1

A. Savey, E. Caillat-Vallet CClin Sud-Est, Lyon

Evolution de la résistance

bactérienne aux antibiotiques

(SARM & EBLSE)

Principaux résultats

de la surveillance BMR

Tendances et Actualités

Sud-Est

Sud-Est

4 octobre 2016

Plan

• Résultats et tendances

– BMR Sud-Est 2015

– BMR-RAISIN 2010-2015

– EARS 2014

• Alertes & signalement (eSIN)– EPC

– alerte gène mcr-1

• PROPIAS

• Recommandations & outils

2

Méthodologie

• période : avril – juin 2015

• cible– SARM S. aureus méticilline-R– EBLSE entérobactéries productrices de BLSE

• tout patient admis en hospitalisation complète ou de semaine

• prélèvements à visée diagnostique

• dédoublonnage (même espèce, même ATBg)

– 1 bactérie / patient / période

• Changement méthodologique 2016 – infections à Clostridium difficile (module optionnel)

Evolution de la participation BMR Sud-Est

436 établissements soit 81 430 lits ���� 72 % lits SAE soit 88 % lits CS2015

+3,1%

Web BMR

3

Participation régionale

Région Etab Couverture

n % Etab % lits SAE

AUV-Rh-Alpes 173 48,5 74,2

Auv 38 56 ,7 76,5

RhA 135 46,6 73,6

Corse 8 33,3 59,8

Languedoc-R. 74 44,3 56,5

PACA 170 55,4 78,1

Réunion/Mayotte 7 25,0 59,0

Total Sud-Est 432 48,9 71,7

2015

max

+ 4 hors Sud-Est

Répartition des établissements selon leur type

n étab.

n = 436 2015

Public = 36% des établissements = 60% des lits enquêtés

1 ES sur 2 < 100 lits

4

Description des BMR

Cibles n souches %

SARM 1 313 24.0

BLSE 4 153 76.0

Total 5 466 100,0

2015Top 3 - BLSEE. coli 55,8 %

K. pneumoniae 24,8 %

E. cloacae 10,0 %

Cas acquis : 40%

Délai médian d'apparition des cas acquis à SARM et EBLSE : 12 jours

Evolution des EBLSE

pour les principales espèces

Incidence / 10 000 JH

0,2 0,2 0,20,5 0,5 0,6

0,9

1,61,9

2,32,6

3,23,5 3,6

3,9

1,9 1,8 1,7 1,91,6

22,3

2,93,4

3,8

4,6

5,56 6,2

7

0

1

2

3

4

5

6

7

8ENT AER

ENT CLO

ESC COL

KLE PNE

TOT ENB

total

E. coli

K. pne

E. cloaE. aerog

5

Marqueurs complémentaires

CiblesAntibiotique

sEffectifs

n? S I R

% % % %

SARM vancomycine 1 313 2,1 100,0 0,0 0,0

EBLSE

imipénème

4 153 14,8 99,0 0,4 0,6

E. coli 2 319 15,7 99,8 0,1 0,1

K. pneumoniae 1 032 13,1 98,7 0,4 0,9

E. cloacae 414 11,1 98,9 0,3 0,8

EBLSE

ertapénème

4 153 4,9 96,7 1,0 2,2

E. coli 2 319 3,8 99,6 0,0 0,4

K. pneumoniae 1 032 5,8 97,0 0,8 2,2

E. cloacae 414 7,2 82,3 6,0 11,7

2015

SARM � 0,0 % de Vanco I/REBLSE � 1,0% de imipénème I/R et 3,2% ertapénème I/R.

Evolution de l'incidence des BMR

CSéj SSR

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

20

14

20

15

SARM rea

EBLSE réa

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

20

14

20

15

SARM ssr

EBLSE ssr

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

0,35

0,4

0,45

0,5

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

20

14

20

15

SARM sld

EBLSE sld

*

*

* 2009

Séparation SSR SLD

REA SLD

6

Evolution de l'incidence des BMR

selon la catégorie d'établissement

A : majorité de court séj. B : minorité de court séj.

SARM

EBLSE

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

A.SARM

B.SARM

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

A.EBLSE

B.EBLSE

Distribution des ES selon l'incidence

SARMEBLSE

A - ES comprenant une majorité de lits de court séjour (CHU, HOP, MCO, MIL, CLC)

B- ES avec une majorité de lits de moyen et long séjour (DIV, MEP, PSY, ESR, ELD)

2015

A B A B

* extrême > P75+3 IIQ éloigné > P75+1,5 IIQ maximum hors outliers

P75 médiane P25 minimum

Outliers : 8 A et 9 B Outliers : 11 A et 4 B

7

Module optionnel EHPAD

Evolution à 5 ansAnnée 2010 2011 2012 2013 2014 2015Etablissements (EHPAD) n 81 92 109 113 110 110Lits n 9 384 17 642 13 851 14 991 15 282 15 949Journées d'hébergement n 795 149 943 448 1 206 992 1 299 617 1 339 273 1 405 357 SARM observées n 81 80 72 81 67 58BLSE observées n 49 61 77 99 139 143% résistance dans l'espèce

(SARM)% 58,7 63,5 23,8 44,8 42,9 40,6

Incidence SARM /10 000 JH 1,02 0,85 0,60 0,62 0,50 0,41

Incidence EBLSE /10 000 JH 0,62 0,65 0,64 0,76 1,04 1,02

BMR - Raisin 2015 (tendances)

8

SARM / BMR-Raisin 2015

978 ES avec court séjour

1426 ES (toutes catégories)

EBLSE / BMR-Raisin 2015

978 ES avec court séjour

1426 ES (toutes catégories)

9

BMR-RAISIN 2010-2014 (poster ECCMID)

Réa

Cséj

Ts séj

SSR-LD

Bactériémie à SARM : - 20%Bactériémie à EBLSE : + 63%

E. Coli = 58% K.pneumoniae = 24%

Cohorte de 614 établissements

SARM EBLSE

EARS 2014 - SARM2003 29%

17.4%

10

SARMEARS 2011-2014

• Hausse : 2 pays !– dont le Danemark

• Baisse : 8 pays– France : 20,1 � 17,4

• Variations– min. 0.9% Netherlands– max. 56.0 Roumanie

• reste une priorité– 7 pays > 25%– EU/EAA : 18,6 �17,4%

(baisse)(= moyenne européenne pondérée selon pop.)

EARS 2014 – E. coli C3G-R

9.9%

2003

< 1%

E. Coli

Carb-R<0,1%

11

E. coli C3G-REARS 2011-2014

• Hausse : 12 pays• France : 8,2 � 9,9

• Baisse : 1 ! • Danemark

• Variations– min. 3,3% Islande – max 40,4% Bulgarie

• EU/EAA – Gradient Sud (pays > 25%)

– hausse de 9.6% à 12.0%(= moyenne européenne pondérée selon pop.)

• % BLSE parmi E. coli C3G-R

• France : 78.5% BLSE+

% E. coli carb-R– max. Grèce 1,2%– France < 0.1 %– EU/EAA 0.1%

EARS 2014 – K. pneumoniae C3G-R

29.6%

20054 %

K. pne

Carb-R0,5 %

12

K. Pne C3G-REARS 2011-2014

• Hausse : 11 pays• France : 25,3 � 29,6

• Baisse : 5 pays • Danemark

• Variations– min. 0,0% Islande – max 74,8% Bulgarie

• EU/EAA – Gradient Sud (pays > 25%)

– hausse de 23.6% à 28.0%(= moyenne européenne pondérée selon pop.)

• % BLSE parmi K. pne C3G-R

• France : 71.6% BLSE+

% K. pne carb-R– max. Grèce 62,3 %– France 0,5 %– EU/EAA 7,3 %

SIGNALEMENT & ALERTES

EPC

MCR-1

13

Signalements SE, 2015 (539)

CClin Sud-Est / Période du 1er janvier au 31 décembre 2015

0

100

200

300

400

500

600

AUV COR LR PACA REU RHA Sud-Est

EPC

ICD

ABRI

ERG

E-C3GR

SARM

Autre

75%18%

37%

50%

39%

36%

42%

53%25%

37% 21%43%

45%

34%

64,6%

EPC : Quid en France ?

Données : 4 Septembre 2015

3417 patients446 décès (non nécessairement imputable à une infection)

Mortalité: 13%Colonisation/ Infection = 80/20Infections: Urinaires (47%)

Bactériémies (20%)Pneumopathies (14%)

Cas secondaires dans 12% des épisodes

Nombre d’épisodes d’EPC, 2012 – 2015, par

département

Taille des épisodes les plus importants (N = 7)

Bilan au 4 septembre 2015 (N= 1 866 épisodes)

L’analyse par taille présente uniquement les épisodes les

plus importants (≥ 15 cas) avec une évolution récente

(nouveaux cas < 6 mois)

2 026 épisodes au total au 4 septembre 2015 soit 3 417 cas

2009: 10, 2010: 28, 2011: 113, 2012: 233, 2013: 402, 2014: 656, 2015: 583

14

EPC – mécanisme de résistance

2026 épisodes

Klebsiella > E. coli > E. cloacae59% 34% 12 %

Episodes impliquant des EPC

en France – (conclusion)

• Nombre d’épisodes impliquant des EPC encore limité en France

• Augmentation significative du nombre d’épisodes signalés ces 3 dernières années (EPC = 38% des signaux)

• 7 épisodes de taille conséquente évolutifs sur les 6 derniers mois

• Entérobactéries = toujours K. pneumoniae puis E. coli

• Carbapénèmase la plus fréquente : OXA-48

• Episodes en lien avec un pays étranger (nb pays listés �)

• Episodes sans lien avec un pays étranger � : 2010 : 32% � 2015 : 46%

• Circulation autochtone EPC OXA-48 en France mais pas une endémie !

• Situation des EPC au niveau international – poursuivre les dépistages des patients ayant été hospitalisés dans un pays étranger

– renforcer la vigilance devant tout isolement au laboratoire d’une entérobactérie suspecte d’être productrice de carbapénémase

15

Envoi de la souche (note 19p)http://www.cnr-resistance-antibiotiques.fr/ressources/pages/Note_technique_v5_mai16.pdf

+ Formulaire de demande téléchargeable sur le site internet du CNRhttp://www.cnr-resistance-antibiotiques.fr/ressources/pages/Formulaire_de_demande_v3_2016.pdf

Données surlignées en jaune : critiques pour la prise en charge de la souche

CNR : les attentes

Les demandes d'analyses (caractérisation des enzymes et comparaisons génotypiques) portant sur plus de 5 souches par épisode doivent faire l'objet d'un accord préalable avec l'ANSP.

PROPIAS 2015 – Axe 2

16

Propias 2015

Objectifs chiffrés

eSIN

Bilan LIN

Bilan LIN

Objectifs quantifiés - SE 2015 :

- cas 2nd /cas BHRe : 21%

- 20% d’épisodes avec cas 2nd

(33/164 épisodes )

32

GÈNE MCR1 DE RÉSISTANCE PLASMIDIQUEÀ LA COLISTINEDEPUIS QUAND EXACTEMENT?

TITRE DE LA PRÉSENTATION

CHEZ L’ANIMAL :

1980’s en Chine et 2005 en Europe

CHEZ L’HOMME : 2008

chez shigella sonnei au vietnam

LIU 2011-2014 :

En CHINE

Remerciements à Anne Carbonne - ANSP

17

33

EXTENSION MCR1 _ ECDC JUIN 2016

TITRE DE LA PRÉSENTATION

Remerciements à Anne Carbonne - ANSP

Mécanisme de résistance émergent

(mcr1) : historique de l’alerte

� Chine : Emergence chez l’homme en 2015

� USA : Diffusion media du premier cas clinique … MMWREscherichia coli Harboring mcr-1 and blaCTX-M on a Novel IncF Plasmid: First report of mcr-1 in the USA / P Mc Gann et al AAC May 2016

� France 2015 : Contact InVS-CNR : recherche rétrospective de cas depuis mi 2015� 1ère fiche alerte ANSP : 8 juillet 2016� 25-28 juil. CNR : 2 premières souches d’entérobactéries mcr-1 (souches N Calédonie 2014)

� 29 aout, publication* de 2 souches isolées à Marseille et Angers (rétrospectives)

� 2e fiche alerte ANSP : 8 aout 2016

� Message MARS : 2 sept 2016 : information et recommandations CNR� 7-12 sept 2016 : 3 cas signalés en France métropolitaine dont 1 EPC

• 1 cas de Grenoble K. pneumoniae BLSE + mcr-1

• 1 cas de Clermont-Ferrand, E. coli BLSE + mcr-1

• 1 cas de Clamart , E. coli NDM-1 + mcr-1

Rolain JM et al. Plasmid-mediated mcr-1 gene in colistin-resistant clinical isolates of K. pneumoniae in France et Laos. Antimicrob Agents Chemother 29/08/2016

18

Résistance acquise à la colistine

chez les EPC en France

Message d’alerte rapide sanitaire

n° 12 du 2 sept 2016Mécanisme non détecté par techniques de routine

Résistance plasmidique hautement transférable

Risque d’impasse thérapeutique si EPC

A venir …

• Evolution de l’outil eSIN 2017 : onglet BHRe

– ne pas emboliser la fonction « alerte »

– meilleur suivi épidémiologique : • cas index, mécanisme de Rce, lien étranger, lien CNR …

• mesures : admission, prévention, dépistage, transfert, suivi réadm. (recapture)

• Recommandations HCSP (mcr-1) � octobre 2016– liste BHRe / recommandations identification labo

• Réactualisation des précautions standard (SF2H) � juin 2017

19

Autres outils

et toujours les programmes d'actionStopRisk (PS)StopRisk + (PCH)Hygiène des mainsZéro bijou

+ charte ville en 2017

Conclusion

• BUA et BMR = axe prioritaire n° 2 du PROPIAS 2015– à l'origine de nombreux indicateurs– BHRe signalement +++

• Tendances– Baisse des SARM

� poursuite des efforts (PS/PCH, SHA +++)

– Hausse des BLSE (++ en court séjour) �gestion des excréta ++ et BUA ++� lutte contre l'installation des EPC

• Les bactéries iront toujours plus vite que nous ! �Rce mcr1 à la colistine