Inspection gnrale des affaires sociales

Inspection gnrale de ladministration

2013-182R N14063-13128-01

Jean-Franois BENEVISE Sophie DELAPORTE Maximilien BECQ-GIRAUDON

Inspecteur gnral des affaires sociales

Inspectrice gnrale de ladministration

Inspecteur de ladministration

Evaluation de lapplication du rfrentiel dorganisation du secours personne et de

laide mdicale urgente

tabli par

RAPPORT DEFINITIF

- Juin 2014 -

2 IGAS, RAPPORT N2013-182R / IGA N14063-13128-01

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SYNTHESE

[1] En octobre 2013, les ministres chargs de la sant et de lintrieur ont demand aux inspections gnrales des affaires sociales (IGAS) et de ladministration (IGA) dvaluer lapplication du rfrentiel du 25 juin 2008 relatif lorganisation du secours personne et de laide mdicale urgente (SAP-AMU), sous langle de leffectivit de sa mise en uvre, de lefficacit de la rponse oprationnelle et de lefficience du dispositif aujourdhui.

[2] Outre une centaine dentretiens nationaux et lexploitation des donnes disponibles, la mission a effectu six visites de terrain et adress des questionnaires aux cinq rseaux directement concerns. 66 rponses ont t reues de la part des prfets, 26 des directeurs gnraux dARS, 77 des services dincendie et de secours (SIS), 63 des services daide mdicale urgente (SAMU) et des directions de leurs tablissements et 8 des prsidents de conseil gnral.

*

[3] Services publics aux identits fortes, galement lgitimes, SAMU et SIS interagissent au quotidien dans les prises en charge urgentes de patients et de victimes. Les premiers mobilisent, au titre de laide mdicale urgente (AMU), un dispositif de rgulation mdicale et de mdicalisation pr-hospitalire fonds sur une apprciation mdicale du juste soin . Les seconds, acteurs centraux du secours personne (SAP), dclinent leur doctrine du porter secours dans un cadre de rponse formalis et standardis.

[4] Les deux services ralisent une part significative de leur activit en commun, hors permanence des soins ambulatoire (PDSA). Ils font face une pression la hausse de leur activit sous linfluence dvolutions socitales : vieillissement de la population, dveloppement de lhospitalisation domicile, croissance des demandes non urgentes, extension des tches indues (pour les SDIS, transports simples et interventions mdico-sociales ; pour les SAMU, carences dautres acteurs sanitaires et tablissement de certificats de dcs).

[5] Les transformations de loffre de soins ont un impact sur le fonctionnement des services, que ce soit la diminution programme du nombre de mdecins installs, lvolution plus favorable du nombre dinfirmiers ou la filiarisation des prises en charge qui accrot les temps de transport.

[6] Au fil du temps, les pouvoirs publics ont d oprer des ajustements dans les interventions respectives des SAMU et des SIS, dabord par voie de circulaires, puis par une voie ngocie entre reprsentants des professionnels sous lgide des administrations centrales concernes, la demande du plus haut niveau de lEtat.

[7] Le rfrentiel SAP-AMU, publi par arrt du 24 avril 2009, contient plus de 160 prescriptions, portant sur le traitement des appels, la rponse aux demandes ou encore la mise en uvre dune dmarche qualit ambitieuse. Il pose trois principes destins remdier aux dysfonctionnements antrieurs :

la reconnaissance de la lgitimit de lenvoi immdiat de moyens sapeurs-pompiers dans les situations dites de dpart rflexe , incluant les urgences vitales et les vnements survenant sur la voie publique ou dans un lieu public ;

la reconnaissance de la pertinence de la rgulation mdicale de tout appel de secours personne ou daide mdicale urgente, quel que soit le numro durgence compos par lappelant : rgulation a posteriori en cas de dpart rflexe, a priori dans tout autre cas ;

laffirmation du principe selon lequel le doute profite lappelant.

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[8] Face cette nouvelle relation bipartite, qui rompt avec le cadre tripartite promu depuis 2004, les transporteurs sanitaires privs ont sollicit du ministre de la sant llaboration dun rfrentiel spcifique, sign le 9 avril 2009. Ce document souligne notamment quen leur qualit de professionnels de sant, ils ont vocation participer la prise en charge des urgences vitales sur demande du SAMU et prsente le rfrentiel SAP-AMU comme complmentaire du leur.

1 BILAN DE LA MISE EN UVRE DU REFERENTIEL

[9] Les rponses aux questionnaires de la mission font ressortir un bilan dapplication du rfrentiel contrast suivant les dpartements et les sujets.

[10] Les dparts reflexes et la rgulation mdicale sont bien intgrs dans les pratiques, mme si certains SAMU se plaignent du caractre parfois tardif ou non systmatique de la mobilisation de la rgulation mdicale.

[11] Sagissant des outils techniques, les fonctionnalits tlphoniques de transfert dappel et de confrence trois sont assures dans la quasi-totalit des services ; la priorisation des appels entrants nest en revanche pas gnralise. Le dploiement du rseau de radiocommunications ANTARES est plus lent que prvu (67 SIS et 47 SAMU quips au 1er dcembre 2013). Dans environ la moiti des dpartements, les systmes dinformation des deux services semblent ne pas partager dinformations en temps rel. Les travaux de cadrage technique des logiciels de scurit civile mens sous lgide de lAFNOR-INFOCERT font dbat entre les ministres. Enfin, la golocalisation des moyens nest disponible que dans moins de 20% des services.

[12] Les modalits de rponse envisages par le rfrentiel sont ingalement mises en uvre :

la rponse secouriste est considre par tous les acteurs comme globalement bien matrise par les sapeurs-pompiers. Trois lments du rfrentiel ne sont toutefois utiliss que dans 50 75% des dpartements : les bilans simplifis, linformation spcifique du CRRA pour la clture des dossiers et la justification mdicale de lenvoi dun VSAV en dehors de son secteur oprationnel ;

les dispositions relatives aux infirmiers sapeurs-pompiers, qui occupent une place importante dans le rfrentiel, sont faiblement appliques et font lobjet de divergences. Le projet de protocoles nationaux de soins durgence et dantalgie tablis conjointement par les reprsentants des urgentistes et des soignants sapeurs-pompiers a chou. Les SIS qui mettent en place de tels protocoles estiment tous quils respectent le dcret dactes des infirmiers alors que 65% seulement des SAMU rpondants partagent ce point de vue ;

dans la rponse mdicale, larticulation na pas encore t trouve entre mdecins sapeurs-pompiers (MSP) et mdecins correspondants du SAMU (MCS). Moins de 30% des SIS et SAMU changent leurs listes de mdecins (MCS et MSP). Le ministre charg de la sant a omis dassocier les responsables des sapeurs-pompiers la rflexion sur laccs aux soins urgents en moins de 30 minutes et ne fait suffisamment pas le lien entre le dispositif des MCS et la politique territoriale de soutien linstallation des mdecins.

[13] La formalisation des relations financires entre tablissements de sant et SDIS doit progresser afin dassurer, comme le prvoit le rfrentiel, la rmunration de trois types dintervention du SDIS en dehors de ses missions sur demande du SAMU (appui logistique rgulier un SMUR, vacuations par indisponibilit ambulancire, appui aux relevages-brancardages simples). A titre dexemple, seuls 57% des SDIS et 31% des SAMU rpondants mentionnent une convention dappui logistique. Pour les autres, il nest pas possible de savoir si un tel appui nexiste pas ou si les acteurs estiment quune prestation entre deux services publics ne doit pas tre facture.

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[14] Plus largement, les orientations poses par le rfrentiel en matire defficience trouvent peu de traductions concrtes. La dmarche qualit, ambitieuse, est mdiocrement mise en uvre. Le suivi des indicateurs est lacunaire. Les axes de progrs prvus par le rfrentiel ont t peu suivis.

[15] La mise en uvre du rfrentiel relatif la rponse ambulancire lurgence pr-hospitalire est encore moins avance : moins dun tiers des dpartements bnficient dun coordonnateur ambulancier (15 financs par la profession, 5 sur fonds publics et 8 de faon mixte).

[16] Par ailleurs, la signature des conventions interservices nest pas gnralise. 25 dpartements ne semblent pas dots dune convention SAMU-SIS postrieure ladoption du rfrentiel. Parmi eux, une dizaine fonctionne encore sous le rgime dune convention tripartite antrieure. Le dispositif prvu (conventions SAMU-SDIS et SAMU-ambulanciers et protocole tripartite) nest complet que dans deux dpartements, lIlle-et-Vilaine et le Maine-et-Loire. Mais les relations peuvent tre solides et inclure tous les acteurs, mme en labsence de telle ou telle convention.

[17] Des situations de blocage sont identifies dans une quinzaine de dpartements : onze cas entre le SAMU et le SIS, pour des raisons financires le plus souvent, et cinq entre le SAMU et les transporteurs sanitaires privs, pour des motifs spcifiques.

2 ANALYSE DES RESULTATS EN TERMES DEFFICACITE ET DEFFICIENCE

[18] La mise en uvre du rfrentiel a permis de dynamiser les relations entre SDIS et SAMU, de clarifier les rles et de formaliser les pratiques. Des initiatives locales positives sont recenses, depuis llaboration dalgorithmes de traitement jusquau logiciel commun avec dlgation lautre service de la possibilit dengager ses moyens.

La clef de lefficacit rside dans une comprhension partage du champ et des limites des dparts rflexes comme de la rgulation mdicale

[19] Sur le p