TDM dynamique dans le bilan pré opératoire de la...

TDM dynamique dans le bilan TDM dynamique dans le bilan

prpréé opopéératoire de la chirurgie ratoire de la chirurgie

parathyroparathyroïïdienne mini invasivedienne mini invasive

M. Toledano, M. Toledano, B.LaurensB.Laurens, , M.AugerM.Auger, , C.LeroyC.Leroy, , G.SergentG.Sergent, , O.ErnstO.Ernst

Service de Radiologie digestive et endocrinienne Hôpital Claude Huriez de Lille

PlanPlan

�� GGéénnééralitralitééss

�� ObjectifsObjectifs

�� MMééthodesthodes

�� RRéésultatssultats

�� DiscussionDiscussion

�� ConclusionConclusion

GGéénnééralitralitééss

�� PrPréévalence de lvalence de l’’ hyperparathyrohyperparathyroïïdie primaire 1/1000die primaire 1/1000�� > 2/3 de forme asymptomatique : d> 2/3 de forme asymptomatique : déécouverte biologique prcouverte biologique préécoce coce �� Formes symptomatiques: osseuses , urinaires , hypercalcFormes symptomatiques: osseuses , urinaires , hypercalcéémie mie

aigueaigue�� Formes pathologiques variables:Formes pathologiques variables:

�� adadéénome unique 80% nome unique 80% �� maladies multi glandulaires: double admaladies multi glandulaires: double adéénome , hyperplasie des 4 nome , hyperplasie des 4

glandesglandes

�� Variantes topographiques: 10 Variantes topographiques: 10 àà 20 % d20 % d’’ectopie ectopie �� Variantes en nombre : 5 glandes dans 5% des casVariantes en nombre : 5 glandes dans 5% des cas

�� Diagnostique biologique: Diagnostique biologique: HypercalcHypercalcéémie , mie , hypercalciuriehypercalciurie, , hypophosphoremiehypophosphoremie, , PTH PTH éélevlevéée dans 90% des cas , inadapte dans 90% des cas , inadaptéée dans 10% des case dans 10% des cas

�� Traitement de rTraitement de rééfféérence chirurgical:rence chirurgical:�� Formes symptomatiquesFormes symptomatiques

�� CritCritèères National Institut of res National Institut of HealthHealth pour les formes pour les formes asymptomatiques asymptomatiques (Age < 50 ans , calc(Age < 50 ans , calcéémie ou mie ou calciurie calciurie éélevlevéée, atteinte re, atteinte réénale , DMO < nale , DMO < --2 , suivi 2 , suivi alalééatoire , souhait du patient)atoire , souhait du patient)

�� ModalitModalitéés chirurgicales:s chirurgicales:�� Chirurgie conventionnelle:Chirurgie conventionnelle:

exploration bilatexploration bilatéérale avec cervicotomie mrale avec cervicotomie méédiane largediane large

�� Chirurgie mini invasive Chirurgie mini invasive

abord unilatabord unilatééral, exploration dral, exploration d’’une ou 2 glandesune ou 2 glandes

�� Avantages de lAvantages de l’’ abord mini invasif par rapport abord mini invasif par rapport àà la la cervicotomie classiquecervicotomie classique�� Diminution de la durDiminution de la duréée de d’’interventionintervention�� Diminution du cout de prise en charge chirurgicale ( durDiminution du cout de prise en charge chirurgicale ( duréée e

dd’’hospitalisation, douleurs)hospitalisation, douleurs)�� Diminution des complications ( paralysie corde vocale , Diminution des complications ( paralysie corde vocale ,

hypoparathyroidiehypoparathyroidie))�� BBéénnééfice esthfice esthéétiquetique

�� Conditions strictes de rConditions strictes de rééalisation de la chirurgie mini alisation de la chirurgie mini invasive: invasive: �� Imagerie prImagerie préé opopéératoire concordante pour un adratoire concordante pour un adéénome uniquenome unique�� DDéécroissance importante et rapide du taux de PTH en per croissance importante et rapide du taux de PTH en per

opopéératoireratoire

Voie dVoie d’’abord et champ dabord et champ d’’explorationexploration

Cervicotomie médianeExploration bilatérale 4 gîtes

Voie d’abord unilatéraleExploration d’un à 2 gîtes

Guevara, Castillo , Santini, Chirurgie des glandes parathyroïdes EMC 2006 Techniques chirurgicales Tête et Cou

GGîîtes parathyrotes parathyroïïdiensdiens

� Parathyroïdes supérieures

Face postérieure du tiers moyen pour les glandes supérieures

� Parathyroïdes inférieures

Pôle inférieur des lobes thyroïdiens pour les inférieures

Aire de dispersion des glandes cervicalesAire de dispersion des glandes cervicales

�Gaine carotidienne�Prolongement thymique�Thymus�Fenêtre aorto pulmonaire

�Para œsophagienne�Retro pharyngée�Intra thyroïdienne

Topographie retro thyroTopographie retro thyroïïdiennedienne

Hyperplasiedes4 glandes

NEM 1

Ectopie cervicaleEctopie cervicale

Glanderetrooesophagienne

Pédiculeissu de l’artère thyroïdienneinférieure gauche

Ectopie mEctopie méédiastinalediastinale

Ectopieinférieuredroite

La localisation précise d’un adénome médiastinal permet de guider la voie d’abord:

«« VariantesVariantes morphologiquesmorphologiques»»

Calcifications glandulaires

Remaniements kystiques

Portioncharnue

Portionkystique

ThyroThyroïïdectomiedectomie

Carcinome papillaireMétastases pulmonairesElévation de la thyroglobuline

Bilan cervical:HPT primaire concomitante

Fixation MIBI: origine indéterminée

TDM: adénome unique,Absence d’adénopathies

Confirmation chirurgicale

�� Chirurgie mini invasiveChirurgie mini invasive�� Bilan dBilan d’’imagerie primagerie préé opopéératoire recommandratoire recommandéé

2 imageries concordantes2 imageries concordantes�� Morphologique: Morphologique: ÉÉchographiechographie

�� Fonctionnelle: scintigraphie MIBIFonctionnelle: scintigraphie MIBI

�� Contrôle per opContrôle per opéératoire de la PTH ratoire de la PTH

�� Scanner en cours dScanner en cours d’’evaluationevaluation

�� Scanner:Scanner:�� DonnDonnééeses de la de la littlittéératurerature : indications : indications limitlimitééeses

�� AmAmééliorationlioration rréécentecente des performancesdes performances

�� Improved preoperative planning for directed Improved preoperative planning for directed parathyroidectomyparathyroidectomy with 4with 4--dimensional computed dimensional computed tomographytomographyRodgers Surgery 2006Rodgers Surgery 2006

�� SuperioritSuperioritéé àà ll’é’échographiechographie et et àà la la scintigraphiescintigraphie

�� Echographie cervicale ( Se 61 Echographie cervicale ( Se 61 –– 86%):86%):�� avantages:avantages:Simple, peu couteuxSimple, peu couteuxImagerie thyroImagerie thyroïïdiennedienne

�� InconvInconvéénients:nients:OpOpéérateur drateur déépendantpendantMorphologie du patient: cou court, obMorphologie du patient: cou court, obèèseseGoitreGoitreEctopiesEctopies

�� Scintigraphie MIBI (Se 68Scintigraphie MIBI (Se 68--89%):89%):�� Avantages: Avantages:

Exploration cervico mExploration cervico méédiastinale diastinale

Performances diagnostiques: latPerformances diagnostiques: latééralisation , nombres deralisation , nombres de

glandesglandes

�� InconvInconvéénients:nients:

RRéésolution spatiale limitsolution spatiale limitéée e

Performances dPerformances déépendantes du type de protocolependantes du type de protocole

( traceur , doses, phases , collimateur, SPECT)( traceur , doses, phases , collimateur, SPECT)

Objectif principalObjectif principal

�� Evaluation du scanner dynamique dans la Evaluation du scanner dynamique dans la localisation des adlocalisation des adéénomes nomes �� LatLatééralisation et nombre de glandes ralisation et nombre de glandes

hyperfonctionnelleshyperfonctionnelles�� Topographie prTopographie préécise des glandescise des glandes

�� Le bilan prLe bilan préé opopéératoire en vue dratoire en vue d’’une chirurgie une chirurgie mini invasive impose de reconnamini invasive impose de reconnaîître :tre :�� La latLa latééralisation de la maladie (abord uni ou bilatralisation de la maladie (abord uni ou bilatééral)ral)�� Le nombres de glandes maladesLe nombres de glandes malades�� la topographie exacte de lla topographie exacte de l’’adadéénome (abord ciblnome (abord cibléé

avec exploration davec exploration d’’une seule glande)une seule glande)

Objectif secondaireObjectif secondaire

�� DDééterminer les phases dterminer les phases d’’acquisition utiles acquisition utiles àà la la caractcaractéérisation des adrisation des adéénomesnomes

�� Elaborer des critElaborer des critèères fonctionnels objectifs res fonctionnels objectifs àà partir de la partir de la cincinéétique de rehaussement permettant de distinguer:tique de rehaussement permettant de distinguer:�� AdAdéénomesnomes

�� ThyroThyroïïdede

�� Ganglions Ganglions

MMééthodesthodes

�� Etude rEtude réétrospective concernant 20 patients trospective concernant 20 patients opopéérréés sur une ss sur une séérie de 35 patients, menrie de 35 patients, menéée de e de juillet 2006juillet 2006--2007 au CHRU Lille2007 au CHRU Lille

�� Diagnostic biologique de certitude de Diagnostic biologique de certitude de ll’’hyperparathyrohyperparathyroïïdiedie

�� Indication opIndication opéératoire: ratoire: �� patients symptomatiques (hypercalcpatients symptomatiques (hypercalcéémie aigue,calculs mie aigue,calculs

urinaires, fractures, pancrurinaires, fractures, pancrééatite)atite)�� critcritèères de risque selon le National Institut of res de risque selon le National Institut of HealthHealth

�� Bilan morphologique prBilan morphologique préé opopéératoire ratoire systsystéématique: matique: �� ÉÉchographie cervicale par opchographie cervicale par opéérateurs rateurs

expexpéérimentrimentééss

�� Scintigraphie MIBIScintigraphie MIBI--22ee traceur traceur

�� TDM des parathyroTDM des parathyroïïdes des

�� Protocole du TDM parathyroProtocole du TDM parathyroïïdiendien

�� Scanner Philips Brillance 40Scanner Philips Brillance 40�� Champ exploration : de la mandibule Champ exploration : de la mandibule àà la carla carèènene�� Collimation: 40*0.625Collimation: 40*0.625�� ÉÉpaisseur de coupe: 1,5mm , incrpaisseur de coupe: 1,5mm , incréément de 1mmment de 1mm�� 140 kV, 350mAs140 kV, 350mAs�� Matrice: 512*512Matrice: 512*512

�� Acquisition multiphasique :Acquisition multiphasique :4 phases 4 phases sans injectionsans injection

artartéérielle rielle 20s20sveineuse veineuse 45s45stardivetardive 70s70s

�� Voie veineuse du cotVoie veineuse du cotéé droitdroit�� Injection 120cc dInjection 120cc d’’omnipaque 300 (GE omnipaque 300 (GE AmershamAmersham), 3ml/sec ), 3ml/sec �� Patient bras le long du corps, respiration indiffPatient bras le long du corps, respiration indifféérente, arrêt de la rente, arrêt de la

ddééglutitionglutition

�� MMééthode dthode d’’analyse de la localisation des adanalyse de la localisation des adéénomesnomes

�� Lecture rLecture réétrospective de 20 examens indtrospective de 20 examens indéépendamment des rpendamment des réésultats sultats de lde l’é’échographie et de la scintigraphiechographie et de la scintigraphie

�� Par 2 radiologues du service de radiologie digestive et endocrinPar 2 radiologues du service de radiologie digestive et endocrinienne de ienne de ll’’ hôpital Huriez de Lillehôpital Huriez de Lille

�� ParamParamèètres: tres: LatLatééralisation de la maladieralisation de la maladieNombres dNombres d’’adadéénomes dnomes déétectestectesTopographie exacte: quadrant cervical / mTopographie exacte: quadrant cervical / méédiastindiastin

�� Confrontation des interprConfrontation des interpréétations entre les 2 radiologues en cas de tations entre les 2 radiologues en cas de discordance avec mise au point ddiscordance avec mise au point d’’un consensusun consensus

�� Gold standard : exploration chirurgicale et anatomopathologie dGold standard : exploration chirurgicale et anatomopathologie dééfinitivefinitive

�� Comparaison aux rComparaison aux réésultats de lsultats de l’é’échographie et de la scintigraphiechographie et de la scintigraphie

�� MMééthode dthode d’’analyse de la meilleure phase analyse de la meilleure phase diagnostiquediagnostique

�� Evaluation collEvaluation colléégiale lors de la lecture des 20 giale lors de la lecture des 20 dossiers opdossiers opéérrééss

�� MMééthode dthode d’’analyse de la dynamique de analyse de la dynamique de rehaussement des structures cervicalesrehaussement des structures cervicales

�� Etude de 30 patients opEtude de 30 patients opéérréés ou non avec s ou non avec concordance stricte du scanner et de la scintigraphieconcordance stricte du scanner et de la scintigraphie

�� Prise de ROI en zone non Prise de ROI en zone non artefactartefactééee�� Etude des densitEtude des densitéés Hounsfield avant et aprs Hounsfield avant et aprèès s

injection: adinjection: adéénomes, thyronomes, thyroïïde ,ganglionsde ,ganglions�� Elaboration des critElaboration des critèères fonctionnels aidant res fonctionnels aidant àà la la

caractcaractéérisation tissulairerisation tissulaire

RRéésultatssultats

�� PatientsPatients20 patients op20 patients opéérrééss12 patients asymptomatiques (6 densit12 patients asymptomatiques (6 densitéé osseuse < osseuse < -- 2 , 3 calc2 , 3 calcéémie mie

>120 mg/l)>120 mg/l)8 patients symptomatiques (3 hypercalc8 patients symptomatiques (3 hypercalcéémies aigues , 3 cas de calculs mies aigues , 3 cas de calculs

urinaires)urinaires)

AntAntééccéédents:dents:1 cas de NEM 1 , une HPT tertiaire en r1 cas de NEM 1 , une HPT tertiaire en réécidive,cidive,2 goitres , 2 thyro2 goitres , 2 thyroïïdectomies (addectomies (adéénome, carcinome papillaire) nome, carcinome papillaire) 1 lymphome cervical1 lymphome cervical

Age moyen 61 ans (40 Age moyen 61 ans (40 –– 86 ans)86 ans)Sexe : 15 femmes / 5 hommesSexe : 15 femmes / 5 hommesCalcCalcéémie: 112mg/l mie: 112mg/l (103(103--156 mg/l)156 mg/l)PhosphorPhosphoréémie: 27 mg/l mie: 27 mg/l ( 15( 15--62 mg/l)62 mg/l)PTH prPTH prééopopéératoire : 248 ratoire : 248 pgpg/ml /ml (88(88-- 1065pg/ml)1065pg/ml)

�� ChirurgieChirurgie : : �� 20 succ20 succèès ops opéératoire prratoire préécocecoce

�� 17 voies unilat17 voies unilatéérales dont 11 mini invasivesrales dont 11 mini invasives

�� 3 voies bilat3 voies bilatéérales en raison de 3 maladies rales en raison de 3 maladies multi glandulaires comprenant une multi glandulaires comprenant une lobectomie thyrolobectomie thyroïïdiennedienne

�� 42 r42 réégions anatomiques explorgions anatomiques explorééeses

�� 26 glandes pathologiques r26 glandes pathologiques rééssééququéées : poids es : poids moyen 1060mg (111moyen 1060mg (111--6557mg )6557mg )

262626262323ChirurgieChirurgie

222223232121ConsensusConsensus

222223232121Radiologue 2Radiologue 2


TopographieTopographieNombreNombreLatLatééralisationralisation

Les résultats sont confrontés aux données de l’exploration chirurgicale:Nombre de cotés explorés , de glandes vérifiées et leur topographie

�� PerformancesPerformances

151533CT nCT néégatifgatif

16162626Sites explorSites explorééss

112323CT positifCT positif

Chirurgie nChirurgie néégativegativeChirurgie positiveChirurgie positiveNombreNombre

CTSensibilité 88%Specificité 94%

EchographieSe 61%Sp 81%

Scintigraphie MIBISe 76%Sp 94%

Faux négatifs : 2 petits adénomes non détectés ,1 localisation intra thyroïdienne décrite comme un nodule thyroïdien non spécifique

00771313ConsensusConsensus


00991111Radiologue1Radiologue1

InfInféérieurerieureÉÉquivalentequivalenteMeilleureMeilleurePhase veineusePhase veineuse

45s /45s /

Phase artPhase artéérielle 20srielle 20s

La phase veineuse a été jugée supérieure ou équivalente dans tous les cas àla phase artérielleLa phase sans injection et tardive sont utiles à la confirmation du diagnostic

�� Meilleure phase pour la dMeilleure phase pour la déétection?tection?

�� CinCinéétique de rehaussementtique de rehaussement

Synthèse des moyennes

0,00

50,00

100,00

150,00

200,00

250,00

sans inj arteriel veineux tardif

UH

Adenome Thyroide Ganglions

1

2

1: gradient spontané de densité thyroïde - adénome2: gradient densité adénome - ganglion après injection

DiscussionDiscussion

�� Imagerie prImagerie préé opopéératoire optimaleratoire optimale

�� Abord mini invasifAbord mini invasif�� LatLatééralisationralisation

�� Nombres dNombres d’’adadéénomes nomes

�� Topographie exacteTopographie exacte

Performances du scannerPerformances du scanner

dans notre dans notre éétudetude

�� LatLatééralisation ralisation Se: 91,5% Se: 91,5% SpSp: 100%: 100%

�� NombreNombre Se: 88%Se: 88% SpSp: 94%: 94%

�� Topographie exacteTopographie exacte Se: 84% Se: 84% SpSp: 94%: 94%

�� Concordance aux donnConcordance aux donnéées res réécentes de la centes de la littlittéératurerature

�� Improved preoperative planning for directed Improved preoperative planning for directed parathyroidectomyparathyroidectomywith 4with 4--dimensional computed tomographydimensional computed tomographyRodgers et al. Surgery 2006Rodgers et al. Surgery 2006

Series de Series de 75 patients75 patientsScanner 16 barrettes (GE Light speed)Scanner 16 barrettes (GE Light speed)Coupes de 1,25mm reconstruction en 2,5mmCoupes de 1,25mm reconstruction en 2,5mm140Kv,220mA, rotation 1s , pitch 1,375140Kv,220mA, rotation 1s , pitch 1,375Acquisitions Acquisitions avantavant et apret aprèès injection prs injection préécoce (25s) et coce (25s) et retardretardééee ((ddéélailai nonnonprpréécisciséé))Injection de Injection de 120 ml 120 ml OptirayOptiray 300 , 3ml/sec300 , 3ml/sec

Etude de la lateralisationEtude de la lateralisationCTCT Se 88% Se 88% Sp 88%Sp 88%Echographie Echographie Se 57%Se 57% Sp 94%Sp 94%ScintigraphieScintigraphie mibimibi Se 65% Se 65% Sp 88%Sp 88%

Localisation Localisation cervicalecervicale prpréécisecise::CTCT Se 70% Se 70% SpSp 89%89%EchographieEchographie Se 29%Se 29% SpSp 86%86%Scintigraphie Scintigraphie mibimibi Se 33%Se 33% SpSp 83%83%

�� Technetium 99m Technetium 99m sestamibisestamibi scintigraphyscintigraphy and helical CT together and helical CT together in patients with primary hyperparathyroidism: a prospective in patients with primary hyperparathyroidism: a prospective clinical studyclinical studyLumachiLumachi et al. British journal of radiology 2004et al. British journal of radiology 2004

SSéérie de rie de 44 patients44 patients

CTCT Se 88% Se 88% SpSp 95%95%Scintigraphie MIBI Scintigraphie MIBI Se 86% Se 86% SpSp 97,5% 97,5% CT + CT + scintiscinti Se 97% Se 97% Sp100%Sp100%

Acquisition cervico thoracique spiralAcquisition cervico thoracique spiraléée e Coupes avec collimation de 3 Coupes avec collimation de 3 àà 5mm , pitch 1,55mm , pitch 1,5Temps de rotation de 0,8sTemps de rotation de 0,8sPhase unique 40 Phase unique 40 àà 50 secondes apr50 secondes aprèès injections injection de 80 de 80 àà 100ml100mlde produit iodde produit iodéé non ionique.non ionique.Les critLes critèères diagnostiques res diagnostiques éétaient simplestaient simples : : Topographie, morphologie et rehaussement compatibleTopographie, morphologie et rehaussement compatible

�� Comparaison aux autres modalitComparaison aux autres modalitéés s dd’’imagerie dans la littimagerie dans la littéérature:rature:Pour la latPour la latééralisationralisation

�� Echographie 61% Echographie 61% àà 86%86%

�� Scintigraphie MIBI 68% Scintigraphie MIBI 68% àà 89%89%

�� Analyse dynamique de la prise de contraste :Analyse dynamique de la prise de contraste :thyrothyroïïde, adde, adéénome, ganglionnome, ganglion

�� Valeur absolueValeur absolueDensitDensitéé spontanspontanéée e DensitDensitéé àà la phase veineuse (45s) la phase veineuse (45s)

�� Pourcentage de rehaussement Pourcentage de rehaussement «« Wash inWash in »»(0(0--45s / 0s) 45s / 0s) �� Pourcentage de lavage Pourcentage de lavage «« Wash outWash out »»(45s(45s--70s / 45s70s / 45s--0s)0s)

CritCritèères issus de la cinres issus de la cinéétique de tique de

rehaussementrehaussement

Apport de chaque phase au Apport de chaque phase au

diagnosticdiagnostic

�� Sans injection:Sans injection:

Distinction adDistinction adéénome / thyronome / thyroïïdede

Gradient de densitGradient de densitéé constant entre adconstant entre adéénome /nome /

thyrothyroïïde:de:

�� AdAdéénome Densitnome Densitéé moyenne: 45 UH (1/ 30 > 70 UH)moyenne: 45 UH (1/ 30 > 70 UH)

�� ThyroThyroïïde Densitde Densitéé moyenne: 90 UH (1/ 30 < 80 UH)moyenne: 90 UH (1/ 30 < 80 UH)

�� Prise de contraste:Prise de contraste:

�� AdAdéénomenome�� Pic de rehaussement prPic de rehaussement préécoce, maximal coce, maximal àà 45s45s

170 UH en moyenne170 UH en moyenne

> 130 UH ( 2 cas / 30 < 130UH > 130 UH ( 2 cas / 30 < 130UH àà cause dcause d’’artefacts) artefacts)

�� Wash in Wash in

142 UH en moyenne (64UH 142 UH en moyenne (64UH --256 UH)256 UH)

315% ( 141315% ( 141--520%)520%)

�� Wash out Wash out

60 UH en moyenne (4 cas / 30 < 30UH) 60 UH en moyenne (4 cas / 30 < 30UH)

42% (7/30 < 30%)42% (7/30 < 30%)

55UH

123UH

170UH

120UH

Dynamique vasculaire de l’adénome

Pic de rehaussement et Wash out

Pic à 45 sec

Lavage entre 45 et 70 sec

0s

20s

45s

70s

�� ThyroThyroïïdede::�� Pic de densitPic de densitéé supsupéérieur rieur àà ll’’adadéénome (218UH en nome (218UH en

moyenne) , mais % rehaussement infmoyenne) , mais % rehaussement inféérieurrieur

�� Wash in Wash in

129 UH en moyenne (56UH129 UH en moyenne (56UH--230UH)230UH)

150% (45150% (45--280%)280%)

�� Wash outWash out

38 UH en moyenne (4 cas / 30 < 30UH)38 UH en moyenne (4 cas / 30 < 30UH)

30% (11 cas < 30%)30% (11 cas < 30%)

�� Ganglions:Ganglions:�� Absence de valeur de densitAbsence de valeur de densitéé > 130 UH > 130 UH àà 45 s45 s80 UH en moyenne80 UH en moyenne�� Wash in Wash in 30 UH en moyenne ( 030 UH en moyenne ( 0--60 UH)60 UH)60% (060% (0--222% , 1/30 > 100%)222% , 1/30 > 100%)�� Absence de Wash out Absence de Wash out 3 cas / 30 de baisse de densit3 cas / 30 de baisse de densitéé < 20 UH< 20 UH�� rehaussement tardif rehaussement tardif 27/30 cas , 13UH, 26%27/30 cas , 13UH, 26%

Faible prise de contraste progressive et retardFaible prise de contraste progressive et retardéée, e, sans Wash outsans Wash out

Exemples pratique de lExemples pratique de l’é’étude des densittude des densitééss

�� Avant injection: densitAvant injection: densitéé spontanspontanééee

Formation ovalaire juxta thyroïdienne Hypodense / thyroïde : gradient de densité de 30 UHHyper vascularisation à 45 s , perte du gradient visible spontanémentChirurgie : adénome parathyroïdien

Adénome para œsophagien gaucheForte prise de contrasteDensité à 45 s > 130UHLavage au temps tardif

Ganglion paratrachéal droitPrise de contraste modéré < 100 UHLente et progressive jusqu à 70sAbsence de lavage

�� AprAprèès injection: prise de contraste / lavages injection: prise de contraste / lavage

�� CTCTAdAdéénomes de petite taille nomes de petite taille Localisation intra thyroLocalisation intra thyroïïdiennedienneVeines cervicales ? Rehaussement vasculaireVeines cervicales ? Rehaussement vasculaireArtArtééfacts (produit contraste , facts (produit contraste , éépaule , mouvements cardiaques)paule , mouvements cardiaques)

�� MesuresMesuresGrande variabilitGrande variabilitéé: faible surface de mesure, volume partiel, artefacts: faible surface de mesure, volume partiel, artefacts

�� Nombre de patients Nombre de patients

�� Comparaison aux autres examensComparaison aux autres examensOpOpéérateurs variables en rateurs variables en ééchographie mais expchographie mais expéérimentrimentééss

�� Scintigraphie MIBI: Scintigraphie MIBI: 2 traceurs variables: Iode ou O42 traceurs variables: Iode ou O4--Pas de SPECT systPas de SPECT systéématiquematique

LimitesLimites

ArtArtééfactsfacts

Artéfacts d’atténuation

Artéfacts de durcissement

Artéfacts de mouvements

�� Performances: Performances: �� SensibilitSensibilitéé :: 91,5%91,5% latlatééralisation ralisation

88% 88% nombres nombres 84%84% topographietopographie

�� Similaire Similaire àà la littla littéératurerature�� > Echographie> Echographie�� ÉÉquivalent quivalent àà la scintigraphie pour la la scintigraphie pour la

latlatééralisation mais > pour le nombre et la ralisation mais > pour le nombre et la topographie exactetopographie exacte

ConclusionConclusion

�� IntIntéérêt de lrêt de l’’acquisition multiphasiqueacquisition multiphasique�� 3 phases (0s, 45s ,70s) :3 phases (0s, 45s ,70s) :

utiles pour diffutiles pour difféérencier la thyrorencier la thyroïïde, lde, l’’adadéénome etnome et

les ganglionsles ganglions

�� En faveur de lEn faveur de l’’adadéénome:nome:�� densitdensitéé spontanspontanéée < 80 UH (thyroe < 80 UH (thyroïïde DS>80UH)de DS>80UH)

�� rehaussement rehaussement àà 45s > 130 UH (ganglions < 130 45s > 130 UH (ganglions < 130 UH)UH)

�� Wash in :intWash in :intéérêt dans zones artefactrêt dans zones artefactééeses

�� Place de la TDM dans lPlace de la TDM dans l’’arsenal diagnostic:arsenal diagnostic:

�� Echographie nEchographie néégativegative

�� Discordance Discordance ééchographie / scintigraphiechographie / scintigraphie

�� Localisation prLocalisation préécise dcise d’’une ectopie dune ectopie déétecttectéée e en scintigraphieen scintigraphie

�� Persistance ou rPersistance ou réécidive dcidive d’’ HPT aprHPT aprèès s chirurgiechirurgie

�� SystSystéématique pour abord mini invasifmatique pour abord mini invasif

�� PerspectivePerspective�� Imagerie couplImagerie coupléée CT/ SPECTe CT/ SPECT

�� Fusion dFusion d’’image CT / MIBIimage CT / MIBI

ProfanterProfanter SurgerySurgery 20042004LavelyLavely JMN 2007JMN 2007

AnnexesAnnexes


17172323CotCotéés explors explorééss


Chirurgie nChirurgie néégativegativeChirurgie positiveChirurgie positiveLatLatééralisationralisation

CTSensibilité de 91,5%Spécificité de 100%

EchographieSe 65%Sp 88%

Scintigraphie MIBISe 91,5%Sp 94%

La latéralisation est définie par la présence d’un adénome sur l’une des localisation du coté indiqué par l’examen

1 maladie multi glandulaire sous estimée ,1 adénome de petit taille non détecté


16162626Sites explorSites explorééss


Chirurgie nChirurgie néégativegativeChirurgie positiveChirurgie positiveTopographieTopographie

CTSensibilité 84%Spécificité 94%

ÉchographieSe 61%Sp 81%

Scintigraphie MIBISe 46%Sp 94%

Les rapports anatomiques de l’adénome avec son pédicule vasculaire,la thyroïde et les viscères du cou définissent des positions cervicales normaleset ectopiques.

1 confusion entre une glande supérieure ectopique et une glande inférieure

�� Technetium 99m Technetium 99m sestamibisestamibi scintigraphyscintigraphy and helical CT together in patients and helical CT together in patients with primary hyperparathyroidism: a prospective clinical studywith primary hyperparathyroidism: a prospective clinical studyLumachiLumachi British journal of radiology 2004British journal of radiology 2004

�� Improved preoperative planning for directed Improved preoperative planning for directed parathyroidectomyparathyroidectomy with 4with 4--dimensional computed tomographydimensional computed tomography

Rodgers Surgery 2006Rodgers Surgery 2006

�� CTCT--MIBI image fusion: A new preoperative localization technique forMIBI image fusion: A new preoperative localization technique forprimary, recurrent, and primary, recurrent, and persistantpersistant hyperparathyroidismhyperparathyroidism

ProfanterProfanter Surgery 2004Surgery 2004

�� ComparisonComparison of SPECT/CT, SPECT, and of SPECT/CT, SPECT, and PlanarPlanar Imaging with SingleImaging with Single-- and and DualDual--Phase 99mTcPhase 99mTc--Sestamibi Sestamibi ParathyroidParathyroid ScintigraphyScintigraphy

LavelyLavely Journal of Journal of NuclearNuclear MedicineMedicine 20072007

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TDM dynamique dans le bilan pré opératoire de la...

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