG

Quant aux objectifs de la prise en charge de la BPCO le taux de réponses justes

est passé de 45,3% à 59,3% après le séminaire de formation.

Fig 71 : Traitement de la BPCO selon le GOLD par les MG

La prévision de la modification de prise en charge thérapeutique de la BPCO selon

les recommandations du Gold, est représentée par cet histogramme qui met

l’accent sur l'amélioration des connaissances passant de 23,3% avant à 77,9%

après le séminaire.

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

pré test post test

45,3%

59,3%

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

pré test post test

23,3%

77,9%

155 | P a g e

Fig 72 : Evaluation globale des connaissances des MG formés

L'amélioration des connaissances est bien évidente sur cette figure, qui englobe

les réponses sur la totalité des 12 questions du prés test et du post test.

-80 -60 -40 -20 0 20 40 60 80 100

def BC

dg BPCO

TVO

clin.EXA

Suivi.EXA

Bilan BPCO

Interêt EFR

≠ BPCO Asthme

Recom. GOLD

Class.BPCO/VEMS

Objetif PEC

TRT GOLD

pré test post test

156 | P a g e

1.3 Evaluation de la formation des médecins généralistes

Fig 73 : Evaluation de la l'étude CAP1, formation des médecins enquêteurs

Tableau XVIII : Evaluation globale de la formation des MG

Note Moyenne N Ecart-type

Pré test 3,78 86 3,077

Post test 7,59 86 2,150

La moyenne des notes du pré test des médecins généralistes était de 3,78±3,07.

Après la formation, la moyenne des notes est passée à 7,59±2,15.

Le test T de Student d'appariement montre une différence très significative

(p<0,0001) de l’amélioration des connaissances des médecins généralistes avant

et après la formation.

7

11

3

7

0

3

0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

Note Pré test note post test

Maximum

Médiane

Minimum

p<0,0001

Moyennes des notes pré et post test

157 | P a g e

2. Deuxième Volet: Résultats de l’étude CAP 2:

2. 1. Formation et atelier en Spiromètrie pour les médecins référents

2. 1. 1. Description de la population

Seize médecins généralistes ont été désignés pour être des médecins référents en

spiromètrie dans leurs structures.

Deux questionnaires pré et post formation ont été remis, ainsi qu'une enquête

d'opinion qui était basée sur trois questions. Sur les 16 médecins présents à cette

formation, 15 ont répondu favorablement en répondants aux questionnaires. Le

taux de participation était alors de 93,75%.

Fig 74 : Répartition des médecins formés par tranche d’âge pré et post test / Spirométrie

Ce diagramme représente les tranches d’âge des médecins généralistes formés

en Spirométrie, qui ont été désignés par leurs médecins coordinateurs des EPSP

de la wilaya d’Oran. On note une prédilection pour l’âge se situant entre 30 et

50 ans, représentée par un pourcentage de 73,3%.

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

<30 ans 30-39ans 40-49ans 50 et plus

6,7%

40,0%

33,3%

20,0%

158 | P a g e

Tableau XIX : Répartition des médecins généralistes selon leur terrain d’activité

EPSP GHOUALEM 1

EPSP BOUTLELIS 2

EPSP ARZEW 1

EPSP FRONT DE MER 1

EPSP SEDDIKIA 4

EPSP AIN EL TURCK 2

EPSP OUED TLELAT 1

EPSP SENIA 2

EPSP BOUAMAMA 1

2.1. 2. Evaluation des connaissances des médecins référents avant et après la

formation

Fig 75 : Rôle du médecin généraliste dans le dépistage de la BPCO pré et post test/

Spirométrie

Cet histogramme évoque la prise de conscience de l’intérêt du dépistage en

médecine générale, qui est passée de 6,7% à 66,7%.

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

Pré test Post test

6,7%

66,7%

159 | P a g e

Fig 76 : Définition de la BPCO

Quant à la définition actuelle (GOLD 2017) de la BPCO, elle était méconnue chez

la totalité de nos médecins généralistes. Par contre cette formation, a permis de

redresser les connaissances chez 60% d’entre eux.

Fig 77 : Critères diagnostic de la BPCO pré et post test Spirométrie

Nous observons sur cette illustration que pour la question ayant porté sur les

critères diagnostic de la BPCO, les réponses justes étaient de 33,3% en pré test

et se sont améliorées pour passer à 73,3% de réponses justes en post test.

0%

60%

100%

40%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Pré test Post test

Non

Oui

0,0

50,0

100,0

Pré test Post test

33,3%

73,3%

160 | P a g e

Fig 78 : Signes cliniques de l’EABPCO pré et post test spirométrie

La notion d’exacerbation de la BPCO était déjà connue représentée par un taux

de réponses positives de l’ordre de 66,7%, toute fois cette formation à permis de

l’améliorée par un taux de bonnes réponses à 80%.

Fig 79 : Intérêt de la spirométrie pré et post test

Notons que l'objectif de cette question tait d'évaluer L’intérêt de demander une

spirométrie, qui va impacter sur les demandes de celles-ci et modifier les habitudes

de travail des médecins généralistes. Il à été mieux perçu, avec des réponses

positives passant de 40% à 86,7%.

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

Pré test Post test

66,7%

80,0%

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

Pré test Post test

40,0%

86,7%

161 | P a g e

Fig 80 : Liens BPCO Asthme pré et post test spiro.

Effectivement ce diagramme, représente l’amélioration des connaissances sur les

liens entre la BPCO et l’Asthme. Elles sont restées modestes : 13,3% en pré test et

33,3% en post test. Ce-ci nous interpelle pour reprendre la formation avec un

concept précis au cours des futures FMC.

Fig 81 : Recommandations GOLD 2017

Le rôle de la diffusion de l’information sur les nouvelles recommandations, a été

nettement établi par ce diagramme, qui élève le niveau de connaissances de 0%

à 66,6%.

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

Pré test Post test

13,3%

33,3%

0%

20%

40%

60%

80%

Pré test Post test

0,0%

66,6%

162 | P a g e

Fig 82 : Objectifs de la spirométrie

Ce secteur représente la nouvelle vision de nos médecins généralistes, qui ont

amélioré leurs connaissances sur les objectifs de la spirométrie en répondants

positivement à 20% au pré test et à 66,66% au post test.

Fig 83 : Est ce que vous pensez que cette formation est bénéfique en médecine générale .

(pré test Spirométrie)

Cette illustration, représente l'estimation subjective de chaque médecin formé en

Spirométrie. Nous constatons que 66,7% des MG étaient intéressés par cette

Formation. Les 33,3% qui ont répondu négativement, ne connaissaient pas l’intérêt

de la Spirométrie

20%

66,66%

Pré test

Post test

Non

33,3%

Oui

66,7%

163 | P a g e

Figure 84 : Demanderiez la spiromètrie pour le DG de la BPCO

( post test spiromètrie )

Les médecins ont dit à 86,66% qu’ils demanderaient ultérieurement la spirométrie,

pour faire le diagnostic de la BPCO

86,66%

13,34%

OUI

Non

164 | P a g e

Fig 85 : Evaluation globale des résultats de la formation en spirométrie

Cette illustration, rend compte de l'amélioration des réponses sur les 10 questions


6,7%

0,0%

33,3%

20,0%

66,7%

40,0%

13,3%

20,0%

0,0%

66,7%

66,7

60,0%

73,3%

86,7%

80,0%

86,7%

33,3%

66,7%

66,7%

86,7%

-100,0 -50,0 0,0 50,0 100,0

Rôle Med.

Def. BPCO

Criteres Dg

TVO/Reversib

Sign. clin. EABPCO

Interet Spiro.

liens BPCO/Asthme

objct. trt BPCO

Recom. Gold

Benifice Spiro

Pré test Post test

165 | P a g e

2.1.3. Evaluation de la formation en spiromètrie

Figure 86 : Evaluation de l'étude CAP2, sur l'atelier de Spirométrie

La moyenne des notes du pré test des médecins généralistes était de 3 ±3,07.

Après la formation, la moyenne des notes est passée à 8 ±2,15.

Le test t de Student d'appariement montre une différence très significative

(p<0,0001) de l’amélioration des connaissances sur la spiromètrie avant et après

la formation.

7

10

3

8

1

3

0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

Note Pré test Note Post test

Notes du pré et post test spiro

Maximum

Médiane

Minimum

166 | P a g e

2.2. Résultats de l’enquête d’opinion post Formation en spiromètrie

Fig 87 : Pourcentage des médecins satisfait de l'atelier.

Fig 88 : êtes-vous à l'aise avec la manipulation du spiromètre?

Fig 89 : Cette formation est-elle suffisante pour la pratique de la Spirométrie ?

93,33%

6,67%

Oui

Non

55%

45%

0

Oui

Non

45%

55%oui

non

167 | P a g e

En effet, nous pouvons constater que la formation dispensée auprès des médecins

généralistes a été bénéfique, et qu’ils sont satisfaits à 93,3%, que l'utilisation du

spiromètre reste encore d’appréciation mitigée à 55% et la formation à été jugée

suffisante pour sa réalisation ultérieure en médecine générale uniquement dans

45%

168 | P a g e

169 | P a g e

1. Analyse et Discussion

La force de notre projet de thèse c'est son originalité, c'est la première étude dans

notre région qui s'est intéressée au patient et au médecin en même temps.

Dans la littérature, nous retrouvons fréquemment l’idée que les spirométries

devraient être réalisées par les médecins généralistes afin d’améliorer le

dépistage et la prise en charge des patients atteints de maladies respiratoires

(114, 141).

Apport de la détection précoce de la BPCO en médecine générale

Compte tenu que le dépistage est considéré comme un élément majeur dans la

prise en charge globale de la BPCO, ce projet de thèse, avait ciblé une population

de consultants en médecine générale, âgés de 40 ans et plus, symptomatiques ou

non, chez lesquels les facteurs de risques ne sont pas recherchés systématiquement

et même s'ils existent; le diagnostic de certitude ne peut être établi vu le manque

de l’outil de diagnostic à la portée du médecin généraliste.

A notre connaissance, il s'agit de la première étude dans notre région ayant permis

de tirer une alerte quant à la prévalence de la BPCO chez les consultants en

médecine générale.

Quant aux consultants en médecine générale

Notre étude montre que 48,63% de sujets enquêtés sont à risque de BPCO, l’âge

moyen est de 57,3 11,4 et presque la moitié 49,1% de notre population d’étude

représente les sujets fumeurs.

La faible proportion de sujets ayant refusé d’emblée de participer à cette étude

(8,84%), ne constitue pas une limitation. Cependant, cette proportion n’apparaît

pas très importante comparée aux autres enquêtes effectuées dans le domaine de

170 | P a g e

la santé [115] et l’absence de spirométrie sur les lieux de l'enquête pourrait être

une limitation. Dans cette étude, les fumeurs et les ex-fumeurs représentaient

49 % des sujets à risque. Ce chiffre élevé peut s’expliquer en partie par le mode

de recrutement.

Le sous-diagnostic marqué de la maladie dans notre population est suggéré par

la forte proportion de sujets ayant une toux chronique et/ou une dyspnée sans

maladie respiratoire diagnostiquée.

Les symptômes respiratoires sont représentés par : la toux avec 40% de réponses

positives, l'expectoration avec 37,2% et la dyspnée avec 50,3%.

Une telle sous-estimation des symptômes justifie la recherche systématique de

l’obstruction des voies respiratoires chez les sujets à risque, sans attendre de

plainte spontanée [116118]. Par conséquent, tous les sujets inclus dans cette

étude auraient dû avoir une exploration fonctionnelle respiratoire.

Prévalence de la BPCO

Dans notre étude la prévalence de la BPCO chez les consultants en médecine

générale dans les EPSP de la wilaya d’Oran, a été estimée 6,8 % (n=40), le

diagnostic a été confirmée par la spiromètrie mettant en évidence un rapport

VEMS/CVF inférieur à 70 % < LlN.

L’analyse uni variée par régression logistique binaire au risque α à 25%, a

permis d’identifier une relation significative de la survenue de la BPCO avec les

facteurs suivants :

Le sexe masculin, l’âge supérieur à 70 ans, le statut tabagique (fumeurs et ex

fumeur) et le nombre de paquets de cigarettes /an (plus de 20 P/A)

Ces résultats sont comparables aux données de la littérature, celle fournie par

Stang et al. [143], dans cette étude fondée sur un modèle linéaire mettant en

relation les données spirométriques (selon les critères de l’American Thoracic

Society ATS) [144], le statut tabagique et l’âge des patients. Ces auteurs ont

171 | P a g e

estimé que, dans la population française âgée de 20 ans ou plus, 2,6 millions

d’individus seraient atteints de BPCO, soit un taux de prévalence de 5,8% selon

les données démographiques françaises de 2003 (44,6 millions d’individus âgés

de plus de 20 ans). Cependant, il semble que ce taux de prévalence regroupe à

la fois les patients atteints de bronchite chronique et ceux atteints de BPCO.

L’estimation de la prévalence de la BPCO en Algérie est par ailleurs compliquée

par le fait que, pendant longtemps, dans le langage médical courant comme dans

la plupart des traités et des articles consacrés aux affections respiratoires en

langue française, les termes de “ bronchite chronique ” et de “ BPCO ” ont été

utilisés à tort de façon interchangeable alors qu’il s’agit de deux maladies bien

distinctes [145].

Dans notre population, cette prévalence a été estimée à 6,8%, elle est comparable

aux données internationales (tableau XXI).

Le taux de prévalence globale de la BPCO estimé sur des critères spirométriques

variait selon les études entre 3,6 et 11%. Dans les cinq études s’appuyant sur des

données déclaratives ainsi que dans les trois études fondées sur des données

cliniques, le taux de prévalence globale de la BPCO n’excédait pas 8% en

population générale et 16,0 % dans une population de fumeurs [143, 144].

172 | P a g e

Tableau XIX : Taux de prévalence de la BPCO estimé par pays

.

Nos résultats sont comparables à ceux retrouvés dans une enquête des ménages

réalisée en 2005 au niveau de la wilaya d’Alger, ayant estimé la prévalence à

4,9% [3].

A Oran, une autre enquête réalisée en 2011 avait retrouvé des chiffres plus élevés

à 36%, cette dernière s’est intéressée aux consultants oranais qui présentaient des

symptômes respiratoires chroniques [146].

Dans notre étude, ce chiffre est inférieur à l’enquête réalisée à Oran, celà

s’explique par le fait que :

Certains patients prés sélectionnés ne sont pas venus réaliser leur spiromètrie pour

confirmer ou non le diagnostic de BPCO.

173 | P a g e

Et ont été exclus de l’étude les patients déjà étiquetés BPCO, ainsi que ceux qui

venaient pour dyspnée, qui pouvaient alors présenter une première

décompensation de BPCO.

Relation entre BPCO et sex ratio et entre BPCO et âge

Dans notre étude la BPCO est plus fréquente chez les sujets de sexe masculin

92,5% (n=37) que chez les sujets de sexe féminin : 7,5% (n =3) avec un sex-ratio

de 12,33

Cette prédominance masculine est expliquée par le fait que dans notre pays, selon

nos convictions socio culturelles et nos coutumes la femme ne doit pas fumer.

Cependant, le tabagisme chez la femme demeure un tabou et est sous déclaré.

Cette prédominance masculine (92,5%) est en accord avec les études qui ont été

réalisées dans la population algérienne.

De même, selon l’étude Breath [147], on note dans la région du MENA des chiffres

comparables avec en Algérie (96,2%), Maroc (93,5%), Tunisie (94,3%), Egypte

(86,6%), Jordanie (83.6%), Liban (49.5%), Pakistan (83,3%,) Arabie Saoudite

(85,6%), Syrie (71,1%), et Emirats Arabe Unis (92,6%).

Dans le monde, la BPCO est aussi fréquente chez l’homme que chez la femme en

rapport avec un tabagisme masculin prépondérant. Bien qu’actuellement, dans les

pays à haut niveau de développement économique, on révèle l’augmentation de

l’épidémie du tabagisme féminin [148].

De même, la corrélation entre âge et BPCO chez nos patients à risque est très

significative (p=0,011)

L’analyse univariée par régression logistique binaire a permis d’identifier une

relation significative, au risque α=25%, avec la survenue de la BPCO et les

facteurs suivants :

Le sexe masculin, l’âge supérieur à 70 ans p=0,024, le statut tabagique (fumeurs

et ex fumeurs) et le nombre de paquets de cigarettes /an (plus de 20 P/A).

174 | P a g e

Ces résultats sont comparables aux données de la littérature [144], ou les facteurs

de haut risque retrouvés étaient un âge supérieur à 60 ans p = 0,03, un IMC

supérieur à 28 (p = 0,04), un tabagisme de plus de 30 PA (p < 0,0001), la

présence de signes cliniques (p < 0,0001) et l’exposition industrielle (p = 0,03)

Dans notre enquête nous n'avons pas retrouvé de corrélation entre BPCO et

profession à risque p= 0,34, le test du chi deux n'était pas significatif

Maitre symptôme et BPCO :

L’impact de la dyspnée sur la qualité de vie des patients BPCO est largement

décrit dans la littérature. D’un point de vue clinique, l’utilisation de la dyspnée

serait même plus discriminante que celle de la sévérité de l’obstruction bronchique

pour apprécier la qualité de vie des patients BPCO [150].

Notre étude avait trouvé des résultats concordants ou la dyspnée était le maitre

symptôme, soit qu'elle est isolée dans 1,2% des cas, associées à la toux à 15,7%,

ou bien associée l'expectoration dans 29,1% des cas et elle est associée à la fois

à la toux et l'expectoration à 16,3%

Récemment, différentes études sont allées plus loin et ont rapporté que le niveau

de dyspnée était un facteur prédictif de mortalité chez les patients BPCO

[151153].

En effet, une étude a montré récemment que le niveau de dyspnée évalué par

l’échelle mMRC en cinq stades était un facteur prédictif majeur de la mortalité à

trois ans chez des patients BPCO en exacerbation [153]. Plus précisément,

l’analyse statistique de cette étude révèle qu’un niveau II de dyspnée

représenterait un seuil clinique au-delà duquel (c’est-à-dire pour les patients

dyspnéiques à la marche en terrain plat, à la marche lente ou au moindre effort)

les risques de mortalité à trois ans sont particulièrement élevés.

Dans une étude portant sur 183 patients BPCO stables suivis pendant cinq ans,

Nishimura et al. [152] ont montré que l’utilisation du niveau de dyspnée est plus

pertinente que celle de la sévérité de l’obstruction bronchique pour estimer la

probabilité de survie dans cette population. Les auteurs ont mis en évidence une

175 | P a g e

relation étroite et significative entre le niveau de dyspnée à l’inclusion et la

mortalité des patients BPCO à cinq ans. De plus, ils ont démontré que

comparativement à un niveau II de dyspnée (dyspnée à la marche en pente légère

ou à la montée d’un étage), le risque relatif de mortalité à cinq ans était en

moyenne de 2,21 pour une dyspnée de niveau III (à son propre rythme, arrêt

nécessaire au bout d’une quinzaine de minutes), de 8,31 pour une dyspnée de

stade IV (à son propre rythme, arrêt nécessaire au bout de quelques minutes) et

de 61,3 pour une dyspnée de stade V (au moindre effort ou trop essoufflé pour

quitter le domicile)

Quant aux comorbidités :

La comorbidité cardiovasculaire, est la plus fréquemment retrouvée dans notre

enquête. Elle est de 34,9% dans la population d’étude et de 42,5% chez nos

patients BPCO.

Aujourd’hui, la BPCO n’est plus présentée comme une maladie seulement

pulmonaire, mais plutôt comme une maladie générale à point de départ

respiratoire.

Un ensemble de comorbidités telles que les pathologies cardiovasculaires, le

cancer du poumon, le diabète, le syndrome métabolique, la dépression, l’anxiété,

l’ostéoporose et l’anémie se manifestent de façon fréquente chez les patients

BPCO et compliquent l’évolution naturelle de cette maladie [150151].

Différents travaux ont montré que ces comorbidités influencent directement le

pronostic vital des patients [152].

Ainsi, Zielinski et al. [153] ont analysé les causes de décès sur 215 patients BPCO

sévères placés sous oxygénothérapie de longue durée. Dans cette étude,

l’insuffisance respiratoire a représenté plus d’un tiers des causes de décès (38 %)

et les pathologies cardiovasculaires, l’infection pulmonaire, l’embolie pulmonaire,

le cancer du poumon ou d’autres types de cancers ont représenté les deux tiers

restants des causes de décès dans cette population.

176 | P a g e

Dans une autre étude portant sur des patients BPCO légers à modérés, le cancer

du poumon et les complications cardiovasculaires représentaient à elles seules plus

des deux tiers des causes de mortalité, alors que l’insuffisance respiratoire n’en

représentait que 8 % [154].

De façon générale, les principales causes de décès chez les patients souffrant

d’une BPCO légère à modérée sont le cancer du poumon et les pathologies cardio-

vasculaires alors que l’insuffisance respiratoire est le plus souvent la cause

principale de décès chez les patients plus sévères.

Par définition, la survenue de l’une ou l’autre de ces pathologies chroniques

associées, peut être liée ou non à l’existence de la BPCO. En effet, la BPCO et ses

comorbidités ont en commun de nombreux facteurs de risque, tels que leur

association au vieillissement, à l’intoxication tabagique et à des prédispositions

génétiques.

Il est donc difficile d’établir un lien direct entre BPCO et comorbidités du fait de

nombreux facteurs confondants [155157].

En effet, de nombreux travaux scientifiques suggèrent l’existence d’un état

inflammatoire systémique dans la BPCO, même en phase clinique stable.

Ainsi, une méta-analyse a rapporté une augmentation et une activation des

polynucléaires neutrophiles circulants, une augmentation des taux circulants de

TNF-⍺, de récepteurs solubles du TNF-⍺, d’IL-6 et d’IL-8 ainsi qu’une élévation des

protéines de phase aiguë comme la protéine C-réactive (CRP) et le fibrinogène

[9]. Bien que les principales causes de cette inflammation systémique restent à

élucider, différents mécanismes explicatifs sont fortement évoqués : une

augmentation de la libération de cytokines pro-inflammatoires par les muscles

respiratoires, un débordement de l’inflammation pulmonaire dans le compartiment

systémique, l’hypoxémie, le tabac, et des prédispositions génétiques [158165].

Actuellement, l’hypertension artérielle (HTA) est considérée comme la comorbidité

la plus fréquente associée à une BPCO, notre étude vient le confirmer encore une

177 | P a g e

fois ou les comorbidités cardiovasculaires incluant les cardiopathies ischémiques

ont été au premier rang, 42,5% de celles associées à la BPCO, elles ont été de

l'ordre de 32,6% chez les sujets à risque et de 34,9% chez la population générale

de notre étude.

En effet, selon plusieurs études, jusqu’à 50% des patients BPCO souffrent d’une

HTA[166173]. Les patients avec une BPCO sont également plus à risque de

développer un angor ou un infarctus du myocarde [174175]. En effet, la

mortalité cardiovasculaire des patients avec BPCO est deux fois plus importante

que celle des patients sans BPCO [176180].

Il reste à élucider si cette association repose sur le tabagisme, qui est très souvent

un facteur de risque commun, ou s’il y a un lien de causalité direct entre BPCO et

maladies cardiovasculaires.

Apport de la formation de l'acteur principal (médecin généraliste) et de la formation

en spiromètrie et leur impact :

Dans notre projet nous avons instauré un programme structuré pour la formation

des médecins généralistes actifs au niveau des différents EPSP de la wilaya

d'Oran, il a été proposé à un échantillon considérable de 101MG, et a montré

son efficacité, il serait intéressant que la formation soit généralisée sur un

échantillon plus large.

C’est aussi la première étude qui par le biais d'un enseignement théorique et par

des ateliers pratiques va permettre d'implanter la spiromètre en médecine

générale au niveau des différentes structures sanitaires de proximité.

Notre étude a donc permis de montrer qu’un dépistage de la BPCO est possible

en médecine générale. En effet, le temps nécessaire pour répondre au

questionnaire de la HAS est acceptable (<5 mn) et le nombre de patients ayant

refusé de remplir le questionnaire est également faible (8,84%), selon différentes

enquêtes ce taux est acceptable, s'il est inferieur à 10% [146].

On peut donc envisager un dépistage organisé de la BPCO du fait :

- De l’existence d’un moyen fiable de dépistage (la spiromètrie)

178 | P a g e

-D’une bonne acceptabilité par les patients et par l’équipe médicale

-D’une durée acceptable pour le fonctionnement de la consultation

Age des médecins généralistes et disparité des connaissances et des pratiques : Notre étude a permis de former des médecins généralistes à la spirométrie pour

le diagnostic précoce de la BPCO.

En revanche, la distinction se fait sur la fréquence de la recherche des symptômes

évocateurs de BPCO et sur la réalisation systématique d'une mesure du souffle par

spiromètrie face à un patient symptomatique ou non.

Notre étude comportait probablement une surreprésentation des MG intéressés

par la BPCO et en particulier des MG performants dans le dépistage de la BPCO

au vu de leur satisfaction 93,33%.

Les MG les plus jeunes de l'étude (3050ans) ont de meilleures connaissances

théoriques : les symptômes évocateurs de BPCO sont mieux connus : gêne

respiratoire, toux avec expectorations chroniques, Cette différence de

connaissances selon l'âge est probablement en lien avec des connaissances

universitaires acquises plus récemment.

Malheureusement, ces jeunes MG n'ont pas été sensibilisés au problème de santé

publique que constitue la BPCO.

En effet, ce sont les MG les plus âgés (> 50 ans) dans certaines études [209], qui

malgré des connaissances parfois erronées, recherchent plus souvent des

symptômes évocateurs de BPCO. Ils adressent de façon plus systématique le

patient pour réalisation d'une mesure du souffle s'il est symptomatique.

Cette différence de pratique s'explique certainement par l'expérience

professionnelle et la sensibilisation acquises au fil des ans, face à des patients

fumeurs diagnostiqués à un stade tardif, alors qu'ils ne rapportaient spontanément

aucun symptôme [209].

179 | P a g e

Notre formation a permis d’améliorer les connaissances des médecins généralistes

concernant la définition de la bronchite chronique avec un passage de 18,6% à

32,6%, des critères diagnostic de la BPCO qui n’étaient connus que par 26.7%

des MG et qui sont passés après la formation à 75,6%, une amélioration

également sur la connaissance du TVO qui est passé à 66,3% après la formation,

aussi pour la connaissance des signes cliniques des exacerbations, avec un

pourcentage très satisfaisant de 81.4%, ainsi que leur prise en charge.

Par ailleurs, nos deux enquêtes CAP ont révélé que la moyenne des notes du pré

test des médecins généralistes était de 3,78±3,07. Après la formation, la moyenne

des notes est passée à 7,59±2,15, aussi la moyenne des notes du pré-test de la

formation en spiromètrie était de 3 ±2,08. Après la formation, la moyenne des

notes est passée à 8 ±2,05.

Le test T de Student d'appariement montre une différence très significative

p<0,0001 de l’amélioration des connaissances des médecins généralistes après la

formation.

Nos résultats sont aussi comparables à d’autres enquêtes qui soulignent l’impact

positif de la formation sur la dimension éducative lors de la consultation et la

modification de leurs habitudes professionnelles [149,208].

Quant à la question des MG sur le bénéfice du diagnostic précoce de la BPCO,

les réponses étaient à l’unanimité.

Une étude qualitative anglaise de 2014 interrogeant les professionnels de santé

concluait également au bénéfice du diagnostic précoce de la BPCO, mais évoquait

également des possibles effets indésirables comme une surcharge de travail pour

les soignants et un surdiagnostic pour les patients [208].

Ces effets indésirables n'ont pas été abordés par les médecins répondants de

notre échantillon.

180 | P a g e

Au vu de l'opinion très favorable au diagnostic précoce de la BPCO parmi les MG,

il est évident qu'ils accepteraient de jouer un rôle central dans la mise en place de

mesures visant à diminuer le sous-diagnostic de cette maladie.

Il est donc primordial de s'appuyer sur eux pour les prochaines mesures qui seront

mises en place.

La HAS s'accorde avec le GOLD pour demander une mesure du souffle par

spiromètrie à toute personne de plus de 40 ans présentant des symptômes

évocateurs ou soumis à une exposition à des toxiques respiratoires [218].

En revanche, l'USPFTF recommande une mesure du souffle par spiromètrie

seulement chez les patients ayant des symptômes évocateurs [13].

Les différences dans ces recommandations s'expliquent par le faible nombre

d'études s'étant intéressées aux bénéfices d'un repérage précoce de la BPCO.

Aucune enquête n'a étudié l'impact d'un diagnostic précoce surla morbidité ou la

mortalité.

Cependant, il est établi que l'intégralité de la prise en charge diagnostique doit

être menée par le médecin plutôt que par le patient (remplissage et interprétation

du questionnaire, prise de rendez-vous pour la spiromètrie) afin d'augmenter le

taux du diagnostic [31].

En effet, nous pouvons constater que la formation dispensée auprès des médecins

généralistes a été bénéfique, et qu’ils ont été satisfaits à 93,33%, que l'utilisation

du spiromètre reste encore d’appréciation mitigée à 55% et la formation à été

jugée suffisante pour sa réalisation ultérieure en médecine générale uniquement

dans 45% d’où intérêt d’implanter rapidement la spiromètrie en médecine

générale pour créer un automatisme quant à son utilisation en soins primaires.

Selon l’étude REGAT, IL y a eu 98,5% de non participation des MG à la pratique

et la prescription de la spiromètrie. De nombreux médecins pensent que la BPCO

181 | P a g e

est une affection symptomatique dont le diagnostic est clinique, et non

spiromètrique.[209]

Les MG jugent bénéfique de diagnostiquer précocement la BPCO et sont prêts à

le faire. Les MG plus âgés sont plus performants pour porter un diagnostic précoce

malgré des connaissances théoriques plus faible que les jeunes médecins. Il convient

de sensibiliser les MG dès la formation universitaire et de les inciter en mettant en

place une cotation spécifique portant sur la détection précoce de la BPCO.

Enfin, une campagne d'information globale visant à sensibiliser le public, doit être

menée pour faciliter la détection par les MG.

182 | P a g e

1. 2. Biais de sélection:

Dans notre étude le taux d’inclusion s’avère inversement proportionnel à l’activité

quotidienne des structures de santé.

Malgré cela, il paraît difficile de réaliser ce dépistage de façon optimale

quotidiennement. Il y a probablement eu des patients non inclus dans l’étude par

manque de temps.

Nous ne pouvons occulter les biais de sélection quant au dépistage en médecine

générale. Mais cela ne semble pas être rédhibitoire car la BPCO représente un

tel enjeu de santé publique qu’il faut continuer à la dépister le plus possible.

Le motif de consultation peut être un biais, car une partie de la population qui

consulte en médecine générale vient pour un problème autre que respiratoire.

Le nombre de non répondants peut être un biais.

183 | P a g e

1. 3. Contraintes :

A la mise en œuvre des mesures de l’enquête, ont été identifiés quelques limites

et obstacles tels que :

Les doutes sur l’intérêt du dépistage ressenti par le fumeur.

Les difficultés rencontrées autour de la campagne de communication et de

formation, par l’absence de coopération de certains médecins coordinateurs, il a

fallu programmer neuf séances (séminaires) pour pouvoir en réaliser quatre.

Le manque de moyens de logistique (Data show, plateforme et salle de

projection).

Les difficultés de réalisation de la spiromètrie dans certains EPSP et certaines

polycliniques de la wilaya d’Oran (manque de plateau technique, manque

d’imprimante au niveau des structures sanitaires, manque de prise de courant)

Les obstacles liés au médecin généraliste quant à la réalisation de la

spiromètrie ; ce sont les difficultés logistiques, le manque de connaissances et de

compétences.

La non collaboration de certains médecins généralistes quant à la distribution des

questionnaires de dépistage, dû à leur démotivation ou à la charge de travail.

Pour notre enquête, le manque de moyens du diagnostic (Spiromètre) : il n’y a pas

eu de financement du projet de thèse. Il a fallu attendre deux années pour avoir

un spiromètre qui répond aux normes ATS et ERS et de la GLI pour le diagnostic

de la BPCO.

184 | P a g e

La BPCO est un fléau de santé publique Mondial, notre défi de santé publique à

mener à Oran et en Algérie pour les prochaines années c’est de :

Mieux prévenir :

Faire connaître la BPCO au grand public pour favoriser son repérage par les

patients.

La prévention est liée essentiellement au tabac, elle peut être aussi mieux prévenue

en mobilisant les professionnels de santé et le grand public contre le tabac et sur

l’importance de préserver son capital souffle tout au long de la vie.

Mieux prendre en charge :

Longtemps méconnue des malades et des professionnels de santé, elle évolue à

bas bruit et entraîne une dégradation respiratoire progressive altérant la qualité

de la vie et réduisant l’espérance de vie, en l’absence d’un diagnostic précoce et

d’une prise en charge adaptée.

Pour ce faire un programme d’action BPCO au niveau de la wilaya d’Oran se

doit d’être établi et exécuté, dont les objectifs seront :

Diminuer à terme la fréquence de la BPCO dans la population générale : par la mise

en place d’une politique de prévention visant à réduire les facteurs de risques de

la maladie, particulièrement l’exposition tabagique et professionnelle

Diminuer la mortalité évitable, les hospitalisations, réduire le handicap respiratoire

et améliorer la qualité de la vie et l’insertion socio professionnelle des malades : par

un dépistage et un diagnostic précoce et une prise en charge adaptée.

185 | P a g e

Pour répondre à ces objectifs, il est urgent de :

Développer les connaissances épidémiologiques sur la BPCO

Soutenir la recherche sur la BPCO

Prévenir la BPCO dans la population générale, par des compagnes

d’information et de sensibilisation

Renforcer la formation et l’information des professionnels de santé, à leur tête

les médecins généralistes, sur la BPCO en tenant compte des recommandations

récentes dès la formation universitaire et de les inciter à la détection précoce de

la BPCO.

Améliorer le diagnostic précoce par l’implantation de la spirométrie en médecine

générale

Accélérer et démocratiser l’accès aux traitements les plus efficients, pour

Améliorer l’accès aux soins et la qualité de la prise en charge des malades atteints

de BPCO, Par une coordination efficiente et hiérarchisée des activités des services

de santé de proximité

Encourager l’interdisciplinarité et tisser les liens de collaboration avec les

pneumologues

Renforcer les actions de lutte anti tabagique

Développer l’information, l’éducation pour la santé et la réhabilitation respiratoire,

l’accompagnement des malades et de leur entourage, en lien avec les associations

de patients

Faire de la BPCO une priorité de la politique de santé

Constituer un institut de Veille Sanitaire de la surveillance épidémiologique de

la BPCO au niveau de la wilaya d’Oran.

186 | P a g e

En somme la détection précoce de la BPCO comme entrevu dans notre étude est

faisable, elle nous a permis malgré quelques limites inhérentes au fonctionnement,

de définir une prévalence de la BPCO de 6,8% chez les consultants en médecine

générale au niveau des EPSP de la wilaya d’Oran.

Cette détection répond à l’enjeu majeur que représente la BPCO en termes

d’impact médico-économique, mais elle ne peut pas être réalisée seulement en

consultation de médecine générale. Il convient que ce dépistage soit généralisé au

même titre que le dépistage du diabète, des cancers etc., par tous les acteurs de

santé.

La détection de la BPCO est un problème de santé publique pour laquelle il existe

des outils à la disposition des médecins généralistes encore trop peu utilisés.

L’enjeu reste le diagnostic précoce qui permet de lutter contre le tabagisme afin

de diminuer la morbidité et la mortalité de ces pathologies et notamment les signes

cliniques de la BPCO encore trop souvent négligés par le médecin ou le patient.

Ce travail confirme l’énorme déficit du dépistage des troubles ventilatoires

obstructifs (TVO) en médecine. Cette enquête descriptive et analytique par

questionnaire confirme par le pré-test le déficit de connaissance et du dépistage

des TVO et toute l’importance des démarches éducatives cherchant à corriger cette

formation médicale initiale et continue.

Ce travail décrit une expérience concrète et son évaluation sur un groupe

conséquent de médecins généralistes.

Les médecins généralistes :

187 | P a g e

Ont été encadrés d’une façon pratique très souvent pour la première fois

à la mesure du souffle

Ont pu eux-mêmes manipuler les spiromètres

Ont pu écouter un rappel des éléments essentiels à l’interprétation de ce

type de mesure.

Ont bénéficié de rappels sur la prévention en matière de BPCO

Ont pu bénéficier de conseil de bons choix thérapeutiques.

Les résultats montrent que ces médecins ont tiré un bénéfice de cette formation en

termes de diagnostic précoce pour la prévention et le traitement. Mais, il est temps

de commencer à acquérir des équipements nécessaires pour le dépistage des

troubles ventilatoire obstructifs en médecine générale ; pour modifier les

pratiques du dépistage du trouble ventilatoire obstructif (TVO).

Il est temps que l’acteur principal de soins primaire change ses présentations de la

maladie vis-à-vis des patients BPCO, modifie ses attitudes préventives, notamment

la lutte contre le tabagisme et la vaccination ; réactualise ses acquisitions

théoriques pour être en adéquation avec les recommandations pour la prise en

charge thérapeutique

Il est temps de renforcer les liens entre médecins généralistes et pneumologues.

Les médecins généralistes ont jugé bénéfique de diagnostiquer précocement la

BPCO et sont prêts à le faire.

A travers notre intervention, La DSP d’Oran a été alertée et lors de la célébration

de la journée mondiale de la BPCO elle a partagé en population générale, ce

questionnaire avec l’appel à la prévention et au dépistage précoce de la BPCO

à travers la Radio EL BAHIA d’Oran (le 21 et 22 novembre 2018).

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201 | P a g e

202 | P a g e

Annexe 1

Questionnaire Dépistage BPCO

Numéro De Fiche :

Nom / Prénom :

Age :

Origine /Adresse :

Profession :

Tl :

1-Toussez-vous souvent (tous les jours) ? Oui Non

2- Avez-vous souvent une toux grasse ou qui ramène Oui Non

Des crachats ?

3- Êtes-vous plus facilement essoufflé que les personnes Oui Non

De votre âge ?

4- Avez-vous plus de 40 ans ? Oui Non

5-Avez-vous fumé ou fumez-vous* ? Oui Non

NB : Si le patient répond trois (3) fois OUI →une SPIROMETRIE sera

exigée

203 | P a g e

Annexe 1

تحقيق حول مرض ضيق التنفس المزمن

رقم البطاقة

الاسم و اللقب

السن

مكان الإقامة

المهنة

رقم الهاتف

نعم ل سنة 40هل عمرك يتجاوز -1

ل نعم أو تسعل كل يوم ’ هل أنت كثير السعال 2

لا نعم هل سعالك متبوع ببصاق -3

نعم لا هل تجد صعوبة في التنفس مقارنتا بالآخرين -4

نعم لا هل كنت مدخن أو لازلت مدخن -5

النفس قياس إلى حاجة هناك فستكون ، نعم مرات ( 3) ثلاث المريض أجاب إذا: ملاحظة

204 | P a g e

Annexe 2 :

Pré enquête

- Demande d’autorisation pour la réalisation du projet d’enquête au niveau

des EPSP de la wilaya d’Oran qui à été accordée par le DSP en avril 2015.

- Une enquête pilote mené à ARZEW pour tester la faisabilité du projet.

- Réunions avec les médecins coordinateurs pour lancer la formation auprès

de leurs médecins généralistes.

- Plusieurs séances de travail se sont tenues au niveau de différents EPSP

avec les médecins enquêteurs ayant eu pour but l’information sur le

problème épidémiologique posé par la BPCO, le moyen diagnostic et la

prise en charge globale du patient BPCO.

- Quelques séances d’atelier de spiromètrie se sont tenues dans certains EPSP

205 | P a g e

Annexe 3

Consentement éclairé

- Acceptez-vous de participer à l'enquête de détection précoce de la BPCO: oui

non

- Si oui, vous allez être convoqué au service de pneumologie A, pour une mesure

du souffle si on note que vous êtes un sujet à risque.

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Annexe 4

207 | P a g e

Annexe 5

DSP de la wilaya d’Oran & CENTRE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE D’ORAN

SERVICE DE PNEUMO-PHTISIOLOGIE A

BPCO QCM PRE ET POST TEST M G

COCHEZ LA OU LES REPONSES JUSTES

1-La présence d’une toux et d’une expectoration chroniques la plupart des jours

pendant au moins 03 mois par an, pendant deux années consécutives, définit :

A- L’emphysème

B- La bronchite chronique

C-La BPCO

D- L’Asthme

E- La DDB

2-Une BPCO se caractérise par :

A- Une toux le plus souvent sèche

B- Un essoufflement à l’effort

C-Une obstruction bronchique réversible

D- Un rapport VEMS / CVF ≤ 70 %

E- Un rôle important des facteurs allergiques

3-La BPCO :

A-Est une maladie qu’on peut prévenir et traiter

B- L’atteinte pulmonaire est caractérisée par une obstruction bronchique incomplètement

Réversible

C- L’atteinte pulmonaire est caractérisée par une obstruction bronchique complètement

Réversible

D- L’obstruction bronchique est isolée

E- L’obstruction bronchique est progressive et est associée à une réponse inflammatoire

pulmonaire

208 | P a g e

4-L’exacerbation de la BPCO :

A- Se traduit par l’apparition ou l’aggravation de la dyspnée

B- Se traduit toujours par l’apparition de sifflements

C- Se traduit par une augmentation isolée du volume de l’expectoration

D- Nécessite toujours une antibiothérapie

5-Quels sont les examens complémentaires de base à réaliser devant une BPCO ?

A-Radiographie thoracique

B-Examens cytobactériologiques de l’expectoration

C- Une courbe débit / volume

D- Gaz du sang de repos

E- Fibroscopie bronchique

6- Après avoir prescrit le traitement à domicile d’une exacerbation chez un malade

porteur d’une BPCO sévère à l’état de base, à quel moment faut il réévaluer la

situation ?

A-1 mois B- 3 mois

C-48 heures D- 6 mois E- 15 jours

7- Quelles sont parmi les propositions suivantes, celles qui concernent l’intérêt des

EFR ?

A- Elles aident à motiver certains malades à arrêter de fumer

B- Elles participent à évaluer la gravité d’une BPCO

C- Elles peuvent aider à différencier un asthme d’une BPCO

D- Leur résultat constitue un des éléments du pronostic

E- Elles peuvent guider le choix de la thérapeutique

8- La BPCO partage avec l’asthme

A-L’hyper réactivité bronchique comme facteur de risque

B-Ont comme dénominateur commun l’obstruction bronchique

C-Sont associés constamment à une dilatation des bronches

D-Résulte de l’interaction du tabagisme et des facteurs génétiques

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E-Bénéficient de traitements inhalés, capables de ralentir la mortalité et le déclin du VEMS

9- Selon les recommandations du GOLD 2017,un patient classé A1,est dit :

A- Exacerbateur fréquent avec VEMS normal

B- Peu symptomatique VEMS grade sévère

C- Ne peut pas être classé

D- Peu symptomatique VEMS normal

E-Peu symptomatique éxacerbateur fréquent

10-Selon la classification GOLD 2017 un patient avec un Tiffenau à 75% (VEMS/CVF),

doit être classé :

A-BPCO légère

B-BPCO modérée

C-BPCO sévère

D-BPCO très sévère

E-Ne peut être classé BPCO

11-Quels sont les 03 objectifs généraux que doit avoir la prise en charge d’un patient

atteint de BPCO ?

A-Prévenir les exacerbations

B-Assurer le reclassement professionnel

C-Préserver la fonction respiratoire dans le court et le long terme

D-Préserver la fonction cardiaque

E-Diminuer l’handicap quotidien et améliorer la qualité de vie

12-Dans la BPCO grade C avec des exacerbations fréquentes, on recommande :

A- Les bronchodilatateurs à la demande

B- Des LABA

C- Des LABA + CSI

D- Des LABA+LAMA

E- Des LAMA

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Annexe 6

Questionnaire pré et post test pour les médecins référents

en spiromètrie

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Annexe 7

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214 | P a g e

Résumé : La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), est une affection fréquente, grave, invalidante et coûteuse. Selon l’OMS la BPCO représente la quatrième cause de mortalité dans le monde, soit 3 millions de décès annuels. En Algérie on estime la prévalence de la BPCO dans la wilaya d’Alger à 4,9 %chez les patients âgés de plus de 40 ans. Aucune étude de prévalence n’a été faite à Oran. Il est possible d’en freiner l’évolution, d’améliorer la qualité de vie des patients et d’en limiter la mortalité, par l’amélioration du diagnostic précoce. Objectif principal : Détecter précocement la BPCO en médecine générale au niveau des EPSP de la Wilaya d’Oran. Objectifs secondaires : Estimer la prévalence de la BPCO chez les consultants en médecine générale dans la wilaya d’Oran, former le médecin généraliste sur la BPCO (étude CAP 1) et les médecins référents en spiromètrie pour son implantation en soins primaire (CAP 2). Méthodologie : C’est une enquête qui s'est articulé sur trois axes. D’abord la détection de la BPCO en médecine générale avec le calcul de sa prévalence dans cet échantillon. C'est une étude prospective descriptive, transversale sur un échantillon de sujets symptomatiques ou non, consultants en médecine générale au niveau de l’ensemble des établissements de proximité de santé publique (EPSP) de la wilaya d’Oran. L’enquête était faite sur la base d’un questionnaire de détection validé par la HAS; administré par le médecin généraliste enquêteur, ou le pneumologue pour la sélection des sujets répondants aux critères d’inclusion. Le deuxième et troisième axe ont touché les médecin généralistes, qui ont été répartis en deux échantillons de médecins enquêteurs (étude de CAP1) et de médecins référents en spiromètrie (étude de CAP 2). Ainsi trois formations de quatre heures chacune ont été assurées au niveau de la DSP d’Oran (le 12, 14 mars 2017 et le 14 novembre18). Résultats : Pour la détection de la BPCO au niveau des 9 EPSP de la wilaya d'Oran nous avons colligés 588 patients enquêtés, dont 286 (48,63%) répondaient aux critères d’inclusion (198 : 68,75% hommes et 90 : 31,25% femmes. La prévalence de la BPCO chez les consultants en médecine générale dans les EPSP de la wilaya d’Oran, a été estimée 6,8 % (n=40), le diagnostic a été confirmée par la spiromètrie mettant en évidence un rapport VEMS/CVF inférieur à 70 % (< à la LlN). L’analyse uni variée par régression

logistique binaire a permis d’identifier une relation significative, au risque α=25%, avec la survenue

de la BPCO et les facteurs suivants :Le sexe masculin (avec un sex-ratio de 12,33), l’âge supérieur à 70 ans p=0,024, le statut tabagique (fumeurs et ex fumeurs) et le nombre de paquets de cigarettes /an (plus de 20 P/A).le maitre symptome était la dyspnée soit isolée à15,7% des cas, associées à la toux à 29,1%, ou bien associée l'expectoration dans 16,3% des cas et elle est associée à la fois à la toux et l'expectoration à 26,7%. La comorbidité cardiovasculaire, est la plus fréquemment retrouvée dans notre enquête. Elle est de 34,9% dans la population d’étude et de 42,5% chez nos patients BPCO. Par ailleurs, nos deux enquêtes CAP ont révélé que la moyenne des notes du pré et post test de la formation des MG s’etait améliorée passant de 3,78±3,07 à 7,59±2,15, de même pour la moyenne des notes du pré et post test de la formation en spiromètrie qui était de 3 ±2,08 passant à 8 ±2,05. Le test T de Student d'appariement montre une différence très significative p<0,0001 de l’amélioration des connaissances des médecins généralistes. La formation en spirométrie avec les ateliers pratiques, réalisée auprès de 16 médecins référents était bénéfique à 86,7%. Conclusion : La détection de la BPCO au niveau de la wilaya d’Oran, nous a permis d’estimer la prévalence de la BPCO chez les consultants en médecine générale à 6,8%. Le médecin généraliste est au premier rang pour porter le diagnostic de BPCO à un stade précoce, afin de réaliser une prévention secondaire à même de limiter la dégradation de la fonction respiratoire et donc de réduire les complications. Cette étude nous à permis d’initier implantation de la spirométrie en médecine générale dans notre région, et de renforcer les liens de travail en collaboration entre le pneumologue et le MG pour une prise en charge adéquate de la BPCO. La lutte anti tabac reste une priorité de tous les professionnels de santé

Mots-clés : BPCO, Détection précoce, spiromètrie, médecine générale, Oran.

215 | P a g e

: الملخص

المزمن الرئوي فإن ، العالمية الصحة لمنظمة ووفقا . ومكلفة ومعيقة وخطيرة شائعة حالة المزمن هو الرئوي الانسداد مرض

انتشاره مرض معدل يقدر ، الجزائر في. سنويا شخص ملايين 3 يموت حيث ، العالم في للوفاة رئيسي سبب رابع هو

ا 40 عن أعمارهم تزيد الذين المرضى لدى٪ 4.9 بنسبة الجزائر ولاية في الانسداد في انتشار دراسات إجراء يتم لم. عام

المبكر التشخيص طريق عن ، الوفيات معدل من والحد المرضى حياة نوعية لتحسين ، التطور إبطاء الممكن من. وهران

وهران ولاية مستوى على العامة الممارسة في المزمن الرئوي الانسداد لمرض المبكر الكشف: الرئيسي الهدف

وهران ولاية في العامين الطبيين الاستشاريين بين المزمن الرئوي الانسداد مرض انتشار مدى لتقدير :الثانوية الأهداف

(PAC 2)، ويشير الأطباء في قياس التنفس لزرع في الرعاية الصحية الأولية (CAP1)دراسة

، الأعراض غير أو العرضية المواد من عينة على المقطعي المستعرض ، المرتقب الوصفي المسح هو هذا :المنهجية

أساس على المسح إجراء تم. وهران ولاية في (EPSP) العامة الصحة مؤسسات جميع مستوى على العام الطب استشاري

لاختيار الرئة أمراض اختصاصي أو ، الممارس العام المحقق يديرها ؛ HAS بواسطة منه التحقق تم كشف استبيان

. عينتين إلى قسموا الذين ، العامين الممارسين على والثالث الثاني المحور أثر. الاشتمال معايير تستوفي التي الموضوعات

منها كل مدة تدريبية دورات 3 من الفريق استفاد وهكذا .(CAP 2 دراسة) التنفس قياس وأطباء (CAP1 دراسة) الباحثون

.وهران في الديموقراطي اليسار حزب مستوى على ، ساعات أربع

(COPD) لتشخيص HAS معايير التقى٪( 48.63) 286 منها مرضى، 588 جمع تم وهران، (EPSP) 9 مستوى :النتائج

نسبة أظهر التنفس قياس خلال من التشخيص تأكيد تم. النساء من٪ 31.25: 90 و الرجال من المائة يف 68.75 :198

FEV1 / FVC 70 من أقل ٪(<LLN). في العامين الممارسين بين المزمن الرئوي الانسداد مرض انتشار معدل قدر EPSP

(. 40= ن٪ )6.8 بنسبة وهران ولاية من

الانسداد مرض حدوث مع ،٪ α = 25 خطر في ، كبيرة علاقة حددت الثنائي اللوجستي الانحدار قبل من موحدال تحليلال

حالة ، p = 0.024 سنة 70 فوق العمر ،( 12.33 من الجنس نسبة مع) الجنس الذكور: التالية والعوامل المزمن الرئوي

هو الرئيسي العرض كان .(P / A 20 من أكثر) السنة في السجائر علب وعدد( السابقون والمدخنون المدخنون) التدخين

الحالات من٪ 29.1 في المصاحب البلغم أو ،٪ 15.7 عند بالسعال المرتبطة ، الحالات من٪ 1.2 عند التنفس ضيق عزل

في الأحيان معظم في ، الوعائي القلبي المشترك عتلالالا على العثور تم٪. 16.3 بنسبة والبلغم السعال من كل مع ويرتبط

أظهرت ، ذلك إلى بالإضافة. لدينا COPD مرضى في٪ 42.5 و الدراسة مجتمع في٪ 34.9 ويمثل ، لدينا سلسلة

إلى النتيجة متوسط ارتفع ، التدريب بعد. 3.07± 3.78 كان الاختبار قبل GP اختبار متوسط أن لدينا CAP استطلاعين

النقاط متوسط ارتفع ، التدريب بعد. 2.08± 3 التنفس لقياس التمهيدي الاختبار درجة متوسط كان لذلك ، ±2.15 7.59

ا اختلاف ا بالإقران الخاص T الطالب اختبار يظُهر. 2.05± 8 إلى الممارسين معرفة في التحسن من 0.0001> للغاية كبير

المحايدين الأطباء من 16 مع أجريت التي العملية العمل ورش مع التنفس قياس على التدريب كان. التدريب بعد العامين

.٪ 86.7 ل مفيدا

الرئوي الانسداد مرض انتشار مدى لتقدير لنا سمح وهران، في المزمن الرئوي الانسداد مرض عن الكشف: الخلاصة

تحقيق أجل من مبكرة مرحلة في COPD للتشخيص طليعة في GPو٪. 6.8 إلى العام الممارسة استشاريين في المزمن

قياس بتطبيق الدراسة هذه لنا سمحت. المضاعفات تقليل وبالتالي الرئة وظائف تدهور من الحد على قادرة الثانوية الوقاية

الإدارة أجل من MG و الرئة أمراض أخصائي بين بالتعاون العمل روابط وتعزيز ، منطقتنا في العام الطب في التنفس

.المزمن الرئوي الانسداد لمرض الكافية

وهران ، العام الطب ، التنفس قياس ، المبكر الكشف ، المزمن الرئوي الانسداد مرض: المفتاحية الكلمات

216 | P a g e

Introduction: The chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a frequent, severe, debilitating and costly disease. According to the World Health Organization (WHO), COPD is the fourth largest cause of death in the world, or 3 million annual deaths. In Algeria, the prevalence of COPD in Algiers is estimated at 4.9% in patients over 40 years. No prevalence studies were done in Oran. It is possible to curb its evolution, to improve the quality of life of patients and to limit their mortality, by improving the early diagnosis. Our objective was the detection of COPD in general medicine in Oran. The secondary purposes was the calculation of the prevalence in this sample, the training of the general Practitioner (study cap 1) and the referring doctors in spirometry for its establishment in primary care (Cap 2) Methodology: We focused in three axes. First was the detection of COPD in general medicine with the calculation of its prevalence. It was a prospective descriptive study, cross-sectional on a sample of symptomatic or not symptomatic subjects, consultants in general medicine in all local public health establishments (EPSP) of Oran province. The survey was conducted on the basis of a detection questionnaire validated by the HAS; Administered by the general Practitioners investigators, or the pulmonologists for the selection of subjects meeting the inclusion. The second and third axes affected the GP, who were divided into two samples of medical investigators (study of A1) and referring physicians in spirometry (Study of course 2). Three trainings of four hours, provided at Oran DSP (on 12, 14 March 2017 and 14 novembre18). Results: For the detection of COPD at 9 EPSP of Oran we have collected 588 patients surveyed, of which 286 (48.63%) met the criteria of inclusion 198:68.75% men and 90:31.25% women the prevalence of COPD among consultants in General medicine in the EPSP of Oran province, was estimated 6.8% (n = 40), the diagnosis was confirmed by the spirometry highlighting a ratio VEMS/CVF less than 70% (< to the NLL).

The univariate analysis by binary logistic regression identified a significant relationship, at risk α = 25%,

with the occurrence of COPD and the following factors: male sex (with a sex ratio of 12.33), age greater than 70 years P = 0,024, status Smoking (Smokers and ex-smokers) and the number of cigarette packages per year (over 20 P/yr). Dyspnea was found in 15.7% of cases, associated with cough in 29.1%, or associated with sputum in 16.3% of cases and associated with both the Cough and sputum in 26.7%. Cardiovascular co-morbidity was in 34.9% cases of the study population and 42.5% in our COPD patients. Our two CAP surveys revealed that the average of the pre-test scores for general practitioners was 3,78 ± 3,07. After the formation, the average of the notes was increased to 7,59 ± 2.15, also the average of the notes of the pre-test of the Spirometry formation was 3 ± 2.08. After the training, the average score was increased to 8 ± 2.05. The pairing student T test shows a very significant difference p < 0.0001 from improving the knowledge of general practitioners after training. The training in spirometry with the practical workshops, carried out with 16 referent doctors, was beneficial to 86.7%. Conclusion: The early detection of COPD as glimpsed in our study is feasible; it allowed us despite some limitations inherent in functioning, to define a prevalence of COPD of 6.8% in general medical consultants at the level of the EPSP of Oran province. The general practitioner knows his patients and his environment. It is able to prevent the disease and identify patients at risk to slow down the evolution of COPD. The spirometry can contribute to the diagnostic approach of the general practitioner and strengthen the links with the pulmonologist. The tobacco control must be a priority in terms of prevention and early detection of this pathology Keywords: COPD, detection precoce, spirometry, medicine general, Oran

Faculté de Medecine d’Oran Département de Médecine

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