Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino ...
Prévalence de la dénutrition chez le sujet âgé à domicile
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Prévalence de la dénutrition chez le sujet âgé à domicile
Femmes Hommes0
2
4
6
8
10
12
Femmes Hommes
70-80 ans> 80 ans
Pour
cent
age
de su
jets
dén
utri
s
Dept of Health and Social Security 1979
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Evolution de l’IMC chez 65 hommes et 89 femmes en bonne santé âgés de plus de 60 ans
1 0987654321
20
22
24
26
28
30HommesFemmes
BM
I (k
g/m
2)
1980 1989
Age en 1980 : 70,7 ans (60-84)
Age en 1989 : 79,7 ans (69-93)
Vellas et al. Am J Clin Nutr 1992
Sujets "en bonne santé"vivant à leur domicile
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Correlation entre l’âge et le pourcentage de masse maigre chez 300 sujets de 16 à 95 ans
40
50
60
70
80
90
100
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Age (years)
FFM
(pe
rcen
t of
bod
y w
eigh
t)
R = 0.72P = 0.0001
Hébuterne et al. Données personnelles
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Modification du poids et de la composition corporelle chez le sujet âgé en bonne santé
-1,5-1
-0,50
0,51
1,5
Poids Massegrasse
Massemaigre
Massemusculaire
Hommes Femmes
Gallagher et al. Am J Physiol 2000
Kg 24 hommes et
54 femmes en bonne santé
Age 73 ans BMI : 24,5 ±
3,5 kg/m2
Suivi 5 ans
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Prévalence de la dénutrition chez le sujet âgé hospitalisé
Dénutrition en moyen séjour : 52 à 85 % 40 % des patients âgés qui doivent subir une
chirurgie réglée sont dénutris Plus de 50 % des patients hospitalisés en
services de médecine aigus sont dénutris Plus de 50% des patients en alimentation
artificielle (entérale ou parentérale) ont plus de 65 ans.
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Relation entre vieillissement, affection aiguë et état nutritionnel
2 01 00
50525456586062646668
1
23
4
1- Prothèse de genou2- Pneumopathie3- Perte du conjoint4- Fracture du col du fémur
74 76 78 80 Age
Poid
s (k
g)
Vellas et al. Am J Clin Nutr 1992
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Qualité
de vie
++
--Degré deréversibilité
Dénutrition
Etat grabataire
Carence d’apportPathologieStressTraumatismeAnorexieAsthénie
Amaigrissement
Hypoalbuminémie
Déficitimmunitaire
Troublespsychiques
Infectionsrespiratoires
Infections urinaires
Risquesiatrogènes
Chutes
Escarres
La spirale de la dénutrition
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Prévalence de la dénutrition à l’hôpital et complications infectieuses
0
20
40
60
80
100
Small towncommunity
Urban teaching VetAdministration
Pediatric
Low value High value
0
5
10
15
20
25
Non dénutrisModérémentdénutris
Sévèrementdénutris
SGA NRI
Com
plic
atio
ns in
f ect
ieu s
es (
%)
Mal
ades
dé n
utri
s (%
)
The Nutrition Care Management Institute,1988 The Veterans affairs NEJM 1991
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Dénutrition et infections nosocomiales: l’enquête du CHU de Rouen
Non dénutris
Modérément
dénutris
Sévèrement
dénutris
Malades infectés
7,2 % (37)
11,9% (30)
13,7% (16)
Malades non infectés
92,8% (475)
88,1% (222)
86,3% (101)
Prévalence des infections nosocomiales chez 881 malades en fonction de l’état nutritionnel évalué par le Subjective Global Assessment
Jusserand et al. Cah Nutr Diet 2001
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Enquête nationale de prévalence 2001Dénutrition et infections nosocomiales
1637 malades au CHU de Nice 801 hommes, 836 femmes,âge moyen : 61 ± 25
ans Nutritional Risk Index
1,519 x alb + 41,7 x (poids actuel/poids habituel) Albuminémie chez 1084, poids chez 911 NRI chez 630 malades :
326 hommes, 304 femmes, âge moyen : 61 ± 20 ans)
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Association entre dénutrition et infection nosocomiale
4,437,59
14,6
02468
10121416
Non Dénutris(203)
Dénutritionmodérée (290)
Dénutritionsévère (137)
P=0,009
Pour
cent
age
de m
alad
es a
vec
une
infe
ctio
n no
soco
mia
le (
%)
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Paramètres intrinsèques et extrinsèques au malade et risque d’infection nosocomiale en analyse multivariée
Intrinsèques : Immunodépr
ession (P=0,002)
NRI (P=0,03) Age (P=0,01)
Extrinsèques : Intervention
chirurgicale (P=0,01)
Cathéter (P=0,007) Sonde urinaire
(P<0,0001)
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Diagnostic précoce de la dénutrition du sujet âgé
Signes cliniques : uniquement dénutrition sévère Biologie : modifiée par l'âge et les maladies
associées Anthropométrie : absence de normes en fonction
de l'âge. La diminution de la taille fausse les résultats
Intérêt de l'impédancemétrie bioélectrique (détermination de la masse maigre)
Intérêt du suivi régulier de la courbe de poids en consultation
Evaluation des ingesta
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Eléments importants pour le dépistage de la dénutrition
Poids, Indice de masse corporelle (P/T2), perte de poids
Albumine plasmatique Evaluation des ingesta Le Nutrition Risk Index de Buzby
NRI = (1.519 x albumine plasmatique, g/L) + 41.7 x (poids actuel/poids habituel)
>97,5: non dénutris 83,5-97,5: dénutrition modéré <83,5: dénutrition sévère
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Facteurs favorisant la dénutrition du sujet âgé
Modifications physiologiques et métaboliques liées au vieillissement
Facteurs socio-économiques Facteurs iatrogènes Affections sous-jacentes ou surajoutées
(décompensation fréquente au cours d’une affection aiguë).
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Balance énergétique et protéique à la suite d'une intervention chirurgicale pour fracture du col fémoral
1 2 3 4 5 6
0
500
1000
1500
kcal
/jou
r
J 3 J 4 J 5 J 6 J 7 J 8
Jallut et al. JPEN 1990
51 femmes de 74 à 87 ans
- 250 kcal/jour
1 2 3 4 5 6
0102030405060708090
gram
mes
/jou
rs
J 3 J 4 J 5 J 6 J 7 J 8
- 20 g/jour
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Balance énergétique chez 12 patients au cours des 10 premiers jours post-opératoires après colectomie
-3000
-2500
-2000
-1500
-1000
-500
0
1 3 5 7 9 11
Hackett et al. Br J Surg 1979
12 malades (6F/6H), âgés de plus de 60 ans, pesant de 50 à 70 kg.
Colectomie programmée pour cancer ou maladie inflammatoire de l’intestin.
Evaluation quotidienne des ingesta, de la perte en masse grasse (anthropométrie) et de la perte protéique (potassium total).
Calcul de la balance énergétique
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Apport énergétique spontané rapporté en Grande-Bretagne chez des malades hospitalisés
Unité Pourcentage desportions nonconsommées
Apporténergétique
déjeuner/dîner
Apporténergétique
quotidien totalMédecine 34% 797 ± 109 kcal 1397 kcal
Chirurgie 31% 748 ± 131 kcal 1348 kcal
Gériatrie 42% 779 ± 75 kcal 1379 kcal
Orthopédie 35% 851 ± 126 kcal 1451 kcal
Barton et al Clin Nutr 2000
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Apports énergétiques quotidiens chez des malades présents aux trois repas dans 4 services du CHU de Nice
0400800
1200160020002400
Apportsproposés
Besoinsestimés
Energieconsommée
Ener
gie
(kca
l/24h
eure
s)
P<0,0001
1800±
2381628
±325
1207±
504
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L’anorexie secondairePoids normal
Poids - 20%Diminution de la Masse MaigreDiminution des dépenses énergétiques
Amaigrissement(maladie, stress ...) Renutrition
Allison et al. Gut 1986
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Modifications pondérales après restriction alimentaire chez des sujets jeunes et des sujets âgés
Roberts et al. JAMA 1994
1 2 3 4 5-3
-2
-1
0
1
2JeunesAgés
Mod
ifica
tion
s po
ndér
ales
pen
dant
et
res
tric
tion
ali
men
tair
e
Restriction Apports libresJ 20 J 29 J 41 J 77
Plus haut poids
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Apports énergétiques spontanés au cours des 10 jours qui suivent une période de restriction alimentaire de 21 jours
109876543210-20
-10
0
10
20
30
40
50
App
orts
éne
rgét
ique
s sp
onta
nés
(% d
e l'a
ppor
t de
mai
nten
ance
)
Jeunes
Agés
Jours
Roberts et al. JAMA 1994
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Prise d'un "repas cafétéria" après différents apports énergétiques en aveugle
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0
250
500
750
1000
1250
RepasSupplémentation
Std Lip Glu Std Lip GluBasal Basal
Kil
ocal
orie
s
Rolls et al. Am J Clin Nutr 1995
60-84 ans 18-35 ans
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Modifications physiologiques du contrôle de l’appétit liées à l’âge
Morley et al. Neurobiol Aging 1987
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Vieillissement de l’oropharynx et de l’oesophage
Elévation du seuil du goûtDiminution des sécrétions salivairesTroubles de la déglutitionDiverticule de ZenckerAnomalies de la motricité oesophagienne
Diminution des ingestasFausses routes
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La Gastrite atrophique
40% des sujets de 80 ans et plus.
Liée à l’infection par Hélicobacter pylori.
Diminution de la sécrétion du facteur intrinsèque.
Hypochlohydrie. Diminution de l'absorption
de la vitamine B 12. Pourrait diminuer
l'absorption du calcium, du fer, du zinc et du ß-carotène.
1 2
0
100
200
300
400
500
600
700
Pas de GAGA modéréeGA sévère
Patients à domicilesInstitutionnaliséspm
ol/L
R.M. Russell et al. The BostonNutritional Status Survey
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Vieillissement de l’intestin grêle
et du côlon
Diminution de l'activité enzymatique sans AVTroubles moteursDiverticulose colique +++ConstipationTroubles sphinctériens
Diminution de l'absorptionDiverticuliteIncontinence
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Vieillissement du foie et du pancréas
Involution graisseuse du pancréasDiminution des sécrétions pancréatiquesHypovascularisation du foieBaisse du cytochrome P450Lithiase en augmentation
Adaptation à des états extrêmesDiminution de la détoxification des médicaments
Morbidité de la lithiase
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Modifications métaboliques liées à l’âge
- Diminition de la masse maigre- Diminution du métabolisme de base- Diminution de la thermogénèse alimentaire
- Augmentation du coût énergétique d'une activité physique donnée- Augmentation du turn over protéique rapporté à la masse cellulaire
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Evolution des besoins énergétiques avec l’âge
600
800
1000
1200
20-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-99
1200
1300
1400
1500
1600
20-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-90Non
bas
al E
E (K
cal/d
)
REE
(Kca
l/d)
McGangy et al. J. Gerontol 1966
2000
2200
2400
2600
2800
3000
20-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-99
Tota
l EE
(Kca
l/d)
252 healthy men (20-99 yr) Two consecutive seven-day food recordMeasurement of REEPhysical activity was estimated from a detailed interview covering specific activities
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Comparaison des déterminants de la dépense énergétique chez des sujets jeunes et âgés
Energy expenditure (Kcal/d)
Young men (22.7 ± 0.6 yr)
Elderly men (68.0 ± 1.5 yr)
Resting Energy Expenditure 1758 ± 50 1476 ± 54*
Thermic effect of feeding 345 ± 16 269 ± 12*
Strenuous activity 157 ± 50 28 ± 1*
Nonstrenuous activity + arousal
1201 ± 117 907 ± 81*
Total energy expenditure 3464 ± 156 2694 ± 129*
Roberts et al. Am J Clin Nutr 1995
*: significantly different from young men
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Diminution de l’oxydation des graisses avec lâge
0
50
100
150
200
250
300
350
400
10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80AGE
BASA
L FA
T OX
IDAT
ION
y = -1.891x + 258.373, R-squared: .256
Calles-Escandon et al. Am J Physiol 1995
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Catabolisme musculaire chez le sujet âgé
00,20,40,60,8
11,21,41,6
Women Men
Elderly Young
g of
nit
roge
n pe
r kg
FFM
per
day
Morais et al Am J Clin Nutr 1997
Effets de l’âge: P=0,0001
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Besoins énergétiques nécessaires pour corriger une perte pondérale en nutrition parentérale
-50
0
50
100
150
200
250
10 20 30 40 50 60 70 80
20 yr40 yr60 yr80 yr
Ingesta Kcal/kg/d
Gai
n in
Bod
y Ce
ll M
ass
(g/d
ay)
Shizgal et al. Am J Clin Nutr 1992
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Evolution des paramètres nutritionnels en nutrition entérale chez des sujets jeunes et âgés dénutriskg
0.00.20.40.60.81.0
P<0.05
Transferrine
g/L NS
D15 D28<65 years
≥65 years P<0.05
Albumine
g/L
NS
D15 D28
1.0
3.0
4.0
2.0
0.0
Kg
P<0.01
P<0.001
PoidsD15 D28
0.01.02.03.04.05.06.07.0
0.000.020.040.060.080.10
P<0.05
Préalbumine
NS
D15 D28
g/L
Hébuterne et al. JAMA 1995
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Evolution de la composition corporelle
1 2 30
1
2
3
4
5
6
Net
Gai
n (k
g)
<65 years≥65 years
P<0.05
N.S.
P<0.01
Fat Free MassFat MassBody Cell Mass
Hébuterne et al. Clin Nutr 1997
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Apport énergétique nécessaire pour le gain de 1 kg chez des sujets jeunes et âgés
0
5000
10000
15000
20000
25000
Body weight Fat free mass Body cell mass
YoungElderly
Hébuterne et al. Personal data
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Chez le sujet âgé dénutri il existe un hypermétabolisme
Measurement of REE in 39 elderly patients (mean age 84 ± 6.9 yr)
Irrespectively of the inflammatory status REE was found to be related to the nutritional status
26
28
30
32
34
36
38
BMI < 20 BMI > 20
Campillo et al. Ann Nutr Metab 1992
P<0.02
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Dépense énergétique de repos chez des sujets jeunes et âgés dénutrisRE
E Kc
al o
f FFM
/kg/
24hr
0
10
20
30
40
50
60
81.5 ± 3.2 yrBMI 14.2
74.4 ± 5.2 yrBMI 18.1
37.3 ± 12.8yr BMI 13.8
* : P<0.0001 vs group 1
* *
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0
10
20
30
40
50
60FFM FM
0
10
20
30
40
50
60FFM FM
Sujets jeunes Sujets dénutris
Bod y
wei
ght
(kg)
Bod y
wei
ght
(kg)
81.4
%
18.5-20 16-18.5 < 1618.5-20 16-18.5 < 16
84.8
%
85.6
%
70.8
%
68.1
%
60.7
%
Effets de la dénutrition sur la composition corporelle de sujets jeunes et âgés dénutris
Hébuterne et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2001
BMI BMI
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Contribution des différents organes pour la dépense énergétique
0102030405060
Residual Heart Kidney Brain Adipose Muscle
FFMBCM
REE
Gallagher et al. Am J Physiol 1998
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Extraction splanchnique de la leucine
Le métabolisme protéique splanchnique a été déterminé chez des sujets jeunes et âgés au cours d’un repas standard en utilisant la 13C Leucine IV et la 2H3 Leucine orale
En phase postabsorptive l’oxydation de la leucine était identique dans les deux groupes
En réponse au repas, il a été observé dans les deux groupes :
Une augmentation de l’oxydation Une diminution du catabolisme Une synthèse protéique
inchangée0
0,10,20,30,40,50,60,70,80,9
1
Elderly YoungL’extraction splanchnique de la leucine est
deux fois plus élevée chez le sujet âgé
P<0.001
Spla
nchn
ic e
xtra
ctio
n µm
ol/k
gFFM
/min
Bories et al. Am J Clin Nutr 1997
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Intérêt d'une supplémentation nutritionnelle orale systématique en situation aiguë chez le sujet âgé
Delmi et al. Lancet 1990
Supplémentés ContrôlesEvolution favorable (1 mois)Evolution favorable (6 mois)
ComplicationsDurée d'hospitalisation
% de patients en vie à 6 mois
69%58%15%24j76%
47%*25%*44%40j*63%
Fractures du col du fémur: 27 traités (81 ans), 32 contrôles (83 ans).250 mL, 20 g de protéines, 254 kcal pendant 1 mois.
Supplémentation: apport énergétique + 23%, apport protéique + 62%.
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Supplémentation orale post-opératoire en chirurgie digestive
54 patients randomisés pour recevoir ou non une supplémentation orale en post-opératoire d’une chirurgie digestive modérée à sévère
40 patients inclus : Groupe supplémenté : 7 non inclus
non compliance (3), AE ou NP post-opératoire (4) Groupe contrôle : 7 non inclus
non compliance (4), AE ou NP post-opératoire (3) Supplémentation :
1.5 kcal/ml 7.8 g d’azote par litre
Rana et al Clin Nutr 1992
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Supplémentation orale post-opératoire en chirurgie digestive
Durée de séjour Supplémentés : 12,6 ±
1,1 j Contrôles : 15,9 ± 1,9 j
Complications post-opératoires
Supplémentés : 3 abcès de paroi
Contrôles : 2 pneumopathies, 8 abcès de paroi (P<0,05)
Mortalité nulle dans les deux groupes
Poid
s (kg
)
Rana et al Clin Nutr 1992
-5
-4
-3
-2
-1
0
Supplémentés Contrôles
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Intérêt d'une supplémentation nutritionnelle entérale en situation aiguë chez le sujet âgé dénutri
Fractures du col du fémur : groupe 1 non dénutris, groupe 2 modérémentdénutris, groupe 3 sévèrement dénutris. Groupes 2 et 3 randomisés pour
recevoir ou non un support nutritionnel.1000 mL, 28 g de protéines, 1000 kcal sur 8 h la nuit.
Bastow et al. Br Med J 1983
1810181010j
4,8%
1360136012j
11,4%
1100*2200*10j
12,8%
10001000*23j
21,7%
9301930*16j8%*
Gpe 1 Gpe 2c Gpe 2s Gpe 3c Gpe 3sApport oral (kcal/j)Apport total (kcal/j)Réhabilitation orthopédiqueMortalité hospitalière
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Décision d’assistance nutritionnelle en fonction de l’état nutritionnel et des ingesta
Ingestanormaux
Ingestadiminus
Ingestatrs diminus
Etatnutritionnelnormal
Surveillance habituelle en casdÕhospitalisation prolonge
Conseils dittiques,surveillance rgulire desingesta et rvaluation delÕtat nutritionnel
Supplmentationnutritionnelle oraledÕemble
Dnutritionmodre
Conseils dittiques,surveillance rgulire desingesta et rvaluation de lÕtatnutritionnel
Supplmentationnutritionnelle oraledÕemble
Supplmentationnutritionnelle orale, oualimentation entrale sisujet ‰g et/ou affectioncachectisante
Dnutritionsvre
Supplmentation nutritionnelleorale dÕemble
Supplmentationnutritionnelle orale oualimentation entrale sisujet ‰g et/ou affectioncachectisante
Alimentation entraledÕemble
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Evolution de la force musculaire chez le sujet âgé institutionnalisé
-20
0
20
40
60
80
100
120
140
Evol
utio
n of
Mus
cula
r st
reng
th (
%)
ExerciseExercise +supplement
SupplementControls
Fiatarone et al. N Engl J Med 1994
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Evolution de l’appétit chez le sujet âgé institutionnalisé
-100
-50
0
50
100
150
200
250
300
ExerciseExercise +supplement
SupplementControls
Evol
utio
n of
ora
l int
ake
(kca
l/day
Fiatarone et al. N Engl J Med 1994
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0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
00,5
11,5
22,5
TrainedControl
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0
0,02
0,04
0,06
0,08
0,1
Body weight Fat free mass
Serum transthyretin Serum transferrin
kg kg
g/L g/L
P<0.05
P<0.05
P<0.1
P<0.1
Serum albumin
24h urinary creatinine
g/L
mmol/d
P<0.05
P<0.1
Effets de l’activité physique sur les paramètres nutritionnels de sujets en nutrition entérale
Bermon et al. Clin nutr 1997
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Synthèse protéique musculaire chez les sujets jeunes et âgés avant et après deux semaines d’exercice physique
00,010,020,030,040,050,060,070,08
Elderly Young
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Yarasheski et al. Am J Physiol 1993
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Conclusions La dénutrition est fréquente chez le sujet âgé hospitalisé Celui-ci se décompense souvent sur le plan nutritionnel
l’occasion d’un stress psychologique, médical ou chirurgical
Du fait d’importantes modifications métaboliques la correction de la dénutrition est plus difficile chez une personne âgée que chez un malade plus jeune
Une prise en charge nutritionnelle est ainsi souvent nécessaire et très utile au cours de ces situations aiguës
Le choix du type d’assistance nutritive (orale, entérale ou parentérale) dépend de l’état nutritionnel initial, de l’intensité ou du type du stress, et de l’état du tube digestif
D’importants progrès restent à faire pour la prévention de la dénutrition du sujet âgé