3 : Facteurs de risques, critères de sévérité, de contrôle et de

gravité

Faire la différence entre les termes…

• Sévérité : – Evaluation à long terme (6-12 mois)– Elle se définit par la niveau de pression thérapeutique

minimal nécessaire à l’obtention d’un contrôle durable de la maladie

• Gravité : – État clinique à un instant t – Apprécie souvent l’intensité d’un événement aigu

• Contrôle : – Evaluation sur une courte période de temps (1 semaine à 3

mois)

Bourdin A. et al., Asthme Bronchique. EMC (Elsevier SAS, Paris), Pneumologie, 6-039-A-20,2006

HAS mars 2009

NAEPP 2007 : 4 stades de sévérité

NAEPP 2007 : 4 stades de sévérité

GINA 2006 : 3 niveaux de contrôle

3 niveaux de contrôle

Optimal

Acceptable

Inacceptable

Les niveaux d’exigence

Les causes du mauvais contrôle

Mauvais contrôle

Faible perception du patient Mauvaise observance

Global Initiative for Asthma. GINA 2005.

Asthme

Facteurs déclenchantsComorbidités

SEVERITE

Prise en charge insuffisante

Si contrôle inacceptable (1)

• S’assurer - Qu’il s’agit bien d’un asthme- De l’observance du patient- De la bonne technique d’utilisation des dispositifs d’inhalation

• Rechercher et traiter– Les facteurs aggravants : exposition allergénique…– Les pathologies associées– Les formes cliniques rares

• Adapter– Le traitement de fond en cours et en particulier,

les doses de corticoïdes inhalés (CI)

(1) ANAES. Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents. 2004

Définir la gravité des épisodes d’asthme (1)

Crise• Accès paroxystique de symptômes de durée brève (< 1 jour)

Exacerbation• Episode de dégradation progressive sur quelques jours,

d’un ou plusieurs signes cliniques, ainsi que des paramètres fonctionnels d’obstruction bronchique

Asthme aigu grave• Pouls >110, FR ≥ 25, impossibilité de terminer ses phrases

en un seul cycle respiratoire, DEP ≤ 50% de la valeur théorique ou de la meilleure valeur connue, bradycardie, hypotension, silence auscultatoire, cyanose, confusion ou coma, épuisement

(1) ANAES. Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents. 2004

(>40 si 2-5 ans)

L’exacerbation (asthme instable)

• Augmentation de la fréquence des crises, devenant pluri-quotidiennes

• Gène respiratoire retentissant sur les activités quotidiennes• Moindre sensibilité des crises aux béta2 agonistes• Augmentation de la consommation des béta2 agonistes de

courte action• Aggravation de l’obstruction bronchique évaluée par le débit

expiratoire de pointe• Grandes variations diurnes du DEP > 30%, chute au petit

matin (morning dip).• Risque d’aboutir à un AAG

L’asthme aigu grave

Une urgence médicale

et

thérapeutique

Définition

• Crise inhabituelle • Insuffisance respiratoire aiguë• Mise en jeu du pronostic vital• 1500 à 2000 décès par an ( parfois évitable)• Urgence médicale et thérapeutique• AAG peu fréquent chez l’enfant (1-2%) et

affecte volontiers les enfants de moins de 5 ans

Signes de gravité• Dyspnée extrême :- arrêt de toute activité, assis, penché en avant, angoissé, agité- difficultés à tousser, à parler- othopnée- polypnée (>40 avant 5 ans, >30 après 5 ans)- sueurs- thorax distendu, peu mobile- auscultation lointaine ou silencieuse- contraction SCM, tirage +++, signes de fatigue- tachycardie > 120, pouls paradoxal > 20mmHg- débits expiratoires < 30%, < 150 l/mn ou non mesurables - cyanose, SaO2 < 90%, PaCO2 ≥ 40 mmHg- bronchodilatateurs inefficaces

Signes d’alarme faisant craindre la mort imminente

• Arrêt respiratoire imminent si :- épuisement respiratoire : respiration abdominale

paradoxale, bradypnée, pauses- cyanose, sueurs diffuses- somnolence, troubles de la conscience, coma- hypertension artérielle ou pouls filant- hypercapnie > 50- complications dramatiques : pneumothorax,

pneumomédiastin

Conduite à tenir

• Reconnaître• Evaluer la gravité• Débuter un traitement• Appeler le Centre 15• Hospitalisation en réanimation ou centre

spécialisé.

L’asthmatique à risque (2)• Intubation précédente pour asthme aigu grave• Hospitalisations (2) ou consultations(3) répétées aux urgences dans

l ’année précédente• Hospitalisation ou consultation aux urgences le mois précédent• Maladie cardiaque ou respiratoire sévère associée• Répétition des crises au cours des semaines précédentes• Asthme corticodépendant ou récemment sevré• Mauvaise observance thérapeutique (adolescent) +++• Intolérance à l ’aspirine et aux anti-inflammatoires non stéroïdiens• Enfant de moins de 4 ans• Terrain atopique sévère• Déformation thoracique, retard staturo-pondéral• Mauvaises conditions socio-économiques; type d’environnement

domestique (tabac, animaux…)• Quels que soient les signes: non réponse aux traitements habituels

dans les délais habituels• Asthme instable…

Références

• GINA . Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2007

• Consensus Statement on the Management of Pediatric Asthma. Update 2007. Allergol Immunopathol 2008; 36: 31-52

• Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. National Asthma Education and Prevention Program. Full Report 2007