Evaluation clinique pré-opératoire d’une incontinence urinaire féminine à l’effort de la femme

Jean-François HERMIEU

Service d’UrologieCHU Bichat46, rue Henri Huchard 75018 ParisE mail : jean-francois.hermieu@bch.aphp.fr

Prog Urol, 2007, 17, 1231-1300

L’interrogatoire est fondamental

Type de l’incontinence urinaire

Troubles mictionnels associés

Retentissement de l’IU

Troubles fonctionnels rectaux

Troubles fonctionnels génitaux

Antécédents et terrain

Validité des symptômes /BUD pour prédire le type d’IU

IUE IU imp I mixte

Se 91% 74% 48%

Sp 51% 55% 66%

VPP 62% 44% 16%

VPN 38% 56% 84%

Jensen, Obstet Gynecol1994

Validité des symptômes /BUD pour prédire le type d’IU

Symptôme IUE

VPP 56% Dg IUE

VPP 79% Dg IMHarvey review Int

Urogynecol 2001

VPP 64-90%Horbach J Reproduct Med 1990

Symptôme I/imp

VPP 54% HAVDigesu Neurourol Urodyn 2003

53-71% des femmes avec HAV décrivent une IUE

Summit Am J Obstet Gynecol 1992

L’examen clinique est indispensable

Couché/position gynécol/debout

Statique puis dynamique (poussée/toux/retenue)

Vessie pleine

Inspection Muqueuse vaginale, vulvo-vaginite de

macération, ectropion, cicatrices, béance vulvaire, anus

Prolapsus, périnée descendant, incontinence urinaire ou anale

Manœuvre de soutènement

Bonney

Refoulement vers le haut du cul de sac vaginal antérieur par 2 doigts vaginaux ou une pince longuette

VPP 55% IUE pure

VPP 91% I mixte

Harvey review Int Urogynecol 2001

Manœuvre de soutènement

Manœuvre MSU

Manœuvre d’Ulmsten

Manœuvre TVT

Soutènement de l’urètre (1/3 moyen-1/3 distal) par une pince longuette

Facteurs pronostiques des BSU

Insuffisance sphinctérienne

Évaluée par la pcmu

Littérature discordante

Évalué par Le VLPP (<60 cm d’H²O)

Littérature discordante

Mobilité urétrale

Muller Pelv Perineol 2006, 1, 141-149

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

B + / T + B - / T + B - / T-

Success %

Failure %

Etude prospective 244 patientesCosta Communication AFU 2004

96,2% (S) 78,3% (S) 33,3% BonneyUlmstem

Q tip test

Moyen d’évaluer la mobilité urétrale

> 30° : hyper mobilité urétrale

Non influencé par le volume de remplissage vésical

Influencé par le positionnement du Qtip et par la position de la patiente

Désagréable Interprétation difficile

+ 90% IUE + 30% HAV + 50% prolapsus sans IUE IUE avec Q tip test – Q tip test + sans IUE

NON RECOMMANDE dans le bilan d ’une IUE féminine

Karam Obstet Gynecol 1988

Pad Test

Evaluation de la quantité d’urines perdues pendant un temps donné (différence de poids de protections portées entre le début et la fin du test)

Ne précise pas le mécanisme de l’incontinence

Tests courts (1-2g): Variabilité : dépendent du type d’exercice et du volume de

remplissage vésical Kroman-Andersen Neurourol Urodyn 1989

14-31 % faux négatifs Versi Br J Obst Gyn 1996

Mal corrélés aux tests longs

Tests longs (8-15 g): bonne reproductibilité mais mauvaise compliance

Jorgensen Neurourol Urodyn 1987

Pad Test

Non recommandé dans l’évaluation d’une IUE prouvée

Recommandé pour confirmer une IU non diagnostiquée cliniquement ou dans des essais cliniques évaluant un traitement de l’incontinence urinaire

La recherche d’un prolapsus

Manœuvre des 2 valves

Refaire les manœuvres de soutènement prolapsus réduit

Evaluer tous les étages

Merci Pierre Costa

ProlapsusLes différents étages

Antérieur

Vessie (cystocèle latérale et médiane)

Col vésical (cervicocystoptose)

Urètre (urétrocèle)

Moyen

Hystérocèle

Prolapsus Rectal

Postérieur

Rectum (rectocèle basse, moyenne ou haute)

Douglas-grèle (élytrocèle/entérocèle)

Après hystérectomie

Totale (dome vaginal)

Sub-totale (col utérin-trachélocèle)

Classification de Baden et Walker

Stade Localisation du prolapsus

1 Intra-vaginal

2 Affleurant la vulve

3 Dépassant l’orifice vulvaire

4 Prolapsus totalement extériorisé

Suffisante en pratique clinique courante

Baden Clin Obstet Gynecol 1972

Classification ICS

Stade 0 : pas de prolapsus

Stade 1: tout reste intra-vaginal

Stade 2 : le point le plus bas est à la vulve

Stade 3 : le prolapsus est extériorisé

Stade 4 :le prolapsus est totalement extériorisé

Bump J Obstet Gynecol 1996

Classification ICS

PAROI VAGINALE ANTERIEURE

Aa Ba C

1/ 3inf paroi vag ant 2/3 sup paroi vag ant col utérin ou fond vaginal

hg lp Ivt

Hiatus génital Longueur périnée Long. Vagin. Totale

PAROI VAGINALE POSTERIEURE

Ap Bp D

1/3 inf paroi vag post 2/3 sup paroi vag post Cul-de-sac postérieur

Objective, reproductible mais compliquée

Hall Am J Obstet Gyn 1996

Touchers pelviens

TV

Perméabilité, qualité des releveurs, inversion de commande

TR

Tonus sphincter anal, fécalome, lésion de l’ampoule rectale, prolapsus muqueux, rectocèle

TV + TR

Elytrocèle

Testing musculaire

Cotation Qualité de la contraction Maintien NbContr. sans fatigue

0 Rien 0 0

1 Traces 1 sec 1

2 Bien perçue sans résistance <5 sec 2

3 Bien perçue sans résistance >5 sec 3

4 Perçue avec légère résistance >5 sec 5

5 Perçue avec forte résistance >5 sec >5

Mansoor, Ann urol 1993

Le reste de l’examen

Cicatrices abdominales

Palpation de l’urètre

Calibrage de l’urètre (CH 26)

Masse pelvienne ?

Recherche de fistule

Frottis cervico-vaginaux ??

Examen neurologique

Les questionnaires

Aider à déterminer le type d’incontinence (effort, urgenturie, mixte)

Apprécier la sévérité des symptômes

Evaluer le retentissement

Evaluer l’efficacité et la morbidité des traitements

3 critères : Grade A

La validation

La reproductibilité

La variation du score doit correspondre à une variation clinique

Les questionnaires

Symptômes

Standardisent et améliorent la compréhension des questions sur les troubles urinaires

Qualité de vie

Evaluent le retentissement des symptômes sur le « bien être » physique, émotionnel et social

Principaux questionnaires MHU (mesure du handicap

urinaire) IIQ (Incontinence Impact

Questionnaire) UDI (Urogenital Distress Inventory) UDI-6 (Urogenital Distress Inventory

short form ) YIPS (York Incontinence Perceptions

Scale) IIQ-7 (Incontinence Impact

Questionnaire short form) B-FLUTS (Bristol Female Lower

Urinary Tract Symptoms questionnaire)

Symptom Impact Index for Stress Incontinence

Kings Health Questionnaire (KHQ)

Ditrovie®, version longue (24 questions) ou courte (10 questions)

I-QOL (Incontinence quality of life instrument)

U-IIQ (Urge IIQ) U-UDI (Urge-UDI ) Urinary Severity Incontinence Score

(UISS) OAB-q SUIQQ Contilife SEAPI-QMM International Consultation on

Incontinence Questionnaire (ICIQ et ICIQ-SF)

Quality of live for children with bladder dysfunction (PinQ)

Incontinence Severity Index (ISI) Urinary Symptoms Profile (UPS)

Caractéristiques des différents questionnaires

ICIQ I-QOL SEAPI-QMM BFLUTS-SF KHQ UDI/UDI-6 IIQ/IIQ-7 ISI SUIQQ UISS CONTILIFE OAB-q BFLUTS DITROVIE MHU UPS

IU Qdv HAVX X

XX

X X XX X

X XXX

X XXXX X

X XX

X XX X

Recommandations AFU

Questionnaire de symptômes validé en français recommandé

Questionnaire de qualité de vie recommandé

En pratique courante

Peu de questions pour remplissage rapide et interprétation facile

Symptômes : UPS ou MHU

QdV : question 5 de l’ICIQ

En essais cliniques

Questionnaires plus longs ciblés sur les symptômes évalués ou induits par le traitement

De manière générale, à quel point vos pertes d’urine vous dérangent-elles dans votre vie de tous les jours ?

Entourez un chiffre entre 0 (pas du tout) et 10 (vraiment beaucoup)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Question 5 de l’ICIQ

Calendrier mictionnel

Recueil assez objectif de symptômes subjectifs Aide au diagnostic

Evaluation des résultats des traitements

1er moyen de prise de conscience

Indispensable pour les essais cliniques

Différents types Fréquence mictionnelle

Volume de chaque miction

Heure de chaque miction

Episodes de fuites

Nombre de protections

Volume de fluide ingéré

Qualité de remplissage inversement proportionnelle à sa durée

Calendrier mictionnel

Calendrier mictionnel sur au moins 2 jours recommandé