Evaluation des Pratiques Professionnelles au sein du R...

Evaluation des Pratiques ProfessionnellesEvaluation des Pratiques Professionnellesau sein du Rau sein du R ééseau Rseau R éégional de Cancgional de Canc éérologie :rologie :

exemple des Rexemple des R ééunions de Concertation Pluridisciplinaireunions de Concertation Pluridisciplinaire

INTRODUCTION :Les missions du Réseau Régional de Cancérologie

Rôle de coordination des opRôle de coordination des op éérateurs de santrateurs de sant ééet det d ’’amaméélioration continue des pratiques :lioration continue des pratiques :

→ Promotion et amélioration de la qualité en cancérologie

→ Promotion d’outils de communication communs au sein de la région

→ Information des professionnels de santé, des patients et de leurs proches→ Aide à la formation continue des professionnels de santé

→ Recueil de données et évaluation des pratiques en cancérologie

Staff santé publique – 24 juin 2009 – Claire MORIN

Circulaire DHOS/CNAMTS/INCA/2007/357Circulaire DHOS/CNAMTS/INCA/2007/357du 25 septembre 2007 relative aux RRCdu 25 septembre 2007 relative aux RRC

EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES :Une obligation pour les médecins

→ Cadre réglementaire national

• Loi 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie : obligation d’EPP pour tout médecin exerçant à titre libéral ou au sein d’un établissement public, privé PSPH ou privé

• Décret 2005-346 du 14 avril 2005 relatif à l’évaluation des pratiques professionnelles : objectif d’amélioration continue de la qualité des soins et du service rendu aux patients

→ EPP : un modèle d’évaluation normative• analyse des pratiques professionnelles

• en référence à des recommandations et selon une méthode élaborée ou validée par la Haute Autorité de Santé (HAS)

• conduisant à la mise en œuvre et au suivi d’actions d’amélioration des pratiques


…… Application Application àà la cancla canc éérologierologie ……

GUIDE HAS / INCa « Une démarche d’amélioration de la qualité : RCP en cancérologie » (juin 2006)

DDéémarche qualitmarche qualit éé : la roue de Deming (m: la roue de Deming (m ééthode PDCA)thode PDCA)

→ Planifier (Plan) : le médecin organise son activité pour participer aux RCP et y soumettre tous ses nouveaux cas de cancers

→ Développer (Do) : il participe effectivement aux RCP et contribue aux adaptations continues des référentiels

→ Contrôler (Check) : il participe à l’évaluation des RCP (pertinence de classement entre simple présentation et demande de discussion, adéquation de la décision au référentiel, concordance entre la proposition thérapeutique de la RCP et le traitement effectif délivré au patient)

→ Ajuster (Act) : il tire de cette analyse une amélioration continue de ses pratiques


Une participation active et rUne participation active et r ééguliguli èère (8 re (8 àà 10 /an) 10 /an) àà des RCP de qualitdes RCP de qualit éé valide lvalide l ’’EPPEPP

GUIDE HAS / INCa « Une démarche d’amélioration de la qualité : RCP en cancérologie » (juin 2006)


La roue tourne dLa roue tourne d ’’1/4 de tour 1/4 de tour àà chaque chaque éétape : tape : action de progresseraction de progresser

CRITERES DE QUALITE DES RCP :Définition aux niveaux national et régional

→ Critères de qualité des RCP définis au niveau national

• Circulaire DGS/DH/AFS n°98-213 du 24 mars 1998 rela tive à l’organisation des soins en cancérologie dans les établissements d’hospitalisation publics et privés• Plan Cancer (mesure 31)

• Circulaire DHOS/SDO/205/101 du 22 février 2005 relative à l’organisation des soins en cancérologie

• Document HAS/INCa de juin 2006

→ Critères de qualité des RCP définis au niveau régional• Cahier des charges régional des RCP


Mission qualitMission qualit éé des 3C : sdes 3C : s ’’assurer de la assurer de la pluridisciplinaritpluridisciplinarit éé et conduire des auditset conduire des audits

CRITERES DE QUALITE DES RCP :Extrait du cahier des charges régional (février 200 8)

RRèègles dgles d ’’enregistrement et prenregistrement et pr éésentation des dossiers :sentation des dossiers :

→ Tous les dossiers doivent être enregistrés par le secrétariat→ Discussion obligatoire des dossiers hors référentiels, enregistrement simple des dossiers relevant des référentiels (standards)→ Enregistrement du dossier au niveau du territoire sanitaire (en priorité)

→ Définition de RCP de recours (extra)régionales (tumeurs rares) par les GTR

→ Mise en place par les 3C des procédures de contrôle (mission qualité)→ Information du patient sur son inscription en RCP et recueil de son accord pour l’ouverture d’un Dossier Communicant de Cancérologie

→ Quorum minimum de 3 spécialités : un oncologue médical ou radiothérapeute, un chirurgien et un spécialiste d’organe ou anatomopathologiste ou radiologue(peut être précisé pour chaque RCP par les Groupes Thématiques Régionaux)


ActivitActivit éé RCP trRCP tr èès chronophages chronophage ……

ACTION D’ EVALUATION REGIONALE :Adéquation des dossiers discutés en RCP (1)

1. Choix du th1. Choix du th èème de lme de l ’é’évaluation :valuation :

→ Activité RCP de plus en plus chronophage (évaluation en 09/2007 : au minimum 5,8 ETP médicaux dont 3,9 ETP hospitaliers et 1,9 ETP libéraux)

→ Enregistrement des fiches RCP de plus en plus important (triplement entre 2003 et 2008 : de 4.500 à 14.100 fiches)

→ Certains dossiers ayant fait l’objet d’une discussion en RCP auraient-ils pu être directement enregistrés auprès des secrétariats de RCP ?Peut-on mieux cibler les discussions sur les cas les plus complexes ?

→ Certains dossiers ayant fait l’objet d’un enregistrement simple auprès du secrétariat de RCP ne relevaient-ils pas d’une discussion ?Y a-t-il eu perte de chance dans la prise en charge du patient ?


But de cet audit : amBut de cet audit : am ééliorer la qualitliorer la qualit éé des soinsdes soins


1. Choix du th1. Choix du th èème de lme de l ’é’évaluation :valuation :

→ Proposition de cibler la démarche sur les RCP d’urologie (plus de 3.000 fiches enregistrées en 2008) et les cancers de la prostate

→ Arguments :

• Nombre de fiches RCP enregistrées annuellement

• Habitude d’ « enregistrement simple » des « dossiers standard »

• Existence d’un référentiel récent (AFU 2007)

→ Proposition bien acceptée par les urologues consultés, qui ont saisi la portée de ce travail : mieux formaliser les « cas standard » pour mieux cibler les discussions en RCP, garantir une prise en charge de qualité et conforme aux recommandations en cas d’ « enregistrement simple »


Constitution dConstitution d ’’un comitun comit éé de pilotagede pilotage


2. Choix des crit2. Choix des crit èères de lres de l ’é’évaluation :valuation :

→ Textes de référence :• Circulaire DHOS/SDO/205/101 du 22 février 2005 relative à l’organisation des soins en cancérologie• Circulaire DHOS/CNAMTS/INCa/2007/357 du 25 septembre 2007 relative aux réseaux régionaux de cancérologie• Recommandations 2007 de l’Association Française d’Urologie (AFU) sur la prise en charge du cancer de la prostate, adoptées par le Groupe Thématique Régional « Tumeurs urologiques » comme référentiel pour la région Poitou-Charentes




→ Modalités de fonctionnement des RCP :• La discussion en RCP est obligatoire avant mise en route du traitement pour les dossiers ne relevant pas de standards de prise en charge ou dont le réexamen s’impose lors de changements significatifs d’orientation thérapeutique

• Les dossiers répondant à une procédure standard, traduite par un référentiel de pratique clinique validé et actualisé, peuvent être simplement enregistrés pour ne pas retarder l’acte thérapeutique ; les situations répondant à ces standards sont définies par le réseau régional de cancérologie




→ Recommandations AFU 2007 :• Cancers de la prostate à faible risque (PSA ≤ 10 ng/ml ET score de Gleason ≤ 6 ET stade clinique T1c ou T2a ET âge ≤ 75 ans)• Cancers de la prostate à risque intermédiaire (PSA entre 11 et 20 ng/ml OU score de Gleason = 7 OU stade clinique T2b)• Cancers de la prostate à haut risque (PSA > 20 ng/ml OU score de Gleason de 8 à10 OU stade clinique ≥ T2c)

• Cancers de la prostate métastatiques• Cancers de la prostate en rechute ou en échappement thérapeutique




→ Critères retenus :• Tous les dossiers des nouveaux patients atteints de cancer doivent être enregistrés par le secrétariat de la RCP après discussion en RCP ; 2 situations peuvent justifier un enregistrement simple sans discussion préalable en RCP : cancer de la prostate à faible risque ou cancer métastatique

• Tous les dossiers des patients en situation de rechute ou d’échappement thérapeutique doivent être enregistrés par le secrétariat de la RCP après discussion en RCP ; aucune exception n’est définie



3. Choix du type d3. Choix du type d ’é’étude et de la mtude et de la m ééthode de mesure :thode de mesure :

→ Etude rétrospective :• Calcul du nombre de fiches nécessaires (P=8% α=5% IC=5%) : 113 fiches

• Recueil exhaustif des fiches RCP enregistrées en octobre 2008 dans la région, pour des cancers de la prostate, via les secrétaires des 5 UCPO

• Tri et comptabilisation des fiches entre enregistrements simples et discussions

• Pour les fiches ayant fait l’objet d’une discussion en RCP, vérification du quorum sur les feuilles d’émargement (sur la base du cahier des charges régional des RCP : un oncologue médical ou radiothérapeute, un chirurgien, un spécialiste d’organe ou un anatomopathologiste ou un radiologue)

• Recherche des critères associés à une discussion obligatoire



4. Recueil des donn4. Recueil des donn éées :es :

→ Formulaire de recueil :• Dossier discuté (oui/non)

• Pour les dossiers discutés : quorum atteint (oui/non)

• Patient ayant reçu un traitement antérieur à la RCP (oui/non)• Pour les patients non traités antérieurement, recherche de l’une des 2 situations justifiant un enregistrement simple du dossier sans discussion préalable en RCP : cancer à faible risque ou cancer métastatique (oui/non)

• Conduite attendue : discussion/enregistrement simple

• Discordance entre la conduite observée et la conduite attendue (oui/non)



5. Analyse des r5. Analyse des r éésultats :sultats :

→ Sur les 121 fiches transmises par les 5 UCPO :• 120 fiches étaient exploitables

• 46% des fiches provenaient de l’UCPO de la Vienne (55 fiches), les autres UCPO ayant transmis entre 12% et 16% des fiches

• Seules 4 (3%) avaient fait l’objet d’un enregistrement simple, les 116 autres (97%) ayant fait l’objet d’une discussion en RCP

• Les fiches ayant fait l’objet d’une discussion correspondaient à 12 RCP (dont 5 dans la Vienne)• Le quorum a toujours été respecté




19

17

14

15

55

UCPO 16 UCPO 17 Sud UCPO 17 Nord UCPO 79 UCPO 86

Figure 1. RFigure 1. R éépartition du nombre de fiches RCP exploitpartition du nombre de fiches RCP exploit éées es selon lselon l ’’UCPO dUCPO d’’origineorigine


5. Analyse des r5. Analyse des r éésultats :sultats :

→ Recherche des critères de discussion :• Sur les 116 dossiers discutés, 77% relevaient effectivement d’une discussion mais 23% relevaient d’un enregistrement simple• Sur les 4 dossiers simplement enregistrés, 2 relevaient bien d’un enregistrement simple, les 2 autres dossiers auraient dû être discutés• Les pratiques varient suivant les UCPO : 72% d’adéquation des discussions en Charente (N=18), 94% en Ch-Maritime Sud (N=17), 79% en Ch-Maritime Nord (N=14), 87% en Deux-Sèvres (N=15) et 69% dans la Vienne (N=52)




89

13

16

11

13

36

27

5

16

1

3

2

0 20 40 60 80 100 120 140

Total discutés

16

17 Sud

17 Nord

79

86S

ituat

ion

obse

rvée

par

UC

PO

Nombre de dossiers

Discussion attendue Enregistrement simple attendu

Figure 2. AdFigure 2. Ad ééquation des pratiques de discussion en RCP quation des pratiques de discussion en RCP et det d ’’enregistrement simple, selon lenregistrement simple, selon l ’’UCPO dUCPO d’’origineorigine


6. Impact des r6. Impact des r éésultats et mesures correctives :sultats et mesures correctives :

→ Impact des résultats :• Mieux formaliser la notion de « cas standard » dans le référentiel régional de prise en charge des tumeurs urologiques• Aider les 3C à conduire leurs audits internes des RCP et à assurer leur rôle de cellule qualité, en leur proposant de suivre des indicateurs (ex: taux d’adéquation des dossiers discutés en RCP, taux de dossiers discutés en RCP parmi l’ensemble des dossiers enregistrés)• Diminuer le nombre de dossiers discutés en RCP et donc le temps médical qui y est consacré, en ciblant les discussions sur les cas les plus complexes (mieux gérer le temps médical)

• Renforcement prévisible de cet impact par la diffusion (en particulier écrite) des résultats de l’audit aux professionnels concernés



6. Impact des r6. Impact des r éésultats et mesures correctives :sultats et mesures correctives :

→ Mesures correctives et suivi :• Réunion du GTR « Tumeurs urologiques » en septembre 2009 pour restitution des résultats de cette évaluation• Proposition de mesures correctives qui devront être validées de façon collégiale

• Organisation du suivi de ces mesures, dans un but d’amélioration des pratiques (processus dynamique)… dimension utilitaire de l’évaluation


Action destinAction destin éée e àà être renouvelêtre renouvel éée par les 3Ce par les 3C


7. Discussion :7. Discussion :

→ Méthodologie :• Définition des critères facilitée par la très bonne adhésion des urologues aux recommandations de l’AFU• Mise en œuvre facilitée par les travaux déjà menés au sein du réseau régional sur la qualité des RCP : cahier des charges régional des RCP (règles d’enregistrement des dossiers, fonctionnement général des RCP), action antérieure d’évaluation du remplissage des fiches RCP



7. Discussion :7. Discussion :

→ Résultats :• Répartition inégale des fiches en fonction des UCPO et de leur activité… les résultats globaux reflètent largement les pratiques de la Vienne… affiner les résultats par UCPO expose à un manque de puissance

• Variabilité des habitudes (président d’UCPO, responsable de RCP, secrétariat) : dans la Vienne, tous les dossiers provenant de l’extérieur du CHU sont soumis àdiscussion, même s’ils étaient proposés pour enregistrement simple…• Impossibilité de s’assurer de l’exhaustivité d’enregistrement des dossiers (dans l’attente de l’informatisation et du rapprochement avec les données du registre des cancers)… sans doute au détriment des cas simples


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