FACULTE DE MEDECINE DE TOURSmemoires.scd.univ-tours.fr/Medecine/Theses/2016... · 2 Faculté de...

Académie d’Orléans –Tours Université François-Rabelais

FACULTE DE MEDECINE DE TOURS

Année 2016 N°

Thèse

Pour le

DOCTORAT EN MEDECINE

Diplôme d’Etat

Par

TREMBLAY BEJANIN Anne-Sophie Née à le Mans le 31/01/1987

Présentée et soutenue publiquement le 29 Avril 2016

TITRE

« Médecine générale et éducation thérapeutique du patient : état des lieux et perspective en Indre et Loire »

Jury

Président de Jury : Madame le Professeur LEHR-DRYLEWICZ Anne-Marie Membres du jury : Monsieur le Docteur LESIRE Vincent

Monsieur le Professeur MAILLOT François Monsieur le Professeur MARCHAND-ADAM Sylvain

Académie d’Orléans –Tours Université François-Rabelais

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FACULTE DE MEDECINE DE TOURS

Année 2016 N°

Thèse

Pour le

DOCTORAT EN MEDECINE

Diplôme d’Etat

Par

TREMBLAY BEJANIN Anne-Sophie Née à le Mans le 31/01/1987

Présentée et soutenue publiquement le 29 Avril 2016

TITRE

« Médecine générale et éducation thérapeutique du patient : état des lieux et perspective en Indre et Loire »

Jury

Président de Jury : Madame le Professeur LEHR-DRYLEWICZ Anne-Marie Membres du jury : Monsieur le Docteur LESIRE Vincent


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Faculté de Médecine – 10, boulevard Tonnellé – CS 73223 – 37032 TOURS Cedex 1 – Tél : 02.47.36.66.00 – www.med.univ-tours.fr 1

03 avril 2015

UNIVERSITE FRANCOIS RABELAIS

FFAACCUULLTTEE DDEE MMEEDDEECCIINNEE DDEE TTOOUURRSS

DOYEN

Professeur Patrice DIOT

VICE-DOYEN Professeur Henri MARRET

ASSESSEURS

Professeur Denis ANGOULVANT, Pédagogie Professeur Mathias BUCHLER, Relations internationales

Professeur Hubert LARDY, Moyens – relations avec l’Université Professeur Anne-Marie LEHR-DRYLEWICZ, Médecine générale

Professeur François MAILLOT, Formation Médicale Continue Professeur Philippe ROINGEARD, Recherche

SECRETAIRE GENERALE Madame Fanny BOBLETER

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DOYENS HONORAIRES

Professeur Emile ARON (†) – 1962-1966 Directeur de l’Ecole de Médecine - 1947-1962

Professeur Georges DESBUQUOIS (†)- 1966-1972 Professeur André GOUAZÉ - 1972-1994

Professeur Jean-Claude ROLLAND – 1994-2004 Professeur Dominique PERROTIN – 2004-2014

PROFESSEURS EMERITES

Professeur Alain AUTRET Professeur Catherine BARTHELEMY Professeur Jean-Claude BESNARD

Professeur Patrick CHOUTET Professeur Etienne DANQUECHIN-DORVAL

Professeur Guy GINIES Professeur Olivier LE FLOCH Professeur Etienne LEMARIE

Professeur Chantal MAURAGE Professeur Léandre POURCELOT

Professeur Michel ROBERT Professeur Jean-Claude ROLLAND

PROFESSEURS HONORAIRES

MM. Ph. ANTHONIOZ - A. AUDURIER – Ph. BAGROS - G. BALLON – P.BARDOS - Ch. BERGER – J. BRIZON - Mme M. BROCHIER - Ph. BURDIN - L. CASTELLANI J.P. FAUCHIER - B. GRENIER –

A. GOUAZE – M. JAN – J.-P. LAMAGNERE - F. LAMISSE – J. LANSAC – J. LAUGIER - G. LELORD - G. LEROY - Y. LHUINTRE - M. MAILLET - Mlle C. MERCIER – J. MOLINE - Cl. MORAINE - J.P. MUH -

J. MURAT - Ph. RAYNAUD – JC. ROLLAND – Ph. ROULEAU - A. SAINDELLE - J.J. SANTINI - D. SAUVAGE – J. THOUVENOT - B. TOUMIEUX - J. WEILL.

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PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS MM. ALISON Daniel ..................................... Radiologie et Imagerie médicale ANDRES Christian ............................... Biochimie et Biologie moléculaire ANGOULVANT Denis .......................... Cardiologie ARBEILLE Philippe .............................. Biophysique et Médecine nucléaire AUPART Michel ................................... Chirurgie thoracique et cardiovasculaire BABUTY Dominique ............................ Cardiologie BALLON Nicolas .................................. Psychiatrie ; Addictologie Mme BARILLOT Isabelle .............................. Cancérologie ; Radiothérapie MM. BERNARD Louis ................................. Maladies infectieuses ; maladies tropicales BEUTTER Patrice ................................ Oto-Rhino-Laryngologie BINET Christian ................................... Hématologie ; Transfusion BODY Gilles ......................................... Gynécologie et Obstétrique BONNARD Christian ............................ Chirurgie infantile BONNET Pierre ................................... Physiologie Mme BONNET-BRILHAULT Frédérique ...... Physiologie MM. BOUGNOUX Philippe .......................... Cancérologie ; Radiothérapie BRILHAULT Jean ................................ Chirurgie orthopédique et traumatologique BRUNEREAU Laurent ......................... Radiologie et Imagerie médicale BRUYERE Franck ................................ Urologie BUCHLER Matthias ............................. Néphrologie CALAIS Gilles ...................................... Cancérologie ; Radiothérapie CAMUS Vincent ................................... Psychiatrie d’adultes CHANDENIER Jacques ....................... Parasitologie et Mycologie CHANTEPIE Alain ............................... Pédiatrie COLOMBAT Philippe ........................... Hématologie ; Transfusion CONSTANS Thierry ............................. Médecine interne ; Gériatrie et Biologie du vieillissement CORCIA Philippe ................................. Neurologie COSNAY Pierre ................................... Cardiologie COTTIER Jean-Philippe ...................... Radiologie et Imagerie médicale COUET Charles ................................... Nutrition DANQUECHIN DORVAL Etienne ........ Gastroentérologie ; Hépatologie DE LA LANDE DE CALAN Loïc ........... Chirurgie digestive DE TOFFOL Bertrand .......................... Neurologie DEQUIN Pierre-François ..................... Thérapeutique ; médecine d’urgence DESTRIEUX Christophe ...................... Anatomie DIOT Patrice ........................................ Pneumologie DU BOUEXIC de PINIEUX Gonzague . Anatomie & Cytologie pathologiques DUMONT Pascal ................................. Chirurgie thoracique et cardiovasculaire EL HAGE Wissam ............................... Psychiatrie adultes FAUCHIER Laurent ............................. Cardiologie FAVARD Luc ........................................ Chirurgie orthopédique et traumatologique FOUQUET Bernard ............................. Médecine physique et de Réadaptation FRANCOIS Patrick .............................. Neurochirurgie FROMONT-HANKARD Gaëlle ............ Anatomie & Cytologie pathologiques FUSCIARDI Jacques ........................... Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale ; médecine d’urgence GAILLARD Philippe ............................. Psychiatrie d'Adultes GYAN Emmanuel................................. Hématologie ; thérapie cellulaire GOGA Dominique ................................ Chirurgie maxillo-faciale et Stomatologie GOUDEAU Alain .................................. Bactériologie -Virologie ; Hygiène hospitalière GOUPILLE Philippe ............................. Rhumatologie GRUEL Yves ........................................ Hématologie ; Transfusion GUERIF Fabrice .................................. Biologie et Médecine du développement et de la reproduction GUILMOT Jean-Louis .......................... Chirurgie vasculaire ; Médecine vasculaire GUYETANT Serge ............................... Anatomie et Cytologie pathologiques HAILLOT Olivier ................................... Urologie HALIMI Jean-Michel ............................. Thérapeutique ; médecine d’urgence (Néphrologie et Immunologie clinique) HANKARD Régis ................................. Pédiatrie HERAULT Olivier ................................. Hématologie ; transfusion HERBRETEAU Denis .......................... Radiologie et Imagerie médicale Mme HOMMET Caroline ............................... Médecine interne, Gériatrie et Biologie du vieillissement MM. HUTEN Noël ........................................ Chirurgie générale LABARTHE François ........................... Pédiatrie LAFFON Marc ...................................... Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale ; médecine d’urgence LARDY Hubert ..................................... Chirurgie infantile LAURE Boris ........................................ Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie LEBRANCHU Yvon .............................. Immunologie LECOMTE Thierry ............................... Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie LESCANNE Emmanuel ....................... Oto-Rhino-Laryngologie

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LINASSIER Claude .............................. Cancérologie ; Radiothérapie LORETTE Gérard ................................ Dermato-Vénéréologie MACHET Laurent ................................. Dermato-Vénéréologie MAILLOT François ............................... Médecine Interne MARCHAND-ADAM Sylvain ................ Pneumologie MARRET Henri .................................... Gynécologie et Obstétrique MARUANI Annabel .............................. Dermatologie MEREGHETTI Laurent ........................ Bactériologie-Virologie ; Hygiène hospitalière MORINIERE Sylvain ............................ O.R.L. MULLEMAN Denis ............................... Rhumatologie PAGES Jean-Christophe ..................... Biochimie et biologie moléculaire PAINTAUD Gilles ................................. Pharmacologie fondamentale, Pharmacologie clinique PATAT Frédéric ................................... Biophysique et Médecine nucléaire PERROTIN Dominique ........................ Réanimation médicale ; médecine d’urgence PERROTIN Franck .............................. Gynécologie et Obstétrique PISELLA Pierre-Jean ........................... Ophtalmologie QUENTIN Roland ................................ Bactériologie-Virologie ; Hygiène hospitalière REMERAND Francis ............................ Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale ROBIER Alain ...................................... Oto-Rhino-Laryngologie ROINGEARD Philippe ......................... Biologie cellulaire ROSSET Philippe ................................ Chirurgie orthopédique et traumatologique ROYERE Dominique ............................ Biologie et Médecine du développement et de la Reproduction RUSCH Emmanuel .............................. Epidémiologie, Economie de la Santé et Prévention SALAME Ephrem ................................. Chirurgie digestive SALIBA Elie.......................................... Biologie et Médecine du développement et de la Reproduction Mme SANTIAGO-RIBEIRO Maria ................ Biophysique et Médecine Nucléaire MM. SIRINELLI Dominique .......................... Radiologie et Imagerie médicale THOMAS-CASTELNAU Pierre ............ Pédiatrie Mme TOUTAIN Annick ................................. Génétique MM. VAILLANT Loïc .................................... Dermato-Vénéréologie VELUT Stéphane ................................. Anatomie WATIER Hervé .................................... Immunologie. PROFESSEUR DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE M. LEBEAU Jean-Pierre ........................... Médecine Générale Mme LEHR-DRYLEWICZ Anne-Marie ......... Médecine Générale PROFESSEURS ASSOCIES MM. MALLET Donatien ................................ Soins palliatifs POTIER Alain ....................................... Médecine Générale ROBERT Jean ..................................... Médecine Générale MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS Mme ANGOULVANT Théodora .................... Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique : addictologie M. BAKHOS David .................................... Physiologie Mme BERNARD-BRUNET Anne .................. Biostatistiques, Informatique médical et Technologies de Communication M. BERTRAND Philippe ........................... Biostatistiques, Informatique médical et Technologies de Communication Mme BLANCHARD Emmanuelle ................. Biologie cellulaire BLASCO Hélène .................................. Biochimie et biologie moléculaire M. BOISSINOT Éric .................................. Physiologie Mme CAILLE Agnès ..................................... Biostatistiques, Informatique médical et Technologies de Communication M. DESOUBEAUX Guillaume ................... Parasitologie et mycologie Mme DUFOUR Diane ................................... Biophysique et Médecine nucléaire M. EHRMANN Stephan ............................ Réanimation médicale Mme FOUQUET-BERGEMER Anne-Marie .. Anatomie et Cytologie pathologiques M. GATAULT Philippe ............................... Néphrologie Mmes GAUDY-GRAFFIN Catherine ............... Bactériologie - Virologie ; Hygiène hospitalière GOUILLEUX Valérie ............................ Immunologie GUILLON-GRAMMATICO Leslie ......... Biostatistiques, Informatique médical et Technologies de Communication MM. HOARAU Cyrille ................................... Immunologie HOURIOUX Christophe ....................... Biologie cellulaire Mmes LARTIGUE Marie-Frédérique .............. Bactériologie - Virologie ; Hygiène hospitalière LE GUELLEC Chantal ......................... Pharmacologie fondamentale ; Pharmacologie clinique MACHET Marie-Christine .................... Anatomie et Cytologie pathologiques MM. PIVER Eric ........................................... Biochimie et biologie moléculaire

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ROUMY Jérôme................................... Biophysique et médecine nucléaire in vitro Mme SAINT-MARTIN Pauline ...................... Médecine légale et Droit de la santé MM. SAMIMI Mahtab ................................... Dermatologie TERNANT David .................................. Pharmacologie – toxicologie Mme VALENTIN-DOMELIER Anne-Sophie .. Bactériologie – virologie ; hygiène hospitalière M. VOURC’H Patrick................................. Biochimie et Biologie moléculaire MAITRES DE CONFERENCES Mme ESNARD Annick ................................. Biologie cellulaire M. LEMOINE Maël .................................... Philosophie Mme MONJAUZE Cécile .............................. Sciences du langage - Orthophonie M. PATIENT Romuald .............................. Biologie cellulaire MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE Mmes HUAS Caroline ..................................... Médecine Générale RENOUX-JACQUET Cécile ................ Médecine Générale CHERCHEURS INSERM - CNRS - INRA M. BOUAKAZ Ayache ............................... Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 Mmes BRUNEAU Nicole ................................ Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 CHALON Sylvie .................................... Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 MM. CHARBONNEAU Michel ...................... Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292 COURTY Yves ..................................... Chargé de Recherche CNRS – UMR INSERM 1100 GAUDRAY Patrick ............................... Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292 GILOT Philippe .................................... Chargé de Recherche INRA – UMR INRA 1282 GOUILLEUX Fabrice ........................... Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292 Mmes GOMOT Marie ..................................... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 GRANDIN Nathalie .............................. Chargée de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292 HEUZE-VOURCH Nathalie .................. Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 MM. KORKMAZ Brice .................................. Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 LAUMONNIER Frédéric ....................... Chargé de Recherche INSERM - UMR INSERM 930 LE PAPE Alain ..................................... Directeur de Recherche CNRS – UMR INSERM 1100 Mme MARTINEAU Joëlle ............................. Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 MM. MAZURIER Frédéric ............................ Directeur de Recherche INSERM – UMR CNRS 7292 MEUNIER Jean-Christophe ................. Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 966 RAOUL William .................................... Chargé de Recherche INSERM – UMR CNRS 7292 Mme RIO Pascale ......................................... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 1069 M. SI TAHAR Mustapha ............................ Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 CHARGES D’ENSEIGNEMENT Pour la Faculté de Médecine Mme BIRMELE Béatrice ............................... Praticien Hospitalier (éthique médicale) M. BOULAIN Thierry ................................. Praticien Hospitalier (CSCT) Mme CRINIERE Lise .................................... Praticien Hospitalier (endocrinologie) M. GAROT Denis ...................................... Praticien Hospitalier (sémiologie) Mmes MAGNAN Julie ..................................... Praticien Hospitalier (sémiologie) MERCIER Emmanuelle ....................... Praticien Hospitalier (CSCT) Pour l’Ecole d’Orthophonie Mme DELORE Claire ................................... Orthophoniste MM. GOUIN Jean-Marie .............................. Praticien Hospitalier MONDON Karl ..................................... Praticien Hospitalier Mme PERRIER Danièle ................................ Orthophoniste Pour l’Ecole d’Orthoptie Mme LALA Emmanuelle ............................... Praticien Hospitalier M. MAJZOUB Samuel............................... Praticien Hospitalier

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RESUME

Médecine générale et éducation thérapeutique du patient : état des lieux et perspective en Indre et Loire

Introduction : L’éducation thérapeutique des patients (ETP) est une approche nouvelle pour la prise en charge des patients atteints de maladies chroniques et fait partie intégrante du parcours de soins selon la Haute Autorité de Santé (HAS). L’objectif principal de cette étude est de déterminer si les médecins généralistes d’Indre et Loire ont recours à l’ETP pour la prise en charge de leurs patients porteurs de maladies chroniques. Les objectifs secondaires sont de connaître les freins et les leviers possibles à la pratique de l’ETP par les médecins généralistes. Méthodes : Étude descriptive transversale réalisée à l’aide d’un questionnaire envoyé par mail à tous les médecins généralistes libéraux recensés à l’ordre des médecins d’Indre et Loire. Résultats : 93 médecins généralistes ont répondu au questionnaire sur les 365 mails envoyés. 51% des médecins de l’étude déclaraient réaliser de l’ETP. 79% ne connaissaient pas le référentiel de l’HAS et 60% n’avaient jamais eu de formations à l’ETP dont 39% des médecins disant la pratiquer. Les principaux freins à la pratique de l’ETP étaient le manque de temps et le manque de formation. Les actions pouvant aider les médecins généralistes à réaliser de l’ETP étaient la revalorisation financière (74%), puis les formations adaptées (60%) et la création d’outils informatisés (53%). Discussion : Cette étude montre la faible participation des médecins généralistes d’Indre et Loire à la pratique de l’ETP ou à l’adressage de leurs patients à des structures pratiquant l’ETP. Une incitation financière, une meilleure formation, des outils dédiés et une meilleure information sur les structures existantes en ETP seraient à leurs yeux des actions incitatives à la pratique de l'ETP. Mots clés : Education thérapeutique, Maladie Chronique, Médecine générale, Etude descriptive

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ABSTRACT

General practice and therapeutic patient education; state of play and outlook in Indre-et-Loire

Introduction: Therapeutic patient education (TPE) is a novel way to care for patients with chronic diseases, and is an integral part of the healthcare pathway according to the Haute Autorité de Santé (HAS), the French National Authority for Health. The main goal of the study is to establish whether GPs in Indre-et- Loire use TPE to care for patients with chronic diseases. Additionally, it aims at identifying what may hold back or promote the uptake of TPE by GPs. Methods: Cross-sectional descriptive study on the basis of an email survey of private general practitioners registered with the Ordre des médecins (Medical council) in Indre-et-Loire. Results: 93 of the 365 GPs surveyed responded. 51 percent of respondents stated that they practice TPE. 79 percent are unaware of the HAS guidelines, and 60 percent have never had any TPE training, including 39 percent of those who practice it. The main obstacles to TPE are lack of time and lack of training. The following measures may help GPs practice TPE: financial incentives (according to 74 percent of respondents), adequate training (60 percent) and the availability of computer-assisted tools (53 percent). Discussion: The study shows how few GPs in Indre-et-Loire practice TPE or refer their patients to institutions that do. According to them, financial incentives, improved training, dedicated tools and more knowledge of existing TPE facilities would be conducive to the uptake of TPE. Key words: Therapeutic education, Chronic diseases, General practice, Descriptive study

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SERMENT D’HIPPOCRATE En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples et selon la tradition d’Hippocrate, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la médecine. Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent, et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail. Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime. Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères. Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.

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REMERCIEMENTS

À Madame le Professeur Anne-Marie Lehr Drylewicz.Je vous remercie d'avoir accepté de présider cette thèse. Recevez l’expression de ma sincère gratitude et de mon profond respect. À Monsieur le Professeur Maillot François.Je vous remercie sincèrement d’avoir accepté de siéger au sein de ce jury. Recevez l’expression de ma respectueuse reconnaissance. Je voulais vous remercier également pour votre enseignement durant mes études et votre implication dans les formations de médecine générale. À Monsieur le Professeur Marchand-Adam Sylvain.Je vous remercie sincèrement d’avoir accepté de siéger au sein de ce jury. Recevez l’expression de ma respectueuse reconnaissance. Votre enseignement, durant mon premier stage d’externat en pneumologie, a marqué le reste de mes études médicales. À mon directeur de thèse, Docteur Lesire Vincent. Je vous remercie sincèrement de m’avoir aidé à réaliser ce travail par vos conseils précieux et votre soutien tout au long de ce projet laborieux. Mon stage de diabétologie à Blois est un moteur pour ma carrière de médecin généraliste. J’ai grâce à celui-ci découvert l’éducation thérapeutique et je vous en suis particulièrement reconnaissante. A Stéphane, mon mari, sans qui cette thèse aurait difficilement abouti. Merci d’être à mes côtés, tous les jours, de partager mes moments de joies et mes doutes. Merci de ton soutien, de tes encouragements, de supporter mon caractère et de partager ce beau métier avec moi. Merci de me faire voyager et de m’aimer tout simplement. À mes parents, les mots ne suffiront pas pour vous remercier. Vous avez été présent tout le long de ce fastidieux parcours, vous m’avez accompagné, soutenu et respecté mes choix de la P1 à aujourd’hui. Merci pour les valeurs que vous m’avez transmises, des sacrifices que vous avez fait pour moi et de m’entourer de votre amour. Si je suis épanouie aujourd’hui, c’est grâce à vous. À ma sœur, toujours en vadrouille, de Madrid à Shangaï… Pas facile d’être loin l’une de l’autre. Tu restes toujours mon modèle. Merci pour tout : ton soutien, tes aides précieuses de Power point et les cours d’anat’ dans l’amphi de P1. Merci de m’avoir aidé à devenir qui je suis maintenant.

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À Will, pour m’avoir toujours soutenu, encouragé et poussé dans mes études. Merci également pour m’avoir fait découvrir la Bretagne. Au reste de ma famille, vos combats respectifs sont une motivation de plus pour moi. A Isabelle et Hervé, merci pour tout ce que vous m’apportez : du soutien, des encouragements, de vrais moments de partage. A mes sœurs par alliance Sophie et Claire merci de m’avoir accueillie dans votre famille. Une mention spéciale pour Alexandre et son aide dans l’analyse des statistiques de San Francisco (une grande pensée également pour Eider). A mamie Mireille, pour son soutien et sa passion du violoncelle. Au reste de ma belle famille. Aux Copiiiiiiines, sans qui mes années d’études n’auraient jamais été les mêmes. A Aude, Elena, Hélène, Charlotte, Perrine, Marie et Lise. Merci pour tout ce qu’on a partagé (et ce qui reste à venir). On ne se voit jamais assez. Une grosse pensée également à leurs « boys » respectifs et aux « babys ». A Anne-Maud, merci d’avoir toujours été là dans tous les moments importants de ma vie. (De la classe de Latin à aujourd’hui). C’est ça une vraie « Pd’s » ! Merci pour votre confiance, avec Quentin, pour mon fillot. A Camille, en souvenirs de notre enfance. Aux Heavy Crew, merci pour tous ces moments et de m’avoir intégré dans votre family. A toutes les belles rencontres faites durant toutes mes années d’études : Merwan, Sarah, Pierre, Michmich, Max, Noé, Cup, Flo, François, Marion, Simo, Antoine, Clothilde, Léa, Marie C, Thibault, Caro, Benoit, Camille, Gaspard, Rachel… À la famille Malherbe, pour votre accueil, votre gentillesse et votre aide pour la traduction en anglais. À Jeremy Boissinot pour la réalisation informatique de mon questionnaire. Et à tous ceux qui m’ont transmis leurs savoirs et leurs passions de médecins : Dr J. Paty, Dr S.Trubert, Dr JC Duplat, Dr F. Ducroz, Dr J. Amos-Djoro, Dr D. Smati, Dr R. Piquemal, Dr A. Tudorancea, Dr Boris Samko, Dr P. Gombard…

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TABLE DES MATIERES TABLE DES ABREVIATIONS ...................................................................... 12 TABLE DES ILLUSTRATIONS .................................................................... 13 I. INTRODUCTION ......................................................................................... 14 II. MATERIEL ET METHODE .................................................................... 16 III. RESULTATS .............................................................................................. 18

1) Caractéristiques des médecins généralistes : ............................................... 18 2) Evaluation de la prise en charge des maladies chroniques au cabinet ...... 19

a) Répartition des patients atteints de maladies chroniques ............................ 19 b) Durée des consultations : ............................................................................. 19 c) Coopérations avec les réseaux et /ou associations de patients :…………...20

3/ L’éducation thérapeutique par les médecins généralistes : ............................ 21 a) Les formations en ETP : .............................................................................. 22 b) Réalisation de l’ETP au cabinet : ................................................................. 24 c) Les freins à la participation à des actions d’ETP : ....................................... 25 d) Les objectifs prioritaires des actions d’ETP : ............................................... 27 e) Les actions pouvant favoriser l’adhésion des médecins généralistes aux actions d’ETP pour les patients porteurs de maladies chroniques : ................................. 28

IV. DISCUSSION .............................................................................................. 31 BIBLIOGRAPHIE ..................................................................................................... 36 ANNEXES ................................................................................................................... 38

1) Annexe 1 : ....................................................................................................... 38 2) Annexe 2 : ....................................................................................................... 42 3) Annexes 3 : ...................................................................................................... 44

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TABLE DES ABREVIATIONS

ALD= Affection de longue durée AFSSAPS = Agence française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé ARS= Agence Régionale de Santé CISS = Collectif Inter associatif Sur la Sante DRESS= Direction de la Recherche des études de l’évaluation des statistiques ETP= Education Thérapeutique du Patient ECOGEN= Élément de la consultation en médecine générale ENMR= Expérimentation de Nouveau mode de rémunération FMC= Formation médicale continue FRAPS= Fédération Régionale des acteurs en Promotion de la Santé HAS= Haute Autorité de Santé HPST= Hôpital Patient Santé Territoire MSP= Maison de Santé Pluri professionnelle REPSO= Réseau de prise en charge du Surpoids et de l’Obésité de l’enfant et de l’adulte SOFIA= Ne cherchez pas la signification, pour une fois, ce n’est pas un acronyme. Il s’agit d’un service de l’assurance maladie mis en place en 2012 pour aider les patients diabétiques dans la prise en charge de leur maladie.

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TABLE DES ILLUSTRATIONS TABLEAU 1 : PRINCIPALES CARACTERISTIQUES DE L’ECHANTILLON SELON LE SEXE

..................................................................................................................... 18 TABLEAU 2 : CONNAISSANCE DU REFERENTIEL ET REALISATION DE L’ETP EN

FONCTION DU SEXE ....................................................................................... 21 TABLEAU 3 :CONNAISSANCES DU REFERENTIELS, PRATIQUE DE L’ETP ET

FORMATIONS SUR L’ETP DES MEDECINS GENERALISTES EN FONCTION DE LEURS AGES : ............................................................................................... 23

TABLEAU 4 : PRINCIPAUX FREINS A LA PARTICIPATION A DES ACTIONS D’ETP ..... 26 TABLEAU 5 : OBJECTIFS PRIORITAIRES DES ACTIONS D’ETP DES MEDECINS

GENERALISTES EN FONCTION DE LEURS CONNAISSANCES DU REFERENTIEL HAS, DE LEURS FORMATIONS SUR L’ETP ET LEURS PRATIQUES DE L’ETP ........ 28

TABLEAU 6 : LES DIFFERENTES ACTIONS POUVANT PERMETTRE UNE MEILLEURE ADHESION DES MEDECINS GENERALISTES A L’ETP EN FONCTION DE LEURS PRATIQUES , DE LEURS CONNAISSANCES DU REFERENTIELS ET DE LEURS FORMATIONS ................................................................................................ 30

FIGURE 1 : RÉPARTITION DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES SELON LA PROPORTION DE

PATIENTS ATTEINTS DE MALADIES CHRONIQUES ........................................... 19 FIGURE 2 : DURÉE DES CONSULTATIONS DES PATIENTS ATTEINTS DE MALADIES

CHRONIQUES ................................................................................................ 19 FIGURE 3 : REPARTITION DES MEDECINS GENERALISTES PAR RAPPORT A LEUR

IMPLICATION AVEC UN RESEAU .................................................................... 20 FIGURE 4 :REALISATION DE L’ETP EN FONCTION DES CONNAISSANCES DU

REFERENTIEL DE L’HAS ................................................................................ 21 FIGURE 5 : RÉPARTITION DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES AYANT EU UNE

FORMATION SUR L'ETP .................................................................................. 22 FIGURE 6 : MODALITÉ DE RÉALISATION DE L'ETP PAR LES MÉDECINS

GÉNÉRALISTES ............................................................................................. 24 FIGURE 7 : MOYENS PÉDAGOGIQUES UTILISÉS CHEZ LES MÉDECINS DECLARANT

RÉALISER DE L'ETP ....................................................................................... 25 FIGURE 8 : CLASSEMENT DES FREINS À LA PARTICIPATION À L'ETP DU PLUS

IMPORTANT (FREIN N°1) AU MOINS IMPORTANT (FREIN N°6) ........................ 26 FIGURE 9 : OBJECTIFS PRIORITAIRES DES ACTIONS D’ETP DES MÉDECINS

GÉNÉRALISTES EN POURCENTAGE. ................................................................ 27 FIGURE 10 : ACTIONS POUVANT FAVORISER L'ADHÉSION DES MÉDECINS

GÉNÉRALISTES À L'ETP ................................................................................. 29

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I. INTRODUCTION En France, en 2015, plus de 15 millions de patients sont atteints de maladies chroniques et ce chiffre est en constante augmentation (1; 2). La maladie chronique est définie comme la présence d’un état pathologique de nature physique, psychologique ou cognitive, appelé à durer (une ancienneté minimale de trois mois, ou supposée telle). Elle entraîne un retentissement sur la vie quotidienne (3). L’éducation thérapeutique des patients (ETP) apparaît comme devant faire partie intégrante de la prise en charge des patients porteurs de maladies chroniques (3). Son objectif, tel u’il est défini notamment par la Haute autorité de santé (HAS), est d'aider les personnes atteintes de maladie chronique et leur entourage à comprendre la maladie, son traitement ; à coopérer avec les soignants et à maintenir ou améliorer la meilleure qualité de vie possible (4). Les agences régionales de Santé (ARS) promeuvent le développement de l’ETP dans la prise en charge des maladies chroniques (5). L’ETP est inscrite officiellement au parcours de soins du patient depuis la loi Hôpital Patient Santé Territoire (HPST) 2009. (6) Pourtant l’éducation thérapeutique est déjà développée et appliquée en milieu hospitalier et au sein des réseaux de santé pour les maladies chroniques depuis plus de 20 ans. En médecine de premiers recours, elle n’en est qu’à ses prémices, avec une difficulté d’implication des médecins libéraux (7). Le médecin spécialiste en médecine générale est pourtant un acteur fondamental dans l’ETP. Le médecin généraliste reste au centre du dispositif d'organisation du système de santé et notamment du parcours du soin. 54 % de ses consultations sont en rapport avec la prise en charge d'une ou plusieurs maladies chroniques avec une évolution exponentielle de cette proportion, globalement et plus nettement pour les patients les plus âgés. (10) Cependant, la pression existante en terme de gestion administrative de l'activité du médecin généraliste et les contraintes édictées par l'HAS pour la mise en place d'un programme d'ETP (autant en terme d’impératif de formation que d'évaluation) semblent rendre illusoire la participation active des médecins de proximité à de telles activités (11).

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Le premier champ à explorer dans ces conditions est celui de la place que s'accordent à eux même, en 2015, sur un territoire de santé donné (l'Indre et Loire), ces médecins généralistes, dans la mise en place, la participation ou la réalisation des programmes d'éducation thérapeutique. L’objectif principal de ce travail est donc de déterminer si les médecins généralistes en Indre et Loire en 2015 ont recours à l’ETP pour la prise en charge d’une ou plusieurs maladies chroniques. Les objectifs secondaires sont d’évaluer leurs connaissances sur l’ETP, leurs modalités de fonctionnement (participation active, adressage aux structures existantes), enfin les freins et les leviers qui pourraient améliorer leur implication au sein des programmes d'ETP existants ou à venir.

16

II. MATERIEL ET METHODE Le but de cette étude, descriptive et transversale, réalisée sur les médecins généralistes d’Indre et Loire, était de savoir si les médecins généralistes avaient recours à l’ETP pour la prise en charge des maladies chroniques et dans un second temps, de réaliser un état des lieux sur leurs connaissances, leurs pratiques, les freins et les leviers de l’ETP en médecine. Pour cela, un questionnaire a été envoyé par mail à tous les médecins généralistes répertoriés à l’ordre des médecins de Tours. Les médecins inclus étaient ceux ayant transmis leurs adresses mail auprès du conseil de l’ordre soit 407 médecins sur 602 répertoriés en 2015. Les médecins remplaçants ne faisaient pas partis de cette liste. Le questionnaire (annexe 1) a été envoyé le 1er décembre 2015 aux médecins. Une relance a également été faite le 17 décembre 2015 pour permettre d’améliorer le taux de répondants. Les médecins généralistes avaient un mois pour répondre aux questionnaires. Les réponses ont été arrêtées le 1er Janvier 2016. L’enquête a été effectuée par questionnaire informatisé et a comporté plusieurs parties :

1. Les caractéristiques des médecins généralistes (sexe, âge, l’année d’installation, le mode d’exercice)

2. La prise en charge des maladies chroniques au cabinet par les médecins généralistes (le pourcentage de patients atteints, la durée moyenne des consultations pour les maladies chroniques, la collaboration avec des réseaux, associations de patients pour la prise en charge des patients porteurs de maladie chronique)

3. L’état des lieux sur l’ETP par les médecins généralistes : leurs connaissances sur le référentiel de l’HAS et de l’ETP, leurs formations, leurs pratiques de l’ETP en cabinet et selon quelles modalités, les freins et les dynamiques à cette pratique.

Les réponses étaient anonymes et ont toutes été regroupées sur le logiciel EXCEL. Les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide du logiciel STATISTICA (Statsoft, version 7.0). Nous avons utilisé un test-t de Student afin de voir s'il existait un effet de l'âge selon le genre des participants. Nous avons

17

ensuite employé le test Khi carré (χ2) afin de tester l'hypothèse que les médecins réalisant de l'ETP diffèrent de ceux n'en réalisant pas, en terme de sexe, d’âge, de mode et de lieux d’installations, de formation et de connaissances du référentiel HAS. Le seuil de significativité que nous avons retenu pour l'ensemble de nos analyses est de 5% (p<0,05).

18

III. RESULTATS

1) Caractéristiques des médecins généralistes : 407 mails ont été envoyés aux médecins généralistes d’Indre et Loire en Décembre 2015. 42 mails, donnés par le conseil de l’Ordre, n’étaient pas fonctionnels. 93 médecins ont répondu au questionnaire sur les 365 mails réellement envoyés, soit un taux de participation de 25,5%. L’échantillon de 93 médecins était composé de 53% d’hommes pour 47% de femmes. L’âge moyen de l’échantillon était de 48 ans (Tableau 1) Tableau 1 : Principales caractéristiques de l’échantillon selon le sexe

Ensemble de

l’échantillon n= 93 (%)

Hommes n= 49 (53%)

Femmes n= 44 (47%)

Âge -‐‑ < 45 ans` -‐‑ [45 ; 60] ans -‐‑ > 60 ans

39 (42) 38 (41) 16 (17)

8 (16) 27 (55) 14 (29)

31 (70) 11 (25) 2 (5)

Âge moyen 48,33 54,75 41,18 Type de commune d’exercice -‐‑ urbain -‐‑ semi-rural -‐‑ rural

34 (37) 41 (44) 18 (19)

21 (42) 15 (31) 13 (27)

13 (30) 26 (59) 5 (11)

Ancienneté d’installation -‐‑ < 5 ans -‐‑ [5 ; 15] ans -‐‑ ]15 ;30[ -‐‑ ≥ 30 ans

24 (26) 18 (19) 31 (33) 20 (22)

4 (8) 5 (10) 22 (45) 18 (37)

20 (45) 13 (30) 9 (20) 2 (5)

Mode d’installation -‐‑ Cabinet de groupe -‐‑ Maison médicale -‐‑ installation seul

49 (53) 25 (27) 19 (20)

22 (45) 14 (29) 13 (26)

27 (61) 11 (25) 6 (14)

19

Les médecins hommes étaient significativement plus âgés que les femmes dans l’étude (t (93) =7,157, p<.001).

2) Evaluation de la prise en charge des maladies chroniques au cabinet

a) Répartition des patients atteints de maladies chroniques

Les médecins généralistes avaient en moyenne 40 % de patients porteurs de maladies chroniques dans leurs patientèles (médiane = 40). 43% des médecins généralistes voyaient entre 40 et 60 % de patients porteurs de maladies chroniques. (Figure 1).

Figure 1 : Répartition des médecins généralistes (en pourcentage) selon la proportion de patients atteints de maladies chroniques

b) Durée des consultations :

La durée des consultations pour maladie chronique était, pour 61 % des médecins généralistes, comprise entre 15 et 30 minutes. (Figure 2)

Figure 2 : Durée des consultations des patients atteints de maladies chroniques

10%

28%

43%

19%<20%

entre 20 et 40%

entre 40 et 60%

entre 60 et 80%

4,00%

61,00%

35,00%

> à 3O minutes

entre 15 et 30 minutes

15 minutes

20

c) Coopérations avec les réseaux et /ou associations de patients : (annexe 2 / 3)

4% des médecins généralistes étaient adhérents à un réseau et ont cité le réseau REPSO. Sur les 96% non adhérents, 84% n’adressaient pas leurs patients à un réseau. En conséquence, 16% des médecins généralistes adressaient leurs patients atteints de maladies chroniques à un réseau (Figure 3) En ce qui concerne les 84% des médecins n’adressant pas leurs patients à un réseau, 84% ne connaissaient pas de réseau. Les 16% qui connaissaient, ont cité « la maison du diabète », « le réseau oncologie 37 », « Le REPSO », « SOFIA », « la clinique Saint Gatien » et « la FRAPS ». 96% des médecins généralistes ne travaillaient pas avec une association de patients. Ceux qui travaillaient avec une association, ont nommé « La petite Emilie », « l’enfant de l’espoir », « entre 2 eaux », « la maison du diabète », le « REPSO » et « le réseau NEURO Centre ».

Figure 3 : Répartition des médecins généralistes par rapport à leur implication avec un réseau

Médecins non adhérents à un

réseau(n= 96%)

Médecins n'adressant pas à un

réseau (n=84%)

21

3/ L’éducation thérapeutique par les médecins généralistes :

51% des médecins déclaraient faire de l’éducation thérapeutique au cabinet (Tableau 2). 79% des médecins généralistes n’avaient pas connaissance du référentiel de l’HAS pour l’ETP. Tableau 2 : Connaissance du référentiel et réalisation de l’ETP en fonction du sexe

Hommes n= 49

(%) (53)

Femmes n= 44

(%) (47)

Total n=93

(%) (100)

Connaissances du référentiel

-‐‑ oui 10 (20) 10 (23) 20 (21) -‐‑ non 39 (80) 34 (77) 73 (79)

Réalisation de L’ETP

-‐‑ oui 20 (41) 27 (61) 47 (51) -‐‑ non 29 (59) 17 (39) 46 (49)

70% des médecins, réalisant de l’ETP, n’avaient pas connaissance du référentiel de l’HAS. (Figure 4)

Figure 4 :Réalisation de l’ETP en fonction des connaissances du référentiel de l’HAS

13

30

87

70

0

20

40

60

80

100

Pas d'ETP ETP

%

Réalisation de l'ETP

Connaissances du référentielPas connaissances

22

Les médecins femmes déclaraient réaliser significativement plus d’ETP que les hommes dans l’étude (χ2 (1, N=93) =3,915 avec p<0,05). Les médecins déclarant réaliser de l’ETP connaissaient significativement plus le référentiel de l’HAS par rapport à ceux déclarant ne pas en pratiquer (χ2(1, N=93) = 3,861 avec p<0,05). Les médecins généralistes déclarant pratiquer l’ETP adressaient significativement plus à un réseau ou une structure apparentée que les autres médecins (χ2(1, N=89) =6,091 avec p<0,05) Il n’a pas été retrouvé de différences significatives selon la pratique ou non des médecins en ETP, et la proportion de patients ayant une maladie chronique, la durée moyenne des consultations, le mode et le lieu d’installation.

a) Les formations en ETP :

60% des médecins généralistes n’avaient jamais eu de formations, au cours de leurs carrières, sur l’ETP. (Figure 5)

Figure 5 : Répartition des médecins généralistes ayant eu une formation sur l'ETP

11

3

16

21

49

0 10 20 30 40 50 60

Formation de 40h agréé par l'ARS

DU** ETP

enseignements durant les études

études + séminaires

Séminaires, congrès, FMC*

Nbr de médecins en %

Formations

* FMC: formation médicale continue** DU: Diplôme universitaire

23

39% des médecins généralistes déclarant réaliser de l’ETP, n’ont pas eu de formations durant leurs carrières. 32% ont, eux, eu une formation mais ne pratiquaient pas d’ETP. Les médecins généralistes déclarant pratiquer l’ETP avaient significativement été plus formés que les médecins ne la pratiquant pas (χ2(1, N=93) =7,129 avec p<0,05). Les femmes étaient significativement plus formées à l’ETP que les hommes (χ2(1, N=93) =5,436 avec p<0,05). Les médecins généralistes ayant eu une formation sur l’ETP étaient significativement plus jeunes (≤ 40 ans) que ceux n’ayant pas eu de formation (χ2(1, N=93) =10,808 avec p<0,05. 57% des médecins généralistes ayant eu une formation sur l’ETP avaient moins de 40 ans ainsi que 40% des médecins généralistes ayant connaissance du référentiel de l’HAS (Tableau 3).

Tableau 3 :Connaissances du référentiels, pratique de l’ETP et formations sur l’ETP des médecins généralistes en fonction de leurs âges :

Âge ≤ 40ans n= 34 (%)

Âge > 40 ans n=59(%)

Connaissance du référentiel

Oui (n=20) 8 (40) 12 (60)

Non (n=73) 26 (36) 47 (64) Pratique de l'ETP

Oui (n=47) 18 (38) 29 (62) Non (n=46) 16 (35) 30 (65) Formations

Oui (n=37) 21 (57) 16 (43) Non (n=56) 13 (23) 43 (77)

24

b) Réalisation de l’ETP au cabinet :

=> Modalité de pratique de l’éducation thérapeutique :

51% des médecins généralistes déclaraient réaliser de l’ETP. 57% des médecins généralistes faisaient souvent de l’information à leurs patients. 66% réalisaient souvent un apprentissage à leurs patients. 49% faisaient rarement une planification d’un programme éducatif et 66% ne faisaient jamais de séances individuelles d’éducation thérapeutique lors de consultations dédiées. (Figure 6)

Figure 6 : Modalité de réalisation de l'ETP par les médecins généralistes

34

19 19

15

46

57

66

38

42

17

99

15

36

32

49

19

0 0

7

11

30

66

0

10

20

30

40

50

60

70

Information* Apprentissage** Analyse des besoins

éducatifs ***

Définitions d'objectifs éducatifs

personnalisés

Planification d'un programme

éducatif

Séances individuelles d'ETP lors de consultations dédiées

Toujours

Souvent

Rarement

Jamais

* Information orale, plaquettes de laboratoire,régimes "tout à fait"...** auto surveillance glycémique, injections sous-‐‑cutanées, inhalations, adaptations diurétiques...*** = diagnostic éducatif

25

= > Moyens pédagogiques utilisés :

85% des médecins, réalisant de l’ETP, utilisaient comme moyens pédagogiques l’entretien individuel et 77% des supports écrits type documents, brochures, affiches, livrets, schéma anatomiques. Aucun médecin n’utilisait de plateau de jeu. (Figure 7)

Figure 7 : Moyens pédagogiques utilisés chez les médecins declarant réaliser de l'ETP

c) Les freins à la participation à des actions d’ETP :

L’analyse des freins, à la participation à des actions d’ETP, a été réalisé sur 85 médecins. 7 réponses de médecins généralistes contenaient des doublons et n’ont donc pas été analysées. Pour 58% des médecins de l’étude, le principal frein, à la participation à des actions d’ETP, était le manque de temps et pour 28% le manque de formation. L’éloignement du médecin d’ une structure éducative (réseau) et / ou d’autres spécialistes apparaissait comme le frein le moins important pour 72% des médecins de l’étude. (Tableau 4 , Figure 8)

85

21

77

0

55

4 40

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Entretien individuel

Mise en situation

Supports écrits Plateau de jeu Apprentissage* Internet** audio-‐‑visuel***

%

* apprentissage des techniques avec métériels appartenant au patient (lecteur de glycémie, appareil d'inhalation...)** Serious-game, asthmaclic..*** Cd-Rom, DVD

26

Tableau 4 : Principaux freins à la participation à des actions d’ETP (Frein 1 le plus important au frein 6 le moins important)

Frein 1 n=85 (%)

Frein 2 n=85 (%)

Frein 3 n=85 (%)

Frein 4 n=85 (%)

Frein 5 n=85 (%)

Frein 6 n=85 (%)

Manque de temps

49 (58) 14 (17) 10 (11) 8 (10) 2 (2) 2 (2)

Manque de moyens*

3 (4) 23 (27) 24 (28) 25 (29) 9 (11) 1 (1)

Manque de sensibilisation du patient

1 (1) 9 (11) 13 (15) 23 (27) 28 (33) 11 (13)

Manque de formation**

25 (28) 20 (23) 15 (18) 10 (12) 15 (18) 0 (0)

Absence de codification de l’acte***

7 (8) 17 (20) 20 (24) 12 (14) 19 (22) 10 (12)

Eloignement du médecin****

0 (0) 2 (2) 3 (4) 7 (8) 12 (14) 61 (72)

*Manque de moyens, d’outils appropriés, référentiels non adaptés aux soins de première ligne. ** Absence de codification de « l’acte » d’éducation thérapeutique en médecine générale *** Eloignement du médecin d’ une structure éducative (réseau) et / ou d’autres spécialistes

Figure 8 : Classement des freins à la participation à l'ETP du plus important (frein n°1) au moins important (frein n°6)

0

20

40

60

80

FREINS n° 1 FREINS n° 2 FREINS n°3 FREINS n°4 FREINS n° 5 FREINS n° 6

%

manque de temps manque de moyensmanque de sensibilisation du patients manque de formations

27

d) Les objectifs prioritaires des actions d’ETP :

Pour les médecins généralistes, les trois objectifs prioritaires des actions d’ETP étaient respectivement l’autonomie et la responsabilisation des patients (72%), le changement de comportement (59%) et l’amélioration de la qualité de vie des patients (53%) (Figure 9)

Figure 9 : Objectifs prioritaires des actions d’ETP des médecins généralistes en pourcentage.

Pour les médecins pratiquant l’ETP, les objectifs prioritaires étaient l’autonomie des patients (83 %), le changement de comportement (60%) et une meilleure observance des patients pour leurs traitements (57%). Pour les médecins ne pratiquant pas l’ETP, les objectifs prioritaires étaient également l’autonomie (72%) et le changement de comportement (59%) mais également l’amélioration de la qualité de vie (54%). (Tableau 5)

77

53

15

12

37

1

59

52

0 20 40 60 80 100

autonomie

amélioration qualité de vie

paramètres biomed

économie de la santé

Connaissance de sa maladie

Amélioration relation méd-patient

Changement de comportement

Meilleure observance

%

28

Tableau 5 : Objectifs prioritaires des actions d’ETP des médecins généralistes en fonction de leurs connaissances du référentiel HAS, de leurs formations sur l’ETP et leurs pratiques de l’ETP

Autonomie n(%)

Qualité de vie n (%)

Paramètres Bio-médicaux n (%)

Economie n(%)

Connaissance sur sa maladie n (%)

Relation médecin patient n (%)

Changement de comportement n (%)

Observance n (%)

Pratique de l’ETP

Oui (n=47) 39 (83) 24 (51) 6 (13) 3 (4) 18 (38) 0 (0) 28 (60) 27 (57) Non (n=46) 33 (72) 25 (54) 8 (17) 8 (17) 16 (35) 1 (2) 27 (59) 21 (46) Formation sur l’ETP

Oui (n=37) 34 (92) 20 (54) 3 (8) 9 (24) 12 (32) 0 (0) 19 (51) 19 (51) Non (n=56) 38 (68) 29 (52) 11 (20) 2 (4) 22 (39) 1 (2) 19 (51) 29 (52) Connaissance du référentiel

Oui (n=20) 20 (100) 6 (30) 2 (10) 3 (15) 6 (30) 0 (0) 15 (75) 9 (45) Non (n=73) 52 (71) 43 (59) 12 (16) 8 (11) 28 (38) 1 (1) 40 (55) 29 (40)

Les pourcentages sont calculés par rapport à l’échantillon (n) défini.

e) Les actions pouvant favoriser l’adhésion des médecins généralistes aux actions d’ETP pour les patients porteurs de maladies chroniques :

L’action principale, pouvant favoriser l’adhésion des médecins généralistes aux actions d’ETP, pour les patients porteurs de maladies chroniques, était la valorisation financière pour 74% des médecins généralistes de cette étude. 60% mettaient en avant l’intérêt d’une formation plus adaptée et 53% étaient demandeurs de fiches conseils/d’outils plus appropriées. (Figure 10)

29

Figure 10 : Actions pouvant favoriser l'adhésion des médecins généralistes à l'ETP

Les médecins déclarant réaliser de l’ETP accordaient significativement plus d’intérêts à la sensibilisation des patients que les autres médecins. (χ2(1,N=32)=10,125 avec p<0,05) (Tableau 6)

33

34

40

53

60

74

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Annuaires de ressources*

Sensibilisation

Accès facilités**

Fiches conseils***

Formations adaptées,séminaires, …

Valorisation financière****

%

*Annuaires de ressources (spécialistes, réseaux, associations de patients)** Accès facilités au réseau et structure apparentée/ coopération avec d’autres professionnels de santé*** Fiches conseils/ Outils informatiques/ aide méthodologique au cabinet****Valorisation financière/forfait éducation thérapeutiques

30

Tableau 6 : Les différentes actions pouvant permettre une meilleure adhésion des médecins généralistes à l’ETP en fonction de leurs pratiques de l’ETP, leurs connaissances du référentiels et leurs formations sur l’ETP

Valorisations financières n (%)

Formations adaptées n (%)

Fiches conseils n (%)

Accès facilités n (%)

Sensibilisation du patient n (%)

Annuaires de ressources n (%)

Pratique de l'ETP -‐‑ Oui 34 (72) 28 (60) 27 (57) 17 (36) 25 (53) 16 (34) -‐‑ Non 35 (74) 28 (61) 22 (48) 20 (43) 7 (15) 15 (33)

Formation sur l'ETP

-‐‑ Oui 27 (73) 22 (59) 20 (54) 15 (41) 16 (43) 11 (30) -‐‑ Non 42 (75) 34 (61) 29 (52) 22 (39) 16 (29) 20 (36)

Connaissance du référentiels HAS

-‐‑ Oui 16 (80) 7 (35) 13 (65) 6 (30) 11 (55) 7 (35) -‐‑ Non 53 (73) 49 (67) 36 (49) 31 (42) 21 (29) 24 (33)

Dans les remarques et suggestions, les médecins se plaignaient du manque de temps, des journées déjà très chargées avec des semaines à plus de 60 heures. Un médecin soulevait une incompréhension avec les responsables politiques, et que rien ne semblait fait pour favoriser sa pratique à des actions d’ETP.

31

IV. DISCUSSION Le taux de participation de notre étude est de 25,5%, ce qui correspond aux taux obtenus dans ce type d’enquête (12). La population de médecins est assez représentative des moyennes nationales avec une sex-ratio de 1,1. L’âge moyen des médecins répondant à l’étude était plus jeune (48 ans) que la moyenne d’âge des médecins en Indre et Loire (52 ans) (13). Le nombre de médecins travaillant en cabinet de groupe (53%) était en corrélation avec les données nationales (60%) (13). Cela correspond à une tendance des jeunes médecins généralistes de travailler en groupe permettant une souplesse des conditions de travail, des échanges professionnels et un meilleur équipement (14). Même si l’échantillon semble représentatif de la moyenne nationale, peu de médecins généralistes libéraux ont répondu. Sur les 602 médecins généralistes répertoriés à l’ordre des médecins en 2015, seulement 68% avaient une adresse mail connue par le conseil de l’ordre (dont 42 étaient erronées). Cela représente un biais de recrutement étant donné que tous les médecins généralistes n’ont pas été inclus et qu’il n’y a pas eu de randomisation. De plus, les questionnaires ont été envoyés à toutes les adresses mails, indépendamment de la sur- spécialisation de certains médecins généralistes ce qui entraine également un biais de sélection. Le faible nombre de réponses des médecins généralistes peut être expliqué, en partie, par la sollicitation de plus en plus importante des médecins généralistes par les thésards, le manque de temps pour répondre aux questionnaires et la période d’envoi du questionnaire en décembre (période d’épidémies hivernales). Le caractère déclaratif de cette étude peut rendre certaines réponses plus approximatives et très subjectives. Une évaluation de la validité de ses réponses semble cependant difficile. La réalisation d’un questionnaire par mail, plutôt que papier, a permis d’optimiser le taux de réponses, de faciliter le recueil des données et de diminuer le coût de l’étude. La majorité des questions étaient volontairement fermées afin de faciliter la compréhension et la rapidité de réponses des médecins généralistes. J’ai privilégié la simplicité, et la clarté dans la formulation des questions mais une question n’a pu être analysée car il existait une incohérence dans les réponses. Cela peut s’expliquer par le fait que le questionnaire n’a pas fait l’objet d’un test préalable auprès de médecins pour évaluer la compréhension. Il n’a été ni validé, ni standardisé.

32

Dans mon étude, 43% des médecins généralistes voyaient en consultation entre 40 et 60% de patients atteints de maladies chroniques. Selon la thèse de J Signoret (10), 54 % des consultations du médecin généraliste était en rapport avec la prise en charge d'une ou plusieurs maladies chroniques. Il aurait été intéressant dans mon étude de demander la proportion de patient en Affection Longue durée (ALD) et la moyenne d’âge des patients. Les médecins généralistes de mon étude sont jeunes et exercent peu en milieu rural (19%) ce qui peut en partie expliquer cette discordance de résultat (12). Mes résultats sont cependant en accord avec l’étude de la DREES puisqu’elle a montré que 42% des séances de médecine générale étaient liées au suivi de maladie chronique (dont 27% en ALD). (23) Les consultations, pour les patients atteints de maladies chroniques, étaient pour 61% des médecins, comprises entre 15 et 30 minutes. En France, les consultations durent en moyenne 15 minutes pour les consultations de médecine générale avec une faible augmentation de la durée, pour les patients ayant une ALD, à 17 minutes (15). Mon étude montre un problème majeur de coordination entre les médecins généralistes et les structures réalisant de l’ETP. 84% des médecins généralistes ne travaillaient pas avec des réseaux et 84% n’en connaissaient pas. Les médecins déclarant réaliser de l’ETP, orientaient significativement plus dans ses structures que les autres médecins. Les médecins généralistes ne déclarant pas pratiquer de l’ETP, semblent préférer travailler seuls et n’utilisent pas la pluridisciplinarité comme une aide pour la prise en charge des maladies chroniques. En Angleterre, (16), c’est un élément clé dans l’ETP. Celle-ci est incluse dans un concept global au sein du système de santé anglais et il existe une vraie collaboration avec les autres professionnels de santé. L’étude ECOGEN mettait également en avant la nécessité, dans l’ETP, de la délégation de tâches par les médecins généralistes (17). On est amené à se demander pourquoi les médecins généralistes n’ont pas recours, pour l’ETP, à des structures ou à d’autres professionnels de santé ? Existe –t-il un sentiment de dévalorisation ? Un problème de communication entre les différents corps de métier ? Cela semble cependant un point clé pour la prise en charge des patients atteints de maladies chroniques. L’objectif principal de ce travail était de déterminer si les médecins généralistes en Indre et Loire en 2015 avaient recours à l’ETP pour la prise en charge d’une ou plusieurs maladies chroniques. 51% des médecins généralistes déclaraient pratiquer l’ETP dans mon étude. Le taux de participation à l’ETP semble plus faible que dans d’autres études (96,9% dans la thèse d’O. Bourit sur l’ETP des patients diabétiques en 2007 (18) et 81% sur l’étude sur la participation de l’ETP en Midi-Pyrénées en 2010 (12)). Ce

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taux inférieur par rapport aux deux autres études peut probablement s’expliquer par la notion du référentiel de l’HAS dans notre questionnaire qui a pu influencer des réponses négatives. En effet, la définition faisant partie d’un référentiel de l’HAS et l’ETP étant un sujet plus reconnu, les médecins généralistes ont probablement plus conscience de pratiquer ou non l’ETP. De même, notre étude s’intéresse à la pratique de l’ETP pour les maladies chroniques et non pas pour une seule maladie comme celle d’O. Bourit, cela a pu influencer le peu de médecins généralistes déclarant pratiquer l’ETP. Enfin, l’ETP étant utilisée pour les patients atteints de maladies chroniques, une plus faible proportion de ces patients dans la patientèle des médecins généralistes, les amène possiblement à moins réaliser l’ETP. Les médecins généralistes femmes déclaraient réaliser significativement plus d’ETP que les hommes dans l’étude. Ceci n’avait pas été mis en évidence dans les études précédemment citées. Les médecins généralistes femmes étant plus jeunes et plus formées à l’ETP que les médecins hommes, cela peut expliquer les résultats de mon étude. Dans notre étude 40% des médecins généralistes ont eu une formation sur l’ETP (contre 24% dans l’étude de S. Hamy-Shoshany (19)), ce qui peut s’expliquer en partie, par l’âge plus jeune de mon échantillon. En effet comme le rappelle les résultats de mon étude, les médecins plus jeunes participaient plus à des formations que les médecins plus âgés. Cependant ces formations reposent essentiellement sur l’enseignement durant les études, les séminaires, congrès et FMC, et ne correspondent pas aux critères signifiés par les recommandations de l'HAS. Pour pouvoir réaliser de l’ETP en dehors de structures agréées par l'Agence régionale de Santé (ARS), 40h de formations sont nécessaires. Les objectifs secondaires étaient d’évaluer la connaissance des médecins généralistes sur l’ETP, leurs modalités de fonctionnement, les freins et les leviers qui pouvaient améliorer leurs implications au sein des programmes d'ETP existants ou à venir Mes résultats sont similaires à ceux de l’étude sur la pratique de l’ETP en Midi-Pyrénées dans laquelle l'ETP est assimilée à des actions d'information et de sensibilisation des patients sur les maladies chroniques. Il a également été mis en évidence que les moyens pédagogiques, les plus souvent utilisés, étaient l’entretien motivationnel individuel et les fiches supports. Comme dans l’étude de M. Asselin (20), les principaux freins à la pratique de l’ETP étaient le manque de temps et de formations. Cela peut s’expliquer de différentes manières. D’une part, les médecins généralistes font des semaines longues de plus de 60 heures (19) et l’obligation de participer aux 40 heures de formation d’ETP par l’HAS paraît compliquée.

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D’autre part, les démarches administratives pour pratiquer de l’éducation thérapeutique demandent beaucoup de temps et d’énergie pour les médecins généralistes. Cela a été montré par une étude comparant le système de santé français et le système de santé anglais en terme d’ETP (16). Cependant notre étude montre que les médecins généralistes sont demandeurs de formations adaptées en ETP. Ils considèrent cela comme un levier possible pour permettre la pratique de l’ETP dans les maladies chroniques. Un deuxième frein relevé par l’étude de S. Hamy-Shoshany, est le manque de financement et de reconnaissance de la pratique de l’ETP. Cela n’apparaissait dans mon étude qu’en quatrième frein après le manque de formations et d’outils appropriés mais comme principal levier pour augmenter la participation des médecins généralistes à l’ETP. Cependant une expérience réalisée en 2010 par le Réseau Santé Nutrition Diabète 41 (RSND41) proposant une indemnisation forfaitaire des médecins généralistes pour leur participation active à des ateliers éducatifs n'a connu aucun succès et a dû être abandonnée. Le manque d’outils appropriés dédiés à l’ETP constitue un troisième frein mis en évidence dans mon étude. Ceux utilisés reposent sur la documentation mise à disposition par les laboratoires pharmaceutiques et il semble que les médecins généralistes ne fassent pas appel - par choix ou par méconnaissance - aux structures pouvant leur fournir de tels outils (telles que les réseaux ou la Fédération Régionale des Acteurs en Promotion de la Santé – FRAPS). Les médecins généralistes de mon étude ont conscience de l’amélioration de la prise en charge des patients atteints de maladies chroniques par l’ETP. L’autonomie du patient, les changements de comportement et l’amélioration de la qualité de vie des patients sont, pour eux, les objectifs prioritaires à des actions d’ETP même s’ils sont peu à déclarer en faire. Dans mon étude, les leviers possibles pour favoriser l’adhésion des médecins généralistes aux actions d’ETP, étaient la valorisation financière (74%), des formations plus adaptées (60%) et l’accès à des fiches conseils/d’outils (53%). Les médecins généralistes attendent beaucoup de la revalorisation financière et de l’existence d’une cotation adaptée. Les maisons de santé pluridisciplinaires ont pu bénéficié des ENMR, projet des ARS, pour développer l’ETP au sein des ces structures. Il existe actuellement en Indre et Loire une seule maison de santé (MSP) accréditée, par l’ARS depuis 2015, pour l’ETP. En Angleterre (16), il n’existe pas de rémunération à l’acte pour la réalisation de consultation d’ETP, mais à la performance, ce qui fait également polémique. Le temps imparti pour réaliser de l’ETP étant plus important, il semble nécessaire qu’une revalorisation de la rémunération soit faite mais cela ne doit pas être le but de la réalisation de l’ETP. Les médecins généralistes sont demandeurs d’outils adaptés, de fiches conseils pour l’ETP. Il existe actuellement des sites internet de l’ARS ou de la FRAPS

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regroupant les différentes structures existantes (réseaux, associations de patient…). Les médecins généralistes ne semblent pas les connaître ou s’y référer. L’HAS a réalisé des guides, pour les médecins généralistes, pour permettre de prendre en charges certaines maladies ainsi que des fiches conseils. La sécurité sociale a créé SOFIA pour aider les patients diabétiques de type II. La FRAPS est un pôle de compétence mettant à la disposition des outils en promotion de santé (21). Il aurait été intéressant de savoir si les médecins généralistes connaissaient ces outils déjà à leurs dispositions et s’ils les utilisaient. L’éducation thérapeutique des maladies chroniques est un sujet vaste où d’autres analyses auraient été intéressantes. Certains paramètres n’ont cependant pas été abordés : les principales maladies chroniques vues au cabinet et celles où les médecins généralistes ont le plus recours à l’ETP, la définition de l’éducation thérapeutique, la représentation de l’ETP pour les médecins généraliste…Il existe actuellement un véritable problème de définition sur l’ETP. Selon la FRAPS et l’HAS, seuls les médecins généralistes de la MSP du Véron réalisent de l’ETP en Indre et Loire. Les autres médecins généralistes ne réalisent pas de l’ETP mais de l’éducation pour la santé. L’éducation pour la santé est définie comme tout ensemble d'activités d'information et d'éducation qui incitent les gens à vouloir être en bonne santé, à savoir comment y parvenir, à faire ce qu'ils peuvent individuellement et collectivement pour conserver la santé, à recourir à une aide en cas de besoin (22). Ces deux sortes d’éducations sont complémentaires mais l’existence de deux définitions différentes pour l’éducation des patients entraînent une complexité sur la place du médecin généraliste. Le problème de coordination de soins est clairement mis en avant dans mon étude. Une solution possible pourrait consister à la disparition des réseaux thématiques d'une maladie au profit de réseaux "maladies chroniques" regroupant des activités adaptables à toutes les maladies chroniques. Ceci permettrait un gain de temps, de moyens et rendrait plus facile la connaissance des structures par les professionnels de santé. Cette étude montre donc la faible participation des médecins généralistes d’Indre et Loire à la pratique de l’ETP ou à l’orientation de leurs patients à des structures pratiquant de l’ETP. Ce travail, qui constitue un état des lieux de la pratique de l'ETP en médecine générale en Indre et Loire, méritera d'être poursuivi et développé en explorant les freins et leviers mis en évidence de façon à favoriser une implication indispensable des MG à la pratique de l'ETP.

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BIBLIOGRAPHIE (1). Lettres d’information de la HAS n° 33, Oct-Dec 2012 http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1301349/fr/maladies-chroniques-une-vision-renovee-du-parcours-de-soins (2) Plan d’action 2008-2013 pour la Stratégie mondiale de lutte contre les maladies non transmissibles http://www.who.int/topics/chronic_diseases/fr/ (3) Glossaire multilingue de la Banque de données en santé publique : http://asp.bdsp.ehesp.fr/Glossaire/ (4) Haut Conseil de la santé publique (HCSP) (2009) : L’éducation thérapeutique intégrée aux soins de premier recours, 37 p., rapport sur le site du HCSP. www.hcsp.fr/explore.cgi/hcspr20091112_edthsoprre.pdf (5) Haute Autorité de santé (HAS) (2007) Education thérapeutique du patient. Définition, finalités et organisation. Recommandations. Juin 2007, 8 p (6) Structuration d’un programme d’éducation thérapeutique du patient dans le champ des maladies chroniques. Guide méthodologique, HAS, INPES, Juin 2007 http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-05/criteres_de_qualite_dune_education_therapeutique_du_patient_web.pdf (7) Agence Régionale de Santé (ARS) (2015) : L'offre d'éducation thérapeutique du patient http://www.ars.centre.sante.fr/L-offre-d-education-therapeuti.180529.0.html (8) LOI n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST). "L’éducation thérapeutique s’inscrit dans le parcours de soins du patient". (9) Midy F., Dekussche C. L’éducation thérapeutique en ambulatoire. Adsp n° 66 mars 2009, 43-45.

(10) SIGNORET Julien. Évolution du contenu de la consultation en médecine générale en termes de maladies chroniques, aigues et de prise en charge non pathologiques entre 1993 et 2010. Thèse d’exercice. Médecine. Médecine générale. Paris XXe : 2012 (11) Programme d’éducation thérapeutique du patient : grille d’aide à l’évaluation de la demande d’autorisation par l’Agence régionale de santé (ARS) http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_981885/programme-deducation-therapeutique-du-patient-grille-daide-a-levaluation-de-la-demande-dautorisation-par-lagence-regionale-de-sante-ars

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(12) Pratique de l’éducation thérapeutique par les médecins généralistes en Midi-Pyrénées Juin 2010 http://www.orsmip.org/tlc/documents/educationtherapeutique.pdf

(13) La démographie médicale en région Centre , Situation en 2013 https://www.conseilnational.medecin.fr/sites/default/files/centre_2013.pdf

(14) F. Baudier, Y. Bourgueil, I. Evrard et al. (2010). La dynamique de regroupement des médecins généralistes libéraux de 1998 à 2009. Questions d’économie de la santé. Irdes. n° 157. 6 p. (15) Etudes et résultats, Drees, avril 2006, n° 481, 8 p. "La durée des séances des médecins généralistes" (16) DEVIENNE Amandine. Education thérapeutique et maladie chronique en Médecine Générale : état des lieux en France et en Angleterre. Réflexion à partir de l’expérience d’une observation dans chaque pays. Thèse d’exercice. Médecine. Médecine générale : Nantes : 2012

(17) DENIS RUDELLE Karen. L’éducation thérapeutique du patient en médecine générale : Analyse des résultats de l’étude ECOGEN. Thèse d’exercice. Médecine. Médecine générale : Limoges : 2014 (18) BOURIT, Olivier. L’éducation thérapeutique des patients diabétiques de type 2 en médecine générale.124f. Thèse d’exercice. Médecine. Médecine générale : Tours : 2006 (19) HAMY-SHOSHANY Sandrine. Freins et dynamiques à la mise en place de programmes d’éducation thérapeutique du patient en soins primaires. Thèse d’exercice. Médecine. Médecine générale : Lyon : 2015

(20) ASSELIN Mickaël. Formation médicale continue en éducation thérapeutique du patient : qu’en font les médecins généralistes ? 179f. Thèse d’exercice. Médecine. Médecine générale : Tours: 2013 (21) Fédération Régionale des acteurs en Promotion de Santé/ Pôle de compétence en promotion de Santé/ Centre Val de Loire http://www.frapscentre.org/

(22) INPES. Outils d’intervention en éducation pour la santé : critères de qualité. Novembre 2005. http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/883.pdf (23) Labarthe G. DREES n°315, Les consultations et visites des médecins généralistes, un essai de typologie [Internet]; 2004 http://onala.free.fr/drees315.pdf

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ANNEXES

1) Annexe 1 : Questionnaire : Médecine générale et éducation thérapeutique du

patient : état des lieux et perspectives en Indre et Loire 1) Vous êtes :

• Un Homme • Une Femme

2) Quelle est votre âge ?

3) De quand date votre installation ? - < 5ans - 5 -‐ 15 ans - 16-‐29ans - 30 ans et plus 4) Vous exercez en milieu

• Urbain • Semi-rural • Rural

5) Vous êtes : - installé seul - en maison médical - en cabinet de groupe 6) Quelle est la proportion de vos patients (en %) porteurs d'une ou de plusieurs maladies chroniques ? 7) Quelle est la durée moyenne de votre consultation « type » de suivi d’un patient atteint de maladie chronique ? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous

• < 15minutes • 15 minutes • Entre 15 et 30 minutes • > à 30 minutes

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8) Êtes vous adhérent à un réseau (ou structure) d'éducation thérapeutique du patient (ETP) agréé par l'ARS ? • Oui • Non Si oui le(s)quel(s) ? Si non, adressez vous vos patients porteurs de maladies chroniques dans de telles structures ? • Oui • Non Si oui le(s)quel(s) ? Si non, pouvez vous citer une ou plusieurs structures de proximité réalisant des programmes d'ETP ? - - - 9/ Travaillez vous avec une association de patient Oui /non Si oui laquelle (ou lesquelles) ? 10/ Avez vous connaissances du référentiel de la haute autorité de santé (HAS) pour l’ETP ? oui /non 11/ Avez - vous : - déjà eu un enseignement dédié à l’ETP durant vos études ? Oui/ Non - un Diplôme Universitaire (DU) d’éducation thérapeutique ? oui /non - une formation de 40 heures sur l’Education thérapeutique agrée par l’ARS ? oui/ non - Déjà eu une formation sur l’Education thérapeutique (séminaire, congrès, FMC) ? Oui/ Non 12 / Est ce que vous réalisez de l’ETP au cabinet et/ou dans un réseau ? Oui / non si oui répondre à toutes les questions sinon passer directement à la question 16

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13/ Si vous participez activement à un ou des programmes d'ETP au sein d'un réseau sous quelle forme se fait cette participation ? Diagnostic éducatif oui/non Animation d'ateliers de groupe oui/non Éducation individuelle de suivi ou de renforcement ? oui/non 14/ Si vous réalisez de l'éducation thérapeutique au cabinet sous quelle forme le faites vous ? (Toujours, souvent, rarement, jamais) - Information (orale, plaquettes de laboratoire, régimes « tout fait »,...) - Apprentissage (auto surveillance glycémique, injections sous-cutanées, inhalations, adaptation diurétiques...) - Analyse des besoins éducatifs (diagnostic éducatif) - Définitions d'objectifs éducatifs personnalisés - Planification d’un programme éducatif - Mise en œuvre de séances individuelles d’éducations thérapeutiques lors de consultations dédiées 15/ Quels sont les moyens pédagogiques que vous utilisez ? Entretien individuel oui / non Mise en situation oui /non Supports écrits (documents, brochures, affiches, livrets, schéma anatomiques, maquettes) oui / non Plateau de jeu oui /non Apprentissage de techniques avec matériels appartenant au patient (lecteur glycémie, appareil d’inhalation…) oui / non Internet (serious game, asthmaclic…) oui / non Support audio – visuel (DVD, CD Rom…) Oui / non 16/ Quels freins à votre participation à des actions à d'éducation thérapeutique pouvez vous évoquer ? Classez les freins suivants (éléments de la liste) par ordre d’importance de 1 à 6 en commençant par le plus important jusqu'au moins important. (1 le plus important, 6 le moins important) - Le manque de temps - Le manque de formation, de connaissances et de sensibilisation - Manque de moyens, d’outils appropriés, référentiels non adaptés aux soins de 1ère ligne - L’absence de codification de « l’acte » d’Éducation thérapeutique en médecine générale

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- Manque de sensibilisation du patient - L’éloignement du médecin d’une structure éducative (réseau) et ou d’autres spécialistes 17/ Selon vous, quels devraient être les 3 objectifs prioritaires des actions d'ETP ? Changement des comportements Meilleure observance Autonomie, responsabilisation Connaissance de sa maladie Amélioration de la qualité de vie Amélioration de la relation médecin -‐ patient Économie de santé Amélioration des paramètres biomédicaux (HbA1c, EFR, BNP, …) Commentaire libre

18/ Quelles sont pour vous les 3 actions pouvant favoriser votre adhésion aux actions d'ETP pour les patients porteurs de maladies chroniques Valorisation financière, forfait éducation thérapeutique Formations adaptées, séminaires, soirées/Formation adaptée dans le cursus universitaire Sensibilisation des patients Fiches conseil/ Outil informatique/ Aide méthodologiques au cabinet Annuaire de ressource (spécialistes, réseaux, associations de patients) Accès facilité aux réseaux de santé et structures apparentées/ Coopérations avec autres professionnels Commentaire libre

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2) Annexe 2 :

Liste des programmes ETP autorisés en région Centre au 18 septembre 2015 : Département de l’Indre-et -Loire

Centre hospitalier régional universitaire de Tours Education thérapeutique des patients vivant avec une infection par le VIH Pr Louis BERNARD Education thérapeutique des patients insuffisants cardiaques Pr Laurent FAUCHIER Education thérapeutique des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde ou spondylarthropathie Dr Isabelle GRIFFOUL Education thérapeutique des patients diabétiques Dr Peggy PIERRE-RENOULT Education thérapeutique des patients adultes atteints de la mucoviscidose Dr Anne-Cécile HENRIET- GEROLT Education thérapeutique des patients obèses candidats à la chirurgie de l'obésité Pr Pierre Henri DUCLUZEAU Education thérapeutique des patients atteints de l'hépatite C Dr Yannick BACQ Education thérapeutique du patient hémophile Dr Yves GRUEL Projet de vie pour les patients insuffisants rénaux chroniques Dr Béatrice BIRMELE Education thérapeutique de l'enfant atteint de la mucoviscidose Dr Charlotte GIRAULT Groupe d'éducation thérapeutique pour les patients sous traitements neuroleptiques Dr Mélanie BIOTTEAU Programme EDUMICI : programme d'éducation thérapeutique des patients vivant avec une maladie inflammatoire chronique de l'intestin (MICI) Dr Laurence PICON Programme d’éducation thérapeutique du patient drépanocytaire ou atteint d’une autre pathologie du globule rouge intitulé « Bien connaître et mieux vivre la drépanocytose Dr Béatrice FIMBEL- D’HAUTHUILLE Education thérapeutique des patients atteints de douleurs chroniques (Atelier psycho éducatif bien être et Coping envers la douleur) Dr Isabelle VANNIER Programme d'éducation thérapeutique des patients inscrits sur liste d'attente de Transplantation Hépatique et des patients en post transplantation hépatique jusqu'à un an Pr Ephrem SALAME

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Patients adultes atteints d'épilepsie Pr Bertrand DE TOFFOL Programme d'éducation thérapeutique du patient transplanté rénal Dr Hélène LONGUET Patients traités par thérapies anti-cancéreuses et thérapies ciblées par voie orale Jeanne FUTO Pôle Santé Léonard de Vinci "Mieux vivre avec une BPCO” Dr Luc GAUCHER MSA Berry Touraine (Programme national) Programme d'ETP pour les personnes atteintes de maladies cardiovasculaires : Dispositif ambulatoire collectif Dr Jean Pierre KERVRAN SAS LNA HAD Centre Qualité de vie et sécurité des soins du patient et de son entourage en HAD Dr Isabelle PAPON Centre d'Examen de Santé Tours (Programme national) Offre de service aux médecins traitants par les Centres d'examens de santé : Education thérapeutique des patients diabétiques de type 2 Dr Bernard ROYER Centre Hospitalier Intercommunal Amboise Education thérapeutique du patient diabétique Dr Isidore LUSAMVUKU Education thérapeutique du patient stomisé Isabelle BESNIER ARAUCO (association régionale d'aide au urémiques du centre ouest) Education thérapeutique du patient insuffisant rénal chronique dialysé à l'ARAUCO Dr Gabriela GOLEA CRF Clos Saint-Victor Education thérapeutique des patients relevant d'un Accident Vasculaire Cérébral Dr Maria LAHAYE Réseau Oncologie 37 PEP'S37 : Programme Education Personnalisé du cancer du Sein en Indre et Loire Dr Pierre Etienne CAILLEUX MSP du Véron ETP à la Maison de Santé du Véron : Diabète de type 2, Maladies et Facteurs de Risques Cardiovasculaires Dr Laurène PROD'HOMME Clinique Saint Gatien Programme d'éducation thérapeutique du patient insuffisant cardiaque Dr Pierre RAPHAEL Education thérapeutique du patient diabétique en ambulatoire Dr Nathalie GERVAISE

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Maison du Diabète et de Nutrition Education thérapeutique du patient diabétique Dr Fernand LAMISSE Réseau Neuro Centre Programme d’éducation thérapeutique du patient dans la Sclérose en Plaques et la Sclérose Latérale Amyotrophique Dr Anne-Marie GUENNOC Comité départemental contre les maladies respiratoires L’Espace du Souffle Education thérapeutique dans l'asthme et les allergies Dr Jean Philippe MAFFRE Centre municipal de santé de Saint Pierre des Corps Education thérapeutique du patient diabétique Dr Catherine WERQUIN- GUITTON Centre Bois-Gibert Education thérapeutique dans les maladies cardiovasculaires et chez les patients à haut risque Dr Arlette FAVRE

3) Annexes 3 : CISS région Centre : association de patients agrée par ARS pouvant

participer au programme d’ETP ACSAC Centre - Association contre la Spondylarthrite ankylosante et ses conséquences acsac.france.free.fr ADMD - Association pour le Droit de Mourir dans la Dignité www.admd.net AFC région Centre - Association des Fibromyalgiques de la région Centre [email protected] AFDOC- Association française des Opérés et Malades Cardiaques [email protected] AFH Comite régional - Association française des Hémophiles de région Centre www.afh.asso.fr AFD 37- Association française des diabétiques de touraine [email protected] AFM - Association Française contre les Myopathies (AFM 37) www.afm-telethon.fr [email protected]

AFPric - Association Française des Polyarthritiques et des Rhumatismes Inflammatoires Chroniques www.polyarthrite.org

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AFSFCF - Association Française du Syndrome de Fatigue Chronique et de Fibromyalgie CFS-SPID AFTC Centre - Association des Familles des Traumatisés Crâniens [email protected] AIDES Territoire d’Action Centre www.aides.org [email protected] AIR Centre – Val de Loire - Association d’Aide aux Insuffisants Rénaux [email protected] ALAVI [email protected] ANPAA Centre - Association nationale de Prévention en Alcoologie et Addictologie [email protected] APF - Association des Paralysés de France www.apf.asso.fr [email protected] [email protected] APLCP - Association pour la Lutte Contre le Psoriasis www.aplcp.org [email protected] ARS la - Association pour la Recherche sur la Sclérose Latérale Amyotrophique [email protected] Comité régional ADMR Centre - Association du Service à Domicile [email protected] Dialogue - Autisme [email protected] Fnath - Fédération des Accidentés du Travail et des Handicapés [email protected] France Alzheimer Centre www.francealzheimer.org France Parkinson www.franceparkinson.fr FRFRC - Familles Rurales Fédération Régionale Centre [email protected] HEPSILO - Réseau Ville Hôpital Hépatites [email protected] JALMALV 45 - Jusqu’A la Mort Accompagner La Vie www.jalmalv.fr

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LCC du Centre - Ligue contre le Cancer du Centre www.ligue-cancer.net ORGECO Région Centre - Organisation Générale de Consommation [email protected] REPIT - Respirer, Ecouter, Partager, Informer, se Transformer [email protected] SOS Hépatites Centre – Val de Loire [email protected] UNAFAM Centre - Union nationale des Familles ou Amis des personnes Malades ou handicapées psychiques [email protected] URAF-Centre - Union interdépartementale des UDAF du Centre [email protected] URAPEI-Centre - Union régionale des Associations de Parents, de personnes handicapées mentales et de leurs amis [email protected] URIOPSS Centre - Union régionale interfédérale des Œuvres Privées Sanitaires et Sociales [email protected] VMEH - Visite des Malades dans les Etablissements Hospitaliers [email protected]

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Vu, le Directeur de Thèse

Vu, le Doyen de la Faculté de médecine de TOURS

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Thèse 29/04/2016

D O C T O R A T e n M E D E C I N E

Diplôme d’Etat

D.E.S. de Médecine Générale Présentée et Soutenue le 29 Avril 2016

NOM : TREMBLAY-BEJANIN Anne-Sophie Prénoms : Anne-Sophie, Francine, Patricia Date de naissance : 31/01/1987 Nationalité : Française Lieu de naissance : Le Mans (72), Sarthe Domicile : Résidence Port en Drô, Avenue de Kerenflech, App.36, Bat B2, 56340 Carnac Téléphone : 0623453386 Directeur de Thèse : Monsieur le Docteur Vincent LESIRE

Titre de la Thèse : « Médecine générale et éducation thérapeutique du patient : état des lieux et perspective en Indre et Loire »

JURY

Président : Madame le Professeur Anne-Marie LEHR-DRYLEWICZ, Médecine générale

Membres : Monsieur le Docteur LESIRE Vincent, Médecine interne Monsieur le Professeur MAILLOT François, Médecine interne Monsieur le Professeur MARCHAND- ADAM Sylvain, Pneumologie Avis du Directeur de Thèse Avis du Directeur de l’U.F.R. à Tours, le Signature Signature

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RESUME Introduction : L’éducation thérapeutique des patients (ETP) est une approche nouvelle pour la prise en charge des patients atteints de maladies chroniques et fait partie intégrante du parcours de soins selon la Haute Autorité de Santé (HAS). L’objectif principal de cette étude est de déterminer si les médecins généralistes d’Indre et Loire ont recours à l’ETP pour la prise en charge de leurs patients porteurs de maladies chroniques. Les objectifs secondaires sont de connaître les freins et les leviers possibles à la pratique de l’ETP par les médecins généralistes. Méthodes : Étude descriptive transversale réalisée à l’aide d’un questionnaire envoyé par mail à tous les médecins généralistes libéraux recensés à l’ordre des médecins d’Indre et Loire. Résultats : 93 médecins généralistes ont répondu au questionnaire sur les 365 mails envoyés. 51% des médecins de l’étude déclaraient réaliser de l’ETP. 79% ne connaissaient pas le référentiel de l’HAS et 60% n’avaient jamais eu de formations à l’ETP dont 39% des médecins disant la pratiquer. Les principaux freins à la pratique de l’ETP étaient le manque de temps et le manque de formation. Les actions pouvant aider les médecins généralistes à réaliser de l’ETP étaient la revalorisation financière (74%), puis les formations adaptées (60%) et la création d’outils informatisés (53%). Discussion : Cette étude montre la faible participation des médecins généralistes d’Indre et Loire à la pratique de l’ETP ou à l’adressage de leurs patients à des structures pratiquant de l’ETP. Une incitation financière, une meilleure formation, des outils dédiés et une meilleure information sur les structures existantes en ETP seraient à leurs yeux des actions incitatives à la pratique de l'ETP. Mots clés : - Education thérapeutique - Maladie Chronique - Médecine générale - Etude descriptive

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Académie d’Orléans – Tours Université François-Rabelais Faculté de Médecine de TOURS TREMBLAY-BEJANIN Anne-Sophie 49 pages – 6 tableaux – 10 figures – 3 annexes Résumé : Introduction : L’éducation thérapeutique des patients (ETP) est une approche nouvelle pour la prise en charge des patients atteints de maladies chroniques et fait partie intégrante du parcours de soins selon la Haute Autorité de Santé (HAS). L’objectif principal de cette étude est de déterminer si les médecins généralistes d’Indre et Loire ont recours à l’ETP pour la prise en charge de leurs patients porteurs de maladies chroniques. Les objectifs secondaires sont de connaître les freins et les leviers possibles à la pratique de l’ETP par les médecins généralistes. Méthodes : Étude descriptive transversale réalisée à l’aide d’un questionnaire envoyé par mail à tous les médecins généralistes libéraux recensés à l’ordre des médecins d’Indre et Loire. Résultats : 93 médecins généralistes ont répondu au questionnaire sur les 365 mails envoyés. 51% des médecins de l’étude déclaraient réaliser de l’ETP. 79% ne connaissaient pas le référentiel de l’HAS et 60% n’avaient jamais eu de formations à l’ETP dont 39% des médecins disant la pratiquer. Les principaux freins à la pratique de l’ETP étaient le manque de temps et le manque de formation. Les actions pouvant aider les médecins généralistes à réaliser de l’ETP étaient la revalorisation financière (74%), puis les formations adaptées (60%) et la création d’outils informatisés (53%). Discussion : Cette étude montre la faible participation des médecins généralistes d’Indre et Loire à la pratique de l’ETP ou à l’adressage de leurs patients à des structures pratiquant de l’ETP. Une incitation financière, une meilleure formation, des outils dédiés et une meilleure information sur les structures existantes en ETP seraient à leurs yeux des actions incitatives à la pratique de l'ETP. Mots clés : - Education thérapeutique - Maladie Chronique - Médecine générale - Etude descriptive Jury : Président de Jury : Madame le Professeur LEHR-DRYLEWICZ Anne-Marie Membres du jury : Monsieur le Docteur LESIRE Vincent


Date de la soutenance : 29 Avril 2016

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