Expériences de Fonds d’Assistance Médicale au Mali (FAM)

Et leçons à tirer d’autres expériences au Cambodge et Laos

Jean-Marc ThoméEconomie & Financement de santé

Cambodge-Laos-Mali

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1. Objectifs de la présentation

• Montrer les difficultés dans la mise en place de FAM locaux au Mali

• Tirer des leçons d’autres expériences (Cambodge et Laos)

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2. Contexte• Pauvreté au Mali

– 72% population vivant avec moins d’1$/jour (sur base 1990-2001, rapport sur le Développement humain PNUD)

– «Pauvreté» 63,8% et «extrême pauvreté» 21% (CSLP Mali, 2002)

• Mode de paiement habituel au Mali– Système d’assurance encore limité (mutuelles, AMO)

– Paiement du médicament à l’unité (FRME) + « ticket » par acte

– Existence de paiements inofficiels

– Traditions de paiements différés, passe-droits

– Secteur privé modéré mais grandissant surtout à Bamako

• Services sociaux attachés aux services sanitaires dans chaque district

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2. Contexte (suite)

Hôpital district Sélingué (72.000): FAM 01/2001

Hôpital district Bougouni (330.000): FAM 09/2003

Réforme dans la gestion (transparence, subsides extérieurs aux résultats, gestion participative, contrat, motivation)

Forfait à l’hospitalisation (diminue prix pour patient)

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3. Pourquoi un FAM ?

• Echec des systèmes d’exemption existants– Certificats d’indigents non appliqués car ils

engagent les mairies à payer– Exemptions écoliers, pers. âgées, personnel pour les

actes médicaux mais pas les médicaments

• Mesure accompagnatrice nécessaire de la mise en place de la réforme pour limiter l’exclusion aux soins

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4. Principes du FAM (Sélingué-Bougouni) Malgré les expériences positives connues du Cambodge, d’autres principes

ont été adoptés. MSF/L a initié mais l’appui technique a été très limité

• Bénéficiaires– Indigents (plus facile à déterminer et beaucoup de pauvres)

– Crédits aux personnes pauvres (réponse à l’incapacité

temporaire & nécessaire avec les forfaits)

• Services fournis – Paiement des frais médicaux à l’hôpital

– Transport en cas de référence des CS ou d’évacuation

– Autres services (nourriture, hygiène)

• Critères d’exemption– Basé sur outils nationaux des services sociaux (pas de réels critères)

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4. Principes du FAM (Sélingué-Bougouni) • Gestion du FAM

– Service social et comptabilité hôpital (Sélingué)– Comité de gestion FAM et service social (Bougouni)(Service social incontournable. Peu de confiance dans les ONG

locales. Volonté de rester dans le service public)

• Financement du fonds– Co-financement: Communes&caritatif 25%-Hôpital 25%–MSF 50%

(volonté d’éviter la dépendance maximale de l’extérieur)– Préfinancement sur base de prévisions de prises en charge(peu de confiance dans paiement par remboursement des

communes)– Pas de financement spécifique du fonctionnement

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5. Résultats actuelsDes résultats assez limités jusqu’à présent !

• 2% des hospitalisés (versus 21% de la population extrêment pauvre)

• Bénéficiaires sont avant tout des personnes à court d’argent (cible indigents crédits non ciblés rarement remboursés).

• Montant moyen de prise en charge 14.000 FCFA (~27$)• Gestion acceptable par le service social à Sélingué mais

pressions du comité de gestion sur le service social pour prendre en charge des non-pauvres à Bougouni

• Intérêt à tous les niveaux (national, communes, hôpitaux) • Contribution limitée des financeurs (communes & MSF)

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6. Pourquoi des résultats limités ?Exemption à

posteriori, pas de critère, pressions,

pas budgets de fonctionnement

Peur des profiteurs qui « bouffent » le

fonds de l'extérieur

Volonté de co-financement

communauté et pas dépendance de l’extérieur

Beaucoup de patients

paient les forfaits à la

sortie

Définition de l’indigent restrictive

Pré-financement limité & incertitude sur

permanence du Fonds

Pas de politique de recouvrement mais volonté de limiter crédits hôpital

2% des hospitalisés

pris en charge

Info limitée

Incertitude

Facteurs exogènes

Surtout des patients à

court d’argent

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7. Leçons d’autres expériences• Le FAM peut réellement améliorer l’accès pour les

pauvres (Sotnikum 30-40% hospitalisés réellement pauvres pris en

charge versus 40% population sous le seuil pauvreté) • La gestion par contrat avec une ONG locale permet

une prise en charge pro-active sans abus (expertise, motivation, compétition) et est un canal idéal coût-efficace pour des financeurs externes dans le CSLP (Sotnikum, Thmar Pouk)

• La gestion par un organe communautaire de base reconnu hors de toute pression peut assurer la bonne définition à priori, assurer l’appropriation et limiter les coûts (Kirivong, Pagode & Mauritanie Sud, Imam )

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• Le FAM peut être un dernier recours pour une ONG d’atteindre réellement des populations pauvres dans des pays « totalitaires » (Nambak, Laos)

• Le FAM peut semble-t-il être couplé à une assurance santé communautaire locale (Nambak, Laos)

• Les FAM ont jusqu’à présent été mis en place dans des structures de santé « réformées » et bénéficiant d’un appui extérieur. (Cambodge, Laos, Mali)

7. Leçons d’autres expériences (Suite)

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8. Défis à relever par les FAM au Mali• Assurer les compétences et la mise hors

pression des gestionnaires du FAM (grilles avec

critères, frais de fonctionnement pour suivi, motivation) • Passer progressivement à l’exemption à priori

par les communes

• Mieux connaître la distribution :

• Définir plus clairement les bénéficiaires ciblés: uniquement indigents ou très pauvres? Crédits ou non?

INDIGENTS

PAUVRES

NON-PAUVRES

72%

100%

5%

?FAM

5%

100%

INDIGENTS

EXTREME-PAUVRES

NON-PAUVRES

PAUVRES

64%

21%

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8. Défis à relever par les FAM au Mali

• Trouver une réelle stratégie pour recouvrer les crédits aux forfaits et faire payer plus à l’entrée.

• Assurer la permanence du financement (Est-il possible d’assurer un financement avant tout communautaire, d’éviter financement excessif de l’aide extérieure et d’assurer une réelle accessibilité pour les très pauvres ?)

• Liens avec la mise en place du FAM national

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Informations complémentaires

• Plusieurs publications récentes sur l’expérience du Cambodge.

• Website de l’IMT Anvers dédié à cette problématique:– http://www.itg.be/socialassistanceforhealth/