Evaluation des réseaux de santé en France : Exemple dune mutation dans lapproche de lévaluation...

Evaluation des réseaux de santé en France : Exemple d’une mutation dans l’approche de

l’évaluation des politiques publiques en France

Elisabeth et François Noguès

Strasbourg - 03 juillet 2008 1

Met s

L’Evaluation des réseaux de santé en France

Qu’est ce qu’un réseau de santé ?L’évaluation réglementaire des réseaux de

santéLa situation actuelle en France ;Pourquoi la règle n’est-elle pas appliquée ?Quelles solutions à cette situation ?


Met s

Qu’est ce qu’un réseau de santé ?

Une organisation transversale ville-hôpital et médical-social pour :

améliorer la coordination autour du patient; décloisonner les professionnels;

améliorer la qualité de la prise en charge Protocoles, formation, évaluation des pratiques professionnelles…

Financée par l’assurance maladie sur une base forfaitaire

Il y a 1000 réseaux en France pour un budget de 750M€Strasbourg - 03 juillet 2008 3

Met s

Des objectifs fixés par la loi

Article L.6321-1 du code de la santé publique : « les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prise s en charge sanitaires ..(…) et assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l’éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins (…) »,


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L'évaluation réglementaire des réseaux

La loi prévoit (depuis 2002) un rapport d'activité annuel une évaluation interne annuelle une évaluation externe tous les 3 ans

Les réseaux choisissent leur évaluateur

L’assurance maladie pilote et contrôle le dispositif.

Une circulaire du 2 mars 2007 a changé les règles du jeu


Met s

Les innovations de la circulaire de mars 2007

Un nouveau commanditaire : l’assurance maladie

L e financeur (l'assurance maladie) est désormais en charge de l'évaluation

Une méthode, un calendrier3 ans d'évaluation interne3 mois d'évaluation externe à l’échéance des 3 ans :

juillet, aout, septembre


Met s

Les innovations de la circulaire de mars 2007

Des nouvelles règles Le recours à des référentiels "réseaux" nationaux par

pathologie

quatre champs à évaluer : organisation et fonctionnementparticipation et intégration des acteursqualité de prise en charge et impact sur les pratiquesévaluation médico-économique : efficacité efficience


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Les limites de la circulaire

Des champs non couverts ou mal définis L’évaluation est centrée sur le service (output) et pas

sur l’impact (outcome) notamment sur l’état de santé publique

pertinence du réseau : répond-il à une demande de santé publique ?

viabilité - pérennité : que se passe-t-il après la fin des financements externes

Définition de l’évaluation médico-économique


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Les limites de la circulaire

Une situation paradoxale

Pour améliorer la situation on confie l’évaluation à un commanditaire

Qui n’est pas neutre ( financeur ) Qui ne dispose pas des compétences (non formé) Qui n’est pas clairement identifié ( qui est responsable de

quoi ?) Qui n’a pas toujours la volonté d’évaluer Qui n’en a souvent pas les moyens


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L’application de la circulaire

Une application rendant la consolidation des résultats de l’évaluation impossible

Une application régionale de la circulaire très différente d’une région à l’autre

– pas d'évaluation du tout

– des audits qui tiennent lieu d'évaluation

– des pratiques diverses de choix des évaluateurs

– des pratiques diverses pour les appels d'offresdes périodes d’évaluation très variables


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Un manque de transparenceune absence de publicité sur les procédures,

les financements, les évaluations et la nomination des évaluateurs

des référentiels non publiés la plupart du temps

des financements attribués sans évaluation sur des critères non publiés


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Une non application des textes Peu ou pas d'évaluation médico- économique

malgré le fait qu’en France et depuis juin 2008, « trois institutions sont légitimes à faire du médico-économique : la HAS, la CNAMTS et le Comité économique des produits de santé. Ils vont se retrouver sinon en concurrence, au moins en porte-à-faux les uns par rapport des autres »

Aucune norme définissant le contenu d’une évaluation médico-économique


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Une règle non appliquée

Pour une raison structurelle: Le facteur culturel et affectifPas de culture de l’évaluation en France (peu de budget)Manque de transparence notamment dans les objectifs

poursuivis (individualiste/ intérêt collectif)Une superposition des structures ( Concept du « mille

feuille »)Une méfiance du secteur public, en position défensive

par rapport aux méthodes exportées de l’extérieur, notamment du secteur privé ou de l’étranger : résistance au changement


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Une règle non appliquée

A cause d’obstacles constatés

Le manque de formation Des commanditaires Des commandités (auto-évaluation) Des évaluateurs

L’indépendance des évaluateursL’absence de normes uniques, standardisées et

reconnues


Met s

Quelles solutions à cette situation?

A court terme

Institutionnaliser et professionnaliser la pratique de l’évaluation en France en confiant les évaluations à

un organisme indépendant et reconnu dans ce domaine

Strasbourg - 03 juillet 2008 ?15

Met s

Quelles solutions à cette situation ( suite)

Confier les évaluations à un organisme d’évaluation indépendant dont les objectifs pourraient être de

Former Organiser des cycles de formation pour les évaluateurs qui seraient ainsi

habilités Former les équipes de l’assurance maladie à l’évaluation Organiser la formation et l’accompagnement local des réseaux à l'auto

évaluation et les financer au moyen de budgets fléchés. ( ceci fonctionne pour l’accréditation hospitalière)

Garantir la transparence Rendre publiques les règles applicables et les résultats des évaluations


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Définir des normes d’évaluation Conduire une recherche - action sur la mise en œuvre

de l'évaluation des réseaux de santé Réfléchir sur les méthodes d’évaluation et la possibilité

de les appliquer aux réseaux ( par ex : outils, taille des échantillons, constitution de groupes témoins etc.)

Définir des normes éthiques et les faire appliquer afin de garantir une démarche qualité (label/sanction)


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A long terme:

Définir le cadre de l’évaluation: Engager une réflexion politique sur le système de sante publique en France englobant l’aspect médical mais aussi

social

Mettre en œuvre cette politique et l’évaluer en donnant du temps au temps


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