Recherche clinique

DOI of or1Service de2Service de

Correspondde Nantes, 440

Ann Vasc Surhttp://dx.doi.or� Annals of V�Edit�e par ELS

656

Facteurs pronostiques de colite isch�emiqueapr�es chirurgie aortique sous-r�enale

St�ephanie Darras,1 Jacques Paineau,1 Philippe Patra,2 Yann Goueffic,2 Nantes, France

Objectifs : La colite isch�emique postop�eratoire (CIPO) reste une complication fr�equente et gra-vissime de la chirurgie de l’aorte abdominale sous-r�enale. Cependant son diagnostic et sa priseen charge ne sont toujours pas consensuels du fait d’une faible incidence. L’objectif de cette�etude r�etrospective �etait d’identifier les facteurs pronostiques de colite s�ev�ere cons�ecutive �ala chirurgie de l’aorte sous-r�enale.Mat�eriel et m�ethodes : Nous avons analys�e les donn�ees per-op�eratoires et p�eriop�eratoires desmalades op�er�es de l’aorte abdominale sous-r�enale entre 1998 et 2004 ayant pr�esent�e une CIPOconfirm�ee.Nous avonsdistingu�edeux groupes : le groupede colites s�ev�eres (CIPOop�er�ee, d�ec�esp�eri-op�eratoire ou �evolution vers une st�enose colique op�er�ee secondairement) et le groupede coli-tes mod�er�ees (gu�erison sans s�equelles, sans avoir recours �a la chirurgie). Le but principal �etaitd’individualiser des facteurs pronostiques de colite s�ev�ere. Les potentiels facteurs pronostiquesont �et�e compar�es entre les deux groupes par le test t de Student ou le test exact de Fisher.R�esultats : Entre 1998 et 2004, 679 malades ont �et�e op�er�es de l’aorte abdominale sous-r�enale.Parmi cesmalades, 28 casdeCIPOont �et�e confirm�es.Vingtmaladesavaient uneCIPOs�ev�ereet 8uneCIPOmod�er�ee. Les donn�ees d�emographiques et perop�eratoires �etaient comparables pour lesdeux groupes. Parmi les 20 malades avec une CIPO s�ev�ere, 17 ont �et�e op�er�es avec un taux demortalit�e postop�eratoire de 58,8 %. Tous avaient au minimum une atteinte colique gauche. L’inter-vention de Hartmann r�ealis�ee dans 59% des cas �etait grev�ee d’un taux de mortalit�e de 50%. L’exi-stencede symptomesdigestifs pr�ecoces ( p¼ 0,05), l’utilisation de vasopresseurs ( p¼ 0,0377), undiagnostic en unit�e de soins intensifs (p¼ 0,0095), un pH< 7,35 �a J1 (p¼ 0,0261) �etaient associ�esde facon ind�ependante �a la survenue de colite isch�emique s�ev�ere. Par ailleurs, nous avons puobserver le role important de l’endoscopie digestive basse �a vis�ee diagnostique et pronostique.Conclusion : Cette �etude a mis en �evidence des facteurs pronostiques significatifs de colites�ev�ere. Ces facteurs pourraient aider �a la d�ecision op�eratoire des CIPO notamment pour dimi-nuer l’incidence du syndrome de d�efaillance multi-visc�erale (SDMV).

INTRODUCTION

La colite isch�emique postop�eratoire (CIPO) reste

une complication fr�equente et gravissime de la chi-

rurgie de l’aorte abdominale sous-r�enale. Diff�erents

iginal article: 10.1016/j.avsg.2010.02.054.

chirurgie g�en�erale, CHU de Nantes, Nantes, France.

chirurgie vasculaire, CHU de Nantes, Nantes, France.

ance : St�ephanieDarras, Service de chirurgie g�en�erale, CHU93, Nantes, France, E-mail: stephdarras@hotmail.com

g 2011; 25: 612-619g/10.1016/j.acvfr.2012.06.012ascular Surgery Inc.EVIER MASSON SAS

facteurs anatomiques et h�emodynamiques partici-

pent �a la physiopathologie des CIPO.

La circulation art�erielle digestive est un syst�eme �atrois entr�ees ind�ependantes : le tronc cœliaque qui

vascularise les organes de l’�etage sus-m�esocolique,l’art�ere m�esent�erique sup�erieure (AMS) pour

l’intestin grele, le colon droit et les deux tiers droits

du colon transverse et l’art�ere m�esent�eriqueinf�erieure (AMI) pour le tiers gauche du colon trans-

verse, le colon gauche, le sigmoıde et le rectum.1

Mais la vascularisation colique n’est pas une circu-

lation terminale et des voies de suppl�eance peuventse d�evelopper : d’une part, entre l’AMS, via l’art�erecolique moyenne, et l’AMI via l’art�ere colique

Vol. 25, No. 5, 2011 Colite isch�emique et chirurgie aortique sous-r�enale 657

gauche au niveau de l’arcade colique bordante

(arcade de Riolan), d’autre part entre l’AMI, via

l’art�ere rectale sup�erieure, et la circulation pel-

vienne via l’art�ere iliaque interne.2

Il est ainsi d�ecrit deux zones de fragilit�e qui res-

tent cependant controvers�ees : le point de Griffiths

au niveau de l’angle colique gauche correspondant�a l’anastomose entre l’AMS et l’AMI et le point de

S€udeck au niveau du rectum correspondant �al’anastomose potentielle entre AMI et circulation

pelvienne.3 Au niveau de ces deux zones, les anas-

tomoses seraient inconstantes ou de petit calibre.

Par ailleurs l’�equilibre circulatoire r�ealis�e par les

syst�emes de suppl�eance est pr�ecaire et se trouve �a lamerci des conditions h�emodynamiques g�en�eralestelles qu’un �etat de choc p�eriop�eratoire ainsi que dugeste op�eratoire en chirurgie aorto-iliaque (ligature

ou thrombose de l’AMI et/ou des art�eres iliaques

internes, blessures vasculaires, clampage sus-r�enall�esant l’ostium de l’AMS, compression colique per-

op�eratoire par les champs ou les valves, syndrome

compartimental abdominal par l’h�ematome r�etro-p�eriton�eal lors d’une cure d’an�evrisme rompu).

Le m�ecanisme physiopathologique �a l’origine desCIPO est une hypoxie tissulaire p�eriop�eratoire du

colon touchant initialement le sommet des villosit�esde la muqueuse colique.4 Le ph�enom�ene de re-

perfusion, notamment apr�es d�eclampage aortique,

responsable de la production de radicaux libres

aggrave les l�esions tissulaires et entraıne alors la

lib�eration de m�ediateurs de l’inflammation, comme

les cytokines, dans la circulation g�en�erale, ce qui

serait �a l’origine de l’�evolution fatale des CIPO par

syndrome de d�efaillance multi-visc�erale (SDMV).

La CIPO pose un triple probl�eme : sa faible inci-

dence, son diagnostic difficile et sa gravit�e. Cette tri-ple probl�ematique rend souhaitable un traitement

rapidement efficace et donc un diagnostic pr�ecoce.Le but de cette �etude r�etrospective �etait d’identifierles facteurs pronostiques de colite s�ev�ere cons�ecu-tive �a la chirurgie de l’aorte sous-r�enale.

MALADES ET M�ETHODES

Il s’agit d’une �etude r�etrospective, monocentrique

men�eedans les servicesdechirurgievisc�eraleetvascu-laire du CHU de Nantes. Dans un premier temps, les

dossiers de tous les malades op�er�es de Janvier 1998 �aD�ecembre 2004 de l’aorte abdominale (�a l’exclusion

des fistules aorto-digestives) ont �et�e identifi�es grace �aune base de donn�ees informatis�ee (4D Server, ACI).

L’�etude de ces dossiers a permis d’identifier les cas

de CIPO. Parmi ces malades, deux groupes ont�et�e constitu�es. Le premier groupe comprenait les

malades pr�esentant une CIPO s�ev�ere d�efinie par le

traitement chirurgical de la CIPO, le d�ec�esp�eriop�eratoire ou le d�eveloppement d’une st�enosecolique op�er�ee �a distance. Le deuxi�eme groupe

comprenait les malades ayant pr�esent�e une CIPO

mod�er�ee d�efinie par une gu�erison sans s�equelle,sans avoir recours �a la chirurgie. A partir des dossiers

d’hospitalisation, les donn�ees d�emographiques, per-

op�eratoires et p�eriop�eratoires (les complications

majeures correspondant �a celles n�ecessitant une

prise en charge en r�eanimation) ont �et�e recueillies

pour chaque malade.

Classifications

Nous avons utilis�e les classifications de Favier5 pour

le stade endoscopique et de Jordi-Galais pour la prise

en charge th�erapeutique. L’�equipe de Favier a d�ecrittrois stades de gravit�e endoscopique des colites

isch�emiques : le stade I correspondant �a des l�esionsp�et�echiales inf�erieures au diam�etre d’une pince �abiopsie, le stade II �a des plaques p�et�echiales plus oumoins ulc�er�ees en leur centre et le stade III �a des

ulc�erations n�ecrotiques et des aspects polypoıdes nes’effacant pas �a l’insufflation. Les stades endoscopi-

ques de Favier n’ont pas �et�e utilis�es pour classer lesmalades en fonction de la gravit�e. L’analyse endos-

copique des CIPO par les gastro-ent�erologues n’estpas toujours �evidente dans la pratique quotidienne

du fait de la faible incidence de la pathologie et du

contexte d’urgence. Les crit�eres de gravit�e des CIPO

ont �et�e d�efinis a posteriori.

Definitions

Nous avons d�efini dans notre �etude une instabilit�eh�emodynamique comme une hypotension

inf�erieure ou �egale �a 90 mmHg n�ecessitant un rem-

plissage sans utilisation de vasopresseurs.6,7 Nous

avons consid�er�e comme septique tout malade ayant

pr�esent�e une temp�erature inf�erieure �a 36�C ou

sup�erieure �a 38,5�C, associ�ee ou non �a une leuco-

cytose sup�erieure �a 10 G/L ou inf�erieure �a 4 G/L.

L’utilisation de vasopresseurs correspondait �a l’uti-

lisation de cat�echolamines (dopamine, dobutamine,

dopexamine, noradr�enaline ou adr�enaline). Une

insuffisance circulatoire p�eriph�erique �etait d�efiniepar la pr�esence de marbrures et un temps de reco-

loration cutan�e inf�erieur �a 3 secondes.

L’objectif principalde cette�etude r�etrospective�etaitd’�evaluer les facteurs pronostiques de colite s�ev�erecons�ecutive �a la chirurgie de l’aorte sous-r�enale.

Analyse statistique

Le test t de Student a �et�e utilis�e pour les variables

quantitatives et le test exact de Fisher a �et�e utilis�e

Tableau I. Caract�eristiques d�emographiques des

malades op�er�es d’une pathologie de l’aorte sous-

r�enale entre le 1er janvier 1998 et le 31 d�ecembre

2004

Variables Total (n ¼ 679) CIPO (n ¼ 28)

Age moyen (ans) 67,2 71,2

Sexe ratio (H/F) 12,9 9,3

R�eimplantation AMI (%) 31 (4,6) 2 (7,1)

Ligature d’une AII (%) 9 (1,3) 1 (3,6)

AAA programm�e (%) 484 (71,3) 16 (57,1)

AAA rompu (%) 30 (4,4) 6 (21,4)

AAA conventionnel (%) 365 (53,8) 14 (50)

AAA endovasculaire (%) 119 (17,5) 2 (7,1)

AAA symptomatique (%) 17 (2,5) 2 (7,1)

AOMI (%) 148 (21,8) 4 (14,3)

AAA, an�evrisme de l’aorte abdominale sous-r�enale ; CIPO, colite

isch�emique postop�eratoire ; AOMI, art�eriopathie des membres

inf�erieurs ; AMI, art�ere m�esent�erique inf�erieure ; AII, art�ereiliaque interne.

658 Darras et al. Annales de chirurgie vasculaire

pour les variables qualitatives. Selon la correction de

Bonferroni, du fait de la multiplicit�e des tests

n�ecessaires (129 variables analys�ees), le seuil de

significativit�e pour le test de Fisher �etait une valeur

de p < 0,0001.

R�ESULTATS

Au total, 679malades ont �et�e op�er�es de l’aorte abdo-minale sous-r�enale entre 1998 et 2004. Vingt-huit

malades ont pr�esent�e une CIPO. Les donn�eesd�emographiques sont pr�esent�ees dans le Tableau I.

Le type d’intervention chirurgicale de l’aorte est

d�etaill�e dans le Tableau II. Parmi les 679 malades

op�er�es de l’aorte abdominale sous-r�enale, 31 �etaientd�ec�ed�es en p�eriop�eratoire, soit un taux de mortalit�ehospitali�ere de 4,6%. Parmi les malades d�ec�ed�es,35,5% avaient d�evelopp�e une CIPO, puis un SDMV.

La CIPO �etait la 1�ere cause demortalit�e; la 2�eme cause

principale de d�ec�es hospitalier �etait le choc

h�emorragique (25,8% des malades d�ec�ed�es).Le diagnostic de CIPO �etait confirm�e par une

endoscopie digestive dans 22 cas (13 recto-sigmoı-

doscopies, 9 coloscopies compl�etes) soit 78,5% des

cas. L’endoscopie digestive �etait indiqu�ee pour

sepsis inexpliqu�e (4 malades), pour h�emorragie

digestive basse (6 malades), suspicion perop�eratoire(trois malades), instabilit�es h�emodynamiques (trois

malades), selles pr�ecoces (un malade), diarrh�eef�ebrile (deux malades), douleurs abdominales

f�ebriles (deuxmalades), il�eus> 4 jours (unmalade).

Pour un malade, une tomodensitom�etrie r�ealis�ee �aJ11 pour douleur abdominale f�ebrile a permis le

diagnostic de CIPO en mettant en �evidence un

pneumop�eritoine �a partir du colon gauche.

Dans 5 cas, le diagnostic faisait suite �a une

r�eintervention. La r�eintervention �etait indiqu�eepour sepsis inexpliqu�e (un malade), pour instabilit�eh�emodynamique (deux malades) et pour suspicion

de CIPO (deux malades).

L’incidence de la CIPO apr�es chirurgie de l’aorte

sous-r�enale �etait de 4,1% (Tableau II). La

fr�equence la plus �elev�ee �etait observ�ee apr�es inter-vention pour rupture d’an�evrisme (6 CIPO sur 30

an�evrismes rompus, soit 20% de CIPO) et la plus

faible pour les pathologies occlusives (4 CIPO sur

148 art�eriopathie oblit�erante des membres

inf�erieurs (AOMI), soit 2,7% de CIPO). Il n’existait

pas de diff�erence significative entre l’incidence des

CIPO apr�es cure d’an�evrisme programm�ee par chi-

rurgie conventionnelle (14 malades sur 365 soit

3,8% de CIPO) et par technique endovasculaire

(deux malades sur 119 soit 1,7% de CIPO). Les 148

malades pr�esentant une pathologie occlusive aorto-

iliaque �etaient op�er�es par pontage aorto-bi-f�emoral.

Il a �et�e observ�e dans cette population 4 cas de CIPO

(deux s�ev�eres et deux mod�er�ees), soit 2,7%. La

vascularisation colique, c’est-�a-dire l’�etat de l’AMI

et des art�eres iliaques internes n’�etait connue que

pour 271 malades sur 679 malades op�er�es.Les symptomes initiaux de CIPO les plus

fr�equents apparaissaient dans un d�elai m�edian de

24 heures postop�eratoires. Il s’agissait d’une ins-

tabilit�e h�emodynamique chez 43% des malades et/

ou de selles pr�ecoces chez 43% des malades. Le d�elaimoyen d’�evolution d’une CIPO de stade II endosco-

pique �a un stade III ou �a une CIPO trans-murale �etaitde 1,8 ± 2,2 jours.

Parmi les 28 malades atteints d’une CIPO, 20

malades pr�esentaient une CIPO s�ev�ere et 8 une

CIPO mod�er�ee. L’indication op�eratoire �etait pos�eepour un syndrome p�eriton�eal dans 4 cas (stade III

de Favier dans deux cas, un stade II et un stade I),

un stade III associ�e �a SDMV dans 8 cas, un stade III

endoscopique pour 4 malades et un stade II repris

pour �evacuation d’h�emop�eritoine dans un cas.

L’incidence des CIPO n�ecessitant une interven-

tion sur l’ensemble de la population op�er�ee de

l’aorte sous-r�enale �etait de 2,5% (17 cas sur 679).

Le taux de mortalit�e hospitali�ere de ce groupe �etaitde 58,8% (soit 10 malades sur 17). Dans tous les

cas, le SDMV �etait la cause du d�ec�es. Le taux de

CIPO chirurgicales �etait plus important apr�es cure

d’an�evrisme de l’aorte abdominale (AAA) rompu

ou symptomatique (66,7 % et 100% de CIPO),

qu’apr�es cure pour AOMI ou cure d’AAA pro-

gramm�e (50 et 56,3%).

Nous avons analys�e le type d’intervention diges-

tive r�ealis�ee pour CIPO chez les 17 malades op�er�es

Tableau II. Incidence des CIPO et mortalit�e hospitali�ere selon le type d’intervention de chirurgie de

l’aorte sous-r�enale

VariablesTotal(n ¼ 679)

AOMI(n ¼ 148)

AAA programm�es(n ¼ 484)

AAA rompus(n ¼ 30)

AAA symptomatiques(n ¼ 17)

Nombre de CIPO 28 4 16 6 2

Pourcentage de CIPO 4,1 2,7 3,3 20 11,8

Mortalit�e hospitali�ere (%) 11 (1,6) 2 (1,4) 5 (1) 2 (6,7) 2 (11,8)

Nombre de CIPO

chirurgicale (% des CIPO)

17 (61) 2 (50) 9 (56,3) 4 (66,7) 2 (100)

AAA, an�evrisme de l’aorte abdominale sous-r�enale ; CIPO, colite isch�emique postop�eratoire ; AOMI, art�eriopathie des membres

inf�erieurs.

Tableau III. Traitement chirurgical des CIPO

Types

Malades op�er�es (n ¼ 17) Malades d�ec�ed�es (n ¼ 10)

n % n %

R�esection colique sans r�etablissement

Hartmann 6 35 3 30

Il�eostomie puis Hartmann 1 6 0 0

Colectomie (sub)totale + il�eostomie 3 18 2 20

Pas de r�esection colique

colostomie simple 2 12 1 10

laparotomie exploratrice 5 29 4 40

CIPO, colite isch�emique postop�eratoire.

Vol. 25, No. 5, 2011 Colite isch�emique et chirurgie aortique sous-r�enale 659

(Tableau III). En ce qui concerne la localisation des

CIPO sur le cadre colique, 100% des malades

pr�esentaient au minimum une atteinte colique

gauche que ce soit le sigmoıde (83%desmalades), le

rectum (42% des malades) ou le colon gauche (17%

des malades). Dix malades (59%) ont eu une

r�esection colique sans r�etablissement initial de la

continuit�e (10malades sur 17). Ce groupe pr�esentaitle taux demortalit�e p�eriop�eratoire le plus faible avec50% de d�ec�es.

Trois malades (60%) sur 5 survivants apr�esr�esection colique sans r�etablissement initial de la

continuit�e digestive ont �et�e r�etablis apr�es un d�elaimoyen de 6 mois (d�elai m�edian : 5 mois, extremes

4 �a 8 mois). Des gestes ont �et�e associ�es au traitement

de la CIPO chez 8 patients: 3 chol�ecystectomies, une

spl�enectomie d’h�emostase, une revascularisation de

l’AMS, une r�esection �etendue de l’intestin grele

chez 3 patients.

Les complications postop�eratoires d’interventiondigestive �etaient soit chirurgicales soit m�edicales(Tableau IV). Treize patients sur 17 (76,5%)

pr�esentaientdes complications chirurgicales. Tous les

patients pr�esentaient des complications m�edicales.Onze patients sur 17 (64,7%) pr�esentaient des

complications m�edicales mineures et 14 patients sur

17 (82,4%)pr�esentaientdes complicationsm�edicales

majeures. La complicationmajeure la plus fr�equente�etait le SDMV chez 10 patients sur 17 (58,8%) puis le

sepsis d’origine digestive (3 patients sur 17), une

candidose syst�emique (3 patients sur 17) et la neu-

ropathie de r�eanimation (3 patients sur 17).

Enpostop�eratoire led�elaimoyende reprisede tran-

sit et de r�ealimentation �etait respectivement de 12,5

jours (0 �a 27 jours) et de 13,7 jours (6 �a 27 jours).Qua-

torze patients sur 17 avaient recu une antibioth�erapiepostop�eratoire pendant 9,2 jours (1 �a 21 jours).

Un patient avait une h�eparinoth�erapie �a dose

curative et 2 patients �etaient trait�es par dopexamine

en p�eriop�eratoire. Cinq patients sur 17 avaient recu

une alimentation parent�erale. Aucun patient

n’avait recu d’h�emisuccinate d’hydrocortisone

p�eriop�eratoire. Sur l’ensemble des 17 patients

op�er�es d’une CIPO apr�es chirurgie de l’aorte abdo-

minale sous r�enale, le taux de mortalit�e hospitali�ere�etait de 58,8%. Le suivi moyen �etait de 12,9 mois

(m�ediane : 9 mois ; extremes : 3 �a 34 mois).

Parmi les 8 patients ayant pr�esent�e une CIPO

mod�er�ee le traitement m�edical consistait en une

r�e�equilibration hydro�electrolytique par voie intra-

veineuse associ�ee �a une alimentation parent�eraledans 4 cas, �a une antibioth�erapie probabiliste dirig�eecontre des germes digestifs chez 6 patients et une

h�eparinoth�erapie �a dose curative dans 3 cas.

Tableau IV. Complications des CIPO chirurgicales

TypeNombre de malades(n ¼ 17)

Chirurgicales

Isch�emie persistante 5

Abc�es intra-abdominal 5

Abc�es de paroi 3

P�eritonite stercorale 1

M�edicalesMineures 11

Pneumopathie 4

At�electasies 1

IRA sans h�emodialyse 1

TDR sans trouble h�emodynamique 5

Pancr�eatite 1

Majeures 14

SDRA 1

SDMV 10

Insuffisance cardiaque 1

Sepsis d’origine digestive 3

Sepsis d’origine pulmonaire 2

Sepsis d’origine urinaire 2

Candidose syst�emique 3

Transfusion 1

TIH 2

CIVD 1

Neuropathie de r�eanimation 3

IRA, insuffisance r�enale aigu€e ; TDR, trouble du rythme ; SDRA,

syndrome de d�etresse respiratoire aigu€e ; SDMV, syndrome de

d�efaillance multi-visc�erale ; TIH, thrombop�enie induite par

l’h�eparine ; CIVD, coagulation intra-vasculaire diss�emin�ee.

660 Darras et al. Annales de chirurgie vasculaire

Facteurs d’�evolution d�efavorable des

CIPO

Nous avons recherch�e des facteurs pronostiques

d’�evolution d�efavorable des CIPO par l’analyse

comparative de 2 groupes de patients atteints soit

d’une CIPO mod�er�ee (n ¼ 8) soit d’une CIPO

s�ev�ere (n ¼ 20) (tableaux V et VI).

Les deux groupes �etaient comparables pour le

sexe, l’age, les ant�ec�edents m�edicaux, chirurgicauxet les complications p�eriop�eratoires avant le

diagnostic de CIPO. Aucune variable pr�e ou per-

op�eratoire de chirurgie vasculaire n’�etait associ�eeau pronostic des CIPO.

Plus particuli�erement, il s’agissait dans les

ant�ec�edents du nombre de facteurs de risque cardio-

vasculaires, de l’age, de l’indice de masse corporelle

et, en perop�eratoire, de la dur�ee de clampage aor-

tique sup�erieure �a une heure, de la dur�ee de l’inter-vention, des pertes sanguines perop�eratoires, de la

r�eimplantation de l’AMI et/ou d’une iliaque

interne.

Aucun malade du groupe de CIPO mod�er�ee ne

pr�esentait de stade II avec un SDMV ou de stade III

endoscopique. Le diagnostic �etait significativement

plus pr�ecoce (en USI ou en perop�eratoire) lors de

CIPO s�ev�eres.L’instabilit�e h�emodynamique postop�eratoire et

l’acidose m�etabolique �a J1 ainsi qu’un d�elai d’appa-rition des symptomes digestifs inf�erieur �a 48 heures�etaient retrouv�es comme facteurs significatifs de

mauvais pronostic. Un diagnostic plus pr�ecoce et

une �etendue plus importante des l�esions endoscopi-ques pour les CIPO s�ev�eres �etaient retrouv�es comme

des facteurs pronostiques non significatifs.

DISCUSSION

Dans notre �etude, le taux demortalit�e p�eriop�eratoireapr�es chirurgie de l’aorte abdominale sous-r�enale�etait de 4,6%. La CIPO �etait la premi�ere cause de

mortalit�e (35,5% desmalades d�ec�ed�es). Les sympto-

mes initiaux les plus fr�equents des CIPO chirurgica-

les �etaient l’instabilit�e h�emodynamique (43%) et/

ou la survenue de selles pr�ecoces (43%). Une

atteinte pr�ef�erentielle du colon gauche a �et�econstat�ee.

Les atteintes coliques trans-murales �etaient de

mauvais pronostic (50% de d�ec�es) malgr�e une chi-

rurgie de r�esection sans r�etablissement. L’existence

de symptomes digestifs pr�ecoces ( p ¼ 0,05), l’utili-

sation de vasopresseurs ( p ¼ 0,0377), un diagnostic

en unit�e de soins intensifs ( p ¼ 0,0095), un

pH < 7,35 �a J1 ( p ¼ 0,0261)) �etaient associ�es de

facon ind�ependante �a la survenue de colite

isch�emique s�ev�ere.Le caract�ere r�etrospectif et le faible effectif sont les

principales limites de cette �etude. Nous n’avions pasune population suffisamment importante pour

r�ealiser une �etude en analyse multivari�ee assez

puissante.

La vascularisation colique, c’est �a dire l’�etat de

l’AMI et des art�eres iliaques internes, n’�etait connueque pour 271malades sur 679 op�er�es, ne permettant

pas d’analyser le role de la vascularisation dans

l’incidence des CIPO. Une autre limite est l’absence

de possibilit�e de comparaison avec d’autres s�eries enraison de l’h�et�erog�en�eit�e des malades et des prises

en charge.8,9

Apr�es chirurgie de l’aorte sous-r�enale l’incidence

des CIPO varie dans la litt�erature de 1,2% �a4,6%.6,7,9-15 La CIPO reste la 1

�ere cause de

mortalit�e apr�es chirurgie aorto-iliaque.11 Dans notres�erie, la CIPO �etait aussi la 1

�ere cause de mortalit�ep�eriop�eratoire. Le facteur de risqueprincipal deCIPOest la rupture d’an�evrisme avec �etat de choc.7,9-16

En chirurgie r�egl�ee, l’instabilit�e h�emodynamique

ou la ligature de l’AMI ou d’une ou des deux art�eresiliaques internes sont des facteurs de risque de CIPO

Tableau V. Variables qualitatives pronostiques

en analyse univari�ee

Variables Valeur de pa

Instabilit�e h�emodynamique versus sepsis 0,0357

Utilisation postop�eratoire de vasopresseurs 0,0377

Insuffisance circulatoire p�eriph�erique 0,0329

pH �a J1< 7,35 0,0261

Diagnostic en USI ou perop�eratoire 0,0095

Stade endoscopique II versus SDMV ou III 0,0084

SDMV, syndrome de d�efaillance multi-visc�erale.aTest de Fisher.

Tableau VI. Variables quantitatives pronostiques

en analyse univari�ee

Variables CIPO mod�er�ee CIPO s�ev�ere pa

D�elai d’apparition des

symptomes digestifs

3,5 (±2,6) 1,8 (±1,6) 0,05

pH �a J1 7,43 (±0,06) 7,34 (±0,09) 0,03

RA �a J1 24,1 (±4,1) 20,2 (±4,3) 0,04

D�elai diagnostique de

la CIPO

6,9 (±5,1) 4,2 (±5) 0,22

Etendue des l�esionsendoscopiques (cm)

13 (±8) 26 (±15) 0,09

RA, r�eserve alcaline ; CIPO, colite isch�emique postop�eratoire.aTest t de Student (seuil de significativit�e de p � 0, 005).

Vol. 25, No. 5, 2011 Colite isch�emique et chirurgie aortique sous-r�enale 661

controvers�es. Dans une �etude prospective Ernst

et al.17 ont montr�e que l’incidence de CIPO apr�eschirurgie d’an�evrisme de l’aorte et de pathologie

occlusive �etait respectivement de 7,4% et 4,3%

(dans notre �etude 3,3% versus 2,7%). Senekowitch

et al.18 pr�econisent la r�eimplantation de l’AMI chez

le sujet ag�e ou en cas de pertes sanguines impor-

tantes car ce geste n’augmenterait pas le taux de

mortalit�e p�eriop�eratoire. Le diagnostic de CIPO doit

etre syst�ematiquement suspect�e apr�es toute chi-

rurgie de l’aorte sous-r�enale devant l’apparition de

selles pr�ecoces ou d’instabilit�e h�emodynamique.6

Comme dans la s�erie de Bj€orck, l’apparition de selles

pr�ecoces ou d’une instabilit�e h�emodynamique sont

des signes devant faire �evoquer une CIPO.6 Ces

signes doivent mener �a la r�ealisation d’un examen

endoscopique.8,16

Une recto-sigmoıdoscopie est suffisante en pre-

mi�ere intention compte tenu de la localisation

colique gauche pr�ef�erentielle des l�esions.16 Cepen-

dant les malades h�emodialys�es chroniques pr�esen-teraient plus souvent des l�esions coliques droites dufait d’une circulation plus pr�ecaire �a ce niveau.19 Lesexamens biologiques ne sont pas sp�ecifiques(hyperleucocytose, acidose lactique, augmentation

des ALAT, de la phosphor�emie, de l’ur�emie),20

hormis le dosage du d-lactate non r�ealis�e en

routine.21

La tomodensitom�etrie pr�esente un int�eret pour lediagnostic diff�erentiel de pathologies abdominales

postop�eratoires.23,24 Le lavement aux hydrosolu-

bles22 et l’�echographie avec doppler couleur seront

des examens de deuxi�eme intention demand�es en

fonction de l’accessibilit�e de l’endoscopie et de la

tomodensitom�etrie.Le diagnostic de gravit�e repose sur l’endoscopie.

Jordi-Galais et al.8 ainsi que M�en�egaux et al.25

pr�econisent de traiter chirurgicalement les colites

isch�emiques de stade II associ�ees �a un SDMV, ainsi

que les colites isch�emiques de stade III meme en

l’absence de SDMV.26

L’indication op�eratoire en urgence pourrait par

cons�equent etre pos�ee pour les CIPO s�ev�eres avec

un stade II associ�e �a un SDMV, un stade III, un doute

diagnostique avec facteurs de mauvais pronostiques

(acidosem�etabolique �a J1, apparition dans les 48i�eres

heures postop�eratoires d’une symptomatologie

digestive ou d’une instabilit�e h�emodynamique),

une contracture, un choc, une perforation (Fig. 1).

Quant aux CIPOmod�er�ees (stade I ou II endosco-

pique en l’absence de SDMV) elles b�en�eficierontd’un traitement m�edical �a instaurer en fait d�es la

suspicion diagnostique de CIPO mais qui reste de

nos jours empirique27 fond�e sur le jeune, l’ali-

mentation parent�erale, l’h�eparinoth�erapie �a dose

hypo-coagulante (utilisation classique dans les

colites isch�emiques ambulatoires), plus ou moins

une antibioth�erapie.Nous n’avons pas d�etaill�e l’antibioth�erapie recue

par les malades op�er�es du fait du caract�erer�etrospectif de notre �etude et des donn�ees nouvellesde la litt�erature. Le sch�ema th�erapeutique propos�epar la SFAR est une r�e�evaluation du traitement anti-

biotique au 10�eme jour.28

Nous ne pouvons d�eduire aucun effet de la dope-

xamine d’apr�es notre �etude, car son utilisation �apartir de 2003 t�emoigne plus d’une prise en charge

globale optimale plutot que d’un �eventuel effet

b�en�efique de cette mol�ecule. En revanche,

l’oxyg�enoth�erapie pr�ecoce en postop�eratoire d’une

cure d’an�evrisme rompu a �et�e propos�ee pour main-

tenir une saturation sanguine en oxyg�ene �a 100%

afin d’�eviter l’�evolution vers un SDMV.29 Peerless

et al. dans une �etude de 57 malades cons�ecutifsvivants �a 24 heures d’une cure d’an�evrisme rompu

ont en effet d�emontr�e que l’oxyg�ene d�elivr�e �al’organisme (DO2) �etait un facteur pr�edictif de

SDMV (DO2¼ 1,34 * h�emoglobin�emie * SaO2 *

index cardiaque * 10).29

La surveillance clinique en USI sera associ�ee pourles stades II �a une surveillance endoscopique

CHIRURGIE CARDIOVASCULAIRE

Facteurs de risque de CIPO Symptômes < 72 heures Perforation AAA rompu ± choc pré-op - instabilité hémodynamique péritonite remplacement valvulaire ± PAC - selles précoces (< 48 heures) choc

?

NONCONTRIBUTIVE STADE I STADE II STADE III

TDMlavementd lactates ?échographie ?

Biopsie multiples

TRAITEMENT MEDICAL CHIRURGIE (± TDM)

Surveillance clinique Surveillance endoscopique/ 24 h± endoscopique

*FdR : acidose métabolique à J1, symptômes digestifs < 48 heures, instabilité hémodynamique

ENDOSCOPIE SYSTEMATIQUE

Certain -sans DMV -sans FdR*

Doute II-III -avec DMV -avec FdR*

Fig. 1. Algorithme d�ecisionnel postop�eratoire de chirurgie cardiovasculaire face au risque de CIPO. PAC, pontage

aorto-coronarien ; FdR, facteurs de risque ; TDM, tomodensitom�etrie.

662 Darras et al. Annales de chirurgie vasculaire

quotidienne syst�ematique au d�ebut car, d’apr�es nosr�esultats et les donn�ees de la litt�erature,30,31

l’�evolution d’une CIPO s�ev�ere se fera dans la

majorit�e des cas en moins de 48 heures.

La strat�egie chirurgicale est la r�ealisation d’une

r�esection « maximale » du colon pathologique en

zone saine rep�er�ee par l’endoscopie pr�e- ou per-

op�eratoire. En effet, les l�esions sont initialement

muqueuses et peuvent �evoluer secondairement

vers la n�ecrose trans-murale. D’autre part, un

geste chirurgical trop tardif va favoriser le

d�eveloppement d’un SDMV par lib�eration de fac-

teurs de l’inflammation par l’intestin n�ecros�e.4

Le r�etablissement de continuit�e ne doit pas etre

r�ealis�e d’embl�ee32 mais secondairement (69% de

r�etablissementdans la s�eriedeGuivarc’hetal. en1995

et 60% dans notre s�erie). Une chol�ecystectomie

syst�ematique peut etre discut�ee en fonction de la

pathog�enie (bas d�ebit).Une laparotomie secondaire ou un « second look

» dans ce type de pathologie est de mauvais pronos-

tic et le geste devra si possible etre optimal d�es la pre-mi�ere intervention afin d’�eviter, chez des malades

fragiles souvent d�ej�a au stade de SDMV, des gestes

it�eratifs. Quant �a la revascularisation art�erielle en

urgence son indication est �a l’origine de multiples

controverses encore d’actualit�e du fait de la

n�ecessit�e de r�esection de colon pathologique et de

la possibilit�e de survenue de vasospasme apr�esrevascularisation.1

Le taux de mortalit�e reste �elev�e apr�es chirurgie

aorto-iliaque malgr�e le traitement chirurgical de la

CIPO, avec des taux de mortalit�e variant de 43 �a67% dans la litt�erature (58,8% de d�ec�es dans notre

Vol. 25, No. 5, 2011 Colite isch�emique et chirurgie aortique sous-r�enale 663

s�erie de CIPO chirurgicales par SDMV). Il s’agit

d’une pathologie qui reste grave malgr�e un traite-

ment chirurgical optimal avec 50% de d�ec�es dans

notre s�erie apr�es intervention de Hartmann.

Nous remercions Madame C Volteau pour son aide dans

l’analyse statistique et Monsieur le Docteur A Costargent pour

son aide bibliographique.

R�EF�ERENCES

1. Rosenblum JD, Boyle CM, Schwartz LB. The mesenteric

circulation. Anatomy and physiology. Surg Clin North Am

1997;77:289-305.

2. Chevallier JM. Anatomie des art�eres digestives. In: Kieffer E,

Parc R eds. Actualit�es de Chirurgie Vasculaire. Chirurgie des

Art�eres Digestives. Paris: A.E.R.C.V., 1999. pp 3-22.

3. Griffiths JD. Surgical anatomy of the blood supply of the

distal colon. Ann R Coll Surg Engl 1956;19:241-256.

4. Cabi�e A, Farkas JC, Fitting C, et coll. High levels of portal

TNF-a during abdominal aortic surgery in man. Cytokine

1993;5:448-453.

5. Favier C, Bonneau HP, Reboul F. Le diagnostic endoscopique

des colites isch�emiques r�egressives. End Dig 1976;1:44-49.

6. Bj€orck M, Bergqvist D, Tro€eng T. Incidence and clinical

presentation of bowel ischaemia after aortoiliac sur-

geryd2930 operations from a population-based registry in

Sweden. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996;12:139-144.

7. Van Damme H, Creemers E, Limet R. Ischaemic colitis fol-

lowing aortoiliac surgery. Acta Chir Belg 2000;100:21-27.

8. Jordi-Galais P, Menegaux F, Chigot JP, Kieffer E, Bodin L.

Colite isch�emique: quels malades op�erer? Gastroenterol Clin

Biol 2002;26. HS1, 0399-8320.

9. Guivarc’h M, Roullet-Audy JC, Mosnier H, Boch�e O. Colites

isch�emiques. Une s�erie chirurgicale de 88 cas. J Chir

1997;134:103-108.

10. DahanP,RoseauG,Duchatelle JP,AndreassianB,Paolaggi JA.

Isch�emie intestinale apr�es chirurgie de l’aorte sous-r�enale. A

propos de treize cas. Ann Chir 1991;45:402-407.

11. Farkas JC. Colite isch�emique apr�es chirurgie de l’aorte abdo-

minale. In: Ducerf C, Laurian C eds. Monographies de l’asso-

ciation Francaise de Chirurgie. Pathologie Vasculaire du Tube

Digestif. Rapport du 98�eme congr�es de l’association francaise

de chirurgie. Paris: Arnette Blackwell, 1996. pp 195-206.

12. Jarvinen O, Laurikka J, Sisto T, Tarkka MR. Intestinal ische-

mia following surgery for aorto iliac disease. A review of 502

consecutive aortic reconstructions. Vasa 1996;25:148-155.

13. Jarvinen O, Laurikka J, Salenius JP, Lepantalo M. Mesen-

teric infarction after aortoiliac surgery on the basis of 1752

operations from the National Vascular Registry. World J

Surg 1999;23:243-247.

14. DadianN,Ohki T, Veith FJ, et coll. Overt colon ischaemia after

endovascular aneurysm repair: the importance of micro-

embolization as an etiology. J Vasc Surg 2001;34:986-996.

15. Sandison AJP, Panayiotopoulos Y, Edmonson RC,

Tyrrell MR, Taylor PR. A 4-year prospective audit of the

cause of death after infrarenal aortic aneurysm surgery. Br J

Surg 1996;83:1386-1389.

16. Bj€orck M, Tro€eng T, Bergqvist D. Risk factors for intestinal

ischaemia after aortoiliac surgery: a combined cohort and

case-control study of 2824 operations. Eur J Vasc Endovasc

Surg 1997;13:531-539.

17. Ernst CB, Hagihara PF, Daughtery ME, Sachatello CR,

Griffen WO Jr. Ischemic colitis incidence following abdo-

minal aortic reconstruction: a prospective study. Surgery

1976;80:417-421.

18. Senekowitsch C, Assadian A, Assadian O, Hartleb H,

Ptakovsky H, Hagm€uller GW. Replanting the inferior mes-

entery artery during infrarenal aortic aneurysm repair:

influence on postoperative colon ischemia. J Vasc Surg

2006;43:689-694.

19. Flobert C, Cellier C, Berger A, et coll. Right colonic involve-

ment is associated with severe forms of ischemic colitis and

occurs frequently in patients with chronic renal failure

requiringhemodialysis.AmJGastroenterol 2000;95:195-198.

20. Farkas JC, Myara A, Bienaym�e A, et coll. Biochemical

markers of acute colorectal ischemia (ACRI) following aortic

surgery, a prospective study. J Cardiovasc Surg 1992;33:72.

21. Poeze M, Froon AH, Greve JW, Ramsay G. D-lactate as an

early marker of intestinal ischaemia after ruptured abdo-

minal aortic aneurysm repair. Br J Surg 1998;85:1221-1224.

22. Scowcroft CW, Sanowski RA, Kozarek RA. Colonoscopy in

ischemic colitis. Gastrointest Endosc 1981;27:156-161.

23. Barkhausen J, Stoblen F, Dominguez-Fernandez E,

Henseke P, M€uller RD. Impact of CT in patients with sepsis

of unknown origin. Acta Radiol 1999;40:552-555.

24. Balthazar EJ, Yen BC, Gordon RB. Ischemic colitis: CT

evaluation of 54 cases. Radiology 1999;211:381-388.

25. Menegaux F, Tr�esallet C, Kieffer E, Bodin L, Thabut D,

Rouby JJ. Agressive management of non occlusive ischemic

colitis following aortic reconstruction. Arch Surg 2006;141:

678-682.

26. Danse EM, Van Beers BE, Pringot J. The contribution of

ultrasonography to the diagnosis of acute intestinal diseases

in adults. JBR-BTR 1998;81:144-149.

27. Brandt LJ, Boley SJ. AGA technical review on intestinal

ischemia. American Gastrointestinal Association. Gas-

troenterology 2000;118:954-968.

28. Soci�et�e Francaise d’Anesth�esie et de R�eanimation. Con-

f�erence d’experts. Antibioth�erapie probabiliste des �etats

septiques graves. Conf�erence d’experts, 2004, Avril 8, 2009.

Disponible sur: http://www.sfar.org.

29. Peerless JR, Alexander JJ, Pinchak AC, Piotrowski JJ,

Malangoni MA. Oxygen delivery is an important predictor

of outcom in patients with ruptured abdominal aortic

aneurysms. Ann Surg 1998;227:726-732.

30. Champagne BJ, Darling RC 3rd, Daneshmand M, et coll.

Outcome of aggressive surveillance colonoscopy in ruptured

abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 2004;39:792-796.

31. Levison JA, Halpern VJ, Kline RG, Faust GR, Cohen JR.

Perioperative predictors of colonic ischemia after ruptured

abdominal aneurysm. J Vasc Surg 1999;29:40-45.

32. Guivarc’h M, Hakim M, Roullet-Audy JC, Mosnier H,

Kone LD. Evolution de l’intervention de Hartmann 249

interventions. J Chir 1995;132:417-422.