Ondes de choc radiales et focales mécanismes, indications, facteurs pronostiques de bonne réponse

ONDES DE CHOC RADIALES ET FOCALES :

Mécanismes, indications, facteurs

pronostiques de bonne réponse Dr Julien MICHAUD

IRMSHN 12/10/2016

Institut Régional de Médecine du Sport

DR ROUDESLI, DR BEHAGUE, DR VINCENT,

DR LEVAVASSEUR, DR CAUCHOIS, DR MARTINET, DR MICHAUD

Introduction

ODC dans les tendinopathies : Quand, Comment et Pour Qui?

Efficacité des ODC, revue de la littérature

ODC Radiales et Focales principes

« Comment ? »

Facteurs Pronostiques cliniques et para-cliniques de bonne réponse aux ODCR

« Quand et pour Qui ? »

Physiopathologie TDP

Les tendinopathies résultent d’une hyper sollicitation du complexe musculo-tendineux avec des

microtraumatismes de surcharges répétés entraînant un processus dégénératif chronique

Hyper sollicitation répétée

Stress oxydatif

Dégénérescence fibrocartilagineuse

Apoptose

Modification

de la matrice extracellulaire

JNK/Caspase 3

Activation métalloprotéases

Néo-vascularisation

Néo-innervation

Réparation

Dégénérescence

Tendinopathie

Physiopathologie des tendinopathies

Les modifications de composition de

la matrice extracellulaire sont médiés

par des messagers pro-inflammatoires

entrainant les changements de

composition, précédant l’apparition

des symptômes liés à la

tendinopathie

Physiopathologie TDP

Nombreuses protéines inflammatoires impliquées (TGF-Beta, l’IGF-I, le PDGF ou le VEGF, MMP1,-

2,-23, MMP3,-10,-12 et- 27 )

Variation taux selon :

stade évolutif

âge

type de Tendinopathie

Durée évolution

Idéalement : analyse de ces variations et du contenu de la matrice thérapie cible la réparation

matricielle

BIOPSIE ?

Facteurs pronostiques Cliniques / Paracliniques

Grande variabilité histologique : dégénérescences hypoxiques mucoïdes,

myxoïdes, graisseuse, hyalines ou fibreuses

variabilité des résultats pour un même protocole TT

et a fortiori avec des schémas thérapeutiques différents

Polymorphisme anatomo-clinique

Mécanisme d’action des ODC

Effets biologiques études in vitro des ESWT

Réponse biologique in vivo aux ondes de choc extracorporelles

Efficacité sur la douleur

La régénération tissulaire

Destruction de calcifications


Modèle animal :

Création d'une tendinoapthie achiléenne par collagénase chez 45 rats

puis analyse microscopique du tendon après ttt par ESWT

Augmentation vascularisation et activité fibroblastique

Amélioration Infiltration cellulaire et organisation fibrillaire

Augmentation de la synthèse de facteurs de croissance par le

ténocyte

Délai de cicatrisation environ 45 jours

DON YOO Clin Orthop Relat Res. 2006 Feb


Efficacité sur la douleur

Par hyper stimulation antalgique

Augmentation transitoire puis

diminution progressive de la

substance P (pro algogène)

Gate control

Maier M. Clin Orthop Relat Res 2003


La régénération tissulaire :

Diminution des facteurs pro-inflammatoire dans le paratenon

Prolifération des ténocytes Régulation de la synthèse de la matrice extra-cellulaire

Production de facteurs de croissance (TGFb1 and IGF-I), Libération NO

Augmentation synthèse protéoglycanes + collagène (I et III) à 3h d’un TT par ODC

Inhibition des macrophages

Néo vascularisation

Rôle de l’EFD ? (Augmentation synthèse avec low EFD et Inhibition avec high EFD)

Destruction de calcification :

Augmentation locale de la pression au sein de calcification entraîne une fragmentation et une cavitation entraînant une désorganisation puis une resorption de la calcification Epaule

Hausdorf J. Schmerz 2004

Notarnicola A. Muscles, ligaments and Tendons Journal 2012

Caminoto EH, Am J Vet Res 2005

Feinberg MW. J Biol Chem 2000

Perlick L. J Orthop Sci 2003

ETC.

Wang CJ. J Foot Ankle Surg 2002

Orhan Z. Arch Orthop Trauma Surg 2002


ODC-R / ODC-F Comment ?

Quel type ODC?

Quelle dose?

ODC-R vs ODC-F

Effet superficiel des ODC-R

Génère un champs de pression jusqu’à 40

mm dans les tissus mous

Plus faible intensité d’énergie

Effet profond des ODC-F

L’onde se propage jusqu’à 2 fois plus

profond

Moins de déperdition d’énergie, possibilité

d’une dose énergie délivrée plus importante

Principe : Augmentation transitoire et brutale de pression de forte amplitude pendant un temps très court

J1 effet antalgique

/gate control J7 régénération débutante J45 cicatrisation +/- 15 jours

ODC-R

Action :

maximale en superficie

s'épuise à 3,5cm de profondeur

ODC-F

Appareils générant une onde de choc focalisée

L'énergie maximum est atteinte au niveau d'un point

focal spécifique du corps. Ces appareils produisent un

niveau d'énergie moyen à élevé

Génération d'ondes de choc électromagnétiques

basée sur le principe physique de l'induction

électromagnétique (mais aussi electrohydraulique

ou piezo- électrique)

Efficacité jusqu’à 12cm de profondeur

Variation de la profondeur de traitement par dispositif

de couplage

ODC-R / ODC-F

Rompe et al. Classification basée sur l’ EFD (energy flux density),

low <0.08 mJ/mm2

medium <0.28 mJ/mm2

high <0.60 mJ/mm2

Les EFD réalisée en pratique clinique entre 0.001–0.4 mJ/mm2

Pour des intensités basses ou moyenne d’EFD, Libération NO, de substance antalgique

et angiogénique, action anti-inflammatoire (?)

Rôle de l’EFD ? (Augmentation synthèse avec low EFD et Inhibition avec high EFD)

Rompe JD, Dose-related effects of shock waves on

rabbit tendo Achillis: J Bone Joint Surg Br 1998

Orhan Z. Arch Orthop Trauma Surg 2002


Efficacité ? Revue de la littérature EPAULE

Bannuru et al. 2014. Revue de la littérature 28 Essai Contrôlé Randomisé (ECR) comparaison entre Haute et basse énergie vs Placebo pour TDP calcif et non calcif. TDP Calcif : ESWT > Placebo ; Pas de supériorité dans les TDP NON calcifiantes

Huisstede et al. en 2011, 17 ECR : ESWT vs. placebo; TDP calcif et non-calcif. High-ESWT > placebo dans TDP Calcif. Pas de diff pour les TDP NON calcif

TENDINOPATHIE PATELLAIRE

Van Leeuwen et al. 2009. 7 ECR : ESWT vs. placebo. ESWT > placebo mais hétérogénéité des protocoles de TT

Zwerver et al. 2011. ECR 62 athlètes. Pas de diff significative ESWT vs. placebo

Gerdesmeyer et al 2015 Int J Surg. ESWT > placebo, Pas de différence entre les EFD, Pression et Fréquence

COUDE

Buchbinder et al. 2005 9 ECR ESWT vs placebo et 1 ECR (93 participants) ESWT vs Infiltration. Infiltration > ESWT

TDP ACHILLEENNE ET APONEVROSITE PLANTAIRE

Al-Abbad et al. 2013 4 ECRs ESWT dans TDP Achille. Efficacité des ESWT

Kim et al. 2015 efficacité des ESWT sur le plan fonctionnel fasciite

FSWT vs RSWT dans TT fasciite plantaire Efficacité FSWT > RSWT (aponévrose plantaire structure profonde)

ROSSO F. Front Aging Neurosci 2015 nov

Efficacité ? ROSSO F. Front Aging Neurosci 2015 nov

Efficacité ?

ROSSO F. Front Aging Neurosci 2015 nov

Facteurs Pronostiques ?

« Quand et pour Qui ? »

Biblio :

ESWT dans TDP calcanéenne, Fasciite plantaire, TDP patellaire,

Epicondylite latérale, TDP Moyen fessier, TDP coiffe

355 patients, en échec TT med conventionnel après 6 mois

EFD entre 0.01 et 0.15 mJ/mm2, ODC-F ? R ?

Facteurs pronostiques de bonne réponse :

Sexe Masculin et IMC Elevé

Etude IRMSHN :

Facteurs Pronostiques cliniques et para-cliniques de réponse aux

Ondes de choc radiales dans les aponévrosites plantaires, les

tendinopathies d’Achille et les épicondylites latérales

A. Notarnicola Musculoskelet Surg 2016

Facteurs pronostiques ?

Etude observationnelle prospective, visant à évaluer les facteurs prédictifs

de bonne réponse aux ondes de choc radiales

MATERIELS ET METHODES :

Critères Inclusion :

Age > 18 ans

Patients pratiquants une activité physique régulière

TDP achilléenne, aponévrosite plantaire, épicondylite latérale

Eligible à un TT par ODCR

Inclusion entre Nov 2014 et mai 2016



Questionnaires adaptés à leur pathologie recueillis à S1, S5, et 1 mois après la

dernière séance, dont EVA Douleur repos, effort, VISA-A, PRTEE

EVA amélioration à S5 et M1

Données démographiques, traitements antérieurs ou concomitants à S1



Intervention / Protocole :

5 séances ODCR puis Réévaluation à M1, Protocle « maison »

TDP Achille : 2500 coups ; 18 Hz ; 2.2 - 2.6 Bar

Aponévrosite plantaire : 2500 cps ; 18 Hz ; 2.4 – 3.2 Bar

Epicondylite latérale : 2500 cps ; 18 Hz ; 1.8 – 2.6 Bar

Adaptation Bar en fonction seuil douloureux

EFD ?

Patients répondeurs :

Amélioration 100% à M1

ET EVA effort et repos =0 à M1



Flow Chart


RESULTATS :

Tableau données démographiques à la baseline


RESULTATS :

Données démographiques à la baseline


RESULTATS :

Evolution des scores entre S1 et M1. Groupe de

réponse au traitement par ODCR à M1.

Analyse statistique avec test de Wilcoxon


RESULTATS :

Proportion de répondeurs et non répondeurs en

fonction de différents facteurs pronostiques

étudiés. P-value calculer à l’aide d’un test du Chi2


RESULTATS :

Odds Ratio et IC 95% à partir des résultats significatifs après analyse test Chi2


Discussion

Limites

Absence de groupe contrôle

Nombre limité de patient dans les sous-groupes par tendinopathie. Disctinction TDP mb Sup/Mb Inf

Nécessité d’une réévaluation à long terme (M3, M6?)

Nécessité d’établir une équivalence protocole ODC/EFD, avec dose en mJ/mm2

Forces

Etude prospective

Protocole équivalent pour l’ensemble des patients

Très peu d’études sur les facteurs de réponses au ODCR dans la littérature

Première étude évaluant des données échographiques et la durée d’évolution chez des patients TT

par ODCR


Discussion

IMC > 25 ?

theory biological : Adipose tissue is rich in stem cells and growth factors enhancing the biostimulatingeffects of the SW therap

Adipose tissue, presenting an acoustic impedance close to that of water, allows acoustic waves to pass and reach underlying

tissue

Take Home Message ODC : Quelle TDP ?

Tendinopathie épaule calcifiante (SE>IE>Sub scap) +++

TDP patellaire ++

Tendinopathie Achille corporéale > Aponévrosite > Epicondylite (ODC-F)

Localisation corporéale ++

ODC : Quand ?

Pas de cut off mis en évidence

Avant, pendant ou après kiné

Pas d’obligation d’arrêt du sport

ODC : Comment ?

Etudes à prévoir

Structures profondes et/ou douloureuse ODC-F ? Aponévrosite, Epicondylite

ODC : Pour Qui ?

IMC > 25 pour TDP membre inf

Doppler + ou – en échographie!

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