Explorations de la motricitéExplorations de la motricité

digestive en pratiquedigestive en pratique

clinique :clinique :

Intérêts diagnostiques etIntérêts diagnostiques et

thérapeutiquesthérapeutiques

Cours DES 19 avril 2007

A Vienne

Méthodes dMéthodes d’’exploration motricesexploration motrices

Deux types dDeux types d’’exploration:exploration:

!! Etudes de transit :Etudes de transit :!! Marqueurs radio-opaquesMarqueurs radio-opaques!! Scintigraphie dynamiqueScintigraphie dynamique!! Test respiratoire au lactuloseTest respiratoire au lactulose

!! Mesure de lMesure de l’’activité phasique :activité phasique :!! ElectromyographieElectromyographie : étude de l : étude de l’’activité électriqueactivité électrique

!! Manométrie : Manométrie : étude des variations de pressionétude des variations de pression

OesophageOesophage

Explorations de lExplorations de l’’oesophageoesophage

! Situations cliniques pertinentes:

!! Dysphagie avec endoscopie normaleDysphagie avec endoscopie normale

!! Douleur thoracique pseudo-angineuse Douleur thoracique pseudo-angineuse (DTPA)

!! Reflux Reflux gastrogastro--œœsophagiensophagien

!! Syndrome dyspeptique sévèreSyndrome dyspeptique sévère

! Exploration par manométrie oesophagienne! En 2è intention::

! après EOGD, TOGD +/- pHmétrie + explorations cardiaques

Manométrie oesophagienneManométrie oesophagienne

! Technique! Cathéters perfusés! Enregistrement au moins 5 points différents dont le SIO! DLG ou DD, jeûne > 6h! Manométrie brève (30-45 min), pfs sur 24h pr dysphagie si mano neg! Evaluation sur au moins 10 déglutitions espacées d’au moins 20s

! Résultats! Pression SIO: mesure repos et déglutition (N: 10-45mmHg)! Contractions du corps œsophage: Fréquence, Amplitude, Durée,

Propagation ou simultanées, au repos et à déglutition

Dysphagie et DTPADysphagie et DTPA

!! AchalasieAchalasie!! Confirmation diagnostiqueConfirmation diagnostique

!! TTT: si hypertonie du SIOTTT: si hypertonie du SIO

!! Si Si apéristaltismeapéristaltisme seul: pas de seul: pas de ttttttefficaceefficace

!! Spasmes diffusSpasmes diffus

!! Hypertonie oesophagienneHypertonie oesophagienne

!! Hypotonie oesophagienneHypotonie oesophagienne

!! Troubles moteursTroubles moteurssecondairessecondaires

Normal Achalasie

Maladie des spasmes diffusMaladie des spasmes diffus

! 3-5% des troubles moteurs

! Clinique:! DTPA Trinitrine-sensible,! Dysphagie intermittente, mixte, favorisée

par stress, T° extrêmes, Alim rapide

! TOGD:

! Aspect en tire-bouchon, en chapelet

! Manométrie:

! Contractions simultanées prolongées degde amplitude, intermittentes > 20% desdéglutitions, alternant avec péristaltismenormal

Contractions simultanées lors 2è déglutition, Péristaltisme normal lors de 1è et 3è déglutition

Hypertonie oesophagienneHypertonie oesophagienne

! Œsophage casse-noisette

! 27-48% des troubles moteurs

! Clinique:

! DTPA+++

! dysphagie rare

! TOGD normal

! Manométrie:! Péristaltisme normal

! Contractions de gde amplitude

(> 180mmHg)

! ou Contractions prolongées (>6s)

! Hypertonie SIO au repos

(> 45mmHg)

Autres troubles moteursAutres troubles moteurs

oesophagiensoesophagiens

! Hypotonie oesophagienne! Clinique: RGO +++, dysphagie seulement si complications (oesophagite,

sténose peptique)! Contractions péristaltiques ou simultanées du bas œsophage, de faible

amplitude (<30mmHg)! TTT: IPP, stimulation péristaltique (cisapride…)

! Troubles moteurs oesophagiens secondaires! Sclérodermie: RGO +++, 60% oesophagite, 80% tbl moteurs (hypotonie SIO <

10mmHg, motricité distale faible ineff)! Autres maladies TC: connectivite mixte, PR, LED! Maladie de Chagas (Trypanosoma cruzi): pseudo-achalasie, cardiomyopathie,

mégacolon, méga-uretère…! Autres: DID, amylose, myxœdème, OH! POIC

Reflux Reflux gastrogastro--oesophagienoesophagien

! Le RGO est une maladie de la motricité: hypotonie du SIO (<50%)

! Indication de la manométrie dans le RGO: en 3è intention

! endoscopie haute: pas d’œsophagite ?! pH-métrie : si forme atypique, EOGD normale! manométrie ?

! Apport de la manométrie ds RGO:

! Diagnostique : NON! Evaluation de la sévérité du reflux :pas d’intérêt

! Indication thérapeutique : dans le cadre du bilan préopératoire

1 - Détecter une contre-indication au geste chirurgical : troubles moteurssévères du corps œsophagien, achalasie

2 - Avoir un point de référence en cas de dysphagie post-opératoire prolongée

Dyspepsie fonctionnelleDyspepsie fonctionnelle

! 1ère étape :! Endoscopie : éliminer une anomalie organique

! 2ème étape : Quand demander une explorationmotrice ?! symptômes sévères : retentissant sur état général et

vie sociale

! résistance aux traitements symptomatiques

EstomacEstomac

Explorations motrices gastriquesExplorations motrices gastriques

! Indication: Suspicion de Gastroparésie! Nausées,vomissements inexpliqués, réfractaires au TTT standard! Satiété précoce, anorexie, ballonnements

! Examen de 2è intention! Après avoir éliminé un obstacle ou une lésion muqueuse (ulcère):! Endoscopie digestive haute, Imagerie

! 2 types d’indications::! Confirmer la stase gastrique: étude de la vidange gastrique

! Scintigraphie gastrique! Breath test, transit des marqueurs, US

! Rechercher la cause de la gastroparésie si non évidente! Manométrie gastrique! Electrogastrographie (EGG)

GastroparésieGastroparésie

Vidange gastrique retardée en l’absence d’obstacle mécanique

! 29% Diabète

! 36% Idiopathique! au décours d’un épisode viral type GEA (23%),! associé au RGO (19%),! au décours d’une cholécystectomie

! 13%: post chirurgie gastrique:! vagotomie, fundoplicature, DPC, transplantation cœur-poumons

! 7.5% Parkinson! 4.8% connectivites (sclérodermie++, amylose)! 4.1% POIC! 6% divers: paranéo, Sd AMS, Sd ligament arqué! Médicaments: opiacés, ADT, Ca bloqueurs

Scintigraphie gastriqueScintigraphie gastrique

!! Technique:Technique:

!! Après 12h de jeûne,Après 12h de jeûne,!! si DB: si DB: injinj insuline avec repas insuline avec repas

testtest!! Arrêt TTT modifiant motricité > Arrêt TTT modifiant motricité >

48h48h!! Repas mixé solides + liquides,Repas mixé solides + liquides,

25-30% 25-30% protprot, 15-20% , 15-20% liplip, 45-, 45-50% HC, > 300kCal50% HC, > 300kCal

!! Marquage isotopique desMarquage isotopique desaliments: 99mTc aliments: 99mTc colloidalcolloidal fixé au fixé aublanc dblanc d’œ’œuf, 111In uf, 111In dsds l l’’eau dueau durepasrepas

!! Acquisition gamma camera:Acquisition gamma camera:mesures itératives toutes les 30-mesures itératives toutes les 30-60 min60 min

Scintigraphie gastriqueScintigraphie gastrique

!! Résultats:Résultats:!! T1/2 vidange gastrique (N: 120min)T1/2 vidange gastrique (N: 120min)!! « « laglag time time » »: tps initiation vidange gastrique (N: 30 min): tps initiation vidange gastrique (N: 30 min)!! % résidu gastrique à 100min, 2h, 4h, 6h% résidu gastrique à 100min, 2h, 4h, 6h

!! GastroparésieGastroparésie::! Rétention > 10% à 4h

!! Dumping Dumping SdSd : :!! Malaises, bouffées de chaleur, diarrhée post-prandiale (PP) Malaises, bouffées de chaleur, diarrhée post-prandiale (PP)!! Au décours d Au décours d’’une chirurgie gastrique ++une chirurgie gastrique ++!! Vidange accélérée des liquides et ralentissement paradoxal Vidange accélérée des liquides et ralentissement paradoxal

vidange solidesvidange solides

!! AutresAutres!! RGO sévère résistant aux IPP, suspicion de POICRGO sévère résistant aux IPP, suspicion de POIC

Autres techniques dAutres techniques d’’explorationexploration

vidange gastriquevidange gastrique

!! Test respiratoire Test respiratoire 1313CO2CO2::!! Repas marqué 13C Repas marqué 13C octanoateoctanoate

(TGCM), mesure séquentielle(TGCM), mesure séquentielle13CO2 13CO2 dsds air expiré air expiré

!! Limites: Pullulation, Limites: Pullulation, pathpath respirespi ou ouhépatique, pancréatique, hépatique, pancréatique, tbltbl moteur moteurgrêlegrêle

!! EchographieEchographie::!! Mesure du Mesure du flucfluc trans-pylorique, trans-pylorique,

variation diamètre variation diamètre antralantral(Marzio L, Am J (Marzio L, Am J GastroenterolGastroenterol 1989) 1989)

!! Marqueurs radio-opaquesMarqueurs radio-opaques::!! Ingestion 10 éléments radio-Ingestion 10 éléments radio-

opaques, ASP 6h aprèsopaques, ASP 6h après((FeldmanFeldman M, M, GastroenterologyGastroenterology 1984; 1984;

PoitrasPoitras P, P, DigDig Dis Dis SciSci 1997) 1997)

Manométrie GastriqueManométrie Gastrique

! Bilan étiologique de gastroparésie, si cause non évidente

! Technique:! Après 12h de jeûne, et 48h arrêt médic! Capteurs de pression rigides ou cathéters perfusés, plusieurs points de

mesure: intragastrique, antre distale, duodénum! Enregistrement ambulatoire pdt 24h (nocturne+++)

! Résultats:

!! CMM (complexe moteur migrant): Phase III +++CMM (complexe moteur migrant): Phase III +++! Évaluation nb, zone de départ, amplitude contraction, vitesse propagation,! Distal antral motility index: ln (Amp x Nb contrac + 1): N: 13.67-15.65

! Contractions en salveContractions en salve:! Type phase II, > 4 contract sur 1 min sep de la salve suivante/ 1 min quiescence.! Evaluation durée, propagation

!! Contractions prolongéesContractions prolongées:! Contraction > 8s = complexes migrants géants

CMM CMM gastrogastro--grêliquegrêlique

• Phase I:quiescence

• Phase II:contractions irrégulières

• Phase III:contractions régulièresRythme:3/min antre,11-12/min jejunumpdt 2-15 minpropagation sensaboral

! 1 CMM/24h (surtout nocturne),Passage en rythme post-prandial sans CMM pdt au moins 2hIndex motilité antrale PP (H2)>13.67,Amplitude contraction > 20mmHg

Motricité normale:

Manométrie GastriqueManométrie Gastrique

! Gastroparésie:! Phase III débutant au niveau duodénal et non antral,! Index motilité antrale bas

! Neuropathie:! Hypomotilité antrale, propag anormale des CMM, pas de réponse PP.! absence complète phase III= sclérodermie

! Vagotomie, neuropathie vagale:! " freq phase III > 3/h ds duod, abs phase III antrale,! hypomotilité antrale PP, retour rapide des CMM PP

! Obstruction:! Contractions en salve PP > 30min, simultanées non propagées! séparées par phases quiescentes ou contractions prolongées (>8s)

! Myopathie:! amplitude de contraction < 10mmHg! sclérodermie, amylose, myopathie viscérale

ElectrogastrographieElectrogastrographie (EGG) (EGG)

! Technique! Au moins 3 électrodes percutanées: 1

entre xyphoïde et ombilic, 1 à G 30°en haut, 1 à D 30° en bas

! Eviter les mouvements =artéfacts+++

! Durée d’enregistrement 15-60 min àjeun puis repas 300kCal puisenregistrement post-prandial 60-120min

! Résultats:! Rythme: N: 3cpm, bradygastrie,

tachygastrie! Puissance: amplitude du signal =

somme activité myo-électrique del’estomac, ratio PP/jeun: N> 1

! Gastroparésie:! rythme globalement anormal,! %tps en tachy ou bradygastrie élevé! Puissance: ratio< 1

IntestinIntestin

Explorations motrices du grêleExplorations motrices du grêle

! Indication: suspicion de POIC!! syndromes occlusifs complets ou incomplets à répétition,syndromes occlusifs complets ou incomplets à répétition,!! douleurs abdominales, amaigrissement, diarrhée...douleurs abdominales, amaigrissement, diarrhée...!! laparotomie(s) blanche(s)laparotomie(s) blanche(s)

!! examens morphologiquesexamens morphologiques!! abdomen sans préparation : niveaux liquidesabdomen sans préparation : niveaux liquides!! endoscopie, transits barytés : pas dendoscopie, transits barytés : pas d’’obstacleobstacle

! Manométrie du grêle:! Enregistrement sur au moins 3 niveaux du grêle! Stationnaire, pdt au moins 24h, dont un repas! Avec sondes à cathéters perfusés

! Confirmation diagnostique POIC: absence complète de phase III!! examen normal : élimine le diagnosticexamen normal : élimine le diagnostic

!! examen anormal : examen anormal :•• orientation étiologique : myopathie, neuropathieorientation étiologique : myopathie, neuropathie

Explorations coliquesExplorations coliques

et et anoano-rectales-rectales

Explorations motrices coliquesExplorations motrices coliques

! Indications pertinentes RARES

! Constipation opiniâtre!! < 3 selles/semaine et/ou syndrome< 3 selles/semaine et/ou syndrome

dyschésiquedyschésique!! Après Après élimationélimation un obstacle, un obstacle,

constipations secondairesconstipations secondaires(médicaments, hypothyroïdie...)(médicaments, hypothyroïdie...)

!! constipation sévère, résistance auxconstipation sévère, résistance auxtraitements laxatifs bien menéstraitements laxatifs bien menés

!! >>> Inertie colique ?>>> Inertie colique ?!! >>> >>> indic colectomie ?

! Temps de transit colique:

ingestion quotidienne pellets radio-opaques pdt8j, ASP à J9! Constipation sévère: TT > 120h

Explorations motrices Explorations motrices anoano-rectales-rectales

! Situations cliniques pertinentes:

!! Incontinence analeIncontinence anale:! après EE ano-rectale, bilan diag + évaluation TTT biofeedback

!! Constipation opiniâtre de type terminaleConstipation opiniâtre de type terminale::

! Maladie de Hirschprung:! agénésie gg nerveux entériques colon distal: constipation sévère, occlusion

! Anisme:! abs synchronisme entre poussée abdo et ouverture SEA lors défécation

! Troubles sensibilité rectale! Mégarectum et troubles statique pelvienne

!! Bilan pré-op des troubles statique pelvienne et desBilan pré-op des troubles statique pelvienne et desMICIMICI

Manométrie Manométrie anoano-rectale-rectale

! Technique:!! sonde à ballonnets ou à cathéterssonde à ballonnets ou à cathéters

perfusés + ballonnet distal pourperfusés + ballonnet distal pourdistension rectaledistension rectale

! Paramètres:!! Pression basale canal anal, longPression basale canal anal, long

canal anal,canal anal,!! RRAI (SAI): seuil apparition, degréRRAI (SAI): seuil apparition, degré

relaxation, durée relax,relaxation, durée relax,!! RRAE (SAE): seuil apparition,RRAE (SAE): seuil apparition,

amplitude, durée,amplitude, durée,!! Sensibilité rectale: seuil 1èreSensibilité rectale: seuil 1ère

détection, seuil besoin défécation,détection, seuil besoin défécation,vol max tolérablevol max tolérable

! Résultats:!! HirschprungHirschprung: : absence de RRAIabsence de RRAI!! AnismeAnisme: pression élevée: pression élevée SAE SAE

R: contraction rectale

SI: Réflexe Recto-anal inhibiteur

SE: Réflexe recto-anal excitateur

P: poussée (insuffl air de ballonnet rectal)

Manométrie Manométrie anoano-rectale-rectale

Effort de défécation : aspect normal Anisme:

Biofeedback ++

Constipation idiopathique

MAR

Anisme : rééducation

Temps de transit colique

Troubles de la perception

Normal

ré-analyse de la plainte

Ralenti

Renforcement thérapeutique

Etude de la motricité colique

Chirurgie ?

Explorations motrices coliquesExplorations motrices coliques

! Manométrie recto-sigmoïdienne au Bisacodyl:! N: activité HAPC, propag > 20cm, vit 0.2-2cm/s, amp > 90mmHg

! Elimine inertie colique

! Manométrie colique! mise en place sous colo: idem test bisacodyl + réponse au repas

! EMG colique:! mise en place sous coloscopie, enregistrement sur 24h, dt un repas

! N: réponse colique à l’alim: LSB/h + 25%, augm nb MLSB, durée > 3h

! Élimine inertie colique

Autres explorations Autres explorations anoano-rectales-rectales

! Mesure compliance rectale et test évacuation ballonnetrectal! Compliance normale: 23-53 ml/kPa! Résultats:

! Constipation: augmentation compliance! Troubles évacuation (+/- post AIR ou AIA): compliance basse! Anisme: impossibilité évacuation ballon

! Défécographie! Rectocèle! Stade prolapsus rectal! Insuffisance plancher pelvien! Anisme: abs ouverture angle recto-anal en poussée

! Explorations electrophysiologiques ano-rectales (SEA)! Anisme: persist tonus SEA en poussée! Détecter une atteinte neurogène périph +/- diag topo

DéfécographieDéfécographie

Rectocèle

Prolapsus interne

BibliographieBibliographie

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! AGA technical review on the clinical use of esophagal manometry, Pandolfino J.,Gastroenterology 2005, 128:209-224

! AGA technical review on anorectal testing techniques, Gastroenterology 1999,Diamant NE.,116-3:735-760

! Measurement of gastrointestinal motility in the GI laboratory, Camilleri et al.,Gastroenterology 1998,115: 747-762

! Oesophagal motility disorders, Richter JE., Lancet 2001, 358:823-828

! Review article- Oesophagal spasm- Diagnosis and management, Tutuian R.,Alimentary pharmacology and therapeutics, 2006, 23:1393-1402

! Gastroparesis: clinical update, Park MI, Camilleri M, Am J Gastroenterol. 2006May;101(5):1129-39. Review