Évaluation de la dénutritionÉvaluation de la dénutrition(malnutrition protéino-énergétique)(malnutrition protéino-énergétique)

Dr Eva Blanc-Bernard Dr Eva Blanc-Bernard NourdineNourdine

18 mai 200618 mai 2006

CH RoanneCH Roanne

Pourquoi?Pourquoi?

« Le pronostic est à l’état « Le pronostic est à l’état nutritionnel »nutritionnel »

Conséquences dramatiques en ambulatoire:Conséquences dramatiques en ambulatoire: fonte musculaire fonte musculaire (sarcopénie), chutes, fractures, escarres, infections, diminution des (sarcopénie), chutes, fractures, escarres, infections, diminution des capacités fonctionnelles et institutionnalisation. capacités fonctionnelles et institutionnalisation.

En institution: Facteur pronostic indépendant d’aggravation En institution: Facteur pronostic indépendant d’aggravation des maladiesdes maladies

Retard de cicatrisationRetard de cicatrisation ImmunodépressionImmunodépression Augmentation de la mortalité péri opératoire et hospitalièreAugmentation de la mortalité péri opératoire et hospitalière Allongement de la durée moyenne d’hospitalisation Allongement de la durée moyenne d’hospitalisation Augmentation de la fréquence des infections nosocomiales.Augmentation de la fréquence des infections nosocomiales.

Augmentation des dépenses de santéAugmentation des dépenses de santéRépercussion sur la qualité de vieRépercussion sur la qualité de vie

Dénutrition Dénutrition mortalité intra hospitalière X 3 mortalité intra hospitalière X 3

Épidémiologie dans les pays Épidémiologie dans les pays industrialisésindustrialisés

Population à haut risque: personnes âgées Population à haut risque: personnes âgées (> 70 ans) (> 70 ans)

A domicile: 3% (10% après 80 ans)A domicile: 3% (10% après 80 ans) Institutionnalisées: 20 à 60% (55%)Institutionnalisées: 20 à 60% (55%)

MPE: 40% des patients hospitalisés, MPE: 40% des patients hospitalisés, 12% de façon grave12% de façon grave

La dénutrition peut être La dénutrition peut être multifactoriellemultifactorielle

Première cause: carence d’apportsPremière cause: carence d’apports= Dénutrition exogène: = Dénutrition exogène: Apports diminués/besoins normaux.Apports diminués/besoins normaux.

Dénutrition endogène: hypercatabolismeDénutrition endogène: hypercatabolismeApports normaux/besoins augmentésApports normaux/besoins augmentés

Dénutrition mixteDénutrition mixte: : Apports diminués/besoins augmentés.Apports diminués/besoins augmentés.

Les apports nutritionnels doivent être adaptés Les apports nutritionnels doivent être adaptés à l’état de santé du sujet.à l’état de santé du sujet.

Situations à risqueSituations à risque AgeAge (modification du goût, altération de la sphère bucco- (modification du goût, altération de la sphère bucco-

dentaire)dentaire) Maladie chroniqueMaladie chronique (agression + régime!) (agression + régime!) Atteintes neuro-psychiatriquesAtteintes neuro-psychiatriques (troubles de déglutition, (troubles de déglutition,

démence…)démence…) PolymédicationPolymédication DouleurDouleur Isolement socialIsolement social Maladie aiguë intercurrenteMaladie aiguë intercurrente (hypercatabolisme) (hypercatabolisme) Chirurgie : dépister et prendre en charge Chirurgie : dépister et prendre en charge avantavant

l’intervention !l’intervention !

CroyancesCroyances Les besoins nutritionnels varient peu avec l’age:Les besoins nutritionnels varient peu avec l’age: Sujet âgé sain: 2000kcal/j pour l’homme, Sujet âgé sain: 2000kcal/j pour l’homme,

1800 kcal/j pour la femme.1800 kcal/j pour la femme. Glucides: 50 à 60%Glucides: 50 à 60% Lipides: 30 à 40%Lipides: 30 à 40% Protéines: 12 à 15% (1 à 1,2g/kg/j)Protéines: 12 à 15% (1 à 1,2g/kg/j) Besoins énergétiques = jeunes adultes.Besoins énergétiques = jeunes adultes. Besoins protéiques: légèrement > l’adulte jeune Besoins protéiques: légèrement > l’adulte jeune Sujet âgé hospitalisé: X 1,5 à 2 la rationSujet âgé hospitalisé: X 1,5 à 2 la ration

Comment?Comment?

DiagnosticDiagnostic

Trouble métabolique dont le diagnostic repose Trouble métabolique dont le diagnostic repose sur un quadripode:sur un quadripode:

AnamnèseAnamnèse Examen cliniqueExamen clinique Paramètres physiquesParamètres physiques Examens de laboratoireExamens de laboratoire

Signes d’appelSignes d’appel Anamnèse:Anamnèse:

DDiminution non volontaire récente du poidsiminution non volontaire récente du poidsIIncapacité à s’alimenter seulncapacité à s’alimenter seulEEnvironnement social défavorisénvironnement social défavoriséTTractus digestif altéréractus digestif altéré

Interrogatoire:Interrogatoire: Variation du poidsVariation du poids Modification du comportement alimentaire lié au Modification du comportement alimentaire lié au

modifications des capacité physiques, des conditions de modifications des capacité physiques, des conditions de vie, des troubles des fonctions supérieures, trouble du vie, des troubles des fonctions supérieures, trouble du goût et de l’odoratgoût et de l’odorat

Perte d’appétitPerte d’appétit

Enquête alimentaireEnquête alimentaire Auto questionnaire de Brocker et coll (nombre de Auto questionnaire de Brocker et coll (nombre de

repas, nature et quantités des aliments, dégoût ou repas, nature et quantités des aliments, dégoût ou perte d’appétit, alcool…)perte d’appétit, alcool…)

Les différents repas des dernières 24hLes différents repas des dernières 24h

Examen cliniqueExamen cliniquePâleur, cheveux fins, cassants, mauvaise dentition, Pâleur, cheveux fins, cassants, mauvaise dentition, gengivite, parodontopathie, perlèche, perte de graisse gengivite, parodontopathie, perlèche, perte de graisse sous-cutanée brachiale ou abdominale, fonte sous-cutanée brachiale ou abdominale, fonte musculaire, lésions ou marques de friction aux points musculaire, lésions ou marques de friction aux points d’appui…d’appui…

SIGNES D’ALERTE CHEZ LA PERSONNE AGEEE d’après M. FERRYSIGNES D’ALERTE CHEZ LA PERSONNE AGEEE d’après M. FERRY

11 Perte de 2 kg dans le dernier mois, ou 4 kg dans les 6 derniers moisPerte de 2 kg dans le dernier mois, ou 4 kg dans les 6 derniers mois

22 Perte de 15 à 20 % du poids de l’âge adultePerte de 15 à 20 % du poids de l’âge adulte

33 2 repas par jour2 repas par jour

44 RégimesRégimes

55 Revenus insuffisants ou mal utilisésRevenus insuffisants ou mal utilisés

66 Perte d’autonomie physique ou psychiquePerte d’autonomie physique ou psychique

7 7 Problèmes bucco-dentairesProblèmes bucco-dentaires

88 Troubles de la déglutitionTroubles de la déglutition

99 Veuvage, solitude, état dépressifVeuvage, solitude, état dépressif

1010 Constipation sévèreConstipation sévère

1111 Plus de 5 médicaments par jourPlus de 5 médicaments par jour

1212 Toute maladieToute maladie

Une ou plusieurs de ces situations réunies, peuvent évoquer une dénutrition.Une ou plusieurs de ces situations réunies, peuvent évoquer une dénutrition.

Le poidsLe poids

Bon indicateur de l’état nutritionnelBon indicateur de l’état nutritionnel signe d’alerte: -2 kg en 1 mois ou - 4 kg en six moissigne d’alerte: -2 kg en 1 mois ou - 4 kg en six mois Calcul de l’Calcul de l’IMCIMC: Poids (kg)/Taille: Poids (kg)/Taille22 (m (m22)) Hauteur Talon-genou: stable. Règles de conversion.Hauteur Talon-genou: stable. Règles de conversion. IMC < 21 kg/mIMC < 21 kg/m22: dénutrition chez le sujet âgé: dénutrition chez le sujet âgé Limites: évaluation globale. Limites: évaluation globale.

Répartition masse maigre (muscles) / masse grasse?Répartition masse maigre (muscles) / masse grasse? Déshydratation / oedèmesDéshydratation / oedèmes

MNAMNA

(Mini Nutritional Assessment)(Mini Nutritional Assessment)

MNAMNA

Nom : Prénom : Sexe : Date : Age : Poids (kg) : Taille (cm) : Hauteur du genou (cm) :

A Le patient présente-t-il une perte d'appétit ?A-t-il mangé moins ces 3 dernièrs mois par manque d'appétit, problèmes digestifs, difficultés de mastication ou de déglutition ?

0 = anorexie sévère1 = anorexie modérée2 = pas d'anorexie

B Perte récente de poids (< 3 mois)0 = perte de poids > 3 kg1 = ne sait pas2 = perte de poids entre 1 et 3 kg3 = pas de perte de poids

C Motricité 0 = du lit au fauteuil1 = autonome à l'intérieur2 = sort du domicile

D Maladie aiguë ou stress psychologiquelors des 3 derniers mois

0 = oui2 = non

E problèmes neuropsychologiques0 = démence ou dépression sévère1 = démence ou dépression modérée2 = pas de problème psychologique

F Indice de Masse Corporelle (IMC = poids (kg)/Taille (m)² en kg/m²0 = IMC < 191 = 19 < IMC < 212 = 21 < IMC < 233 = IMC > 23

Score de dépistage (sous total max. 14 points)

12 points ou plus Normal pas besoin de continuer l'évaluation

11 points ou moins Possibilité de malnutrition Continuez l'évaluation

Signes biologiquesSignes biologiques

AlbuminémieAlbuminémie Intérêt: demi-vie 21 j, témoin d’un état Intérêt: demi-vie 21 j, témoin d’un état

nutritionnel installé. Rôle prédictif de nutritionnel installé. Rôle prédictif de l’apparition de complications d’une maladie.l’apparition de complications d’une maladie.

Limites: taux variable selon déshydratation, Limites: taux variable selon déshydratation, infection, hépatopathie.infection, hépatopathie.

Valeur normale: 40 à 45 g/lValeur normale: 40 à 45 g/l

Dénutrition modérée: Albumine < 35g/lDénutrition modérée: Albumine < 35g/l

Dénutrition grave: Albumine < 30 g/lDénutrition grave: Albumine < 30 g/l

Signes biologiquesSignes biologiques Préalbumine:Préalbumine:

Demi-vie courte: 48 h. Demi-vie courte: 48 h. Reflet précoce de la détérioration de l’état nutritionnel Reflet précoce de la détérioration de l’état nutritionnel et/ou des effets de la prise en charge nutritionnelle.et/ou des effets de la prise en charge nutritionnelle.Diminue dans les états cataboliques aigus, Diminue dans les états cataboliques aigus, hyperthyroïdie, maladie hépatique, après intervention hyperthyroïdie, maladie hépatique, après intervention chirurgicale. chirurgicale. Surestimée dans l’insuffisance rénale.Surestimée dans l’insuffisance rénale.

CRP: CRP: demi-vie 12h. marqueur de l’inflammation. demi-vie 12h. marqueur de l’inflammation.

Signe une augmentation des besoins par Signe une augmentation des besoins par hypercatabolisme (dénutrition endogène)hypercatabolisme (dénutrition endogène)

Autres marqueursAutres marqueurs

TransferrineTransferrine: demi-vie 9 jours. Utile pour : demi-vie 9 jours. Utile pour dépister la MPE au début. dépister la MPE au début.

Augmente si carence en fer, diminue dans Augmente si carence en fer, diminue dans maladies hépatiques, syndromes néphrotiques, maladies hépatiques, syndromes néphrotiques, anémies hémolytiques, stress de l’organisme.anémies hémolytiques, stress de l’organisme.

Numération lymphocytaireNumération lymphocytaire: peu sensible, : peu sensible, peu spécifique. peu spécifique.

Critères de dénutritionCritères de dénutrition ANAES (sept 2003)ANAES (sept 2003) Perte de poids > 10%en 6 mois ou > 5% Perte de poids > 10%en 6 mois ou > 5% en 1 moisen 1 mois IMC < 20 IMC < 20 Indice de masse corporelle= poids (kg)/ taille (mIndice de masse corporelle= poids (kg)/ taille (m22).). MNA <11MNA <11 Albuminémie < 30g/lAlbuminémie < 30g/l Préalbumine < 110mg/lPréalbumine < 110mg/l

Dénutrition sévèreDénutrition sévère Albumine < 25g/lAlbumine < 25g/l Préalbumine < 50mg/lPréalbumine < 50mg/l

Critères de dénutritionCritères de dénutrition Nutrition clinique et métabolisme, Nutrition clinique et métabolisme,

A. Raynaud-Simon et al, juin 2004 : guide de A. Raynaud-Simon et al, juin 2004 : guide de prescription nutritionnelle et diététique.prescription nutritionnelle et diététique.

Critères de dénutritionCritères de dénutrition Perte de poids > 5% depuis 3 moisPerte de poids > 5% depuis 3 mois IMC < 22IMC < 22 MNA < 11 ou score total < 23,5MNA < 11 ou score total < 23,5 Albumine < 35g/lAlbumine < 35g/l

Algorithmes du CLANAlgorithmes du CLAN

Validés le 23mars 2006Validés le 23mars 2006

NRI = 1,519 x albuminémie (g/l)

+0,417 x Poids actuel % Poids habituel

NRI (Index de Buzby): Marqueur du risque nutritionnel.

GNRI: Pour le sujet âgé, le poids habituel est parfois difficile à obtenir. Il est possible de le remplacer par le poids idéal (PI), calculé grâce à la Formule de Lorentz:

Homme: PI = T-100-(T-150/4) Femme: PI = T-100-(T-150/2,5)

GNRI < 82: Risque majeur 82< GNRI < 92: Risque modéré92 GNRI 98: Risque basGNRI 98: Pas de risque